Introducción

La consolidación de la enfermería de salud mental como profesión autónoma y reconocida oficialmente es aún muy reciente en España, ya que, aunque se han identificado algunas iniciativas desde comienzos del siglo XX (¹), la especialidad no se consolidó hasta el Real Decreto 450/2005, según ilustra Ana García Laborda (²). Previamente, durante la Segunda República, se había configurado el primer marco legislativo para regular la formación y actividad de los cuidadores de enfermos mentales, considerado un primer intento de profesionalización (³). A partir de 1932, se legislaron los requisitos del personal sanitario subalterno que debía existir en las instituciones psiquiátricas, así como el modo de obtención del Diploma de Enfermero Psiquiátrico (⁴). A primeros de 1936 se habían convocado los primeros exámenes para la concesión de dicho diploma (⁵) y pocos días antes de iniciarse la guerra civil fue publicada la lista de aspirantes (⁶), pero la sublevación militar cercenó la mayor parte de las estructuras organizativas, interrumpiéndose aquel incipiente proceso.

La brecha civil que abrió la contienda dejó atrás algunas de las reformas comenzadas en las décadas previas al enfrentamiento bélico, como la creación del Consejo Superior Psiquiátrico o el desarrollo de los Dispensarios de Higiene Mental. El proceso de reorganización de atención a los alienados en el primer franquismo mantuvo el innovador Decreto de Asistencia a Enfermos Mentales del 3 de julio de 1931 (⁷), sin embargo, durante la primera década de la posguerra se aprobaron, además, otras leyes como la Ley de creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad, en 1942 (⁸) y la Ley de Bases de Sanidad Nacional de 1944 (⁹), con escasa repercusión en la asistencia psiquiátrica. La atención a los enfermos mentales se mantenía a cargo del Ministerio de Gobernación, pero básicamente la responsabilidad se hallaba en las diputaciones provinciales, que regulaban manicomios escasamente medicalizados en manos de una escasa y mal formada enfermería.

No fue hasta la constitución del Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica (PANAP) cuando se planteó abiertamente las escasez y deficiencias formativas del personal auxiliar en las instituciones psiquiátricas, al prever un aumento de las necesidades de personal (¹⁰). De hecho, el tránsito de las décadas de 1950 a 1960 asistió a la creciente presencia en el país de un nuevo ideario destinado a desplazar el foco de los discursos y las prácticas psiquiátricas desde el interés colectivo (nacional) al bien-estar individual, desde lo biológico a los psicosocial (¹¹). Este tránsito coincide con el paso al segundo franquismo, simbólicamente representado por la apertura al exterior de España con la visita de Eisenhower y la aprobación del Plan de Estabilización. En el ámbito psiquiátrico se aprecia la transformación de los viejos planteamientos de la higiene mental al nuevo paradigma de la salud mental, que demandaba una red de dispositivos asistenciales, actividades divulgativas y formativas como la publicación de los Cuadernos para la educación en salud mental y las numerosas monografías editadas por el PANAP (¹²).

El objetivo de este artículo es estudiar el contexto en el que surge la Guía para auxiliares psiquiátricos (1967) de Fernando Claramunt López (¹³), director de Servicios Provinciales de Psiquiatría e Higiene Mental. Si bien ya se habían publicado varios libros o manuales para la enfermería psiquiátrica desde los años treinta (³), esta nueva guía, aspirante a una homogeneización de la formación, presentó gran difusión entre los profesionales de las instituciones psiquiátricas. Se trata, pues, en este trabajo de aproximarnos al contenido de este texto (Figura 1), pero sobre todo de valorar su importancia como impulsor de la formación en el cuidado al enfermo mental. Es interesante, además, estudiar cómo influyeron las recomendaciones de la OMS, especialmente el informe “La enfermera en las actividades de salud mental”, fruto de una conferencia de expertos reunida en 1961 en Ginebra (¹⁴). El contenido de la Guía para auxiliares psiquiátricos estuvo, sin duda, influido tanto por la participación de Claramunt en algunas reuniones de la OMS como por sus visitas a hospitales estadounidenses y europeos. La guía fue reeditada en 1972 (¹⁵) y, en esta segunda edición, se hace eco de tendencias como la psicoterapia de inspiración psicoanalítica, la psicología del aprendizaje o la psiquiatría social.

Figura 1.  Índice 

Primeros intentos de institucionalización de la enfermería psiquiátrica durante la segunda república

Se ha considerado que el breve “Manual del enfermero en los manicomios” (1909), de Vicente Goyanes, fue el preámbulo de una serie de publicaciones que trataron de sistematizar los conocimientos necesarios para el cuidado de los enfermos mentales (¹⁶). De hecho, en España no se conoce ningún texto previo, específico para la enfermería, que pueda equipararse al Handbook for the Instruction of Attendants on the Insane (¹⁷), publicado en 1885 por la Médico-Psychologique Association (¹⁸). El pequeño libro de Goyanes, catedrático en Santiago y médico de Conxo, fue reproducido en la sección de “Historias con Historia” en esta misma revista en 2015 (¹⁹). La intención del médico gallego fue describir las condiciones que los enfermeros, al cuidado de enfermos mentales, debían reunir y enumeraba los deberes de estos con los alienados.

Décadas después, el 16 de mayo de 1932, a través de una orden ministerial firmada por el Director General Casares Quiroga, se establecía el personal sanitario subalterno que debía existir en los establecimientos psiquiátricos públicos y privados. Esa misma orden regulaba el Diploma de Enfermero Psiquiátrico, establecía el temario que los aspirantes a enfermeros debían estudiar y se convocaron los primeros exámenes en 1936 (⁵). La exigencia formativa llevó a la organización de cursos en diferentes instituciones y a la publicación de diversos textos, cuyo fin era formar a los cuidadores. Entre los libros de este período es especialmente significativo La asistencia al enfermo mental (1933), de Luis Valenciano Gayá, por su amplia difusión (²⁰), después de haber ganado un concurso convocado por el Consejo Superior Psiquiátrico (²¹). El libro, prologado por Gonzalo Rodríguez Lafora, utilizaba bibliografía en lengua inglesa, alemana, francesa y finlandesa. Aunque este fue el más difundido se han identificado otros textos, en algunos casos promovidos por instituciones psiquiátricas como el sanatorio de Ciempozuelos, donde el subdirector García de la Piñera escribió Lecciones teóricas y prácticas para contestar al curso elemental de enfermeros psiquiátricos (1935) (²²). También en Ciempozuelos pero dirigido a las Hermanas Hospitalarias destacamos el Manual para la enfermera general y psiquiátrica (1935), escrito por José Salas Martínez (²³). Este desconocido médico había estudiado en la Universidad Central de Madrid y ampliado sus estudios de Psiquiatría en Alemania (Tubinga y Frankfurt), coincidiendo en la Residencia de Estudiantes con personalidades como Buñuel, García Lorca o Severo Ochoa, de quien José Salas era primo político. En Ciempozuelos trabajó junto a Miguel Gayarre Espinar, José Miguel Sacristán y ocupó el cargo de subdirector, especializándose en el llamado Test de Rorschach y, según recoge Guillermo Rendueles, participó en la defensa de Aurora Rodríguez, juzgada por matar en 1933 a su hija Hildegart (²⁴). Este médico, que fue el padre de la prestigiosa Margarita Salas, probablemente ha sido ignorado porque después de un expediente de depuración fue encarcelado y se convirtió en un miembro del exilio interior al ser obligado a trasladarse a Asturias (²⁵).

No obstante, los libros no fueron las únicas iniciativas y se organizaron cursos en diversas provincias como aquel que comenzó en Madrid el 18 de septiembre de 1933, ofertado para practicantes, enfermeros y enfermeras psiquiátricos (²⁶). Las conferencias de carácter teórico fueron impartidas en días alternos por las tardes en horario de 7 a 8 en el Hospital de la Beneficencia General por Mendiguchia Carriche, Fernández Méndez, Martín Vegué y Moreno Rubio. La parte práctica tenía lugar en días festivos, de once a una, en el Manicomio de Leganés (²⁷), donde trabajaban los citados médicos y ya previamente se había percibido interés en la formación de los enfermeros (²⁸). Fernández Sanz, médico de la Beneficencia Municipal y de la Beneficencia General del Estado y, entonces, jefe facultativo del Manicomio Nacional, pronunció la conferencia de clausura del curso. Este neuropsiquiatra, que fue presidente de la Liga de Higiene Mental, Inspector de Manicomios Nacionales y Vicepresidente del Consejo Superior Psiquiátrico, formaba parte de ese grupo que ejerció gran influencia en la reforma psiquiátrica.

Además se celebraron cursos en el Manicomio de Valencia para la preparación teórica y práctica de enfermeros, de los que surgió el Prontuario del enfermero psiquiátrico (1936) de Francisco Domingo Simó (²⁹). Por otra parte, en Cataluña, el psiquiatra Óscar Torras había sido uno de los comisionados para discutir los términos de la formación de enfermeros psiquiátricos (³⁰). El texto más influyente en esa área geográfica fue el Manual del enfermero para pacientes nerviosos y mentales del profesor de Psiquiatría de la Universidad de Berna W. Morgenthaler y O. L. Forel, docente en la Universidad de Ginebra y presidente de la Sociedad Suiza de Psiquiatría (³¹). Este libro había sido traducido al español por F. Capó Balle y E. Irazoqui Villalonga e impulsado por Belarmino Rodríguez Arias, profesor de Neurología de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona y Presidente de la Comisión Asesora Psiquiátrica de la Generalitat de Catalunya. Si bien la traducción no fue publicada hasta 1936, los médicos catalanes lo conocían previamente, ya que se había editado en alemán, francés e italiano para cubrir las variaciones idiomáticas de Suiza, y partía del interés y la necesidad que el personal de los asilos suizos había mostrado en su propia instrucción.

Por último, una de las iniciativas más sorprendentes fue el libro de Emilio Pelaz, Asistencia el enfermo mental (³²), impreso en plena guerra civil, fruto de un curso para la especialización de las enfermeras ya graduadas impartido por Wenceslao López Albo.

La formación de la enfermería psiquiátrica en la posguerra

Rafael Huertas ha señalado que el Congreso Nacional de Neurología y Psiquiatría celebrado en enero de 1942 supuso una reorganización de los médicos después de la guerra civil con nuevos líderes y bajo premisas ideológicas distintas (³³). En dicho evento científico se presentó “Contribución a la selección de enfermeros psiquiátricos” (³⁴), un trabajo que pretendía la recuperación de un proyecto psiquiátrico comenzado en 1935 en Jaén, para el que Gutiérrez Higueras contó con Pedro Camy Sánchez-Cañete, sobre el que descansaba la mayor parte de la asistencia, ya que el primero se debía a sus responsabilidades políticas (³⁵). En la institución jienense ambos médicos mantuvieron la formación, de gran impronta religiosa, del personal de enfermería y, de hecho, se realizaron exámenes para “enfermeros diplomados en psiquiatría” de carácter meramente provincial. Lejos de allí, se pueden explorar algunas otras iniciativas para la formación de los enfermeros como aquella promovida por José Mᵃ Villacián, quien determinó que solo se concedería el título de enfermero después de un curso en el Hospital Psiquiátrico o en la Facultad de Medicina, a la que se había adscrito el hospital en 1941-1942 (³⁶).

Además de estos proyectos en diferentes instituciones, dignos de ser explorados, en junio de 1949, se realizó la primera convocatoria estatal para la obtención del Diploma de Practicantes y Enfermeros Psiquiátricos firmado por el Director General de Sanidad, José A. Palanca (³⁷). Podía presentarse todo aquel personal técnico (practicantes o enfermeros) de ambos sexos que hubieran cursado los estudios organizados por la Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina o bajo declaración jurada y certificación de servicios prestados, al menos un año, en un manicomio. A pesar de la publicación de los 98 aspirantes, estos exámenes no se realizaron y es curioso observar que en la lista aproximadamente la mitad son mujeres, si bien solo 9 de ellas contaba con la documentación completa (³⁸). Hay que tener en cuenta que la psiquiatría universitaria aún estaba en sus primeros pasos, ya que el nombramiento oficial de Vallejo Nágera en la Cátedra de la Universidad Central de Madrid no fue hasta 1947, por tanto contar con la documentación completa no debió de ser tarea fácil para los aspirantes.

Una de las cuestiones más sorprendentes sobre la formación del personal auxiliar es que, ya desde los años treinta, se había considerado necesario valorar su conducta moral, para lo que tanto Emilio Mira (³⁹, ⁴⁰) como Rodríguez Lafora habían planteado pruebas selectivas (⁴¹). Esta cuestión moral tuvo su traducción oficial y en 1954 se publicó en el BOE el Reglamento del Consejo Nacional de Auxiliares Sanitarios (unificaba practicantes, matronas y enfermeras), que incluía 7 títulos, con un apéndice denominado “Código de Moral” (⁴²). Este Código disponía 19 obligaciones para los “colegiados” que trataban de velar por el prestigio de la profesión y la institución en la que estos ejercían, cuidando, entre otras cuestiones, su aspecto exterior, que debía ser “pulcro y sencillo”. No llama la atención, dada la actitud moralista propia del franquismo, que el personal femenino debiera evitar “estridencias en el vestir, ni con el maquillaje” (⁴², p. 2261). Apelaba a la responsabilidad de los auxiliares, a la obligación de guardar todos los secretos y ofrecer la máxima lealtad al médico, unos valores que prácticamente eran idénticos a los recogidos en los textos de la Segunda República, pero que nunca se cuestionaron en la profesión médica (⁴³). Este Código Moral, publicado el 9 de abril de 1954, finalizaba con un juramento solemne ante Dios: “llevar una vida pura y ejercer mi profesión con devoción y fidelidad…” (⁴², p. 2261), sin duda cuestiones muy acordes al ideario nacional-católico propio del franquismo.

El 1 de febrero de 1955 se realizó un nuevo intento oficial, convocándose exámenes con un programa de 38 temas (el de 1932 constaba de 40), para la obtención del Diploma de Practicante y Enfermeros Psiquiátricos (⁴⁴). Se precisaba, para presentarse a la prueba, acreditar un mínimo de dos años de experiencia en “frenocomios” para los enfermeros y uno para los practicantes (⁴⁴, p. 983). El examen constaba de una exposición escrita y un ejercicio práctico, y el Diploma podía ser otorgado por las Jefaturas de Sanidad de Madrid, Barcelona, La Coruña, Valencia y Sevilla, pero la convocatoria fue anulada nuevamente el 3 diciembre de 1959 (⁴⁵).

La ineficacia de la administración, que veinte años después de la laureada victoria no había conseguido otorgar ningún Diploma oficial, no impidió el desarrollo de otras iniciativas dirigidas a formar al personal de cuidado, desde las instituciones o los propios médicos. Después de dos décadas de esterilidad se publicó el Manual del auxiliar psiquiátrico. Cuidado y tratamiento de los enfermos mentales (1955) de Ricardo Bordas Jané (⁴⁶), quien había sido psiquiatra de la Clínica Mental de la Diputación de Barcelona (Santa Coloma de Gramanet). Este médico ya había optado al concurso para elegir un texto para “enfermeros psiquiátricos” realizado por el Consejo Superior Psiquiátrico en el año 1932, que había ganado Luis Valenciano (²¹). Este desconocido e interesante texto dedicado a la formación de personal de cuidado en las instituciones psiquiátricas ha sido minusvalorado, quizá, porque su autor había sido apartado de su ejercicio en la Clínica Mental por su “pertenencia a Esquerra Catalana” y ser “Teniente médico del Ejército Rojo”, según dictaba su expediente de depuración (⁴⁷). En 1941 se había decretado la “suspensión de empleo y sueldo durante dos años, cinco años de postergación, inhabilitación para cargos de mando o confianza, traslado forzoso a otra dependencia y prohibición de solicitar cargos vacantes durante un periodo de cinco años” de Bordas Jané (⁴³, p. 8). Una vez recuperada su plaza en la Clínica Mental, después de su exilio interior como médico de la Beneficencia Provincial de Lérida y director de la Clínica de Reposo de San José Oriol, escribió este libro dirigido a los auxiliares psiquiátricos.

El Manual del auxiliar psiquiátrico. Cuidado y tratamiento de los enfermos mentales contó con el aval de Ramón Sarró Burbano, catedrático de la Universidad de Barcelona y Director-asesor del Instituto Pere Mata, quien en el prólogo aludía al mítico Jean-Baptiste Pussin, el “enfermero” que acompañaba a Pinel. El amplio texto, dirigido a practicantes, sanitarios y enfermeras, fue el primer libro que retomaba la formación del personal psiquiátrico después de la interrupción de la guerra civil (⁴³). Además de enseñar contenidos de tipo asistencial y difusión de la cultura psiquiátrica, se ocupó de las “Condiciones físicas y de carácter del auxiliar psiquiátrico”. Coincidió temporalmente con la creación del PANAP, que hacía prever un aumento del personal auxiliar en las instituciones psiquiátricas (¹⁰) y con la, ya referida, convocatoria para la obtención del Diploma.

el demoledor informe de la oms sobre las enfermeras de salud mental en españa

Mientras en España aún estábamos en pleno régimen autárquico, en 1948 se celebraba en Londres el International Congress on Mental Health, durante el que se propuso una transformación del concepto de higiene mental al de salud mental, que incluía no solo aspectos preventivos, sino cuestiones como el bienestar y la ciudadanía (⁴⁸). Solo dos años después, en 1950, se reunió en Ginebra el Comité de Expertos en Salud Mental de la OMS, lo que, sin duda, propició un cambio de tendencia en gran parte de los países del entorno, adoptándose el nuevo término “salud mental” (⁴⁹). En España, la incorporación se formalizó en 1951, pero los conceptos no fueron asimilados hasta la década de los sesenta (⁵⁰).

Por otra parte, en 1956, Donald F. Buckle, consultor experto de la OMS, había llegado a España para evaluar la situación de la atención a la salud mental, sucediéndose numerosos contactos y misiones (⁵⁰, p. 88). De hecho, entre 1951 y 1975 se desarrollaron hasta 21 programas sobre diversos aspectos de la salud, como la poliomielitis (⁵¹) o la brucelosis (⁵²). Precisamente en el informe de Fraser Brockington de 1967 también se analizaban, entre otras cuestiones de salud pública, las carencias del personal sanitario no médico (⁵³). Algunos autores como Enric Novella o David Simón ya se han ocupado de la atención psiquiátrica, por lo que no incidiremos en ello, sin embargo, son prácticamente desconocidas las actividades de la OMS en relación a la enfermería psiquiátrica en España. En ese sentido es imprescindible revisar el, ya nombrado, documento que se publicó en Cuadernos de Salud Pública en 1965 con el título “La enfermera en las actividades de salud mental” (¹⁴), porque marca un punto de partida en el área de los cuidados al enfermo mental. Este extenso informe, firmado por Audrey L John, Maria Leite-Ribeiro y el psiquiatra australiano Donald Buckle, recoge la conferencia técnica celebrada en Copenhague en 1961 por la OMS en colaboración con el Gobierno de Dinamarca (¹⁴). El objetivo de aquella conferencia era examinar las funciones de la enfermería y, si bien no compete a este artículo realizar un análisis detallado de este denso trabajo, queremos señalar que se había solicitado un cuestionario sobre los recursos de enfermería y la enseñanza de la especialidad a 24 gobiernos miembros de la OMS de la región europea. Además, se pidieron datos sobre los servicios de enfermería de 19 hospitales, pero hay respuesta de 21 gobiernos y 16 hospitales del Reino Unido, Francia, Países Bajos, Suiza, Suecia, Alemania, Finlandia, Noruega y Portugal. Las encuestas de prácticamente todos los países europeos (Grecia, Finlandia, Suecia, Yugoslavia, Francia, Polonia, Austria, Portugal, España…) permitieron conocer la situación de la enfermería en Europa en dicha década, pero, desgraciadamente, el informe no recogía la situación de ningún hospital español.

Se pretendía valorar la actividad enfermera en relación con: 1) las actitudes sociales y culturales, 2) las prácticas psiquiátricas modernas, 3) las responsabilidades crecientes, 4) la enseñanza y 5) las investigaciones en materia de enfermería. Al comienzo del documento se reflexionaba sobre si la enfermera podría conservar las creencias tradicionales de su propio país frente a la enfermedad mental como los conceptos mágicos, punitivos o moralistas (¹⁴, p. 11-12). El informe cita libros de autores ahora convertidos en clásicos de la formación de enfermeras, como Interpersonal Relations in Nursing (1952), de Hildegard Peplau, o The Function and Training of Mental Nurses (1955), de A.N. Oppenheim.

Es importante destacar que la situación de la enfermería en España reflejada en dicho informe era pésima. Era el país con la menor ratio de enfermera profesional diplomada y de enfermera auxiliar por número de habitante (¹⁴, p. 133). Se recogía en dicho informe que no existían escuelas de enfermería básica anejas a un hospital y se contaba con 45 escuelas autónomas, pero solo una especializada en psiquiatría (¹⁴, p. 197). De hecho, aunque en la Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1944 se había establecido que debía haber un Colegio de Auxiliares Sanitarios en cada provincia para acoger a practicantes, matronas y enfermeras tituladas, los estudios no fueron homogéneos hasta 1953 (⁵⁴). Ese año se había creado el título de Ayudante Técnico Sanitario, unificándose, por primera vez, los planes de estudio de practicantes, comadronas y enfermeras de ambos sexos. A juicio de German Bes, aunque el título teóricamente igualaba a hombres y mujeres, el modelo mantenía una segregación por sexo y no anuló el problema de identificación social y autodefinición que siguió latente al menos hasta 1977 (⁵⁵).

Por otra parte, las disposiciones legales y reglamentarias sobre las escuelas de enfermería básica y estudiantes de enfermería eran escasas en España y no había un programa oficial, aunque se exigía, como mínimo, el diploma de Bachiller Elemental. En el anexo 2 de este informe técnico de la OMS, que incluye numerosos cuadros con los datos comparativos entre países, se muestra un atisbo de mejora, ya que las estudiantes que ingresaron en las escuelas de enfermería se incrementaron de 495 (1955) a 576 (1960) en 5 años, pero sobre todo disminuyó la tasa de abandono de 16,7% a 4% en el mismo periodo (¹⁴, p. 202). En el otro extremo se hallaba Finlandia, con una tasa de abandono del 1% en el mismo quinquenio (¹⁴, p. 224). Las horas de clase de Psiquiatría y Psicología en los programas básicos de enfermería no superaban las 20 horas y la enseñanza especializada de enfermería en el área de la deficiencia mental no estaba ni siquiera contemplada oficialmente. Tampoco existía en España ningún curso especializado en Psiquiatría en las escuelas de enfermería y la única formación, muy errática, se realizaba en algunos establecimientos psiquiátricos pero fundamentalmente a personas no diplomadas. De hecho, como ejemplo citaremos que, de aquellas 90 enfermeras diplomadas en el curso 1959/1960, ninguna estaba empleada en un servicio psiquiátrico (¹⁴, p. 210). En general, estos empleos de enfermería psiquiátrica estaban asociados a menor prestigio profesional y menor retribución económica, por tanto resultaban poco atractivos para las aún escasas enfermeras españolas en esa década.

Fernando Claramunt era, sin duda, conocedor de este demoledor informe, ya que había sido el representante español en la reunión de la OMS celebrada en Nápoles en 1960, cuyo tema fue la “Epidemiología de los trastornos psíquicos en los países ribereños de la cuenca del Mediterráneo” (⁵⁶). Después de la conferencia técnica de 1961, en informes posteriores como los de Early (1969 y 1972) -más detallados en el trabajo de David Simón sobre la OMS en este mismo monográfico-, también se incidía en la baja cualificación de la enfermería. La más que deficiente formación de este personal también perceptible en los Dispensarios seguramente ejerció como acicate al Director Médico del PANAP y director de los Servicios Provinciales de Psiquiatría e Higiene Mental para la publicación de esta Guía, objeto de este artículo.

La Guía para auxiliares psiquiátricos (1967) de Claramunt

A su regreso de la reunión de la OMS de Nápoles, Fernando Claramunt López comenzó a dar clase en la, aún joven, Escuela de Asistentes Sociales, sita en Martínez Campos, que dirigían las Hermanas de San Vicente de Paul. La asistencia social, que tuvo un tímido avance durante la Segunda República, estaba durante el franquismo vinculada a las religiosas hasta que se creó la escuela dependiente de la Universidad Complutense. Producto de esas clases, Fernando Claramunt publicó, en 1964, Psiquiatría y asistencia social, prologada por López-Ibor y reeditada en 1966 y 1970 (⁵⁷). Su finalidad didáctica denota también la importancia que, desde la psiquiatría oficial, se comenzaba a otorgar a los aspectos sociales en la enfermedad mental. Pocos años antes, en 1958, en una reunión del Comité de Expertos en Salud Mental de la OMS, se había incorporado el concepto de psiquiatría social, refiriéndose a las medidas preventivas y curativas encaminadas a conseguir la competencia del individuo para una vida satisfactoria en relación con su propio ambiente social (⁵⁸, pp. 3-4). Claramunt proponía que la formación de estas trabajadoras sociales, que, como las enfermeras, fueron fundamentalmente mujeres, se encaminara, por una parte, a ayudar a los enfermos mentales a adaptarse a un entorno social complejo y, por otra, a prevenir y ayudar a la curación.

Durante esa década este psiquiatra alicantino fue muy prolífico y el año anterior a publicar la Guía firmaba, junto a Luis Aliño Testor, La psiquiatría en España y, también en 1967, otra monografía del PANAP titulada La unidad psiquiátrica en el Hospital General (⁵⁹). Licenciado y doctorado en la Universidad de Salamanca, Claramunt se especializó junto a Antonio Vallejo Nágera, pero también asistió a sesiones clínicas de Gregorio Marañón, Juan José López Ibor o Juan Rof Carballo, entre otros (⁵⁶). No se puede obviar cómo la ampliación de sus estudios en Estados Unidos, Canadá y Suiza (Ginebra, Zúrich, Berna y Basilea) influyó en la publicación de la Guía para auxiliares psiquiátricos. El texto lo escribió siendo médico director del PANAP y Director del Servicio Provincial de Psiquiatría e Higiene Mental y, como en otras monografías de esta serie de publicaciones, antes del texto se enumeraba a los miembros del Consejo Rector, cuyo presidente era el Ministro de la Gobernación Camilo Alonso Vega, el vicepresidente el Director General de Sanidad Jesús García Orcoyen y el secretario Adolfo Serigó Segarra. Entre los vocales estaban otros influyentes psiquiatras de la época, como el catedrático de Valencia Román Alberca Lorente, el catedrático de Madrid Juan J. López Ibor, el presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Pedro Ortiz Ramos, el presidente de la Sociedad Española de Neuropsiquiatría (AEN) Emilio Pelaz Martínez, el catedrático de Barcelona Ramón Sarró Burbano, el director del Sanatorio Psiquiátrico de Pamplona Federico Soto Yarritu o Juan A. Vallejo-Nágera Botas, que después fue director del Sanatorio Psiquiátrico de Santa Isabel de Leganés.

La Guía para auxiliares psiquiátricos (¹³) pretendía ser un libro formativo y útil al “practicante y enfermera ATS”, pero también a terapeutas ocupacionales y “otros miembros del equipo psiquiátrico, incluidos los auxiliares no graduados” (¹³, p. 10), como reza su prólogo. Tal como decíamos, Claramunt era consciente de las deficiencias del personal no graduado que presentaba gran disparidad formativa: “Parte del personal auxiliar posee unos diplomas extendidos por la Dirección General de Sanidad que acreditan su condición de «cuidador psiquiátrico», con cierta formación teórico-práctica. Las enseñanzas que hasta ahora han recibido no son las mismas para todos los cursillos, tanto en lo que se refiere al contenido como al número de horas” (¹³, p. 31). El acceso a las instituciones como “cuidadores” se había realizado a partir de licenciados del Ejército, subalternos de las Diputaciones Provinciales o personas procedentes del medio rural, cuestión ya señalada décadas antes (⁴¹). Claramunt consideraba que la escasa cuantía de la retribución en algunos establecimientos era la culpable de que, salvo un número reducido de personas con verdadera vocación y cualidades, los cuidadores fuesen “poco deseables para esta clase de trabajo” (¹³, p. 32).

El Director del Servicio Provincial de Psiquiatría e Higiene Mental hacía referencia a las condiciones necesarias para ser un buen auxiliar psiquiátrico, que incluían instrucción, formación profesional y unas características objetivas (higiénicas y ambientales, técnicas, económico-sociales y jurídicas). No obstante, consideraba preciso tener unas características subjetivas, muy difíciles de evaluar, pero que el Instituto Nacional de Psicotecnia había tratado de medir con el llamado “Psicograma profesional”, agrupándolas en 5 áreas de exploración: fisiológicas, motrices, psicomotrices, psicológicas y personalidad (Figura 2). Este psicograma profesional para la enfermera psiquiátrica valoraba dentro de la personalidad las características expresivas (expansivo-reservado, tranquilo-dinámico, sereno, concentrado-difuso, locuaz-callado), la sociabilidad (simpático, dominante-sumiso, sugestionador-sugestionable, indiferente-vehemente, comprensivo, cooperador-independiente, organizador), la conducta (alerta, activo-pasivo, seguro, responsable, audaz y tenaz) y la ética (altruismo, veracidad, honradez, lealtad y rectitud) (⁴³, p. 11). El Instituto Nacional de Psicotecnia estaba dirigido por José Germain Cebrián, quien además era vicedirector de la Escuela de Psicología y Psicotecnia de la Universidad de Madrid. Aunque la guía de Claramunt alude a algunas de estas cualidades morales y rasgos de carácter, como la paciencia, comprensión, honradez, incorruptibilidad o madurez emocional, no se detuvo en los detallados tests psicométricos descritos por Emilio Mira (³⁹) o Rodríguez Lafora (⁴¹, ⁴³, ⁶⁰).

Figura 2.  

Claramunt proponía un reclutamiento del “personal auxiliar no graduado” a través de tres etapas: primero, elección y selección hasta que sus seleccionadores comprobaran que era apto; segundo, un “período de ensayo” que podría variar entre varias semanas o meses; y, por último, el empleo definitivo, si se superaban las dos etapas anteriores (¹³, p. 38). No detalla esas pruebas de selección, tal como describieron Gutiérrez Higueras y Camy-Sánchez (³⁴), basadas en los planteamientos del psicólogo y médico alemán Fritz Giese, de modo que la selección podría estar sujeta a arbitrariedades. Es llamativo porque apela para la formación a libros publicados durante la Segunda República como el ya citado de Luis Valenciano que describía las condiciones físicas y de carácter para los auxiliares psiquiátricos o aquel de Emilio Pelaz (³²), publicado en la Casa de Salud Valdecilla durante la guerra. Resaltaba la buena presencia, la honradez y moralidad, la alegría y bondad, la discreción y el secreto profesional, pero sobre todo la colaboración y el espíritu de equipo, en consonancia con la consideración del término “equipo terapéutico”.

Por otra parte, no desdeña textos como el Manual del enfermero para pacientes nerviosos y mentales de los profesores suizos W. Morgenthaler, y O. L. Forel (³¹), aunque Claramunt consideraba que los programas de formación estadounidenses eran los mejores, a pesar de que también existían pocas psychiatric nurses (⁶¹). Concretamente, detallaba las materias distribuidas en más de 500 horas de formación de auxiliares en la Clínica Menninger de Topeka, Kansas. Durante 1960 él había viajado a EE. UU, no solo a Topeka, sino también a Chicago, Los Ángeles y San Francisco (⁵⁶, pp. 97-151), donde había observado que los auxiliares no graduados habían conseguido mejores condiciones de trabajo ligadas a mejor formación, sobre todo en las instituciones privadas. De todos modos y, a pesar de insistir en la formación profesional de los auxiliares psiquiátricos como forma de avalar su trabajo, se aludía a la vocación, una inclinación a consagrar la vida a la asistencia de enfermos vinculada al sentido religioso que, entonces, estaba muy ligado al nacional-catolicismo.

Antes de abordar, en la Guía…, las causas, síntomas y la conducta a seguir en las diferentes enfermedades psiquiátricas, Claramunt dedica un breve capítulo al psicólogo clínico. El psiquiatra considera que el psicólogo es un componente necesario del equipo terapéutico, cuyas funciones principales son la investigación y el diagnóstico. En una época en la que los psicólogos raramente trabajaban en las instituciones psiquiátricas, Claramunt afirmaba que podían participar en programas de psicoterapia “bajo supervisión del médico psiquiatra” (¹³, p. 43). Después de ocuparse del psicólogo, dedica otro breve capítulo al asistente social, una profesión aún incipiente en los hospitales psiquiátricos españoles, aunque algunos centros del PANAP ya contaban con ellos. Consideraba que su tarea era crear o desarrollar relaciones humanas cada vez más satisfactorias entre pacientes, sus familiares, el equipo terapéutico y la sociedad. Una parte significativa del texto, como puede comprobarse en el índice (Figura 1), lo ocupan las diferentes enfermedades psíquicas: neurosis, psicopatías, oligofrenias, alcoholismo, toxicomanías, epilepsia, paranoia, esquizofrenia, depresión endógena, manía endógena, trastornos mentales exógenos (psicosis sintomáticas y orgánicas), trastornos mentales en la sífilis (parálisis general progresiva) y estados demenciales ligados a la senilidad. Una clasificación que no corresponde exactamente a la clasificación kraepeliniana que, instaurada oficialmente en 1931, se mantuvo en las instituciones durante la posguerra (⁶²) dada la preponderancia de la psiquiatría germana en España (⁶³). Se dedican otros capítulos a la observación del comportamiento, las situaciones de emergencia y tratamientos psiquiátricos, cuyo amplio espectro iba desde la idea de la comunidad terapéutica hasta la psicocirugía. En la Guía…, también se incluye un innovador capítulo referente a la humanización de la asistencia psiquiátrica y, por último, se abordan los deberes morales de la enfermería y la legislación española, antes de la bibliografía que detallaremos en el siguiente punto.

Una segunda edición con una mayor vocación social

La segunda edición del libro se editó en 1971 y la composición del Consejo Rector del PANAP había variado en ese lapso de tiempo, ya que el Ministro de la Gobernación era Tomás Garicano Goñi, mientras se mantenían Orcoyen y Serigó Segarra como vicepresidente y secretario general, respectivamente. Incluía, entre los nuevos vocales, al presidente de la Diputación Provincial de Madrid Carlos González Bueno, pero también al catedrático de Salamanca Francisco Llavero, al nuevo presidente de la AEN Antonio Linares Maza y al presidente de la Liga de Higiene Mental Joaquín Santo-Domingo.

Esta nueva guía reproducía el primer prólogo de 1967, donde el propio autor reconocía las carencias del personal de las instituciones psiquiátricas y aludía a textos previos, como el de Valenciano, Louis Minsky o Bordas Jané, estos dos últimos prologados por Ramon Sarró. Claramunt ya se había hecho eco, en la primera edición, de las nuevas tendencias sobre asistencia, que desplazaban la atención psiquiátrica desde los manicomios y asilos a los Dispensarios y Unidades de Psiquiatría en Hospital General, considerados “servicios más activos”. Aludía a la “atmósfera terapéutica”, la “terapia por el medio ambiente” y la “comunidad terapéutica” (¹³, p. 9), terminología aún muy ajena a la asistencia psiquiátrica en España. Consideraba que la creación del PANAP, en 1955, que había incluido a psicólogos clínicos, asistentes sociales y terapeutas ocupacionales representaba un avance significativo para la atención al enfermo mental. Aunque afirmaba que la cultura psiquiátrica de ATS y enfermeros no graduados (cuidadores y cuidadoras) no era homogénea, en 1967 el PANAP había tratado de encauzar la formación con cursos y seminarios, aproximando los requisitos y normas mínimos para la formación del personal auxiliar a las recomendaciones de la OMS.

Al primer prólogo que no había perdido vigencia en 1971 se le añadía un segundo que incidía en el cambio de actitud y la mentalidad de los “nuevos equipos psiquiátricos” (¹⁵, p. 11). Claramunt consideraba que algunas áreas habían logrado mayor progreso técnico, como la psicofarmacología, la neurofisiología, la psicología del aprendizaje y los métodos de condicionamiento, con un auge de la behaviour therapy. Además citaba la psicoterapia inspirada en el psicoanálisis, que, a su modo de ver, no excluía el “enfoque organicista”, pero, sobre todo, nos interesa en este trabajo su alusión a la psiquiatría social y la psiquiatría administrativa, que planteaban interrogantes sobre el papel de los servicios intra y extra-hospitalarios, la ubicación y capacidad ideal de los establecimientos psiquiátricos, el desarrollo de talleres protegidos, colonias especiales o reformas de legislación, entre otros. A pesar de reconocer la desproporción entre las expectativas iniciales de los nuevos centros asistenciales y los resultados, admitía que las soluciones sobrepasaban la “limitada competencia del psiquiatra” y que los sociólogos y otras profesiones podían aportar nuevos puntos de vista. A su juicio, era indudable que el “universo contestatario” se dejaba sentir acusadamente en el seno de la asistencia psiquiátrica (¹⁵, p. 12). Desconocemos si conocía el célebre análisis psicoanalítico del mayo francés del 68, Universo contestatario, publicado poco antes bajo el seudónimo André Stephane, pero nos parece curioso señalar la alusión a este término.

El contenido de esta nueva edición es prácticamente idéntico al anterior, pero concretamente en el escueto capítulo que dedica al psicólogo clínico sostiene la existencia de un cambio de tendencia. Claramunt afirmaba que se estaba apostando por métodos más objetivos, susceptibles de cuantificación: “Frente a la orientación psicodinámica (influida por el psicoanálisis) se sitúa antagónicamente el enfoque psicométrico. La tendencia científico-matemática parece desplazar a la intuitivo-artística” (¹⁵, p. 45). Del mismo modo que en la primera edición, se incluían las fotos que retrataban a alumnos de la Escuela de Terapia Ocupacional de la Dirección General de Sanidad (Figura 3). La lista bibliográfica no olvidaba los principales textos españoles dedicados a la enfermería psiquiátrica ya citados, pero incluía también autores franceses, americanos, británicos o el libro de Morgenthaler y Forel (³¹), además de los textos de psiquiatría general vigentes, como el Tratamiento de las enfermedades mentales de Vallejo Nágera (⁶⁴). Resulta más que sorprendente la cita de La asistencia psiquiátrica en Argentina (⁶⁵) del psiquiatra Gregorio Bermann, ya que este intelectual comunista había sido brigadista internacional durante la guerra civil española y el principal responsable del Servicio de Neuropsiquiatría de Guerra del Hospital de Chamartín (conocido como Aida Lafuente) (⁶⁶). No menos interesante resulta la serie de revistas enumeradas, ya que, además de las españolas, citaba revistas francesas como Vie sociale et Traitement o Hospital & Community Psychiatry de la American Psychiatric Association.

Figura 3.  

En la segunda se añadía un apéndice bibliográfico en el que recomendaba las ponencias relativas a la asistencia de los últimos congresos de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Citaba, además, la monografía del PANAP Bases sociales de la asistencia a los enfermos mentales (1969) de Serigó Segarra y aludía a una mesa celebrada en el “sanatorio de Leganés” en noviembre de 1970. Más llamativas en este apéndice son obras profundamente críticas con el mundo asilar y que, si bien describía como vehementes y radicales, refería que no podían ignorarse, como Las paradojas de la libertad en un hospital psiquiátrico (1971), de André Levy, Anti-psiquiatría. Una controversia de la locura (1972), de Heyward y M. Varigas, o La sartén. El sorprendente mundo de Grendon, prisión psiquiátrica (1970), un reportaje del periodista Tony Parker. Este discurso anti-psiquiátrico se estaba empezando a conformar en iniciativas como la Coordinadora Psiquiátrica que, a juicio de Rafael Huertas, fue un referente de la protesta de los profesionales y la reivindicación de una transformación psiquiátrica (⁶⁷). Precisamente a principios de los setenta, en España el desprestigio del manicomio clásico y de la psiquiatría más tradicional y represiva saltó a la prensa, actuando como catalizadora del cambio psiquiátrico, tal como ha ilustrado Óscar Martínez Azumendi (⁶⁸). Un ejemplo de ello fue la cobertura de la prensa en conflictos psiquiátricos como el de las clínicas de Ibiza a partir de 1971, facilitando un espacio de discusión para la psiquiatría alternativa (⁶⁹).

En los 5 años que transcurren entre las dos ediciones del libro de Claramunt, además del cambio en el discurso y la práctica (⁷⁰,⁷¹), se pueden identificar experiencias asistenciales con iniciativas para la formación del personal auxiliar de las instituciones psiquiátricas. En 1971, Medina Gil y Montoya Rico describían la insuficiencia, tanto cuantitativa como cualitativa, del personal de enfermería en el Hospital Psiquiátrico de Oviedo. En dicha institución organizaron dos cursos de 6 meses, entre 1965 y 1966, que pretendían mejorar la asistencia a los enfermos, una alternativa que distaba de la solución ideal para un grave problema en la selección y formación del personal (⁷²). Los mismos autores, en su propuesta de organización para una unidad en el Hospital General, incluían, además de los planteamientos formativos, una ratio de enfermeros superior, psicólogo, asistente social y terapia ocupacional (⁷³). Curiosamente, coincidiendo con la segunda edición de la Guía de Claramunt, Montoya, figura que es analizada en esta misma monografía por Fabiola Irisarri, firmaba un informe dirigido al gerente de Conxo en el que consideraba una prioridad la necesidad de personal de enfermería y su formación. De hecho, en 1972 se estimaba que solo en la provincia de La Coruña se precisaban 250 enfermeros y 150 auxiliares para abrir nuevos servicios psiquiátricos; sin embargo, no existía una formación oficial: “las actuales Disposiciones oficiales no solo no facilitan la situación sino que incluso la dificultan” (⁷⁴). Resulta francamente curioso que en algunas de aquellas publicaciones internas de las instituciones psiquiátricas analizadas por Óscar Martínez Azumendi, como la revista Vida Nueva, se reservara una sección a la formación de auxiliares psiquiátricos (⁷⁵).

No obstante, las iniciativas formativas que incluyeron algunos cursos, además de la Guía de auxiliares psiquiátricos y su re-edición, fueron insuficientes, ya que los psiquiatras describían la situación como desalentadora. La mayor parte del personal de las instituciones aún correspondía, en aquella fecha, a los tradicionales “loqueros” de reputación siniestra, con una formación básica, una técnica ínfima y una retribución baja similar al salario mínimo, lo que obligaba a los trabajadores a completar su jornada laboral estando pluriempleados.

A modo de epílogo

El Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica (PANAP), creado en 1955, además de auspiciar diversas iniciativas de reforma psiquiátrica, se ocupó de promocionar y unificar la formación del personal de la instituciones psiquiátricas. La Guía para auxiliares psiquiátricos (¹³,¹⁵), publicada como una monografía del PANAP por el director de Servicios Provinciales de Psiquiatría e Higiene mental Fernando Claramunt, es un ejemplo de este intento. El objetivo de esta monografía era aportar una cultura psiquiátrica al ATS (practicantes y enfermeras), tratando de homogeneizar la formación y aproximarla a las recomendaciones de la OMS. Además pretendía ser útil para terapeutas ocupacionales y auxiliares no graduados, aportando conocimientos no solo técnicos (causas, síntomas y tratamientos de las enfermedades mentales), sino cambios de actitud hacia los enfermos en todo el equipo terapéutico, favoreciendo la humanización. Una de las cuestiones más novedosas es la introducción de terminología como “atmósfera terapéutica” o “comunidad terapéutica”, y, en la segunda edición de 1972 (¹⁵), se admite el enfoque de la psiquiatría social o la aplicación de la psicoterapia de inspiración psicoanalítica aplicada a individuos y grupos.

Si bien se necesitarían estudios de caso en las instituciones que ayudaran a conocer el impacto de esta formación en el personal en los sesenta y setenta, presumiblemente los esfuerzos del PANAP en materia de formación no llegaron a todos los cuidadores de enfermos mentales. El personal auxiliar de las instituciones psiquiátricas, en el que se incluían practicantes, enfermeras, pero también trabajadores con nula formación sanitaria, dependió más de iniciativas puntuales en algunas instituciones que de una formación homogénea y reconocida oficialmente.