CARTAS AL DIRECTOR

 

No hay indicios de diferencias entre no diabéticos y diabéticos en el efecto de la corrección de la anemia en la enfermedad renal crónica

There are no differences between non-diabetics and diabetics with respect to the effect of anaemia correction in chronic kidney disease

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

Aunque los resultados del ensayo TREAT¹, en sentido estricto, se aplican a diabéticos², la comparación entre dianas altas y dianas bajas de hemoglobina afecta a todo tipo de pacientes. El metanálisis de Phrommintikul et al. ha sido hasta ahora la síntesis más completa del efecto en la mortalidad de dianas altas de hemoglobina en la enfermedad renal crónica³. Con un porcentaje de diabéticos de alrededor del 40%, la razón de riesgos de mortalidad de una diana alta de hemoglobina en comparación con una diana baja fue de 1,17, con un intervalo de confianza (IC) del 95% entre 1,01 y 1,35. Al añadir los resultados del ensayo TREAT, con un porcentaje global de diabéticos mayor, de alrededor del 66%, la razón de riesgos de mortalidad se reduce levemente a 1,10, con un IC del 95% comprendido 1,00 y 1,21 (figura 1).

Figura 1. Metanálisis del efecto de dianas altas de hemoglobina sobre la mortalidad
en la enfermedad renal crónica.

 

Estos resultados contradicen la hipótesis de que el aumento de mortalidad de las dianas altas se limita a los pacientes diabéticos. El único indicio para explorar dicha hipótesis en ulteriores estudios lo encontraríamos si en los ensayos clínicos previos³ las razones de riesgos de muerte de diabéticos hubieran sido mayores que en no diabéticos. Pero nada de las publicaciones de esos ensayos sugiere esto.

No olvidemos la significación de los resultados del metanálisis de todos los ensayos controlados y aleatorizados publicados: la búsqueda de hemoglobinas altas puede aumentar el riesgo de muerte en una pequeña pero importante medida, que puede ser de hasta un 21%, mientras que la probabilidad de que hemoglobinas altas reduzcan la mortalidad es prácticamente inexistente. A cambio, la mejora en la calidad de vida que generan las hemoglobinas altas es clínicamente insignificante⁴. En ausencia de diferencias entre diabéticos y no diabéticos, esta interpretación debe aplicarse a todos. En términos absolutos, los pacientes diabéticos serán más vulnerables a los efectos nocivos de dianas altas de hemoglobina, pues tienen un riesgo absoluto mayor de muerte, pero no se puede ignorar que los pacientes no diabéticos también tendrán un riesgo añadido de muerte.

Con respecto al ictus, el panorama no es muy distinto: de los tres ensayos publicados antes del TREAT con datos, la razón de riesgos de ictus para una diana alta fue de 1,53, con un IC del 95% de 0,89 a 2,64; al añadir el TREAT, la razón de riesgos combinada es 1,81, con un IC del 95% de 1,37 a 2,39, sin heterogeneidad estadística entre los ensayos, es decir, sin indicios de que los resultados del TREAT sean distintos al resto (elaboración propia). El riesgo relativo de ictus con dianas altas es mayor que el de muerte.

Estos datos no cuadran con el establecimiento de dianas de hemoglobina superiores en no diabéticos que en diabéticos, como proponen de De Francisco et al.².

 

Francisco Javier García López
Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid (España)

 

Referencias bibliográficas

1. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, Cooper ME, de ZD, Eckardt KU et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009;361(21):2019-32.        [ Links ]

2. De Francisco A, Aljama P, Arias M, Fernández E, Górriz JL, López Gómez JM et al. Corrección de la anemia en pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica sin tratamiento sustitutivo: enseñanzas del estudio TREAT. Nefrologia 2010;30(1):15-20.        [ Links ]

3. Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H. Mortality and target haemoglobin concentrations in anaemic patients with chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta-analysis. Lancet 2007;369(9559):381-8.        [ Links ]

4. Clement FM, Klarenbach S, Tonelli M, Johnson JA, Manns BJ. The impact of selecting a high hemoglobin target level on health-related quality of life for patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2009;169(12):1104-12.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Francisco Javier García López,
Unidad de Epidemiología Clínica,
Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
E-mail: fjgarcia@medynet.com