CARTAS AL DIRECTOR

 

Gestación en enfermedad renal crónica avanzada

Pregnancy and advanced chronic kidney disease

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

La capacidad de gestación en pacientes con enfermedad renal crónica depende del estadio en que se encuentre. En fases precoces de la enfermedad prácticamente no presenta diferencias con un embarazo normal¹. Por otro lado las dificultades de gestación en tratamiento renal sustitutivo (TRS) son conocidas, así como está bien descrita una mejor evolución en pacientes con trasplante renal². No obstante la presencia de una enfermedad renal crónica avanzada, estadio 3-4, y embarazo es un hecho infrecuente. Presentamos la evolución y el manejo de una mujer gestante con enfermedad renal crónica en estadio 4 que supone un hecho especialmente inusual.

Mujer de 23 años, con epilepsia e insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía intersticial. No era hipertensa y presentaba al mes de la gestación, los siguientes datos analíticos: Hb: 13,1, gr/dl, Cr: 2,7 mg/dl, Urea: 101 mg/dl, Ca: 9,1, P: 3,8 mg/dl, HCO3: 19 mmol/L, PTH: 480 pg/ml, filtrado glomerular estimado (FGE) (MDRD-4): 21 ml/min/1.73 m², proteinuria: 2,23 g/24 h; resto de parámetros sin alteraciones relevantes. Peso de 45,8 Kg y una tensión arterial (TA) de 113/75 mmHg. La evolución analítica se puede observar en la Figura 1. La evolución clínica, el control de la TA, la presencia de urea inferior a 100 mg/dl o Crs inferior a 4 mg/dl y los controles ecográficos se establecieron como los parámetros que debían valorarse de cara al inicio del TRS. Mantuvo cifras dentro de los límites establecidos en toda su gestación, con aceptable evolución del feto hasta el octavo mes. En ese momento se observó un aumento de la presión arterial (136/91), la aparición de edemas, una ganancia de peso significativa y un leve aumento de creatinina. A la semana 34 + 4 se decidió inducción del parto por retraso del crecimiento intrauterino. Durante su ingreso requirió tratamiento con labetalol por aumento de la TA. No se evidenciaron en ningún momento alteraciones hematológicas ni hepáticas. El neonato pesó 1640 gr (percentil 3-10) y presentó distrés respiratorio compatible con enfermedad de membrana hialina. Posteriormente se evidenció persistencia de ductus arterioso que requirió cierre quirúrgico. A los 23 días de edad fue dado de alta con ganancia progresiva de peso y desarrollo normal hasta el momento. Tres meses después del parto la madre se encontraba asintomática, con TA: 139/89, peso: 49,3 y Hb: 11,4, Cr: 5,5, urea: 137 y FGE: 9, pendiente de iniciar tratamiento renal sustitutivo.

Figura 1. Evolución analítica a lo largo del seguimiento.

 

La asociación de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) y gestación es un hecho infrecuente, con una incidencia entre el 0.002 y el 0.01% según las series³. Una fertilidad disminuida y la tendencia general a desaconsejar la gestación en estos estadios condicionan esta baja incidencia⁴. A su vez es aceptado que la gestación en estadios precoces, con FGE superior a 60 ml/min/1.73 m², no altera el curso de la enfermedad renal y la viabilidad fetal es semejante a mujeres sin enfermedad renal crónica¹ .La evolución en estadios más avanzados no está tan claramente definida. En la serie más larga recogida de 49 mujeres con ERCA, estadios 3-4, se observó que la presencia de FGE inferior a 40 ml/min/1.73 m² y una proteinuria superior a 1 gr/día al inicio de la gestación suponían una mayor reducción de la función renal y una mayor morbi-mortalidad fetal⁴ . En otra serie hasta el 10 % de las pacientes evolucionaban tras el embarazo hacia una ERCT⁵.

Por otro lado, la estimación de la función renal en mujeres embarazadas tampoco está bien definida. Está aceptado que las fórmulas habituales de estimación de filtrado glomerular no están ajustadas para estos casos⁶ y, a su vez, no existen claras indicaciones del inicio del TRS en estas situaciones. Algunos autores han establecido cifras de creatinina sérica comprendidas entre 3,5 y 4 mg/dl para iniciar TRS¹. Otros trabajos más recientes en pacientes en hemodiálisis han mostrado mejores resultados con cifras de urea inferiores a 100 mg/dl^7,8 Aunque no existen evidencias firmes al respecto, dichos valores fueron los que establecimos como margen en nuestra paciente. La función renal se deterioró pero no sobrepasó los límites fijados y no fue necesario iniciar TRS.

A su vez, la presencia de preeclamsia en estas pacientes también está aumentada⁴ . No obstante el aumento de la TA y la proteinuria en las gestantes hace difícil diferenciarla de la exacerbación de la propia enfermedad de base³. En nuestro caso pudimos observar un aumento de proteinuria y de la TA en el último trimestre. La ausencia de afectación hepática o hematológica podría indicar un curso propio de su enfermedad renal en el contexto de cambios gestacionales.

Desde el punto de vista neonatal, aunque las mejoras en los cuidados intensivos pediátricos han mejorado el pronóstico, la tasa de mortalidad descrita oscila entre el 4 y 4.9 %, mayor que en la población normal⁴. Las complicaciones más habituales fetales son el retraso del crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacer y el parto prematuro⁵. La asociación de proteinuria superior a 1 gr/día y un FGE inferior a 40 son factores de riesgo para su desarrollo⁴. En nuestro caso se observó retraso de crecimiento intrauterino en la fase final y bajo peso al nacer, complicaciones asociadas con alta comorbilidad. La presencia de síndrome de membrana hialina y la persistencia de ductus arterioso se asocia a partos prematuros, sin poder establecer que papel juega la enfermedad renal en su desarrollo.

En resumen, el embarazo es infrecuente en estadios 3-4, la asociación de proteinuria y estadio renal avanzado implica una mayor posibilidad de progresión de la enfermedad renal y de morbimortalidad fetal. La actitud a seguir está basada en recomendaciones y aunque no existen guías al respecto parece razonable establecer los parámetros descritos para el seguimiento.

 

José Luis Merino¹, Beatriz Espejo¹, Pilar Ferreiro², Blanca Bueno¹, Vicente Paraiso¹
Sección de ¹Nefrología y ²Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital del Henares. Coslada, Madrid (España)

 

Referencias bibliográficas

1. Paul Jungers and Dominique Chauveau. Pregnancy in renal disease. Kidney International. 1997. 52, 871-885.        [ Links ]

2. Bolignano D, Coppolino G, Crascì E, Campo S, Aloisi C, Buemi M. Pregnancy in uremic patients: an eventful journey. Obstet Gynaecol Res. 2008 Apr; 34(2):137-43.        [ Links ]

3. Lindheimer MD, Davison JM. Pregnancy and CKD: any progress? Am J Kidney Dis. 2007 Jun; 49(6):729-31.        [ Links ]

4. Imbasciati E, Gregorini G, Cabiddu G, Gammaro L, Ambroso G, Del Giudice A, et al. Pregnancy in CKD stages 3 to 5: fetal and maternal outcomes. Am J Kidney Dis. 2007 Jun;49(6):753-62.        [ Links ]

5. Jones DC, Hayslett JP. Outcome of pregnancy in women with moderate or severe renal insufficiency. N Engl J Med. 1996;335(4):226-32.        [ Links ]

6. Smith MC, Moran P, Ward MK, Davison JM. Assessment of glomerular filtration rate during pregnancy using the MDRD formula. BJOG. 2008;115(1):109-12.        [ Links ]

7. Reddy SS, Holley JL. Management of the pregnant chronic dialysis patient. Adv Chronic Kidney Dis. 2007;14(2):146-55.        [ Links ]

8. Asamiya Y, Otsubo S, Matsuda Y, Kimata N, Kikuchi K, Miwa N, et al. The importance of low blood urea nitrogen levels in pregnant patients undergoing hemodialysis to optimize birth weight and gestational age. Kidney Int. 2009; 75(11):1217-22.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
José Luis Merino,
Sección de Nefrología,
Hospital del Henares,
Avda Marie Curie SN,
28882, Coslada, Madrid, España,
E-mail: jluis.merino@salud.madrid.org