CARTAS AL DIRECTOR

 

Endocarditis infecciosa, neumonía, bacteriemia y meningitis por Staphylococcus aureus en paciente con enfermedad renal terminal: a propósito de un caso

Infectious endocarditis, pneumonia, bacteraemia and meningitis caused by Staphylococcus aureus in a Patient with terminal kidney disease. A case study

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

Presentamos un caso de septicemia, endocarditis, meningitis y neumonía por Staphylococcus aureus en una paciente en programa de hemodiálisis con infección por dicho germen en su fístula arteriovenosa (FAVi). Se trata, pues, de un caso de descripción poco frecuente en la bibliografía médica.

Mujer de 45 años de edad, alérgica a tetracilinas, con antecedentes personales de fumadora activa, hipertensión arterial (HTA) mal controlada, crioglobulinemia mixta en tratamiento con corticoides e insuficiencia renal crónica por nefroangiosclerosis en programa de hemodiálisis.

La paciente ingresa en el servicio de medicina intensiva ante la sospecha de meningitis, tras presentar un cuadro de fiebre de 5 días de evolución y disminución del nivel de conciencia. En la exploración física inicial destacan: desde el punto de vista neurológico GSC 8 (M4, O2, V2), rigidez de nuca, sin alteraciones en los pares craneales; enla auscultación cardíaca presenta soplo sistólico piante en foco mitral (no existente en su anterior ingreso); en la auscultación pulmonar destacan una hipoventilación basal derecha y signos de infección en la FAVi de su extremidad superior derecha. Ante el estado neurológico de la paciente se decide su intubación orotraqueal y la conexión a ventilación mecánica. En la radiografía de tórax se observa unaimagen de condensación alveolar bilateral (figura 1). Se decide la realización de una tomografía computarizada (TC) craneal en la que se objetiva una lesión hipodensa occipital izquierda, sin dilatación del sistema ventricular. Se realiza punción lumbar cuyos resultados son compatibles con meningitis bacteriana aguda, al mismo tiempo se obtienen hemocultivos y broncoaspirado. Se inició tratamiento antibiótico de manera empírica. Posteriormente, se aisló en todas las muestras cultivadas S. aureus metilicín sensible (SAMS).

Figura 1. Radiografía tórax en la que se observa imagen de
condensación alveolar bilateral.

 

Con la sospecha de infección de la FAVi se decide cerrarla (posteriormente también se aísla en ella SAMS). A las 48 horas de su ingreso, ante el deterioro hemodinámico de la paciente y sospecha de endocarditis, se realiza ecocardiograma transesofagico en el que se objetivan grandes vegetaciones sobre velo septal y posterior de la válvula mitral con imágenes indicativas de absceso fistulizado.

La evolución de la paciente es mala; presentan shock séptico y fracaso multiorgánico, y fallece a los 9 días de su ingreso en nuestra unidad.

Los pacientes en programa de hemodiálisis presentan un mayor riesgo de las infecciones bacterianas que el resto de la población, siendo los catéteres vasculares la puerta de entrada de dichas infecciones por su frecuente manipulación, a lo que se une el estado de inmunosupresión que condiciona de por sí la uremia¹. Los gérmenes más comunes que pueden causar bacteriemia en este tipo de pacientes son S. aureus, seguidos de bacilos aerobios gramnegativos y flora polimicrobiana^1,2.

Cuando se produce una infección por S. aureus la puerta de entrada suele ser frecuentemente el acceso vascular. Clínicamente, y en especial en pacientes en programa de hemodiálisis, se puede presentar como meningitis, endocarditis, bacteriemia, osteomielitis, sepsis, etc. En nuestro caso, la paciente fue diagnosticada de meningitis, bacteriemia, endocarditis y neumonía.

La endocarditis es una de las complicaciones más serias de la bacteriemia, por su elevada mortalidad (cerca de un 30%). La válvula mitral es la que se ve más afectada (alrededor del 50%), seguida de la válvula aórtica (30%) y, por último, las cavidades derechas (25%)^1,3,4. En el caso de endocarditis con obstrucción de la válvula se debe realizar recambio quirúrgico de ésta, en cuanto la situación del paciente lo permita⁵.

En cuanto al tratamiento, debe iniciarse tratamiento antibiótico de amplio espectro y proceder a desmontar el acceso vascular, puesto que suele ser la fuente de la infección. Pese a todo, la infección por S. aureus suele tener una elevada morbimortalidad², y lamortalidad es del 25-47% según las series, que se eleva al 47-65% al año cuando el paciente se encuentra en hemodiálisis^1,5. Si nos referimos a la mortalidad intrahospitalaria a los 60 días, independientemente del microorganismo responsable, ésta se sitúa en torno al 47-52%^1,5.

 

R. Montoiro Allué¹, S. Moreno Loshuertos², M. Sánchez Marteles^3
1Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
²Servicio de Nefrología. Hospital Santa Bárbara. Soria
³Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

 

Referencias bibliográficas

1. Spies C, Madison JR, Schatz IJ. Infective endocarditis in patients with end-stage renal disease: clinical presentation and outcome. Arch Intern Med 2004;12:164(1):71-5.        [ Links ]

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3. Nori U, Manoharan A, Thornby J, et al. Mortality risk factors in chronic haemodialysis patients with infective endocarditis. Nephrology Dialysis Transplantation 2006;21(8):2184-90.        [ Links ]

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5. Danese MD, Griffiths RI, Dylan M, Yu HT, Dubois R. Mortality differences among organisms causing septicemia in hemodialysis patients. Hemodial Int 2006; 10(1):56-62.        [ Links ]

6. Lentino JR, Baddour LM, Wray M, Wong ES, Yu VL. Staphylococcus aureus and other bacteremias in hemodialysis patients: antibiotic therapy and surgical removal of access site. Infection 2000;28(6):355-60.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Raquel Montoiro Allué,
Servicio de Medicina Intensiva,
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza
E-mail: tortugeta@hotmail.com

Enviado a Revisar: 11 May. 2010
Aceptado el: 17 May. 2010