CARTAS AL DIRECTOR

 

Ecografía seriada del acceso vascular

Serial ultrasound of the vascular access

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

El actual avance de la nefrología y su correlación con otras áreas del conocimiento médico aconseja que el nefrólogo desarrolle capacidades técnicas no presentes en la formación clásica de éste. Presentamos un caso ilustrativo al respecto.

El paciente en cuestión es un varón de 83 años en programa de hemodiálisis (HD) convencional con enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética. Los antecedentes más relevantes incluyen: diabetes mellitus tipo 2 con síndrome metadiabético, hipertensión arterial y dolor torácico atípico sin evidencia de cardiopatía isquémica.

Inicia HD en febrero de 2010 mediante catéter tunelizado con buena tolerancia hemodinámica y satisfactoria adecuación. Se realiza fístula arteriovenosa (FAV) humerocefálica izquierda un mes después. Tras un período de maduración de 30 días se inicia venopunción de la FAV objetivándose una maduración subóptima, difícil interpretación anatómica, colapso venoso, frecuentes extravasaciones e imposibilidad de alcanzar un flujo sanguíneo (Qb) superior a 250 ml/min.

Ante estos hallazgos se realiza ecografía del acceso vascular (AV) portátil (EcoAVP) en la sala de HD (figura 1) y se observa ausencia de estenosis en la unión arteriovenosa, doble sistema venoso con colateral que nace a 3 cm de la anastomosis arterial y grosor equiparable de las dos venas (diámetro: 0,39 vs.0,36 cm, área: 0,12 vs. 0,14 cm²). Se detectan dos estenosis en la porción proximal de la vena cefálica.

 

Figura 1. Primera ecografía en modo B del
acceso vascular donde se observan dos venas de
calibre equiparable.

 

La fistulografía (figura 2) confirma los hallazgos ecográficos y pone de manifiesto una estenosis hemodinámicamente significativa del 80% a 10 cm de la unión arteriovenosa y otra de menor grado en tercio proximal de la vena cefálica. Se realiza angioplastia percutánea sobre las dos estenosis con buen resultado angiográfico. No se realiza tratamiento alguno de la colateral evidenciada.

Figura 2. Imagen de la fistulografía realizada posteriormente
a la angioplastia percutánea sobre las dos estenosis.

 

Un mes después la FAV presenta buen desarrollo que permite canalización sin extravasaciones y Qb adecuado. Una segunda EcoAVP (figura 3) confirma el aumento del diámetro y el área transversal de la vena principal (diámetro:0,5 cm, área: 0,24 cm²) con disminución del calibre de la colateral (diámetro: 0,35, área: 0,08 cm²).

 

Figura 3. Segunda ecografía en modo B de la fístula arteriovenosa
con aumento del calibre de la vena cefálica y reducción del
grosor de la colateral

 

Un año después la FAV funciona correctamente, con Qb de 350 ml/min y presión venosa habitual de 140 mmHg.

La tabla 1 muestra los cambios en algunos parámetros clínicos y ecográficos objetivados tras el tratamiento con angioplastia percutánea.

 

Tabla 1. Cambios de algunos parámetros estudiados tras
angioplastia transluminal percutánea de la fístula arteriovenosa

ATP: angioplastia transluminal percutánea.

 

El uso de EcoAVP no es un procedimiento habitual en la práctica diaria, pese a su utilidad para la planificación, el seguimiento y el diagnóstico de las complicaciones de la FAV¹. La ecografía proporciona información morfológica y funcional con rapidez, fiabilidad y de forma no invasiva, que ayuda a decidir la realización de tratamiento percutáneo o quirúrgico². La EcoAVP permite combinar la exploración en modo B, que estima el calibre venoso, la presencia de hematomas, calcificaciones parietales, trombos intraluminales, existencia de colaterales y estenosis, y el modo Doppler Color que estima flujo sanguíneo, velocidad pico-sistólica, presencia de turbulencias y la morfología de la onda de pulso con los correspondientes índices de resistencia³. Los resultados de la ecografía siempre deben interpretarse en conjunto con los hallazgos clínicos³.

Una visión más amplia de la participación del nefrólogo en la toma de decisiones incluiría la valoración ecográfica del árbol vascular (mapping) con utilidad demostrada respecto al éxito de la intervención quirúrgica^4,5,6,7 y la elastografía venosa estimada como factor con valor predictivo para el funcionamiento de la FAV (evidencia limitada en el momento actual)⁵.

Actualmente las guías no establecen criterios estrictos de valoración periódica mediante ecografía del AV ni determinan el momento de iniciar el seguimiento ecográfico. En algunos estudios las complicaciones implicadas en el fallo del AV, detectables mediante EcoAVP, están presentes en FAV todavía normofuncionantes⁸. Por otro lado, la disfunción temprana con fallo primario elevado de las FAV radiocefálicas y el frecuente retraso en la maduración en pacientes diabéticos hace pensar que el uso de EcoAVP como método de seguimiento debería tener una aplicación universal en los pacientes de diálisis⁴. Teniendo en cuenta el aumento de la edad media de los pacientes en las unidades de diálisis y los datos del elevado número de complicaciones a cualquier nivel y cualquier tipo de AV en los pacientes mayores^4,9, podemos afirmar que el entrenamiento en exploraciones ecográficas debería incluirse en la formación de los nefrólogos. La participación activa de los nefrólogos en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones del AV puede reducir el número y la duración de los ingresos hospitalarios relacionados con éste, reducir el uso de catéteres venosos, acortar el tiempo de espera para realización de una FAV, reducir los costes derivados de procedimientos diagnóstico-terapéuticos y, en general, optimizar la prevención de complicaciones¹⁰.

A pesar de cierta dependencia de especialidades como cirugía vascular o radiología intervencionista en este campo, es responsabilidad final del nefrólogo asegurar el buen funcionamiento del AV. Esta responsabilidad implica un seguimiento estricto y tratamiento precoz de las complicaciones del AV en un campo multidisciplinar con frecuentes obstáculos administrativos. Un entrenamiento adecuado en exploraciones ecográficas permitiría una mayor agilidad en la toma de decisiones terapéuticas donde la rapidez de acción determina el éxito final de ésta.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales.

 

Juan A. Martín-Navarro, M. José Gutiérrez-Sánchez, Vladimir Petkov-Stoyanov
Servicio de Nefrología. Unidad de Hemodiálisis. Hospital del Tajo. Aranjuez, Madrid

 

Referencias Bibliográficas

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Dirección para correspondencia:
Vladimir Petkov-Stoyanov
Servicio de Nefrología.
Unidad de Hemodiálisis,
Hospital del Tajo,
Avda. Amazonas Central s/n,
28300, Aranjuez, Madrid
vpetkov75@gmail.com
vladimir.petkov@salud.madrid.org