CARTAS AL DIRECTOR

 

Rabdomiólisis y fracaso renal agudo tras trabajo intenso en un paciente en tratamiento con rosuvastatina

Rhabdomyolysis and acute renal failure following hard physical activity in a patient treated with rosuvastatin

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

La afectación muscular es uno de los efectos adversos más importantes de las estatinas y abarca un espectro que va desde las mialgias hasta la miositis/rabdomiólisis^1,2. La incidencia de mialgias y de rabdomiólisis por estatinas es de 5-10% y 0,01% respectivamente¹; sin embargo, son los fármacos más frecuentemente implicados en rabdomiólisis³.

Los factores de riesgo para desarrollar rabdomiólisis por estatinas incluyen, entre otros, dosis elevadas, ejercicio físico intenso e interacción con otros fármacos^2,4.

Describimos un paciente en tratamiento con rosuvastatina que desarrolló rabdomiólisis y fracaso renal agudo después de un trabajo intenso.

Se trata de un varón de 55 años diagnosticado 3 meses antes de dislipemia e hipertensión arterial; inició tratamiento con rosuvastatina (10 mg/día), olmesartán y torasemida; la creatinina era de 1,1 mg/dl.

Una semana antes del ingreso fue contratado como montador de antenas, lo que conllevaba un esfuerzo físico importante. Unos tres días antes, notó dolores musculares en miembros inferiores y tomó 2 comprimidos de 600 mg de ibuprofeno. Las mialgias no mejoraron y aparecieron náuseas y vómitos, por lo que acudió a consulta. La exploración física estaba dentro de la normalidad. Las exploraciones complementarias dieron los siguientes resultados: hemoglobina: 14,6 g/dl; urea: 141 mg/dl; creatinina: 9,33 mg/dl; ácido úrico: 12,2 mg/dl; calcio total: 7,7 mg/dl; fosfato: 4 mg/dl; sodio: 137 mEq/l; potasio: 6 mEq/l; cloro: 103 mEq/l; bicarbonato: 24 mEq/l; albúmina: 4 g/dl, creatina cinasa (CK): 6243 U/l (vn: 38-174); lactato-deshidrogenasa: 768 U/l (vn: 140-300); triglicéridos: 253 mg/dl; PCR 42,5: mg/l; la coagulación, plaquetas y el resto de la bioquímica elemental estaban dentro de la normalidad. Tirotropina normal. Orina: d 1030, proteinuria: 30-70 mg/dl; sedimento: 80-90 leucocitos/c; 5-10 hematíes/c; sodio: 59 mEq/l; cultivo de orina negativo. La serología para el virus de la hepatitis B, C y VIH fue negativa. Radiografía de tórax: normal; electrocardiograma: ritmo sinusal, bloqueo de rama derecha. La ecografía mostró riñones normales. Se suspendió la medicación y se pautó reposición hidroelectrolítica; el paciente mantuvo buena diuresis y la creatinina y el resto de los parámetros bioquímicos mejoraron. A los 11 días fue dado de alta con una creatinina de 1,29 mg/dl y CK normal; posteriormente se optó por pautar atorvastatina 20 mg/a días alternos.

La rosuvastatina es un inhibidor sintético de la HMG-CoA reductasa, con unas características farmacológicas que confieren, en teoría, un menor riesgo de miotoxicidad: 1) es poco liposoluble, lo que supone menor capacidad para difundir al tejido muscular¹, 2) es potente y en general una dosis baja de una estatina potente es menos miotóxica que una dosis alta de una poco potente¹, 3) se elimina en un 90% por vía biliar y en un 10% por vía renal. El metabolismo por el citocromo P450 es mínimo y se realiza por las subfamilias CYP2C9 y CYP2C19, y no por la CYP3A4, por lo que es menor la posibilidad de interaccionar con otros fármacos^1,5. Sin embargo, también se ha descrito rabdomiólisis e insuficiencia renal asociadas a rosuvastatina^6,7.

Aproximadamente un 40% de los casos de rabdomiólisis por estatinas se acompañan de insuficiencia renal, que implica un peor pronóstico³. En este enfermo la evolución de la insuficiencia renal, en la que también pudieron intervenir el ibuprofeno y el olmesartán, fue favorable.

Este paciente tomó rosuvastatina sin incidencias, hasta que realizó un trabajo físico intenso. La rabdomiólisis por estatinas está en relación con: 1) la depleción de metabolitos intermedios en la vía del mevalonato, como el geranilgeranil pirofosfato y farnesil pirofosfato, que induciría apoptosis del miocito, 2) la disfunción mitocondrial⁸. También pueden intervenir la disminución de la coenzima Q10 y alteraciones en la estabilidad de la membrana por la reducción del colesterol². El trabajo físico intenso supone un efecto miotóxico aditivo al aumentar el consumo de oxígeno y provocar sobrecarga mitocondrial⁸.

Es debatible la conducta que hay que seguir en el enfermo que desarrolla rabdomiólisis por estatinas y precisa después hipolipemiantes. Se ha recomendado atorvastatina a días alternos, fluvastatina o rosuvastatina, alterna o en dosis aisladas semanales^1,2.

En conclusión, los pacientes en tratamiento con estatinas deben conocer que el ejercicio físico intenso, ocupacional o deportivo, puede desencadenar complicaciones musculares.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

Diana Martínez-López¹, Ricardo Enríquez², Ana E. Sirvent²,
M. Dolores Redondo-Pachón², Isabel Millán², Francisco Amorós^2
1Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General de Elche. Elche, Alicante
²Servicio de Nefrología. Hospital General de Elche. Elche, Alicante

 

Referencias Bibliográficas

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4. Sirvent AE, Cabezuelo JB, Enríquez R, Amorós F, González C, Reyes A. Rhabdomyolysis and anuric kidney failure induced by the treatment with a gemfibrozil-cerivastatin combination. Nefrologia 2001;21:497-500.         [ Links ]

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8. Meador BM, Huey KA. Statin-associated myopathy and its exacerbation with exercise. Muscle Nerve 2010;42:469-79.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Ricardo Enríquez
Servicio de Nefrología,
Hospital General de Elche,
Camino de la Almazara,
03203, Elche, Alicante
nefro_elx@gva.es