LETTERS TO THE EDITOR

 

Comunicación pleuroperitoneal en paciente en diálisis peritoneal

Pleuroperitoneal communication in peritoneal dialysis patient

 

 

Correspondence

 

 

Sr. Director:

La diálisis peritoneal (DP) es una opción terapéutica cada vez más frecuente como tratamiento de la enfermedad renal crónica avanzada. No obstante, dicha técnica no está exenta de complicaciones, siendo la más habitual la peritonitis, aunque también se pueden presentar otras, como infeccionesdel orificio de salida del catéter peritoneal, infección del túnel subcutáneo, hernias, dolor abdominal o lumbar, hemoperitoneo, quilotórax, o la comunicación pleuroperitoneal o hidrotórax.

La infusión del líquido en la cavidad peritoneal produce un aumento de la presión intraabdominal; dicho aumento de presión puede dar lugar a paso de líquido peritoneal hacia el tórax, produciendo una comunicación pleuroperitoneal. También se han descrito casos de comunicación pleuroperitoneal secundaria a peritonitis^1,2.

Presentamos el caso de un varón de 77 años con enfermedad renal crónica, secundaria probablemente a nefroangioesclerosis, en DP continua ambulatoria desde hace 15 días. A los 8 días presenta un episodio de peritonitis, causada por Streptococcus grupo viridans, y es tratado según protocolo, con vancomicina y ciprofloxacino. Acude a Urgencias por presentar cuadro de disnea, fiebre y tos de 24 horas de evolución, junto con déficit de ultrafiltración en los últimos días.

En la exploración destaca un regular estado general acompañado de taquipnea e hipoventilación bilateral, más acentuada en campo pulmonar derecho.

La radiografía de tórax muestra un derrame pleural derecho moderado e izquierdo leve.

Se inicia tratamiento con antibioterapia empírica para infección respiratoria, cediendo el síndrome febril pero continuando el cuadro de disnea.

Se realiza toracocentesis dignóstica y terapéutica, con características de transudado, presentando una glucosa en líquido pleural mayor que en plasma, con mejoría de la disnea. Se realiza cultivo del líquido peritoneal, que resulta negativo.

Ante la sospecha de comunicación pleuroperitoneal, se efectúa peritoneograma isotópico con administración de 99mTc-MAA, donde se aprecia la presencia de actividad del radiotrazador a nivel de hemitórax derecho que sugiere la existencia de comunicación pleuroperitoneal en dicho hemitórax (figura 1).

 

Figura 1. Gammagrafía peritoneal con 99mTc-MAA
Proyecciones anterior y posterior en decúbito supinoen las que se observa el paso del trazador a hemitórax derecho.

 

Tras confirmarse el diagnóstico de comunicación pleuroperitoneal, se decidió suspender temporalmente la DP y se transfirió el paciente a hemodiálisis.

 

Discusión

Los pacientes en DP pueden presentar complicaciones derivadas de la técnica; las más frecuentes son las peritonitis, las infecciones del catéter, las hernias, y hay otras menos frecuentes, como la comunicación pleuroperitoneal^2,3. Ésta se produce por defectos diafragmáticos congénitos o adquiridos, a causa de un aumento de la presión intraabdominal al infundir el líquido peritoneal o asociada, en algunos casos, con episodios de peritonitis¹. Su incidencia oscila entre el 1,6 y el 2%, aunque se piensa que puede ser mayor en algunas series. Es más frecuente en mujeres y en el lado derecho. Nuestro paciente es un varón que presentó una comunicación pleuroperitoneal derecha, y a cuyo diagnóstico se llegó debido a la sospecha clínica ante la presencia de disnea, hipoventilación y disminución de la ultrafiltración².

En la radiografía de tórax se observa derrame pleural y la toracocentesis muestra un líquido con características de transudado, con una concentración de glucosa en líquido pleural mayor de la presentada en plasma^2,3.

Como diagnóstico de confirmación, es muy útil el peritoneograma isotópico con 99mTc-MAA, en el que se puede observar comunicación pleuroperitoneal⁴.

Hay que descartar otras causas de disnea, como la retención hidrosalina, la insuficiencia cardíaca, la hipoproteinemia, infecciones o neoplasias³.

El tratamiento consiste en el cese temporal o definitivo de DP, con descanso peritoneal y paso a hemodiálisis; en algunos casos en los que el paciente mantiene diuresis residual, se puede continuar DP automatizada (DPA) con bajos volúmenes o DPA con bajos volúmenes y día seco. En algunas ocasiones, es preciso realizar una pleurodesis, bien química (tetraciclinas) o bien con sangre del paciente, o cirugía⁵.

En nuestro caso, se decidió descanso peritoneal con paso temporal a hemodiálisis.

En algunas ocasiones, el tratamiento no obtiene buenos resultados, lo que da lugar al abandono de la técnica (DP) y el paso definitivo a hemodiálisis.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

Beatriz García-Maldonado¹, Manuel Guerrero-Ortiz², J. Ramón Gómez-Fuentes²,
Remedios Garófano-López¹, M. Carmen Prados-Soler¹, M. Dolores Del Pino y Pino^1
1Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería
²Servicio de Medicina Nuclear. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería

 

Referencias Bibliográficas

1. Mahale AS, Katyal A, Khanna R. Complications of peritoneal dialysis related to increased intra-abdominal pressure. Adv Perit Dial 2003;19:130-5.         [ Links ]

2. Díaz Mancebo R, del Peso Gilsanz G, Rodríguez M, Fernández B, Ossorio González M, Bajo Rubio MA, et al. Comunicación pleuro-peritoneal en pacientes en diálisis peritoneal. Experiencia en un centro y revisión de la literatura. Nefrologia 2011;31(2):213-7.         [ Links ]

3. García Méndez I, Ferran Sureda N, Guasch Aragay B. Fuga pleuroperitoneal tardía en paciente en diálisis peritoneal. Nefrologia 2009;29(4):368-369.         [ Links ]

4. Hernández AC, Martín Ferrer MD, Coronado Poggio M, Escabias del Pozo C, Coya Viña J, Martín Curto L. Gammagrafía peritoneal con 99mTc- MAA en las comunicaciones pleuroperitoneales en pacientes en diálisis peritoneal. Rev Esp Med Nucl 2010;29(2):84-6.         [ Links ]

5. Chow KM, Szeto CC, Li PK. Management options for hydrothorax complicating peritoneal dialysis. Semin Dial 2003;16:389-94.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Beatriz García-Maldonado
Servicio de Nefrología
Complejo Hospitalario Torrecárdenas
Argentina, 5, 04700, Almería
bea213@hotmail.com