CARTAS AL DIRECTOR

 

Tratamiento inmunosupresor de nefritis lúpica en insuficiencia renal grave. Sobre el estudio ALMS

Immunosuppressive treatment of lupus nephritis in severe kidney disease. On the ALMS study

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

En relación con el Documento de Consenso publicado en esta revista el pasado mes de febrero sobre el diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica (NL)¹, deseo felicitar al grupo de trabajo por la exquisita labor realizada, a partir de la cual esperamos optimizar el tratamiento de pacientes con esta patología. De su lectura me han surgido dos reflexiones.

1. Houssiau² refiere, en un editorial anexo a la publicación del estudio ALMS³, que, entre los pacientes que recibieron tratamiento de mantenimiento con micofenolato (MMF), los que previamente habían recibido ciclofosfamida (CF) en inducción obtuvieron mejores resultados en la variable resultado principal de la fase de mantenimiento (11 vs. 21% en muerte, duplicación de creatinina basal, enfermedad renal crónica avanzada, brote renal o tratamiento de rescate), pero sin diferencias significativas; esto, además, es un análisis de subgrupos, lo que obliga a cuidar su interpretación. En otro análisis de subgrupos y con la misma cautela interpretativa³, se destaca que los pacientes que recibieron CF en inducción fueron significativamente mejor con MMF que con azatioprina (AZT) en mantenimiento (4,7 vs. 14,5 en riesgo relativo de fallo de tratamiento). De la misma forma pero sin llegar a significación estadística, los que recibieron MMF en inducción también presentaron mejores resultados con MMF que con AZT (riesgo relativo 10,1 vs. 20,1 en fallo de tratamiento). En el Congreso Americano de Nefrología (noviembre de 2011, Philadelphia, EE. UU.), Appel GB adelantó, con respecto al estudio ALMS, que «aquellos pacientes que se trataron con CF en inducción presentaron menos fallo de tratamiento en la fase de mantenimiento que los que se trataron con MMF, independientemente del fármaco recibido en esta segunda fase», que creo es lo que ustedes mencionan en el Documento de Consenso. Esto nos llevaría a plantear que la CF en inducción aportaría un beneficio adicional, sea cual sea la opción inmunosupresora en mantenimiento. Es un tema para debatir que, si bien puede ser germen de investigaciones futuras, habría de examinarse con prudencia dada su procedencia de análisis de subgrupos.

2. Existen pocos estudios sobre la mejor inmunosupresión en pacientes con NL y aclaramiento renal (ClCr) < 30 ml/min, probablemente porque los estudios de referencia con CF excluían a pacientes que presentaran insuficiencia renal (IR) estadio 4, excepto algunos que incluían algún paciente con creatinina hasta 4,8 mg/dl⁴, sin grandes detalles de la muestra y sin subanálisis de resultados. Aun así, hemos confiado en la idoneidad de la CF en pacientes con NL e IR severa, y así ha quedado plasmado en el Documento de Consenso.

El estudio ALMS⁵, dotado de puntuación 4-5 en la escala de JADAD, ha incluido un total de 32 pacientes (8,7%) con ClCr < 30 ml/min, 20 (10,8%) en la rama de MMF y 12 (6,5%) en la de CF. En el grupo total de 370 pacientes, 122 presentaron scarring en la biopsia renal, 66 (35,7%) en la rama de MMF y 56 (30%) en la de CF. A pesar de estos datos, no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la variable resultado principal, que medía la eficacia del tratamiento inmunosupresor en inducir respuesta. Basándose en estos datos, cada vez somos más los que comenzamos tratamiento de inducción en NL clase III-IV-V aun con IR estadio 4 con MMF, y sobre todo si son mujeres en edad fértil. Además, este tipo de pacientes es tratado con pulsos de esteroides, que actuarán de forma más rápida y eficaz en reducir la inflamación aguda en el parénquima renal, a la espera del beneficio adicional y mantenido que aportarán los inmunosupresores no esteroideos.

Si seguimos recomendando CF en pacientes con creatinina > 3 mg/dl (o con semilunas/necrosis fibrinoide en la biopsia), creo que estaremos privando de la oportunidad de tratamiento con un fármaco libre de toxicidad gonadal y frenando la posibilidad de poseer evidencias con MMF en estos casos de importante reducción del filtrado glomerular, siempre, claro está, que sea una decisión ponderada e individualizada.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

Adoración Martín-Gómez
Servicio de Nefrología. Hospital de Poniente. El Ejido, Almería

 

Referencias Bibliográficas

1. Ruiz-Irastorza G, Espinosa G, Frutos MA, Jiménez-Alonso J, Praga M, Pallares L, et al. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Documento de consenso del Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (GEAS) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.). Nefrologia 2012;32 Suppl 1:1-35.         [ Links ]

2. Houssiau FA. Toward better treatment for lupus nephritis. N Engl J Med 2011;365:1929-30.         [ Links ]

3. Dooley MA, Jayne D, Ginzler EM, Isenberg D, Olsen NJ, Wofsy D, et al., for the ALMS Group. Mycophenolate versus Azathioprine as maintenance therapy for lupus nephritis. N Engl J Med 2011;265:1886-95.         [ Links ]

4. Mok CC, Ho CT, Siu YP, Chan KW, Kwan TH, Lau CS, et al. Treatment of diffuse proliferative lupus glomerulonephritis: A comparison of two cyclophosphamide-containing regimens. Am J Kidney Dis 2001;38:256-64.         [ Links ]

5. Appel GB, Contreras G, Dooley AM, Ginzler EM, Isenberg D, Jayne D, et al., and the Aspreva Lupus Management Study Group. Mycophenolate mofetil versus cyclophosphamide for induction treatment of lupus nephritis. J Am Soc Nephrol 2009;20:1103-12.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Adoración Martín-Gómez,
Servicio de Nefrología,
Hospital de Poniente,
Ctra. Málaga, 119,
04700, El Ejido, Almería
E-mail: doritamg@gmail.com
E-mail: doritamg@mixmail.com