CARTAS AL DIRECTOR

 

Pseudoaneurisma ilíaco roto postrasplantectomía renal: reparación endovascular urgente

Iliac artery pseudoaneurysm broken after renal transplantectomy: urgent endovascular repair

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

Las complicaciones más frecuentes tras una trasplantectomía renal tardía son las hemorragias intra y posoperatorias y las infecciones de herida quirúrgica. También se han descrito lesiones de los vasos ilíacos¹.

La incidencia de pseudoaneurismas en el lecho de una trasplantectomía renal es baja, existiendo muy pocos casos publicados en la literatura^2-7. Su tratamiento mediante procedimientos endovasculares se considera relativamente novedoso.

Presentamos el caso de una paciente de 51 años hipertensa, con insuficiencia renal crónica terminal por glomerulonefritis mesangial IgA, que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal difuso de una semana de evolución, que en las últimas 24 horas se intensifica y se localiza en fosa ilíaca derecha, acompañándose de sudoración, náuseas y vómitos.

Como antecedentes personales presentaba un primer trasplante renal heterotópico ubicado en fosa ilíaca derecha en 1998. El injerto fracasó por el desarrollo de un linfoma no Hodgkin, por lo que se le realizó una nefrectomía del trasplante en 1999, reiniciando el programa de hemodiálisis. Tres años más tarde fue sometida a un nuevo trasplante renal en fosa ilíaca izquierda, cuya pauta de inmunosupresión consistía en prednisona, micofenolato mofetilo y sirolimus.

A su llegada al Servicio de Urgencias mostraba somnolencia e inestabilidad hemodinámica. A la exploración física, el abdomen estaba distendido, peritonítico y la paciente presentaba dolor intenso a la palpación en fosa ilíaca derecha.

Las analíticas iniciales mostraron una anemización de 4 puntos con respecto a su hemoglobina basal. Se le realizó una ecografía abdominal urgente en la que se objetivó hemoperitoneo sin un origen claro. Se sometió a la paciente a tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste. Se visualizó injerto renal en fosa ilíaca izquierda y una formación pseudoaneurismática de 4,4 x 5 x 5,2 cm (diámetro transversal, anteroposterior y craneocaudal) con un cuello dependiente de la arteria ilíaca externa derecha y abundante hemoperitoneo a nivel perihepático, periesplénico, en ambas gotieras y en pelvis, siendo estos hallazgos compatibles con pseudoaneurisma roto (figura 1).

 

Figura 1. Tomografía axial computarizada abdominal
A: Pseudoaneurisma dependiente de la arteria ilíaca externa derecha
y riñón heterotópico trasplantado en fosa ilíaca izquierda.
B: Reconstrucción tridimensional del pseudoaneurisma y el riñón trasplantado.

 

Ante estos hallazgos, se decidió llevar a cabo la reparación urgente de éste. Bajo anestesia local y sedación, se implantó una endoprótesis Viabahn^® en la arteria ilíaca común derecha, extendiéndose a la arteria ilíaca externa. En el control angiográfico se observó la exclusión del pseudoaneurisma con oclusión de la arteria hipogástrica. Se completó el procedimiento con la colocación de un stent Visi-Pro^® distalmente a la endoprótesis debido a un defecto intimal visualizado (figura 2). Fue dada de alta 8 días después, asintomática y con recuperación de su función renal basal.

 

Figura 2. Serie angiográfica
En A, B y C se observa fuga de contraste a nivel de arteria ilíaca externa derecha.
En d se observa imagen final de pseudoaneurisma excluido.

 

Discusión

La formación de un pseudoaneurisma ilíaco en el lecho de una trasplantectomía renal es extremadamente rara. Existen muy pocos casos publicados en la literatura y la incidencia se estima inferior al 1%, siendo más frecuente en pacientes hipertensos o dislipémicos⁸. Se han descrito diversas causas de aparición de un pseudoaneurisma ilíaco. En el contexto de una trasplantectomía renal, se ha postulado que el origen sería el rechazo crónico a vasos sanguíneos residuales del riñón donante presentes en el muñón vascular, que acabaría degenerando hasta formar un pseudoaneurisma⁵.

Las manifestaciones clínicas se relacionan con la compresión de estructuras vecinas: compresión neurológica o venosa, obstrucción del intestino grueso o del uréter⁹. La evolución natural del pseudoaneurisma es la rotura, en cuyo caso el paciente puede alcanzar un estado de shock hemorrágico, acompañado de dolor abdominal, náuseas, vómitos, síntomas genitourinarios o fiebre (de predominio en los pseudoaneurismas infecciosos).

El diagnóstico suele ser tardío dada la localización profunda en la pelvis, pudiendo ponerse de manifiesto únicamente al producirse su rotura. La prueba de imagen de elección es la angio-TC¹⁰, que permite visualizar el origen del pseudoaneurisma y la relación con las estructuras vecinas, y valorar la posibilidad de tratamiento endovascular. El eco-doppler resulta útil como primera opción para encauzar el diagnóstico y la angiografía permite llevar a cabo el tratamiento en el mismo acto.

El tratamiento clásico de un pseudoaneurisma ilíaco es la cirugía abierta mediante resección e interposición de una prótesis. Resulta un procedimiento complejo, debido a la localización profunda de las arterias ilíacas dentro de la pelvis, con una mortalidad del 10%⁴. En aneurismas ilíacos rotos sometidos a reparación abierta urgente, se ha documentado mayor morbilidad por lesión ureteral, hemorragia posoperatoria y laparostomía¹¹. En el caso de los pseudoaneurismas residuales, implica dificultades técnicas sobreañadidas, al tener que redisecar un campo quirúrgico fibrótico por las intervenciones previas, aumentando el riesgo de lesiones.

El tratamiento endovascular podría resultar una alternativa rápida, segura y efectiva, dada la menor invasividad y que no precisa anestesia general, con resultados comparables a los de la cirugía clásica¹². Aun así, implica un seguimiento mediante técnicas de imagen costosas que precisan radiación y contraste.

 

Conclusiones

En conclusión, en pacientes con un pseudoaneurisma ilíaco roto acontecido como complicación tardía de una trasplantectomía renal, la reparación endovascular podría representar una alternativa terapéutica válida, eficaz y segura incluso en casos urgentes.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

Marcela Acosta-Silva, Efrén Martel-Almeida, Serguei De Varona-Frolov, Guido Volo-Pérez
Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria

 

Referencias Bibliográficas

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Dirección para correspondencia:
Marcela Acosta-Silva,
Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular,
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín,
Las Palmas de Gran Canaria
E-mail: mar.acostasilva@hotmail.com