CARTAS AL DIRECTOR

 

Afectación del sistema nervioso periférico en un paciente en hemodiálisis tratado con interferón pegilado

Peripheral nervous system involvement in a haemodialysis patient treated wuth pegylated interferon

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

La prevalencia de infección por virus de la hepatitis C en pacientes en hemodiálisis se estima entre el 3 y el 23 % en los países desarrollados. Entre los efectos adversos descritos en pacientes en hemodiálisis tratados con interferón en monoterapia, encontramos¹: síntomas gripales, anemia, intolerancia inmunológica al injerto, depresión, leucopenia, confusión, diarrea, dolor óseo, alteraciones tiroideas, trombocitopenia y convulsiones. Con menor frecuencia se describen en la literatura enfermedades autoinmunes o alteraciones neurológicas en relación con dicho tratamiento en pacientes en hemodiálisis. El interferón pegilado mejora la absorción del fármaco y prolonga su vida media.

Se describe el caso de un varón de 47 años en hemodiálisis sin alergias conocidas, fumador, bebedor social y exadicto a drogas por vía parenteral. Enfermedad renal crónica estadio 5 de origen no filiado. Período de trasplante de 8 años, previo a su vuelta a hemodiálisis. Como otros antecedentes presenta hipertensión arterial, virus de hepatitis C (VHC) positivo, PCR positiva (genotipo 3a), crioglobulinas positivas, gastritis crónica, bronquiectasias, problemas de acceso vascular, siendo portador de catéter permanente yugular derecho.

No presentaba alteración de transaminasas ni de parámetros de coagulación y, en ausencia de signos ecográficos de hipertensión portal, comenzó tratamiento con interferón pegilado alfa2a en monoterapia, como candidato a nuevo trasplante renal. Durante los tres primeros meses de tratamiento presentó efectos adversos leves relacionados con el tratamiento, plaquetopenia leve y naúseas.

 

Tabla 1. Datos de laboratorio

Resultados de laboratorio en relación con el tratamiento con interferón pegilado. Antes del
tratamiento, en el momento de la suspensión del mismo (mes 3), tras la suspensión (meses
3-4) y tras 5 meses del inicio (mes 5).
ALT: alanina-aminotransferasa; AST: aspartato-transaminasa; CPK: creatina-quinasa;
GGT: gammaglutamil-transferasa; PCR: proteina C reactiva;
TSH: tirotropina.

 

Tras este período, y de forma escalonada, comienzan a aparecer diversas complicaciones:

- Neumonía basal derecha que debuta con hemoptisis, derrame pleural y plaquetopenia marcada. Se suspende el tratamiento con interferón.

- Epigastralgia irradiada a hipocondrios y zona lumbar que se intensifica en hemodiálisis, que no cede a analgesia y que deriva en sesiones de hemodiálisis incompletas.

- Deterioro de estado general, pérdida de peso, anemización a pesar del aumento de dosis de darbepoetina y debilidad en miembros inferiores, motivos por los que se ingresa para estudio. Se realiza gastroscopia, observando gastropatía antral y ectásica sin signos de sangrado agudo. En tomografía axial computarizada (TAC) torácica se detecta una tumoración sólida hiliar inferior derecha que produce obstrucción total de bronquio en lóbulo inferior derecho. Se realiza broncoscopia extrayendo coágulo sanguíneo en la localización descrita. El cepillado bronquial y la biopsia fueron negativos. Se diagnostica hipotiroidismo.

- Diplopia, imposibilidad de abducción de ojo izquierdo e incapacidad para la deambulación, tres semanas tras la suspensión del interferón y en estado ambulatorio. El TAC craneal no describía lesiones agudas, pero sí signos de leucoencefalopatía vascular, confirmada posteriormente mediante resonancia magnética nuclear (RNM). El TAC de órbitas mostraba un aumento de tamaño simétrico de músculos extraoculares, rectos inferior, medial y superior de ambas órbitas, sugerente de orbitopatía tiroidea. El paciente se negó a ser valorado de forma preferente por Neurología. Tras la realización de examen neurológico, electroneurografía y RNM, la conclusión diagnóstica fue afectación de sistema nervioso periférico con clínica de polineuropatía sensitiva de fibra gruesa (sensibilidad profunda), incluyendo la parálisis del sexto par craneal izquierdo con relación al tratamiento con interferón, con mejoría espontánea 3 meses después.

Desde el punto de vista terapéutico, comenzó tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina. Se planteó la posibilidad de administración de corticoides para el tratamiento de la parálisis del VI par, así como ante la posibilidad de un componente autoinmune. Sin embargo, se priorizó evitar la potencial replicación viral (había negativizado el RNA viral tras tres meses de tratamiento) y la situación de deterioro clínico del paciente, manteniendo una actitud conservadora. La clínica fue desapareciendo progresivamente.

 

Tabla 2. Estudio autoinmune tras retirada de interferón

ANA: anticuerpos antinucleares; TSH: tirotropina.

 

La afectación autoinmune y neurológica en pacientes en hemodiálisis tratados con interferón pegilado es poco frecuente^1-3. La determinación de autoanticuerpos previa al tratamiento con interferón es fundamental para el diagnóstico diferencial de complicaciones autoinmunes. Algunos autores describen en pacientes VHC positivos en hemodiálisis (sin tratamiento), un aumento de interferón-alfa endógeno durante la sesión de hemodiálisis, que podría explicar un descenso de carga viral producido durante esta⁴. Sin embargo, este supuesto aumento de interferón podría tener, en nuestro caso, un efecto paradójico y activar el sistema del complemento, que podría estar relacionado con el dolor lumbar intradiálisis.

La parálisis del VI par no es frecuente en el contexto de la orbitopatía tiroidea⁵. En este caso, la afectación del sistema nervioso periférico y la normalidad del músculo extraocular recto externo conducen a pensar que la afectación del sistema nervioso periférico es el origen del estrabismo. Hay publicados algunos casos de pacientes no hemodializados, que fueron tratados con interferón pegilado, y padecieron parálisis del VI par. No se conoce el mecanismo de inducción de la afectación del tratamiento con interferón sobre dicho par craneal. La opción terapéutica en alguno de los casos descritos fue la corticoterapia^6-8.

El objetivo de compartir este caso no es de ningún modo alarmar sobre las complicaciones del tratamiento con interferón en hemodiálisis, sino aumentar la alerta sobre efectos adversos menos frecuentes y tardíos, que el nefrólogo puede ser el primero en observar.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

M. Carmen Ruiz-Fuentes, Agustina Rubert-Gómez De Quero,
Carmen De Gracia-Guindo, Pilar Galindo-Sacristán y Antonio Osuna-Ortega
Unidad de Nefrología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

 

Referencias Bibliográficas

1. Gordon CE, Uhlig K, Lau J, Schmid CH, Levey AS, Wong JB. Interferon treatment in hemodialysis patients with chronic hepatitis C virus infection: A systematic review of the literature and meta-analysis of treatment efficacy and harms. Am J Kidney Dis 2008;51(2):263-277.         [ Links ]

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4. Badalamenti S, Catania A, Lunghi G, Covini G, Bredi E, Brancaccio D, et al. Changes in viremia and circulating interferon-alpha during hemodialysis in hepatitis C virus-positive patients: only coincidental phenomena? Am J Kidney Dis 2003;42(1):143-50.         [ Links ]

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Dirección para correspondencia:
M. Carmen Ruiz-Fuentes
Unidad de Nefrología
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Avda. Fuerzas Armadas, 2
18012, Granada
mamenruizfuentes@telefonica.net