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Nefrología (Madrid)

versión On-line ISSN 1989-2284versión impresa ISSN 0211-6995

Nefrología (Madr.) vol.33 no.2 Cantabria  2013

http://dx.doi.org/10.3265/Nefrologia.pre2012.Nov.11698 

CARTAS AL DIRECTOR

 

 

Neurosífilis en trasplantado renal

Neurosyphilis in a renal transplant patient

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

La sífilis es una enfermedad infecciosa con afectación sistémica causada por el microorganismo Treponema pallidum, adquirida por contacto sexual, congénita a través de la placenta, por transfusión de sangre humana contaminada y por inoculación accidental directa1. Se inicia con la invasión del Treponema pallidum en el líquido cefalorraquídeo (LCR)2,3.

Sus formas de presentación se clasifican en sífilis precoz, tardía, neurosífilis y sífilis congénita4,5.

La afectación del sistema nervioso central se produce en el 5-10 % de los infectados y hasta en la tercera parte de los casos que progresan hacia estadios avanzados desarrollando neurosífilis6.

Actualmente predominan las formas de presentación atípica respecto a las formas clásicas de parálisis general progresiva y tabes dorsal7. El tratamiento se basa en la administración de penicilina G sódica y, como segunda opción, las cefalosporinas.

Presentamos el caso de un paciente con trasplante renal desde hace 13 años que acude a Urgencias por fiebre en el contexto de lesiones cutáneas y síntomas neurológicos.

 

Caso clínico

Paciente varón de 39 años de edad con tercer trasplante renal, varios episodios de neumonías y portador de virus de hepatitis C. Realiza un viaje exótico durante dos meses, con convivencia de riesgo y sin medidas preventivas. Acude con dolor lumbar y fiebre. En anamnesis, fiebre, escozor y secreción blanquecina en pene, exantema máculo-papuloso, parestesias en miembros inferiores y visión doble.

En la exploración: tensión arterial: 177/106 mmHg; temperatura: 36,8 oC, frecuencia cardíaca: 120 lpm. Exantema máculo-papuloso con extensión palmo-plantar (figura 1), de predominio central. Parálisis del sexto par craneal izquierdo (figura 2), ausencia de reflejos osteotendinosos profundos, disminución de fuerza en ambos miembros inferiores y disestesias. Hemograma y fórmula leucocitaria normal; creatinina 1,8 mg %, ionograma y gasometría normales. Resto de las pruebas en tabla 1.

 


Figura 1. Exantema máculo-papuloso.
Lesiones dermatológicas de neurosífilis.

 


Figura 2. Parálisis del sexto par craneal izquierdo.
Lesiones neurológicas de la neurosífilis.

 

Tabla 1. Exámenes complementarios

LCR: líquido cefalorraquídeo; RMN: resonancia magnética nuclear; RPR: reagina plasmática rápida;
TAC: tomografía axial computarizada; TPHA: Treponema pallidum Haemaglutation Assay;
VDRL: Venereal Disease Research Laboratory.

 

Con el diagnóstico de neurosífilis temprana sintomática con meningitis y radiculitis, se inició tratamiento con penicilina G sódica 24.000.000 UI por vía i.v. durante 3 semanas, con mejoría sustancial, recuperando reflejos osteotendinosos profundos a los 8 días del tratamiento, así como la desaparición de la lumbalgia y las parestesias en miembros inferiores, quedando la parálisis del par craneal en resolución parcial.

El paciente fue dado de alta tras completar tratamiento, con controles cada tres meses en consulta externa. Se objetiva mejoría progresiva de todos los síntomas neurológicos y descenso de los títulos de TPHA (Treponema pallidum Haemaglutation Assay) y RPR (reagina plasmática rápida) y VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) después de un año de seguimiento. Actualmente tras 5 años de la infección, el paciente se encuentra totalmente asintomático.

 

Discusión

La meningitis sintomática puede ocurrir años después, con cefalea y cervicalgia, confusión, náuseas, vómitos, rigidez, convulsiones, agudeza visual disminuida, neuropatías craneales, arteritis cerebrales, leptomeningitis o gomas sifilíticas ocasionando lumbalgia, pérdida de la sensibilidad, incontinencia, debilidad en las piernas o atrofia muscular8.

Aunque la literatura nos refiere que la presentación sintomática puede ocurrir años después de la infección, en nuestro caso la evolución de la enfermedad fue acelerada y con manifestaciones dérmicas, genitales y neurológicas graves.

Llama la atención el corto período de invasión nerviosa, ya que lo habitual es que la neurosífilis se presente después de dos años de permanecer en fase latente.

El exantema máculo-papuloso (sífilis secundaria) con extensión palmo-plantar nos hizo sospechar como primera posibilidad el diagnóstico de sífilis. Además de los antecedentes personales de migración del paciente, se tuvo en cuenta la inmunodepresión adquirida por ser portador de un trasplante renal.

Si bien no se ha encontrado en la literatura un caso similar, se tienen reportes de altas incidencias de esta enfermedad en pacientes inmunocomprometidos por virus de la inmunodeficiencia humana9,10.

Las anormalidades en el LCR asociadas con neurosífilis meningovascular suelen ser menos graves que en los casos de meningitis aguda.

Las pruebas serológicas de detección de sífilis incluyen el VDRL, la RPR, la FTA-ABS (absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes), partículas para el Treponema pallidum, el TPPA (ensayo de aglutinación) y el EIA (inmunoensayo enzimático).

Estas pruebas siguen siendo reactivas para toda la vida en prácticamente todos los individuos, independientemente del tratamiento previo.

El tratamiento recomendado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), incluyendo la sífilis ocular, son10: penicilina G cristalina acuosa (3 a 4 millones de unidades i.v. cada cuatro horas, o 24 millones de unidades al día como infusión continua) durante 10 a 14 días, o la penicilina G procaínica más probenecid. La doxiciclina o la ceftriaxona a dosis altas podrían ser utilizadas como alternativa a la penicilina11.

Se deben realizar seguimientos a los tres y seis meses después del tratamiento y posteriormente cada seis meses hasta que el LCR sea normal y el VDRL sea arreactivo. Se debe repetir el tratamiento si alguna muestra de seguimiento del LCR muestra aumento de cuatro veces en el título de VDRL o aumento de leucocitos8.

 

Conclusión

La sífilis es una enfermedad infecciosa no muy prevalente en nuestro medio y, por lo tanto, poco sospechada.

La neurosífilis se ha considerado una manifestación tardía de la sífilis. En el caso de nuestro paciente, destaca la presentación del cuadro clínico, en el que los síntomas de una sífilis secundaria (afectación cutánea) y los síntomas neurológicos se presentan casi simultáneamente, lo cual suponemos consecuencia del hecho de que se trata de un paciente inmunosuprimido por la toma de medicación antirrechazo de su trasplante renal.

Pensamos que, además de la falta de prevención por parte del paciente, es muy importante tener en cuenta la inmunodeficiencia adquirida por el propio trasplante renal y creemos que es una excelente oportunidad para insistir en la susceptibilidad de estos pacientes a la exposición a este tipo de agentes microbiológicos; en caso de inmunocompetitividad, probablemente la presentación de este tipo de enfermedades no sea tan agresiva.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

Vanesa Camarero-Temiño, Verónica Mercado-Valdivia, M. Jesús Izquierdo-Ortiz,
José J. Santos-Barajas, Badawi Hijazi-Prieto, Isabel Sáez-Calero, Raquel De Toro,
Basilia González, M. Luisa Carrasco, Pedro Abaigar-Luquin

Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Burgos.

 

Referencias bibliográficas

1. López-Hontangas JL, Frasquet Artes J. Sífilis: una revisión actual. Valencia: Hospital La Fe, Servicio de Microbiología. Available at: www.seimc.org/control/revisiones/serologia/sifilis.pdf        [ Links ]

2. Lukehart SA, Hook EW 3rd, Baker-Zander SA, Collier AC, Critchlow CW, Handsfield HH. Invasion of the central nervous system by Treponema pallidum: implications for diagnosis and treatment. Ann Intern Med 1988;109:855-62.         [ Links ]

3. Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF, Rompalo AM, Augenbraun MH, Chiu M, et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group. N Engl J Med 1997;337:307-14.         [ Links ]

4. Gutiérrez Gutiérrez C, Urquiza Rodríguez A, Valdivia Arancibia J, Delgado Almora E, Jordán González J, Iglesias González M. Neurosífilis en un paciente con insuficiencia renal crónica dialítico dependiente. Órgano Oficial del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas 2007;I(9).         [ Links ]

5. Savage EJ, Hughes G, Ison C, Lowndes CM; European Surveillance of Sexually Transmitted Infections Network. Syphilis and gonorrhoea in men who have sex with men: a European overview. Euro Surveill 2009;14(47). pii:19417.         [ Links ]

6. Marcos Sánchez F, Albo Castaño I, Árbol Linde F, Colás Rubio J. Un nuevo caso de neurosífilis latente tardía de presentación atípica. An Med Interna 2005;22(2):93.         [ Links ]

7. Harris DE, Enterline DS, Tien RD. Neurosyphilis in patients with AIDS. Neuroimaging Clin N Am 1997;7:215-21.         [ Links ]

8. Marra CM, Gonzalez-Scarano F, Dashe JF (eds.). Neurosyphilis. Available at: http://www.uptodate.com/contents/neurosyphilis?source=search_result&search=neurosyphilis&selectedTitle=1~39        [ Links ]

9. World Health Organization-Regional Office for Europe. Trends in sexually transmitted infections and HIV in the European Region, 1980-2005. Copenhagen: WHO; 2006. Available at: http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/EPI-aktuellt-ny/2007/etb01b[1].pdf        [ Links ]

10. Ghanem KG, Moore RD, Rompalo AM, Erbelding EJ, Zenilman JM, Gebo KA. Neurosyphilis in a clinical cohort of HIV-1-infected patients. AIDS 2008;22:1145-51.         [ Links ]

11. Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006;55:1.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Verónica Mercado Valdivia,
Servicio de Nefrología,
Hospital Universitario de Burgos,
Islas Baleares s/n
veronicamercado2@hotmail.com
veronicamercado1@gmail.com

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