CARTAS AL DIRECTOR

 

Hemorragia digestiva alta por dabigatran en paciente con enfermedad renal crónica

Dabigatran-induced upper intestinal bleeding in a patient with chronic kidney disease

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director

El empleo de dabigatran ha demostrado superioridad frente a heparina en la profilaxis tromboembólica del reemplazo total de cadera¹ y similar eficacia con menor riesgo de hemorragia en el tratamiento de la trombosis venosa profunda². En el estudio RE-LY³ mostró mayor eficacia en la prevención de ictus frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, en estudio por subgrupos, aquellos pacientes con edad igual o superior a 75 años presentaron un riesgo superior de hemorragia extracraneal en probable relación con elevadas concentraciones del fármaco⁴. Con un pico de concentración plasmática a las 2 horas^5,6 de la ingesta y una vida media de 12-17 horas^5,6, presenta un aclaramiento renal del 80%^5,6. Se recomienda reducción de la dosis para pacientes con filtrado glomerular estimado entre 30 y 50 ml/min/1,73 m². Por debajo de 30 ml/min/1,73 m² está contraindicado⁷.

Se presenta el caso de una mujer de 84 años, afecta de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, arritmia completa por fibrilación auricular, cardiopatía hipertensiva con función sistólica conservada, enfermedad renal crónica estadio 3 con filtrado glomerular estimado de 30 ml/min/1,73 m² y anemia crónica normocítica normocrómica, que consultó por deterioro del estado general progresivo en los últimos meses, sin alteraciones en las características de la orina ni en el ritmo de diuresis. Se encontraba en tratamiento con varios fármacos antihipertensivos (incluyendo antagonista de los receptores de angiotensina II y betabloqueante), estatina y fibrato en combinación y dabigatran (75 mg cada 12 horas). Presentaba mal aspecto general. La exploración cardíaca era normal, pero se auscultaban crepitantes en ambas bases pulmonares. No se hallaron alteraciones a nivel abdominal y no presentó incremento de edema declive. El tacto rectal fue negativo para melenas o rectorragia. La presión arterial era 94/36 mmHg. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal a 54 latidos por minuto con rectificación del segmento ST en V4-V6 no sugestivo de isquemia miocárdica aguda. Los resultados de la analítica se muestran en la tabla 1. La radiología evidenció cardiomegalia, derrame pleural posterior bilateral y redistribución vascular. No se hallaron alteraciones de relevancia en la ecografía abdominal. Por la baja concentración sanguínea de hemoglobina (5 g/dl), se transfundieron inicialmente tres unidades de concentrado de hematíes, se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona y ciprofloxacino por hallazgos compatibles con infección de tracto urinario e ingresó en el Servicio de Nefrología para estudio. Con sospecha de hemorragia digestiva alta, se decidió realizar sesión de hemodiálisis para aclaramiento de dabigatran. Horas más tarde presentó deposiciones melénicas. Se realizó gastroscopia con hallazgo de mucosa eritematosa friable al roce y pequeño coágulo en incisura de estómago. Se realizó nueva sesión de hemodiálisis doce horas más tarde. Los tiempos de coagulación se normalizaron progresivamente los días sucesivos, no presentando la paciente nuevas hemorragias.

 

Tabla 1. Datos de la analítica al ingreso

GOT: glutamato-oxalacetato transaminasa; GPT: glutamato piruvato transaminasa;
INR: ratio internacional normalizada; PCR: proteína C reactiva.

 

El caso que mostramos es un ejemplo de los inconvenientes que puede conllevar la administración de dabigatran en los pacientes afectados de enfermedad renal crónica, sabiendo que presentan mayor riesgo de desarrollar fracaso renal agudo⁸ e incremento crítico de los niveles séricos del fármaco. La paciente había recibido dosis ajustada a filtrado glomerular y presentó exceso de actividad anticoagulante por agudización de su patología. Por otro lado, aunque es común el comentario de que no precisa de monitorización, lo cierto es que no se dispone de ningún parámetro que evalúe de modo adecuado la actividad anticoagulante de este nuevo fármaco. Aunque se ha promulgado el empleo del tiempo de tromboplastina parcial activada o el tiempo de trombina, estos pueden infraestimar la actividad anticoagulante y solo son útiles por su poder predictivo negativo. Tampoco es útil el tiempo de protrombina, que puede ser normal a pesar de altas concentraciones séricas de dabigatran. El parámetro que mejor relación presenta con el nivel sérico de dabigatran es el tiempo de ecarina, poco útil puesto que se requiere de varios días para la obtención de resultados y de cuya realización no se dispone fácilmente. A pesar de que se ha sugerido el empleo de factor recombinante activado VIIa para pacientes con hemorragia por dabigatran, la única estrategia útil para el manejo de la sobredosificación es el aclaramiento del fármaco mediante hemodiálisis, aprovechando su bajo peso molecular (471 Da) y su reducida unión a proteínas plasmáticas (35%)⁹. Debe tenerse en cuenta que existe fenómeno rebote para la concentración plasmática de dabigatran tras el procedimiento, dado su elevado volumen de distribución⁹. Es importante tener muy presente que existen pacientes cuya condición clínica es susceptible de cambio en un corto intervalo de tiempo y que requerirán de controles periódicos. En estos pacientes, como son los afectados de enfermedad renal crónica, con predisposición a cambios erráticos en la concentración de los fármacos, cabe plantearse de un modo razonable el balance beneficio/riesgo del empleo de dabigatran.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

José J. Ribés-Cruz¹, Isidro Torregrosa-Maicas¹, Carmela Ramos-Tomás¹, Miguel A. Solís-Salguero¹,
M. José Puchades-Montesa¹, Miguel A. González-Rico¹, Isabel Juan-García¹, Patricia Tomás-Simó¹,
Sandra Tejedor-Alonso¹, Patricia Zambrano-Esteves¹ y Alfonso Miguel-Carrasco^2
1Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario de Valencia
²Jefe de Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario de Valencia

 

Referencias bibliográficas

1. Eriksson BI, Dahl OE, Büller HR, Hettiarachchi R, Rosencher N, Bravo ML, et al. A new oral direct thrombin inhibitor, dabigatran etexilate, compared with enoxaparin for prevention of thromboembolic events following total hip or knee replacement: the BISTRO II randomized trial. J Thromb Haemost 2005;3(1):103-11.         [ Links ]

2. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361(24):2342-52.         [ Links ]

3. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51.         [ Links ]

4. Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ, Ezekowitz M, Healey JS, Oldgren J, et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation 2011;123(21):2363-72.         [ Links ]

5. Stangier J, Rathgen K, Stahle H, Gansser D, Roth W. The pharmacokinetics, pharmacodynamics and tolerability of dabigatran etexilate, a new oral direct thrombin inhibitor, in healthy male subjects. Br J Clin Pharmacol 2007;64:292-303.         [ Links ]

6. Hankey GJ, Eikelboom JW. Dabigatran etexilate: a new oral thrombin inhibitor. Circulation 2011;123(13):1436-50.         [ Links ]

7. Pradaxa. European Medicines Agency. Feb 2013.         [ Links ]

8. Levey AS, de Jong PE, Coresh J, El Nahas M, Astor BC, Matsushita K, et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO controversies conference report. Kidney Int 2011;80:17-28.         [ Links ]

9. Chang DN, Dager WE, Chin AI. Removal of dabigatran by hemodialysis. Am J Kidney Dis 2013;61(3):487-9.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
José J. Ribés-Cruz
Servicio de Nefrología
Hospital Clínico Universitario de Valencia
joseribescruz@gmail.com