CARTAS AL DIRECTOR

 

Función renal en pacientes tratados con asociación de bloqueante del sistema renina-angiotensina a diurético tiazídico. ¿Adecuada?

Renal function in patients treated with a combination of renin-angiotensin blockers and thiazide diuretics. Is this appropriate?

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

La asociación entre bloqueantes del sistema renina angiotensina y diuréticos tiazídicos es la combinación más utilizada como tratamiento antihipertensivo cuando el paciente no se controla en monoterapia. Es conocido que estos diuréticos en presencia de insuficiencia renal son poco efectivos. Por tanto, debería valorarse la función renal antes de su prescripción y periódicamente cuando se estén utilizando, debido a que su potencia es escasa en pacientes con aclaramientos de creatinina menores de 30ml/min. No obstante, tras revisar la bibliografía disponible, existe controversia sobre su uso o no en pacientes con insuficiencia renal severa. Como ejemplos, el trabajo publicado por Karadsheh et al.¹ concluye que no se debería descartar el uso de diuréticos tiazídicos como opción de tratamiento antihipertensivo en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada. En cambio, Chan et al.² afirman que no deben recomendarse en estos pacientes debido a que los resultados que obtienen no respaldan su eficacia. Agarwal et al.³ sugieren que son necesarios más ensayos clínicos aleatorizados para recomendar su uso en insuficiencia renal severa, debido a la depleción de volumen, hiponatremia, hipokaliemia, hipercalcemia y fracaso renal agudo que pueden producir.

Por lo anteriormente expuesto, sería interesante analizar si en la práctica clínica habitual se tiene en cuenta el aclaramiento de creatinina en los pacientes tratados con diuréticos tiazídicos.

El objetivo de nuestro trabajo es calcular el aclaramiento de creatinina en pacientes hipertensos tratados con diuréticos tiazídicos en asociación con bloqueantes del sistema renina angiotensina.

Para ello se diseñó un estudio transversal seleccionando a 100 pacientes hipertensos (42 varones y 58 mujeres) esenciales, con edad media de 68,8±9,3 años, tratados con la combinación de bloqueante del sistema renina angiotensina y diuréticos tiazídicos. Los pacientes fueron seleccionados aleatoriamente entre los hipertensos de tres cupos de atención primaria de un centro de salud urbano de la Región de Murcia. En todos ellos se comprobó, en primer lugar, si constaba algún registro del aclaramiento de creatinina en su historia clínica durante los últimos dos años. Posteriormente se les calculaba el aclaramiento de creatinina según la fórmula de Crockcroft y se estratificaban según los estadios de KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)⁴ (tabla 1).

 

Tabla 1. Clasificación de la insuficiencia renal crónica según las guías de
la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative.

FG: filtrado glomerular.

 

Los resultados obtenidos muestran que solo el 11% (11) de los hipertensos estudiados tienen una función renal rigurosamente normal. Presentan hiperfiltración (>110ml/min/1,73m²) el 6% (6). En estadio 2 de KDOQI (60-89ml/min/1,73m²) están el 47%. En estadio 3 de KDOQI (30-59ml/min/1,73m²) están el 36% (36) y en estadio 4 (15-29ml/min/1,73m²) o 5 (<15ml/min/1,73m²) no hay ningún paciente. El 15% (15) de los pacientes mostraban creatinina por encima de los valores de referencia del laboratorio, que son <1,3mg/dl en varones y <1,2mg/dl en mujeres. Ningún paciente la presentaba por encima de 1,8mg/dl. La prevalencia de insuficiencia renal oculta (filtrado glomerular [FG] <60ml/min/1,73m² y creatinina dentro del rango de normalidad aportado por el laboratorio) en la muestra analizada es del 15% (15). En cuanto a los diuréticos utilizados, estaban tratados con hidroclorotiazida 12,5mg el 41% (41) de los pacientes, con 25mg de hidroclorotiazida el 25% (25), con indapamida 1,5mg el 20% (20), y con indapamida 2,5mg el 14% (14). En ninguno de los 100 pacientes constaba el aclaramiento de creatinina en su historia clínica.

A modo de discusión, se debe resaltar en primer lugar la alta prevalencia de enfermedad renal oculta encontrada en nuestro trabajo, probablemente por estar realizado en el ámbito de la atención primaria e hipertensos esenciales. En otro ámbito se observa que en un trabajo realizado por Fácila et al.⁵ aproximadamente un 10% de los pacientes hipertensos seguidos por cardiología presentan insuficiencia renal oculta. Dicha detección de disfunción renal desde estadios más precoces (incluso cuando la creatinina es normal) es muy importante, ya que no solo obliga a un ajuste preciso en la dosificación de numerosos fármacos (digoxina, bloqueadores beta, anticoagulantes, etc.) y vigilancia de la posible aparición de efectos tóxicos, sino que per se constituye un factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Otero et al.⁶ detectaron un 13% de enfermedad renal oculta utilizando la ecuación MDRD en 1059 personas mayores de 18 años.

Otro aspecto que se ha de destacar es la falta de realización sistemática del FG en nuestro ámbito; sin embargo, en ningún caso hemos detectado el uso de diuréticos tiazídicos con FG <30ml/min/1,73m²; por tanto, sí que se realiza su uso de modo correcto. A pesar de ello, observamos que la idoneidad de la hidroclorotiazida como fármaco asociado al bloqueante del sistema renina angiotensina produce probablemente que se utilice con demasiada frecuencia esta combinación, cuando en ocasiones, con solo tener en cuenta las patologías asociadas a la hipertensión, podemos utilizar otra combinación que beneficie más al paciente sin tener que vigilar la función renal. A modo de ejemplo, en el paciente con patología cerebrovascular el calcioantagonista puede ser una mejor opción para combinar con el bloqueante del sistema renina angiotensina.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

Diana Manzano-Sánchez¹, Mariano Leal-Hernández²,
Esther Guerrero-Pérez³, Félix Martínez-Monje^2
1MIR de Nefrología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
²Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Docente de San Andrés. Murcia
³MIR de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

 

Bibliografía

1. Karadsheh F, Weir MR. Thiazide and thiazide-like diuretics: an opportunity to reduce blood pressure in patients with advanced kidney disease. Curr Hypertens Rep 2012;14:416-20.         [ Links ]

2. Chan CY, Peterson EJ, Ng TM. Thiazide diuretics as chronic antihypertensive therapy in patients with severe renal disease--is there a role in the absence of diuresis? Ann Pharmacother 2012;46:1554-8.         [ Links ]

3. Agarwal R, Sinha AD. Thiazide diuretics in advanced chronic kidney disease. J Am Soc Hypertens 2012;6:299-308.         [ Links ]

4. Kramer H. The National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Grant Initiative: moving clinical practice forward. Am J Kidney Dis 2010;55:411-4.         [ Links ]

5. Fácila L, Bertomeu-González V, Bertomeu V, González-Juanatey JR, Mazón P, Morillas P. Importancia de la detección de la enfermedad renal oculta en pacientes hipertensos. Rev Esp Cardiol 2009;62:282-7.         [ Links ]

6. Otero A, Abelleira A, Camba MJ, Pérez C, Armada E, Esteban J. Prevalencia de la insuficiencia renal oculta en la provincia de Ourense. Nefrologia 2003;23 Suppl 6:26.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Mariano Leal-Hernández,
Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Docente de San Andrés,
C/Escultor Sánchez Lozano, 7,
30005, Murcia
E-mail: arboleja@yahoo.es