CARTAS AL DIRECTOR

 

Infección por virus de la hepatitis C, interferón α y lupus, una curiosa asociación

Hepatitis C virus infection, interferon α and lupus; a curious combination

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

El lupus inducido por fármacos es un síndrome que comparte características clínicas y analíticas con el lupus eritematoso sistémico idiopático y que aparece tras la exposición a determinados fármacos que inducen la formación de autoanticuerpos.

En el año 1945, Hoffman describió el primer caso de lupus inducido por fármacos, que implicaba al antibiótico sulfadiazina como agente responsable del cuadro. Ocho años más tarde, en 1953, Morrow et al. publicaron un nuevo caso en relación con el uso de hidralazina¹. Desde entonces, la lista de fármacos relacionados ha ido en aumento y a los agentes clásicos, como la procainamida, la mencionada hidralacina, la isoniazida o la minociclina, se han unido en los últimos años terapias biológicas como los antifactores de necrosis tumoral (TNF) y los interferones (IFN) (tabla 1)^2,3,4.

 

Tabla 1. Medicamentos asociados al lupus inducido por fármacos⁴

 

El mecanismo por el cual se produce este cuadro no ha sido del todo esclarecido; factores inmunogenéticos (determinados alelos HLA) y farmacogenéticos (fenotipo acetilador lento) parecen desempeñar un papel importante en su etiopatogenia^1,5.

En cuanto a la presentación clínica, los síntomas más frecuentes son fiebre, malestar general, mialgias, artralgias, astritis, rash y serositis. A diferencia del lupus idiopático, la afectación renal, hematológica o del sistema nervioso central resulta excepcional⁶. Entre los hallazgos de laboratorio es típica la presencia de autoanticuerpos antihistona. La hipocomplementemia y los anti-DNA de doble cadena, característicos del lupus idiopático, suelen estar ausentes, aunque estos últimos pueden ser positivos en los casos de lupus inducido por anti-TNF o por IFN (tabla 2).

 

Tabla 2. Características del lupus instantáneo y del lupus inducido por fármacos⁶

ANA: anticuerpos antinucleares; anti-RNP: anti-ribonucleoproteína;
Anti-Sm: anti-Smith; Anti-DNAds: anti-ácido desoxirribonucleico de doble cadena.

 

El intervalo de tiempo transcurrido entre el inicio de la administración del fármaco y la aparición del cuadro es muy variable, en el caso del IFN-α entre dos semanas y siete años, habiéndose descrito algún caso desarrollado dos meses después de su suspensión⁷.

El pronóstico de esta entidad es favorable, de modo que la retirada del fármaco responsable se sigue en la mayoría de los casos de la resolución del cuadro, en un plazo que puede ir de semanas a meses. Hasta entonces, pueden usarse temporalmente para el control de la sintomatología antiinflamatorios no esteroideos (AINE), hidroxicloroquina y corticoides sistémicos en dosis bajas.

 

Caso

Varón de 51 años, con insuficiencia renal crónica secundaria a glomerulonefritis Ig A, en programa de hemodiálisis periódica, hipertenso, exconsumidor de cocaína inhalada y con hepatopatía crónica por virus de la hepatitis C (VHC), por lo que fue tratado con ribavirina e IFN-α pegilado (180μg semanal) durante 49 semanas, obteniendo una respuesta viral sostenida. A las dos semanas de finalizar dicho tratamiento, consulta por un cuadro de astenia y artromialgias generalizadas de 10-15 días de evolución, a lo que se añade en las últimas 48 horas fiebre de 38^oC e incremento del dolor en la cadera derecha. En la exploración física presenta dolor con la movilización de dicha articulación, sin impotencia funcional ni signos inflamatorios a ese nivel ni en otras articulaciones. Analíticamente destaca la elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva de 9, velocidad de sedimentación globular [VSG] de 120 y neutrofilia). Se extrajeron hemocultivos (que fueron estériles) y, con el fin de descartar una artritis séptica, se solicitó una ecografía de la articulación, que no mostró signos de artritis ni líquido articular subsidiario de ser drenado y analizado. También se realizó un ecocardiograma que descartó la presencia de endocarditis. Dentro del estudio llevado a cabo para descartar patología tumoral/inflamatoria (gammagrafía ósea, rastreo corporal con galio y tomografía axial computarizada toraco-abdomino-pélvica), únicamente se observaron cambios degenerativos a nivel de las articulaciones escapulohumerales, glenohumerales y coxofemorales, sin otros hallazgos significativos. El estudio de autoinmunidad mostró positividad de anticuerpos antinucleares (ANA) inmunofluorescencia indirecta (IFI) a título de 1/80 y anticromatina (antihistona), con anti-DNA-ds negativos y complemento normal. Otros hallazgos fueron un factor reumatoide de 29 y crioglobulinas positivas (pero con un criocrito tan solo de 0,33%). Cabe destacar que un año antes, previamente al inicio del tratamiento con IFN pegilado, la autoinmunidad era negativa y en cambio las crioglobulinas eran positivas con criocrito del 4,4%. Ante estos resultados sugestivos de lupus inducido por fármacos (en relación con el IFN-α pegilado que el paciente había estado recibiendo hasta dos semanas antes por su VHC), se inició tratamiento con AINE, corticoides en dosis bajas e hidroxicloroquina, con importante mejoría de la sintomatología.

Adicionalmente se realizó un recuento de poblaciones linfocitarias antes y durante la terapia con IFN-α, evidenciándose una importante linfopenia, con disminución tanto de linfocitos T (CD4+ y CD8+) como de linfocitos B, durante el tratamiento (figura 1).

 

Figura 1. Evolución de las poblaciones linfocitarias tras el tratamiento con interferón α
IFN: interferón.

 

Discusión

El lupus inducido por fármacos es una entidad para la que no existen unos criterios diagnósticos establecidos. Debe considerarse en aquellos pacientes que han recibido alguno de los fármacos implicados durante un período superior a un mes y que presentan una sintomatología y un estudio de autoinmunidad compatibles. La creciente aparición de nuevas terapias farmacológicas, así como la importante farmacovigilancia sobre sus efectos adversos, hacen que la lista de agentes asociados a este cuadro sea cada vez más amplia⁷, por lo que es fundamental una sospecha clínica alta, siendo de capital importancia para ello la relación temporal.

En el caso de nuestro paciente hay que destacar además la importante depleción linfocitaria inducida por el IFN-α. Si bien la linfopenia de células T es un efecto ya descrito con el uso de IFN-α consecuencia de la alteración que produce en la función tímica⁸, esta situación, unida a la importante linfopenia B adicional presente en el paciente, supondría una disregulación de la respuesta inmunológica que podría estar implicada en el desarrollo del cuadro autoinmune.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

Pilar Auñón-Rubio, Eduardo Hernández-Martínez, Ángel Sevillano-Prieto y Enrique Morales-Ruiz
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

 

Bibliografía

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8. Beq S, Rozlan S, Pelletier S, Willems B, Bruneau J, Lelievre JD, et al. Altered thymic function during interferon therapy in HCV-infected patients. PLoS One 2012;7(4):e34326.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Pilar Auñón-Rubio,
Servicio de Nefrología,
Hospital Universitario 12 de Octubre,
Madrid
E-mail: the.answer.is.blowing.in.the.wind@hotmail.com