CARTAS AL DIRECTOR

 

Comentario a "Análisis de costes y perfil sociocultural del enfermo renal. Impacto de la modalidad de tratamiento"

Comment on "Cost analysis and sociocultural profile of kidney patients. Impact of the treatment method"

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

Hemos leído con mucho interés el artículo de Víctor Lorenzo et al., "Análisis de costes y perfil sociocultural del enfermo renal. Impacto de la modalidad de tratamiento"¹, en NEFROLOGÍA y quisiéramos hacer algunos comentarios.

Si bien el objetivo primario es "estudiar el impacto económico del tratamiento..." de varias de las modalidades terapéuticas de la enfermedad renal crónica (ERC) y el secundario "conocer el perfil demográfico y sociocultural (de la población renal)" y "su eventual asociación con el coste y la modalidad de tratamiento", lo que nos parece realmente novedoso de este estudio es el objetivo secundario.

El análisis de costes utilizado adolece de algunos viejos defectos metodológicos (en los que todos hemos incurrido históricamente), como confundir el coste con el precio. Este estudio acepta como coste de la sesión de hemodiálisis (HD) el precio que se paga por el concierto. En los casos de un centro privado de HD, el coste real sería la diferencia entre el precio pagado por el "ente pagador" (en España, la Consejería de Salud) restándole el beneficio empresarial. En un hospital sin ánimo de lucro, el coste de la HD podría ser incluso superior al precio de concierto o de contrato-programa.

En el caso de los ingresos hospitalarios, considerando lo difícil que resulta saber los ingresos y estancias de los pacientes dializados o trasplantados, al calcular el precio pagado en función de parámetros como complejidad, peso y GRD creados para un sistema sanitario privado (el norteamericano) y que favorecen económicamente a la actividad quirúrgica, podemos llegar a perversiones como que el acceso vascular multiplica su precio (no tanto su coste) si se hace con ingreso hospitalario en vez de en cirugía ambulatoria^2-4.

Los precios calculados por GRD (Grupos Relacionados con los Diagnósticos - DRG en inglés) son muy superiores a los costes reales en el acto (GRD quirúrgico) del trasplante e inferiores en su seguimiento ambulatorio. Lo mismo pudiéramos decir de otros precios pactados (transporte, EPO, etc.) que no se corresponden a los costes reales y en los que influyen variables de consumo de otros pacientes no renales que también consumen EPO y transporte sanitario.

Recomendamos estudios más recientes que utilizan análisis de costes basados en actividad (ABC en inglés) y en nuestro país el de Sergio Márquez Peláez y Araceli Caro Martínez, de la Escuela Andaluza de Salud Pública⁴.

Respecto al objetivo secundario, la correlación entre el perfil demográfico y sociocultural de la población renal y el coste y la modalidad del tratamiento es un viejo tema, pero lo realmente relevante no es que estas variables influyan en el coste de cada terapia (lo hacen muy poco), sino que lo hagan en la elección de la modalidad terapéutica por parte del paciente o del médico. Aquí entramos en el problema de la falta de equidad que se manifiesta en que en determinadas zonas el acceso a terapias más eficientes o más rehabilitantes para el paciente no esté garantizado plenamente. Y vemos que en este estudio no se ha logrado analizar los parámetros de pacientes en diálisis peritoneal (DP) por falta de número. Mientras que el acceso al trasplante está limitado por el número de órganos, el acceso a DP o a HD domiciliaria no depende de recursos económicos sino de otros aspectos que todos conocemos y no vamos a mencionar en esta carta.

Y, por último, en la principal novedad del artículo, que son los costes de la ERC avanzada, no se detalla si los pacientes con ERC en estadio 5 son candidatos a HD o trasplante renal o están en terapia conservadora definitivamente. Esta distinción me parece esencial para un análisis de eficiencia (coste por año de vida ganado ajustado a calidad, AVAC), y sería interesantísima para comparar con la eficiencia ajustada de la HD en pacientes pluripatológicos, que en nuestros registros vemos que fallecen durante el primer año de terapia sustitutiva renal.

La elevadísima morbimortalidad de los pacientes con ERC estadio 4-5, que fallecen en más de un 40% sin precisar diálisis⁵ y tienen elevados costes derivados de su comorbilidad⁶, hace imprescindible realizar los análisis de coste de la ERC ajustados por edad y AVAC.

En resumen, si en nuestro país los problemas reales son la sostenibilidad del sistema sanitario y la equidad en el acceso a terapias eficaces y eficientes por el paciente, tendremos que esforzarnos en analizar los motivos por los que las terapias renales conservadoras y las sustitutivas más eficientes no se aplican en determinadas áreas geográficas o en determinados colectivos socioculturales. ¿Y por qué no se amplían los registros de pacientes en tratamiento renal sustitutivo a los estadios 4 y 5 de la ERC para saber realmente si el gasto sanitario es o no eficiente⁷

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

Javier Arrieta-Lezama¹ y Rafael Selgas-Gutiérrez^2
1Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Basurto. Bilbao, Vizcaya
²Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz. Madrid

 

Referencias Bibliográficas

1. Lorenzo-Sellares V, Pedrosa MI, Santana-Expósito B, García-González Z, Barroso-Montesinos M. Cost analysis and sociocultural profile of kidney patients. Impact of the treatment method. Nefrologia 2014;34(4):458-68.         [ Links ]

2. Arrieta J, Rodríguez-Carmona A, Remón C, Pérez-Fontán M, Ortega F, Sánchez-Tomero JA, et al. Cost comparison between haemodialysis and peritoneal dialysis outsourcing agreements. Nefrologia 2012;32:247-8.         [ Links ]

3. Villa G, Rodríguez-Carmona A, Fernández-Ortiz L, Cuervo J, Rebollo P, Otero A, et al. Cost analysis of the Spanish renal replacement therapy programme. Nephrol Dial Transplant 2011;26:3709-14.         [ Links ]

4. Márquez-Peláez S, Caro-Martínez A, Adam-Blanco D, Olry-de-Labry-Lima A, Navarro-Caballero JA, García-Mochón L, et al. Eficiencia de la diálisis peritoneal frente a hemodiálisis para el tratamiento de la Insuficiencia Renal. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Escuela Andaluza de Salud Pública. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Junta de Andalucía. Available at: http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/contenidos/nuevaaetsa/up/Aetsa_2010_7_DialisisPeritoneal.pdf.         [ Links ]

5. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Longitudinal follow-up and outcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed care organization. Arch Intern Med 2004;164(6):659-63.         [ Links ]

6. House AA, Ronco C. The burden of cardiovascular risk in chronic kidney disease and dialysis patients (cardiorenal syndrome type 4). Contrib Nephrol 2011;171:50-6.         [ Links ]

7. Ministerio de Sanidad. Documento de trabajo sobre enfermedad renal crónica (ERC) en el Marco de la Estrategia de abordaje de la Cronicidad. (Pendiente de publicación).         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Javier Arrieta-Lezama
Servicio de Nefrología
Hospital Universitario Basurto
Avda. de Montevideo, 18, 48013
Bilbao, Vizcaya
jarrietal@senefro.org
javier.arrietalezama@osakidetza.net