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Nefrología (Madrid)

versión On-line ISSN 1989-2284versión impresa ISSN 0211-6995

Nefrología (Madr.) vol.36 no.2 Cantabria mar./abr. 2016

http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2015.10.003 

Cartas al Director

Síndrome hemolítico urémico como forma de presentación de cáncer de próstata diseminado

Advanced prostate cancer presented with hemolytic uremic syndrome

Maria Rullana  , Joaquín Manriqueb  *  , Loreto Fernandez Lorenteb  , Diana Izquierdob  , Fernanda Slonb  , Antonio José Rullanc 

aServicio de Digestivo, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España

bServicio de Nefrología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España

cCentro de Salud de Tafalla, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España

Sr. Director:

El 90% de los casos de síndrome hemolítico urémico (SHU) se producen por Shiga-toxina entero-cólica (STEC) de alimentos contaminados (SHU típico), por activación de la vía clásica del complemento1. Están descritas las microangiopatías trombóticas (MAT) secundarias a fármacos, enfermedades autoinmunes y neoplasias, debidas a mecanismos relacionados con la vía alterna del complemento2-5.

Presentamos 3 casos de neoplasia de próstata avanzada, acontecidos en nuestro hospital, cuya forma de presentación fue MAT/SHU severo, que tuvieron buena evolución con el tratamiento (soporte, plasmaféresis y hemodiálisis).

Varón de 63 años, sin antecedentes de nefropatía atendido en urgencias por malestar general y oliguria, sin clínica gastrointestinal ni fiebre. La anamnesis general y la exploración física anodinas, presentó IRA (pCr: 6,2 mg/dl), anemia (Hb: 7,6 g/dl) y trombocitopenia (plaquetas: 49 × 109/l); LDH elevada (1.281 U/l), reticulocitosis, haptoglobina indetectable y esquistocitosis. En la orina hematíes dismórficos, leucocituria y proteinuria (<1 g/24 h); además una ecografía sin uropatía obstructiva. A las 24 h empeoró la función renal, los marcadores de autoinmunidad resultaron normales, la prueba de Coombs directa negativa y actividad de ADAMTS13 normal (56,9%), no se analizaron las heces por ausencia de clínica. Fue diagnosticado de MAT/SHU y recibió hemodiálisis (HD) y recambio plasmático (PMF) diarios.

Durante el proceso se diagnosticó de adenocarcinoma de próstata (PSA 195,6ng/ml y biopsia: Gleason 9) con metástasis óseas (fig. 1A). Recibió 13 sesiones de HD, 18 de PMF y bicalutamida, recuperando función renal, anemia y desaparecieron los datos de hemólisis (fig. 2A). A los 8 meses en consulta se encontraba asintomático, con función renal, Hb y plaquetas normales.

Figura 1 A y B) Gammagrafías óseas que muestran las lesiones óseas diseminadas en los casos 1 y 2. 

Figura 2 A-C) Evolución de la hemoglobina, la creatinina y las plaquetas en el tiempo en cada uno de los casos, paralelamente a las sesiones de hemodiálisis y plasmaféresis. El primer paciente (1A) parte de una pCr de 6,29 mg/dl, Hb 7,6 g/dl y plaquetas 49 × 109/l. Recibió tratamiento con HD (magenta) y posteriormente PMF (celeste) diarios. A las 2 semanas de iniciado el tratamiento, el paciente fue recuperando la diuresis y la función renal gradualmente (13 sesiones de HD y 18 sesiones de PMF). El segundo caso (1B), parte de cifras de pCr similares, con anemia y trombocitopenia. Recibe 10 y 17 sesiones de HD y PMF respectivamente, con recuperación al mes. El tercer caso (1C) tiene un comportamiento similar, con 10 y 15 sesiones, respectivamente, y recuperación al mes. 

Varón de 82 años, hipertenso y EPOC con un cuadro de malestar general, astenia, clínica miccional y oliguria. Refería tos, expectoración blanquecina y fiebre de días de evolución, sin sintomatología gastrointestinal ni sobrecarga hídrica. Se descartó la presencia de infección severa y se objetivó una IRA (pCr: 7,5 mg/dl), acompañada de anemia (Hb: 12,6 g/dl) y trombocitopenia (plaquetas: 61 × 109/l) sugestivas de hemólisis (LDH 1.600 U/l, haptoglobina indetectable y reticulocitosis). La orina de baja densidad con microhematuria, leucocituria y proteinuria (<1 g/24 h) y la ecografía sin uropatía obstructiva. Los marcadores de autoinmunidad fueron normales, presentaba esquistocitosis, prueba de Coombs directa negativa y actividad de ADAMTS13 conservada (25,4%). El STEC en heces negativo. Con el diagnóstico de MAT/SHU, recibió HD y PMF (fig. 2B), y se diagnosticó de carcinoma de próstata avanzado (PSA: 760 ng/ml con metástasis óseas, fig. 1B) iniciándose bicalutamida. Un mes después presentaba función renal normal, con discretas trombocitopenia y anemia (Hb: 10,5 g/dl) (fig. 2B).

Varón de 89 años, diabético y con hiperplasia benigna de próstata; fue atendido por deterioro general, dolor abdominal, hematuria macroscópica y oliguria de 6 días de evolución. Sin clínica respiratoria, cardíaca o gastrointestinal, y con una exploración física anodina. Presentó una IRA (pCr: 9,4 mg/dl), con hematuria y proteinuria no nefrótica; anemia hemolítica (Hb: 10,1 g/dl, reticulocitosis, LDH: 4.411 U/l, haptoglobina: 54 mg/dl y esquistocitosis), y trombocitopenia severa (plaquetas: 13 × 109/l). La ecografía descartó causa obstructiva. La actividad de ADAMTS13 estaba conservada. Se estableció el diagnóstico de MAT/SHU y fue tratado con HD y PMF durante 3 semanas, con buena evolución de la función renal, la trombocitopenia y la anemia (fig. 2C). Tras el diagnóstico de cáncer de próstata recibió tratamiento específico. La función renal mejoró inicialmente quedando cierta insuficiencia renal residual.

En los 3 casos presentados de MAT/SHU, la CID fue excluida y el diagnóstico se estableció basado en la historia clínica completa y la búsqueda de factores desencadenantes, dado que contrariamente a lo que se pensaba, lo signos y síntomas del SHUa no son específicos según la guía de consenso publicada en nefrología (2013) (6.

La mayoría de casos de MAT/SHU son debidos a infecciones por STEC, sin embargo existen MAT/SHU secundarias a fármacos, enfermedades autoinmunes o neoplasias5,7,8. En oncología, la causa más frecuente de MAT/SHU se asocia a los quimioterápicos (la mitomicina es la más frecuente), siendo los casos directamente asociados a neoplasias menos frecuente. La serie más larga recogida consta de 168 pacientes; siendo tumores gástricos el más frecuente (26%) seguidos de mama y próstata9, lo que pone de relevancia la singularidad de nuestro reporte.

Los casos presentados presentaron una respuesta total con el tratamiento clásico del MAT/SHU (PMF, HD y soporte). Basados en la buena respuesta al tratamiento con PMF, se postula que una desregulación de la vía alterna del complemento, bien por susceptibilidades individuales por mutación en las proteínas reguladoras o por la presencia de anticuerpos contra estas, pudieran ser los desencadenantes del proceso4. También se han descrito casos de resistencia, con buena respuesta al anti-C5a (eculizumab) de manera temporal10.

La asociación de MAT/SHU a neoplasias complica gravemente la evolución del cuadro; no está necesariamente asociado al tratamiento, y como hemos descrito, un diagnóstico y tratamientos precoces pueden resolverlo sin secuelas. La pujante investigación en el campo del complemento ayudará a determinar las causas y cuál es el tratamiento más adecuado en cada caso.

Maria Rullan, Joaquín Manrique, Loreto Fernandez Lorente, Diana Izquierdo, Fernanda Slon y Antonio José Rullan

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Autor para correspondencia. Correo electrónico: jmanriquees@gmail.com (J. Manrique).

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