Sr. Director:

La diálisis peritoneal es un tipo de terapia renal sustitutiva en la cual se utilizan las propiedades fisicoquímicas de la membrana peritoneal para realizar procesos de ultrafiltración y aclaramiento^1-3.

Una de las complicaciones de este procedimiento es la peritonitis^4,5, y el diagnóstico se establece con la presencia de al menos dos de tres criterios: cuenta de leucocitos mayor a 100/mm³, cuadro clínico, o microorganismos en la tinción de Gram^4,5.

La Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal propone, para el manejo, cefalosporinas de primera generación para grampositivos y cefalosporinas de tercera generación en gramnegativos⁶.

De igual forma, se propone iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima) y de primera generación (cefalotina) por vía intraperitoneal, con dosis de impregnación de un gramo y mantenimiento de 250 mg cada 6 h, sin embargo, la respuesta es incierta⁷.

En este contexto, el objetivo de la investigación es comparar la eficacia del esquema de impregnación y del esquema de mantenimiento en pacientes con peritonitis por diálisis.

Se realizó un estudio de cohorte en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal y peritonitis. El grupo de exposición lo integraron pacientes tratados con esquema de impregnación (un gramo de ceftazidima/cefalotima c/24 h); en el grupo no expuesto se incluyó a pacientes con esquema de mantenimiento (un gramo inicial y continuar con 250 mg de ceftazidima/cefalotima c/6 h).

Se incluyó a pacientes con diagnóstico establecido por conteo celular; se excluyó a pacientes con peritonitis refractaria, peritonitis recidivante y alérgicos a cefalosporinas.

La muestra (31 por grupo) se calculó con fórmula de porcentajes para 2 poblaciones, asumiendo que en el grupo de impregnación la eficacia de la ceftazidima/cefalotina es del 60% y en el grupo de mantenimiento la eficacia es del 35%.

Se estudiaron las características sociodemográficas, enfermedades concomitantes, modalidad de diálisis, tiempo con diálisis peritoneal y tiempo de evolución de la enfermedad renal crónica.

La eficacia terapéutica se estableció a través de la celularidad, tomando como punto de corte 99 células por campo, evaluada a las 24, 48, 72, y 96 h.

El análisis incluyó porcentajes, promedios, desviación estándar, prueba de t de Student para poblaciones independientes y prueba de chi cuadrado.

La edad y el género fueron estadísticamente semejantes en el grupo de impregnación y mantenimiento: 48,06 ± 17,79 años y 55,07 ± 12,64 años (p = 0,84); género masculino con 65,6 y 62,1%, respectivamente (p = 0,77). En estos grupos la prevalencia de hipertensión arterial (p = 1,00), diabetes mellitus (p = 0,62) e inmunodepresión farmacológica (p = 0,35) se comportaron de forma estadísticamente semejante.

En ambos grupos predominó la diálisis peritoneal continua ambulatoria (59,4 y 69,0%, respectivamente; p = 0,51). El tiempo en diálisis (p = 0,19) y el tiempo de evolución de la enfermedad renal crónica (p = 0,18) se comportan estadísticamente semejantes en los grupos (tabla 1).

Tabla 1 Tiempo en diálisis y ERC por grupo de impregnación (IMPRE) y mantenimiento (MANT) en peritonitis. Media (DE) 

A las 72 h de iniciado el manejo, la eficacia fue del 50,0% en el grupo de impregnación y del 41,4% en el de mantenimiento; sin embargo, fueron estadísticamente semejantes (p = 0,50). A las 96 h se encontró diferencia estadística: en la modalidad de impregnación el 65,6% mostró eficacia y en mantenimiento la eficacia fue del 41,4% (p = 0,05) (tabla 2).

Tabla 2 Eficacia de la impregnación y mantenimiento por tiempo de inicio del tratamiento en peritonitis 

^aSe consideró eficacia cuando el conteo de células fue menor o igual a 99 por campo.

En el manejo de la peritonitis bacteriana asociada a diálisis, los esquemas antimicrobianos y las posologías propuestas en las guías de práctica clínica han mostrado resultados ineficaces, de ahí la importancia de este estudio en el cual se analiza la estancia prolongada del antibiótico en la cavidad abdominal y la diminución de la manipulación de la cavidad peritoneal⁸.

Asegurar que los 2 grupos son estadísticamente semejantes con relación a los antecedentes patológicos, el tipo de diálisis y el tiempo de evolución de la insuficiencia renal crónica y en diálisis son unos referentes importantes, esto asegura que la comparación entre los diferentes esquemas de manejo sea más fidedigna.

De igual forma, haber empleado el mismo antibiótico en los 2 grupos permite estar cierto de que lo que se está comparando es el número de administraciones del fármaco (una administración vs. 4 administraciones). El sustento fisiopatológico radica en la capacidad acumulativa del fármaco a nivel peritoneal y su vida media, así como en la menor exposición del peritoneo a la introducción de microorganismos en cada administración farmacológica, hecho al que hasta el momento no se le ha dado el enfoque debido^8,9.

Las cefalosporinas son antibióticos de primera elección en el tratamiento de peritonitis por diálisis: al ser administradas por vía intraperitoneal, penetran la pared tisular y alcanzan una vida media de 48-72 h. Pero se tendrá que esclarecer si la eficacia lograda en el esquema de impregnación se debe al hecho de exponer el peritoneo a una dosis alta de antibiótico, o al hecho de disminuir los eventos que penetran la cavidad peritoneal, y con ello, la posibilidad de evitar introducir gérmenes a la cavidad⁶.

En conclusión, se puede decir que el esquema de impregnación tiene una mayor eficacia que el esquema de mantenimiento en el manejo de la peritonitis secundaria a diálisis peritoneal.