Sr. Director:

El virus de la hepatitis C (VHC) y la enfermedad renal crónica (ERC) a menudo están vinculados, lo que provoca un aumento significativo de la morbimortalidad en estos pacientes. Los nuevos antivirales de acción directa (AAD) frente al VHC logran una respuesta eficaz en un corto periodo de tiempo¹. Sin embargo, en pacientes con ERC relacionada con el VHC su uso es bastante escaso.

Presentamos una serie de 5 pacientes con ERC y VHC tratados con AAD (tabla 1). Todos los pacientes eran varones, con edades comprendidas entre los 52 y los 57 años, con ERC y diferentes grados de proteinuria y microhematuria. Se realizó biopsia renal solo en un paciente, que fue diagnóstica de glomerulonefritis membranoproliferativa secundaria a vasculitis crioglobulinémica. En el resto de los pacientes se desestimó la realización de biopsia renal porque presentaban elevado riesgo de sangrado (trombocitopenia o tratamiento antiagregante).

Tabla 1 Evolución de los pacientes tras inicio de tratamiento frente e VHC 

1m: 1 mes postratamiento; 2m: 2 meses postratamiento; 3m: 3 meses postratamiento; 4m: 4 meses postratamiento; CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology creatinine equation (ml/min/1,73 m²); Cr: creatinina plasmática (mg/dl); CV: vasculitis crioglobulinémicas; DAC: daclatasvir; MPGN: glomerulonefritis membranoproliferativa; Pr/Cr orina: ratio proteína/creatinina en orina (mg/g); Pre: pretratamiento; SIM: simeprevir; SOF: sofosbuvir; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

^aInicio del tratamiento con rituximab.

Cuatro pacientes comenzaron tratamiento con sofosbuvir (SOF) y daclatasvir (DAC), mientras que el quinto recibió tratamiento con DAC y simeprevir (SIM). En todos los pacientes se consiguó negativización de la carga viral del VHC en un corto periodo de tiempo (14-30 días), pero se produjo una disminución de la función renal, así como un drástico aumento de la proteinuria en los pacientes tratados con el esquema SOF + DAC. El único paciente que había sido biopsiado recibió tratamiento con esteroides y rituximab (375 mg/m², 4 dosis) 4 semanas después de comenzar el tratamiento antiviral, con lo que consiguió la recuperación de la función renal y disminución de la proteinuria. El paciente que recibió tratamiento con el esquema DAC + SIM finalmente falleció como consecuencia de una hemorragia digestiva 3 meses después de finalizar el tratamiento. Tres pacientes precisaron ingreso hospitalario durante la terapia antiviral: un paciente por episodio de celulitis grave, otro paciente presentó 2 episodios de insuficiencia cardiaca y el último paciente precisó varios ingresos y finalmente precisó inicio de terapia renal sustitutiva mediante hemodiálisis crónica.

En nuestra serie de casos, la presencia de ERC relacionada con la infección por VHC se confirmó mediante biopsia renal en un solo paciente, y con alta sospecha clínica en los otros 4. El tratamiento del VHC es el pilar fundamental, no solo para la infección en sí, sino también para la ERC asociada. En nuestra experiencia, las nuevas terapias con AAD logran una rápida disminución de la carga viral pero, al menos en estos pacientes, se observa un aumento importante de la proteinuria y microhematuria, con un notable empeoramiento de la función renal en 4 de ellos, uno de los cuales finalmente requirió inicio de hemodiálisis.

Existen 2 explicaciones posibles para este fenómeno: la primera sería una nefritis intersticial aguda emergente, pero el rápido incremento de la proteinuria y microhematuria harían poco probable esta posibilidad. La segunda, y quizás la más probable, sería la exacerbación de la ERC asociada al VHC, por las razones ya expuestas. Lamentablemente no pudimos disponer de biopsia renal confirmatoria en todos los casos. Esta situación podría ser debida a una amplificación de los procesos inmunológicos implicados, tal y como indica la evolución favorable del único paciente con ERC asociada al VHC confirmado mediante biopsia, que fue tratado con rituximab según establecen las recomendaciones clínicas actuales². La falta de confirmación histológica en el resto de los pacientes contraindicó el uso de rituximab en estos casos.

En nuestra experiencia, los nuevos AAD son fármacos muy potentes y eficaces para el tratamiento del VHC, pero hemos observado con su uso un empeoramiento paradójico de la función renal en pacientes con ERC previa, así como un aumento de la proteinuria y microhematuria, principalmente cuando se utiliza SOF en el esquema terapéutico, un aspecto que deberá ser tenido en cuenta en estudios posteriores.