Sr. Director:

El trasplante renal es el tratamiento de elección en la enfermedad renal crónica (ERC) ya que mejora la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes¹.

Las complicaciones vasculares del trasplante renal representan una fuente importante de morbimortalidad, y condicionan frecuentemente la pérdida precoz del injerto². En las series más recientes, su incidencia se ha establecido en torno a un 5%³. El 4-10% de los pacientes que comienzan diálisis son portadores de un injerto renal no funcionante y hasta en el 32% de los casos se requiere la realización de trasplantectomía por diversas causas⁴. La mortalidad de estos pacientes es significativamente mayor que la de aquéllos con injerto funcionante o en terapia renal sustitutiva sin injerto previo⁵. Las indicaciones actuales de trasplantectomía son la pérdida precoz del injerto, el síndrome de intolerancia al mismo, la presencia de proteinuria grave, pielonefritis recurrentes, neoplasia y el síndrome de inflamación crónica⁶. Las complicaciones vasculares precoces del trasplante conllevan la pérdida del mismo y la necesidad de trasplantectomía.

La realización de un trasplante exprés busca conseguir el beneficio de realizar una trasplantectomía inevitable junto a la implantación de otro injerto en el mismo acto quirúrgico, consiguiendo una mejor calidad de vida y supervivencia del paciente⁵, además de resolver el problema psicológico que supone la pérdida de un injerto de forma precoz.

En pacientes con enfermedad hepática terminal, el retrasplante tras la pérdida precoz del injerto es frecuente por el mal pronóstico asociado a su no realización⁷. En el trasplante renal no existe el mismo grado de urgencia debido a la disponibilidad de otras técnicas de reemplazo de la función renal¹ y el retrasplante no se efectúa de forma precoz.

El término exprés lo acuñamos por la definición que realiza la Real Academia Lengua Española; con la máxima velocidad⁸.

Hemos realizado un total de 4 trasplantes exprés a lo largo de un periodo de 2 años, describiendo sus características y evolución en la tabla 1.

La pérdida inmediata del injerto está incluida entre las indicaciones de trasplantectomía y en este caso debe ser precoz, ya que esta intervención realizada de forma casi inmediata puede prevenir las complicaciones previsibles como son la intolerancia al injerto, la rotura del mismo, las infecciones y la formación de anticuerpos con la consiguiente hiperinmunización del paciente^6,9.

La realización del trasplante exprés conlleva varias ventajas: evita la morbimortalidad de la trasplantectomía como acto necesario pero aislado, ya que en el mismo acto se va a efectuar otro trasplante, permite el mantenimiento de la inmunosupresión evitando la formación de anticuerpos con la hiperinmunización del paciente y por último evita el impacto psicológico negativo que produce la pérdida del injerto y conserva la confianza que el paciente y su entorno depositan en el sistema de salud.

Antes de desarrollar el procedimiento es importante descartar otras causas de pérdida precoz del injerto como pueden ser inmunológicas, descartando el rechazo hiperagudo¹⁰, o secundarias a problemas en la coagulación excluyendo cualquier estado de hipercoagulabilidad⁹, ya que ambas situaciones contraindicarían la realización del trasplante exprés. En nuestros casos, el estudio inmunológico efectuado tras la pérdida del injerto, la ausencia histológica de rechazo agudo y la falta de antecedentes trombóticos en los receptores, descartaron razonablemente estas causas.

Este tipo de trasplante condiciona la administración de una inmunosupresión potente junto a un estudio inmunológico del donante y receptor estricto para disminuir las exigencias de compatibilidad dada la premura de tiempo para efectuar el trasplante dentro del postoperatorio inmediato. El estudio inmunológico debe incluir la detección de anticuerpos donante específico que se hayan podido generar con la realización del primer trasplante y su caracterización, ya que la presencia de un injerto infartado estimula la producción de dichos anticuerpos¹⁰. Así, todos nuestros receptores recibieron inmunosupresión con timoglobulina en el trasplante exprés

Phelan et al.⁹⁾ han publicado una serie de las mismas características que la nuestra, con 9 casos recogidos a lo largo de casi 20 años, que presentaron una pérdida precoz del injerto debido a complicaciones vasculares y que fueron retrasplantados en los días posteriores. Nuestra serie recoge casos efectuados en un periodo de tiempo mucho más corto, lo que le da una homogeneidad que la serie de Phelan reconoce no tener⁹. En esta serie la trasplantectomía no se efectuó en el mismo acto quirúrgico que el retrasplante, lo que en nuestra opinión menoscaba la eficacia de la estrategia. Además, la serie mencionada difiere de la nuestra en que la inmunosupresión empleada en el segundo trasplante solo incluyó inducción con anticuerpos en 2 de los 9 casos, lo que condicionó una tasa de rechazo agudo del 30% en la serie total y en casi la mitad (42,8%) de los pacientes sin inducción, con la pérdida de un injerto por dicha causa. Esta experiencia nos reafirma en la actitud de administrar una inmunosupresión potente a nuestros pacientes, con una tasa del 0% de rechazo agudo y de pérdida de injerto por esta causa.

La estrategia del trasplante exprés está condicionada por la disponibilidad de injertos renales en suficiente cantidad y frecuencia de cara a realizar el retrasplante dentro del periodo postoperatorio inmediato. Estos condicionantes se cumplen en nuestro entorno¹¹.

Nuestra experiencia ha sido positiva y nos conduce a la valoración de forma individualizada, pero sistemática, de todos los receptores con fracaso precoz del injerto secundario a complicaciones vasculares, como posibles candidatos para la realización de un trasplante exprés.