Sr. Director:

Hace unos meses publicamos un caso clínico de hipocalcemia severa asintomática tras una dosis de denosumab en un paciente con enfermedad renal crónica avanzada¹. Ahora comunicamos un nuevo caso, esta vez con riesgo vital para la paciente. Creemos importante remitir este nuevo caso, por un lado, por su gravedad y, por otro, por el hecho de que su frecuencia ya no parece tan escasa.

Presentamos el caso de una mujer de 62 años que, entre otros antecedentes, presenta un retraso mental leve, diabetes mellitus, dislipidemia e hipertensión arterial de larga evolución y neoplasia de colon 3 años antes. Había sido diagnosticada de enfermedad renal crónica en probable relación con nefroangioesclerosis secundaria a hipertensión arterial, en estadio 4 en la actualidad. Su tratamiento habitual consistía en olmesartán, repaglinida, insulina glargina, atorvastatina, escitalopram, bromazepam, quetiapina y pantoprazol. Seis meses antes, presentó una fractura de cadera tras una caída accidental, con implantación de prótesis total de cadera. El Servicio de Traumatología inició tratamiento con denosumab 60 mg cada 6 meses y 1.500 mg de carbonato cálcico con 1.000 UI de colecalciferol diarios para tratamiento de osteoporosis. A los 10 días de la administración de denosumab, la paciente presentó un cuadro de malestar general, contractura muscular de cuello y piernas, por lo que acudió a Urgencias. En la analítica realizada se objetivó una hipocalcemia severa de de 5,2 mg/dl. Tras reposición hidroelectrolítica, en 3 días se normalizaron los parámetros analíticos y desapareció la clínica. A la semana, la paciente acudió de nuevo a Urgencias por nuevo cuadro de anorexia, diarrea acuosa, malestar general, rigidez muscular e hipotensión, con hipocalcemia severa, hipomagnesemia, acidosis metabólica y empeoramiento de la función renal. Precisó ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos para manejo intravenoso de reposición hidroelectrolítica. Se produjo mejoría clínica y analítica. Al alta hospitalaria se mantuvo tratamiento con carbonato cálcico, lactato magnésico y calcitriol (tabla 1).

La paciente es una mujer con osteoporosis, pero, además, tiene una enfermedad renal crónica avanzada, situación en la que la alteración del metabolismo osteomineral tiene unas peculiaridades distintas, más complejas, con alteraciones tanto en el remodelado como en la tasa de mineralización, con diferentes combinaciones de estas, que dan lugar a difererentes patrones de alteración osteomineral (osteítis fibrosa, enfermedad ósea adinámica, osteomalacia)^2,3. Hemos publicado un caso similar de hipocalcemia severa hace unos meses, aunque esa vez fue asintomático. El uso de un potente agente antirresortivo como el denosumab^* va a interferir con esos mecanismos, lo que puede dar lugar a un síndrome del hueso hambriento, al inhibir la actividad de los osteoclastos, y provocar severa hipocalcemia. Consideramos que el uso de denosumab en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada requiere una reflexión del riesgo-beneficio y, en caso de necesitar su administración, hacer un exquisito seguimiento de la clínica y de los valores analíticos.