Original

Estancia hospitalaria prolongada en pacientes con cáncer de cabeza y cuello: el impacto del estado nutricional y los problemas faríngeos

C. Martín Villares, J. Domínguez Calvo, J. San Román Carbajo, M. E. Fernández Pello, M. Tapia Risueño y 
P. Pomar Blanco

Centro de ORL. Hospital del Bierzo. Ponferrada. León.

 

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Correspondencia: C. Martín Villares.
Hospital del Bierzo
La Dehesa, s/n.
24400 Ponferrada
e-mail: cmvillares@hotmail.com 

Recibido: 12-VII-2003.
Aceptado: 15-I-2004.

 

Introducción

Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a cirugía pierden al menos temporalmente dos funciones humanas importantes: la fonación y la deglución. En función de la técnica quirúrgica empleada, la fonación puede recuperarse o no, pero la función deglutoria con la capacidad de alimentarse por boca en principio debe ser recuperada por todos los enfermos sometidos a cirugía en un plazo mayor o menor de tiempo, dentro del concepto de calidad de vida del enfermo oncológico.

El postoperatorio de estos enfermos es con frecuencia difícil, considerándose que casi la mitad de los pacientes presentarán algún tipo de complicación médica o quirúrgica¹ durante el postoperatorio. Las complicaciones postoperatorias y el retraso en la recuperación de la función deglutoria van a prolongar la estancia hospitalaria, y con ello, aumentar la morbilidad nosocomial y el gasto hospitalario.

Los objetivos de este trabajo serán: 1) Valorar la importancia del estado nutricional del enfermo en el momento del ingreso sobre la estancia hospitalaria; 2) Valorar si la localización primaria del tumor en la vía aerodigestiva superior se relaciona con estancia hospitalaria prolongada, y 3) Establecer el impacto de la recuperación de la función deglutoria en la estancia hospitalaria en el contexto de las complicaciones postoperatorias.

Material y métodos

Pacientes

Se incluyen en este estudio 54 pacientes con diagnóstico de carcinoma epidermoide de cavidad oral, oro e hipofaringe y laringe tratados mediante cirugía en nuestro servicio durante los años 1998-2000, siendo la cirugía el primer tratamiento realizado.

Diseño del estudio

Realizamos estudio prospectivo descriptivo de los enfermos dividiéndolos en dos grupos en función de los días de estancia hospitalaria: Grupo A, con estancia hospitalaria menos de 2 semanas; y grupo B, formado por aquellos pacientes cuya estancia hospitalaria fue mayor de dos semanas. Estudiamos las siguientes variables y su posible impacto en la estancia hospitalaria:

1. Estado nutricional del paciente al ingreso (malnutrición: pérdida de peso > 10% en los últimos 3 meses).

2. Localización primaria del tumor en las vías aerodigestivas superiores (cavidad oral, orofaringe, laringe e hipofaringe).

3. Aparición de infección severa en el postoperatorio (neumonía, sepsis).

4. Problemas faríngeos en el postoperatorio: aparición de fístulas faringocutáneas (faringostomas) y problemas funcionales para recuperar la deglución normal de alimento por boca por secuelas de la cirugía.

Análisis estadístico

Se realizó análisis estadístico de las variables mediante la prueba de Chi-cuadrado con tablas 2 [.dotmath] 2. Se buscará en función de los métodos estadísticos establecer una posible relación de asociación, tomando para la comparación entre el grupos un nivel de significación de p > 0,05.

Resultados

De los 54 pacientes que se incluyeron en el presente estudio, el 53% presentaron una estancia hospitalaria de más de dos semanas (26 pacientes) mientras que el 47% de los enfermos intervenidos fueron dados de alta antes del día 14 del postoperatorio (29 pacientes). La estancia media hospitalaria fue de 16 días, con rango entre 3 y 69 días.

El estado nutricional era bueno/aceptable en el 48% de los 22 enfermos en el momento del ingreso hospitalario (26 pacientes) mientras que el 52% habían sufrido pérdida de peso > 10% en los últimos meses previos al diagnóstico. No existían diferencias significativas (p > 0,05) entre los enfermos con aceptable estado nutricional o con mal estado de nutrición en la estancia hospitalaria (tabla y fig. 1): de los enfermos con alta hospitalaria precoz (< 2 semanas) la mitad presentaban buen estado nutricional y la mitad algún grado de malnutrición, similar a la distribución de los enfermos en función del estado nutricional en estancias prolongadas.

La localización primaria del tumor en las vías aerodigestivas superiores en el momento de la cirugía tampoco tuvo repercusión en la estancia hospitalaria (tabla y fig. 2) salvo los localizados en cavidad oral, que generalmente conseguían ser dados de alta antes de 2 semanas.

En cuanto al impacto de la recuperación de la función deglutoria en el contexto de las complicaciones postoperatorias, vimos que la razón fundamental de postoperatorio > 2 semanas en nuestros enfermos fue los problemas de la neofaringe para recuperar la capacidad de deglución (69% de los enfermos, tabla III). El mayor problema detectado de la neofaringe fue la aparición de fístulas faringocutáneas (faringostomas), que ocurrió en 15 de nuestros pacientes (27%), aunque solo en 3 pacientes fue necesario realizar cierre quirúrgico de la fístula, cerrando con medidas conservadoras el resto de las fístulas. Ningún paciente presentó nueva fístula tras el alta hospitalaria. Los otros 3 pacientes que tardaron en recuperar la función deglutoria tras la cirugía fue debido a problemas funcionales secuela de la exéresis tumoral necesaria para eliminar el tumor. En un 23% de ingresos prolongados, el problema postoperatorio que retrasó el alta fue la infección (tabla y fig. 3), presentando 3 pacientes neumonía por aspiración y 2 sepsis generalizada -uno de ellos fascitis necrotizante cérvico-pectoral desde la herida quirúrgica cervical.

Discusión

El postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía por cáncer de cabeza y cuello generalmente es complejo, presentando complicaciones médicas y/o quirúrgicas el 50% de los enfermos operados¹. En 1993, Pelczar⁴ realiza una primera aproximación estudiando el impacto de estas complicaciones sobre el tiempo de hospitalización del enfermo, siendo escasos los trabajos sobre estancia hospitalaria en este tipo de enfermos^3-5.

La desnutrición es frecuente en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, considerándose que hasta el 50% de los enfermos presenta algún grado de malnutrición^6,7. La importancia del estado nutricional de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por un cáncer de cavidad oral y/o faringo-laringe es un tema aún en estudio, relacionándose en algunos trabajos con mayor tasa de complicaciones postoperatorias^7,9. En nuestro estudio, la relación entre malnutrición al ingreso y estancia hospitalaria prolongada no ha podido ser demostrada.

Los problemas fundamentales que en nuestro trabajo alargaban la estancia postoperatoria fueron los problemas de la neofaringe (69%) y las complicaciones infecciosas graves (23%), fundamentalmente la neumonía, que aparece globalmente el 7-15% de los enfermos sometidos a cirugía oncológica de vías aerodigestivas superiores^{2,11, 12}.

La causa principal de permanencia prolongada en el hospital de nuestros pacientes ha sido los problemas relacionados con la neofaringe, fundamentalmente la aparición de fístula faringocutánea (15 pacientes), seguido de secuelas de la técnica quirúrgica en 3 pacientes En la cirugía sobre las vías aerodigestivas superiores se considera clásicamente que es necesario evitar el paso de alimento durante 7-14 días para evitar dehiscencias de la sutura de la faringe¹³, aunque sigue siendo un tema de discusión en la literatura: algunos cirujanos consideran que la alimentación por boca precoz no aumenta la incidencia de faringostomas^14-16. La etiología del faringostoma es multifactorial (bordes quirúrgicos afectados, desnutrición previa, infección, mala técnica quirúrgica, radioterapia preoperatoria...), por lo que es muy difícil su erradicación en las series de enfermos operados.

Los estudios actuales en este tipo de enfermos están encaminados a conseguir altas precoces en este tipo de enfermos no solo por control del gasto sanitario y mejor utilización de recursos, sino para evitar infecciones nosocomiales¹⁶, aplicar radioterapia complementaria cuanto antes si está indicada y para que, cuanto antes, los enfermos se reintegren a su vida familiar y social con los menores problemas posibles. En los últimos años, se ha demostrado que la estancia hospitalaria de los pacientes con cáncer de cavidad oral y faringolaringe puede ser reducida globalmente mediante dos medidas sencillas: el adecuado soporte nutricional^17-19 y la aplicación de las vías clínicas a este tipo de enfermos³.

Conclusiones

Los resultados de nuestro estudio sugieren que la estancia hospitalaria depende fundamentalmente del tiempo que tarde, por razones diversas, en recuperar la función deglutoria y poder de nuevo alimentarse por boca, y en segundo lugar, de las complicaciones infecciosas del postoperatorio. Ni el estado nutricional del enfermo ni la localización del tumor inciden de una forma importante en la estancia hospitalaria de estos enfermos.

Referencias

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