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Nutrición Hospitalaria

versión impresa ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. vol.19 no.3  may. 2004

 

Alimentos funcionales

La fibra en nutrición enteral: revisión sistemática de la literatura

D. del Olmo, T. López del Val, P. Martínez de Icaya, P. de Juana*, V. Alcázar, A. Koning** y C. Vázquez**

Sección de Endocrinología y Nutrición. *Servicio de Farmacia. Hospital Severo Ochoa. Leganés. **Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

 

Resumen

Se ha sugerido que añadir fibra a las fórmulas de nutrición enteral (NE) consigue una normalización del funcionamiento del tracto gastrointestinal, disminuyendo la incidencia de diarrea y de estreñimiento. Sin embargo, esta suposición está basada en el efecto demostrado de la fibra en la alimentación natural. Hasta la fecha no existen recomendaciones firmes sobre el uso, la cantidad ni el tipo de fibra más aconsejable en NE.
Objetivo:
Establecer la evidencia científica que existe sobre el beneficio de la adición de fibra a las fórmulas de NE comparado con el uso de fórmulas sin fibra.
Material y métodos:
Búsqueda bibliográfia en PubMed, en el registro de Estudios Prospectivos Aleatorizados (EPA) de la Biblioteca Cochrane y búsqueda manual. Criterio de inclusión: EPA que comparen fórmulas sin fibra con fórmulas isocalóricas e isonitrogenadas con fibra en NE total. Cuatro revisores independientes revisan las referencias seleccionadas. Para el análisis de los datos se utiliza el programa RevMan 4.1 de la Biblioteca Cochrane.
Resultados:
De 286 referencias 25 cumplen el criterio de inclusión. Los datos se agrupan por población y por variable de resultado. La adición de fibra fermentable a las fórmulas de NE tiende a disminuir la incidencia de diarrea en pacientes críticos y postquirúrgicos (OR = 0,66; IC 95% 0,46-0,95; p = 0,19). El uso de fórmulas con fibra insoluble parece aumentar la frecuencia de deposiciones y disminuir la necesidad de laxantes en pacientes inmovilizados con NE a largo plazo pero los datos son insuficientes. En personas con función gastrointestinal normal la frecuencia de las deposiciones es similar usando fórmulas con y sin fibra (DPM = -0,07; IC 95% -0,12-0,02, p < 0,0001).
Conclusión:
En la actualidad no existe suficiente evidencia para recomendar el uso sistemático de fórmulas con fibra en NE total. No obstante, en pacientes críticos y postquirúrgicos la utilización de fórmulas con fibra fermentable tiende a reducir la incidencia de diarrea. Aunque todavía faltan datos, las fórmulas con fibra insoluble parecen disminuir el estreñimiento en NE crónica, mientras que en otras situaciones, cuando el tubo digestivo funciona adecuadamente, no se ha demostrado beneficio. Es necesario aumentar el número y calidad de los estudios antes de poder establecer recomendaciones firmes sobre el uso de fórmulas de NE con fibra.

(Nutr Hosp 2004, 19:167-174)

Palabras clave: Nutrición enteral. Fórmula. Fibra. Estreñimiento. Diarrea.

 

FIBRE IN ENTERAL NUTRITION: SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE

Abstract

It has been suggested that adding fibre to enteral nutrition (EN) formulas may achieve a normalization of the gastrointestinal tract's functions by reducing the incidence of diarrhoea and constipation. Howerver, this supposition is based on the demonstrated effect of fibre in natural feeding. There have so far been no firm recommendations on the use, amount or type of fibre that is most advisable in EN.
Goal:
To establish the scientific evidence existing on the benefits gained by adding fibre to EN formulas compared with the use of fibre-free formulas.
Material and methods:
Bibliographical search on PubMed, on the register of Randomized Prospective Trials (RPT) of the Cochrane Library and manual search. Inclusion criteria: RPT comparing fibre-free formulas with isocaloric ad isonitrogen formulas containing fibre in total EN. Four independent reviewers revised the references selected. The data were analyzed using the RevMan 4.1 programme from the Cochrane Library.
Results:
Of 286 references, 25 fulfilled the inclusion criteria. The data were grouped by population and outcome variable. The addition of fermentable fibre to the EN formulas tends to reduce the incidence of diarrhoea in critically-ill and post-surgery patients (OR = 0.66; 95% CI 0.46-0.95; p = 0.19). The use of formulas with insoluble fibre seems to increase the frequency of depositions and reduce the need for laxatives in immobilized patients receiving long-term EN but the data are insufficient. In people with normal gastrointestinal functions, the frequency of depositions is similar when using formulas with and without fibre (DPM = -0.97; 95% CI -0.12-[-0.02]; p < 0.0001).
Conclusion:
There is currently insufficient evidence to recommend the systematic use of formulas containing fibre in total EN. However, in critically-ill and post-surgery patients, the use of formulas with fermentable fibre tends to reduce the incidence of diarrhoea. Although information is still lacking. The formulas with insoluble fibre seem to diminish constipation in chronic EN, whereas in other situations where the digestive system is working appropriately, no benefit has been shown. It is necessary to increase the number and quality of these trials in order to be able to establish firm recommendations on the use of EN formulas containing fibre.

(Nutr Hosp 2004, 19:167-174)

Key words: Enteral nutrition. Formula. Fibre. Constipation. Diarrhoea.


Correspondencia: D. del Olmo.
Sección de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Severo Ochoa.
Avda. de Orellana, s/n.
28911 Leganés (Madrid).
e-mail: dolmo.hsvo@salud.madrid.org

Recibido: 26-VI-2003.
Aceptado: 9-VIII-2003.

 

Introducción

La fibra alimentaria se asocia a efectos beneficiosos demostrados no sólo para el funcionamiento del tracto gastrointestinal, sino para la prevención y el tratamiento de numerosas enfermedades entre las que destacan el cáncer de colon, la diabetes y la hiperlipemia1. Se ha sugerido que en nutrición enteral (NE) la utilización de fórmulas con fibra tendría un beneficio similar2,3. Basándose en esta suposición cada día se utilizan más fórmulas con fibra y, paralelamente, aparecen más en nuestro mercado4. Mientras que en 1991 había comercializadas en España 7 fórmulas poliméricas con fibra (incluyendo una especial para diabéticos) este año existen más de 30, fórmulas nuevas y fórmulas ya conocidas a las que se les ha incorporado fibra. Además de este aumento en el número de fórmulas, es también interesante resaltar el cambio al que hemos asistido en esta última década respecto al tipo de fibra: en 1991 las fórmulas de NE aportaban casi exclusivamente polisacárido de soja, mientras que, en la actualidad, se utilizan mezclas de fibra de distintas fuentes en proporciones variables. Estos cambios se han producido fundamentalmente por el avance en el conocimiento del papel de las fibras soluble e insoluble, y por el progreso tecnológico, que permite utilizar distintos tipos de fibra sin alterar la estabilidad ni la viscosidad de las fórmulas.

Aún disponiendo de esta amplia variedad de productos, no existe suficiente evidencia científica que demuestre que la fibra en NE es igual de beneficiosa que en alimentación natural. Algunos autores recomiendan la utilización de fórmulas sin fibra ya que, en general, la NE se mantiene a corto-medio plazo y las fórmulas con fibra suelen ser más caras que las fórmulas sin residuo. Otros autores, por el contrario, son partidarios de usar fibra de forma sistemática2. Con esta revisión de la literatura pretendemos dar a conocer el nivel de conocimiento científico que existe en la actualidad sobre el que basar la selección de fórmulas con fibra en NE.

Material y métodos

Se realiza una búsqueda bibliográfica en MEDLINE (PubMed; enero de 1996-diciembre de 2002) y en el Registro de Ensayos Prospectivos Aleatorizados (EPA) en la Biblioteca Cochrane, utilizando como palabras clave (palabra de texto y/o término incluido en el tesauro): nutrición enteral, fórmula enteral, fibra dietética, fibra soluble, fibra insoluble, fibra fermentable, polisacárido de soja, pectina y goma-guar. La estrategia de búsqueda realizada en ambas bases de datos se presenta en la tabla I. Además de la búsqueda computadorizada se realiza una búsqueda manual entre las referencias de los estudios seleccionados y de las últimas revisiones.

De las referencias encontradas se seleccionan los EPA que comparan la utilización de fórmulas con fibra respecto a fórmulas isocalóricas e isonitrogenadas sin fibra en NE total. Se excluye aquéllos en los que las fórmulas se usan como suplementos o como"comidas de prueba".

Cuatro revisores analizan los artículos seleccionados, inicialmente de forma independiente y posteriormente en conjunto, llegando a un acuerdo general en el caso de existir evaluaciones contradictorias. Debido a la heterogeneidad de las variables de resultado (outcomes) recogidas en cada estudio se seleccionan las que, por consenso, se consideran clínicamente más relevantes: incidencia de diarrea, incidencia de estreñimiento, uso de laxantes y frecuencia de deposiciones.

El conjunto de los datos, cuando fueron suficientes, se analizó con el programa Metaview dentro del software para realizar revisiones sistemáticas de la Biblioteca Cochrane (RevMan 4.1).

Resultados

Se identifican 286 referencias entre las que se seleccionan 25 EPA que cumplen los criterios de inclusión5-29. Se obtiene consenso entre los cuatro revisores en cuanto a los artículos seleccionados y las variables de resultado elegidas como evaluables. La población, las variables, los tipos y la cantidad de fibra son heterogéneos por lo que, para su análisis, se agrupan según poblaciones y según variables de resultado.

Análisis según población estudiada

Los 25 EPA seleccionados se clasifican, según la población estudiada; en: 6 EPA en voluntarios sanos 5-10, 7 en críticos11-17, 6 en pacientes inmovilizados en coma o con retraso mental que reciben NE crónica18-23 y 6 en NE postoperatoria24-29. Los estudios incluidos, población, tipo y cantidad de fibra, variables recogidas y variables seleccionadas en cada uno de los trabajos se resumen en las tablas II a V.

1. Voluntarios sanos: los EPA realizados en voluntarios sanos engloban a 69 individuos y recogen múltiples variables como tiempo de tránsito en distintos tramos del tracto gastrointestinal, frecuencia de deposiciones, concentración de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) en heces, peso seco y/o total de las deposiciones y concentración de electrolitos fecales, entre otros (tabla II). Los tipos y cantidad de fibra son variables así como el tiempo de estudio que varía desde 4 a 18 días.

Se selecciona como variable clínicamente relevante la frecuencia de las deposiciones (media del número de deposiciones/día ± desviación estándar) evaluada, con resultados heterogéneos, en 5 de los EPA6-10. Mientras que Lampe y cols.7 y Kapadia y cols.9 encuentran un aumento en el número de deposiciones al utilizar fórmulas con fibra, Meier y cols.8 y Zimmaro y cols.6 publican una frecuencia de deposiciones menor y Silk y cols.10 no objetiva diferencias. La agregación de los resultados, como variable cuantitativa continua, no muestra diferencias en el número de las deposiciones con una diferencia ponderada de las medias (DPM) de -0,07 (IC 95%, -0,12 -0,02, test de heterogeneidad p < 0,001).

2. Críticos: Los 7 EPA en críticos11-17 comparan fórmulas isocalóricas e isonitrogenadas con o sin fibra en un total de 381 pacientes (tabla III). En todos los trabajos se utiliza fibra fermentable (polisacárido de soja en tres12-14, y en los cuatro restantes goma guar hidrolizada5,17, plantago ovata11 y mezcla de fibras16) aunque en cantidades muy variables (desde 7 g al día hasta 22 g por cada litro de fórmula). En 6 EPA los pacientes recibían tratamiento con antibióticos aunque sólo 2 incluyen exclusivamente pacientes sépticos16,17. El resto tratan patologías muy diversas sin diferencias significativas en cuanto a diagnósticos ni tratamientos concomitantes entre los grupos control y tratado. Todos los trabajos recogen datos sobre incidencia de diarrea que es la variable seleccionada. La diarrea se valora mediante la escala de Hart y Dobb11 en 4 de los EPA11,13, 16, 17 y con distintos criterios cuali-cuantitativos en los otros tres12,14,15. Los resultados son diversos: en 4 EPA la incidencia de diarrea es menor aunque sólo en uno17 esta disminución es significativa. Fussell y cols.15 refieren no encontrar diferencias, y en los dos restantes13,16 hay una mayor incidencia de diarrea aunque sólo en uno de forma significativa16. Cuando agregamos los resultados (excluyendo el estudio de Fus-sell y cols. 15 que no aporta datos numéricos) la incidencia de diarrea en pacientes críticos tiende a ser menor utilizando fórmulas con fibra (OR = 0,85; IC 95%, 0,54-1,32) pero el test de heterogeneidad no es significativo (p = 0,26).

3. NE a largo plazo: Seis EPA18-23 comparan el uso de fórmulas con y sin fibra en un total de 80 pacientes inmovilizados con NE crónica, por ACVA21, coma de distinta etiologías18,20 y/o retraso mental19,22, 23 (tabla  IV). Las duraciones de los estudios (de 20 a 360 días) y la cantidad de fibra (de 10 a 21 g/1.000 kcal) son distintas, pero en todos los trabajos se utiliza polisacárido de soja (Zarling y cols.21 además añade avena) menos en uno en que se usa una mezcla de distintos tipos de fibra23.

Las variables seleccionadas fueron frecuencia de deposiciones y uso de laxantes. En los cuatro EPA que aportan datos numéricos sobre la frecuencia de deposiciones18,19, 21, 23 el uso de fórmulas con fibra aumenta el número de las deposiciones diaria en tres18,19, 21(dos de ellos con significación estadística19,21) mientras que en el cuarto EPA23 la frecuencia de deposiciones era menor. Por la escasez de datos no se ha procedido a su análisis global. Grant y cols.20 y Tolia y cols.22 refieren en el texto una mejoría del estreñimiento, y Trier y cols.23 una disminución en los días de estreñimiento, pero no aportan datos numéricos. Respecto al uso de laxantes se aportan datos cuantitativos en 2 EPA: Tolia y cols.22, encuentran una tendencia y Shankardaas y cols.18 una disminución significativa en el uso de laxantes utilizando las fórmulas con fibra. Liebl y cols.19 refieren en el texto una tendencia a necesitar menos ayudas para conseguir deposición pero no especifican datos cuantitativos. Tampoco con esta variable pueden agregarse los resultados debido a la escasez de datos numéricos disponibles.

4. Pacientes quirúrgicos: Los 6 EPA en pacientes quirúrgicos24-29 englobal a 227 pacientes con diagnósticos diferentes en los que se utiliza NE postoperatoria durante distintos períodos de tiempo, con tipos y cantidades de fibra distintos, y en los que se recogen variables clínicas también diferentes (tabla V). Se seleccionan de entre las variables estudiadas la frecuencia de las deposiciones recogida en 3 de los EPA24,26, 29, y la incidencia de diarrea también en 3 EPA25,27, 28. Khalil y cols.29, y Frascio y cols.26 encuentran un aumento en la frecuencia global de las deposiciones que expresan como media del número total de las deposiciones en el período de estudio (10 y 7 días respectivamente), mientras que García Almansa y cols.24, sin publicar los datos numéricos, no refiere diferencias en el número de deposiciones diarias. La incidencia de diarrea fue menor al utilizar fórmulas con fibra en los 3 EPA que la medían, aunque sólo en uno significativamente28. Debido a la heterogeneidad de los estudios, de sus variables, y la escasez de datos numéricos, la agregación de los resultados no es posible.

Análisis según variable de resultado

Las variables de resultado seleccionadas para la agrupación de los EPA son la incidencia de diarrea y la frecuencia de deposiciones. Respecto a la primera están disponibles datos en 6 de los EPA de pacientes críticos11-14,16, 17 y en 3 de pacientes quirúrgicos25,27, 28, que suponen un total de 507 pacientes. Analizados los datos en conjunto sobre incidencia de diarea, ésta tiende a ser menor al utilizar fórmulas con fibra (fig. 1) con una OR = 0,66 (IC 95%, 0,46-0,95; p = 0,19).

Existen datos cuantitativos sobre frecuencia de deposiciones, expresada como número de deposiciones al día (media ± DS), en 5 EPA realizados en voluntarios sanos6-10 y en 3 de los realizados en NE crónica18,19, 21, con una muestra total de 101 individuos. No se incluyen los datos de frecuencia de deposiciones global, analizada durante el tiempo de duración de estudio26,29 ni los resultados de Trier y cols.23 que no especifican la desviación estándar (DS). La agregación de los datos no muestra diferencias en la media del número de las deposiciones utilizando fórmulas con o sin fibra con una DPM de 0,07 (IC 95% 0,03-0,10; p < 0,00001).

Discusión

Parece lógico pensar que la utilización de fórmulas con fibra en NE resulte igual de beneficiosa que el consumo de fibra en alimentación natural2,3, pero esta afirmación debe ser demostrada antes de recomendar su uso generalizado. El beneficio de la fibra en alimentación normal se consigue con la ingestión continuada a lo largo de la vida de una mezcla de fibras de muy distintas fuentes y en una cantidad determinada que se recomienda entre 20 y 35 g diarios1,30. Respecto a la utilización de fórmulas de NE con fibra conviene recordar tres puntos importantes: (1) la cantidad y los tipos de fibra que se aportan es muy variable, aunque últimamente se tiende a utilizar mezclas de fibras; (2) en la mayoría de los casos en los que se requiere NE su duración suele ser corta (menos de 1 mes), y (3) las fórmulas con fibra son más caras que las fórmulas estándar. Por todo ello conviene, antes de recomendar el uso sistemático de las fórmulas con fibra, establecer los beneficios reales que caben esperar del uso de estas fórmulas.

Lo primero a destacar en esta revisión de la literatura es la escasez de EPA publicados que comparan las fórmulas con y sin fibra en NE. Además, en su mayoría, son trabajos con pocos pacientes, con distintos diseños metodológicos y que recogen variables de resultado muy heterogéneas y en muchos casos sin relevancia para los pacientes. El estudio del peso de las deposiciones, el análisis de los electrolitos fecales o de la concentración de AGCC, por poner algunos ejemplos, y sin que se asocien con mejoría del estreñimiento, de la diarrea o de la absorción de nutrientes, no deben considerarse, bajo nuestro punto de vista, variables clínicamente importantes, ya que el hecho de que se modifiquen no tiene porqué asociarse a una mejoría del pronóstico de la enfermedad ni de la calidad de la atención médica. Por este motivo, y de forma consensuada, se eligieron unas variables que consideramos relevantes, como la incidencia de diarrea y la frecuencia de las deposiciones. Modificaciones en estas dos variables sí pueden influir en el pronóstico, evolución y tratamiento del paciente y, por otra parte, tanto la diarrea como el estreñimiento son complicaciones frecuentes de la NE. Es difícil, no obstante, encontrar definiciones aceptadas de estreñimiento y de diarrea en NE. En los EPA seleccionados, se utilizan diferentes definiciones que pueden estar distorsionando los resultados de cada estudio y el análisis que hacemos de ellos. Aunque se considera que la incidencia de estreñimiento y la necesidad de utilizar "ayudas" (laxantes o enemas) son también variables clínicamente relevantes no pudieron analizarse por no disponer de datos suficientes.

Para intentar homogeneizar las muestras se agrupan los trabajos por poblaciones. Los datos publicados, sin embargo, solo permitieron el análisis estadístico en el caso de pacientes críticos11-17 y en voluntarios sanos5-10. Aún reconociendo que el número de individuos es claramente insuficiente, con los resultados actuales puede decirse que la frecuencia de deposiciones, en personas sanas (y por tanto con función gastrointestinal normal) no se modifica al administrar fórmulas con fibra (DPM = -0,07; IC 95%; -0,12 -0,02). Esta aparente falta de efecto de la fibra cuando la función gastrointestinal es normal debe interpretarse con cautela debido a la dificultad de extrapolación de los resultados de población sana a pacientes que precisan NE: encamados, administración por sonda u ostomías, estrés, duración de la NE, etc. De hecho, los estudios realizados en pacientes inmovilizados con NE crónica sugieren que la utilización de fórmulas con fibra aumenta la frecuencia de las deposiciones y disminuye el estreñimiento, aunque la agregación estadística de los resultados no es posible por la falta de datos numéricos (sólo disponibles en 3 EPA18,19, 21).

El análisis del conjunto de los datos publicados sobre frecuencia de deposiciones (incluyendo los datos de voluntarios sanos y de NE a largo plazo) no ha podido demostrar cambios significativos en el ritmo intestinal al administrar fórmulas con fibra, con DPM de 0,07 (fig. 2). Sin embargo, en este análisis global hay que resaltar que los tipos de fibra y el tiempo de estudio son excesivamente variables, desde 4 días en voluntarios sanos a 1 año en pacientes inmovilizados con retraso mental. Además, la forma de expresar los resultados como la media del número de las deposiciones diarias de los pacientes (o incluso como la media de las deposiciones en todo el período de estudio) no parece correcta, ya que no refleja los cambios individuales en la frecuencia de las deposiciones de cada paciente concreto. Ninguno de los trabajos realiza comparaciones de datos pareados sino de las medias de las muestras. No obstante, en la figura 2 y volviendo a los pacientes con NE crónica, puede verse que son los datos de este grupo de pacientes los que tienden a mostrar un aumento en la frecuencia de las deposiciones al usar fibra, haciendo que la DPM pase de tener signo negativo (-0,07) si se estudian sólo los voluntarios sanos, a ser positiva (0,07; IC 95% 0,03-0,10) si se incluye también al grupo de pacientes inmovilizados, con NE a largo plazo, en los que es tan frecuente el estreñimiento.

Respecto a la incidencia de diarrea al usar fórmulas con fibra, en pacientes críticos, sólo muestra una tendencia a ser menor (OR = 0,85; IC 95% 0,54-1,32). Sin embargo, al aumentar el número de pacientes incluyendo en el análisis a pacientes quirúrgicos, es decir, al basar la agrupación de los estudios en la variable de resultado, la incidencia de diarrea es todavía menor con una OR = 0,66 (IC 95% 0,46-0,95; p = 0,19). Probablemente si se aumentara aún más el tamaño muestral la disminución en la incidencia de diarrea sería más notoria y alcanzaría significación estadística (fig. 1). En los EPA incluidos las fuentes de fibra utilizada fueron polisacárido de soja, mezcla de fibras y goma guar hidrolizada, todas ellas son consideradas fibras fermentables. La disminución de la diarrea asociada a la fibra soluble y fermentable parece estar mediada por varios factores3,30. Por un lado, la fermentación de la fibra por las bacterias del colon dará lugar a AGCC, que al ser absorbidos por el colonocito arrastrarán agua y electrolitos. Por otro lado, la fibra soluble, quizá a través de la CCK, enlentece la velocidad del tránsito intestinal, también a nivel del colon, favoreciendo la absorción de agua y electrolitos y disminuyendo, por tanto, la diarrea.

El posible efecto beneficioso de la fibra, como se puede ver a lo largo de esta revisión, varía dependiendo de la población, del diseño del estudio, de la variable recobida, y por supuesto del tipo y de la cantidad de fibra utilizada en cada uno de los trabajos. Probablemente, una vez haya aumentado el conocimiento científico sobre la cantidad necesaria y la función de cada uno de los tipos de fibra, el número y diseño de los EPA cambie y sea posible una comparación entre estudios más homogéneos. Con lo publicado hasta la fecha debemos ser conscientes de la falta de conocimientos que permitan establecer conclusiones firmes sobre el uso de fórmulas con fibra de NE. Basádonos en trabajos de nivel de evidencia II se puede afirmar que la fibra parece disminuir la incidencia de diarrea en pacientes críticos y postquirúrgicos. En pacientes inmovilizados con NE a largo plazo es posible que la fibra insoluble, por su efecto sobre el peso y volumen fecales3,30, aumente la frecuencia de las deposiciones y disminuya la necesidad de utilizar laxantes, pero no se dispone aún de suficientes datos. Por el momento, la adición de fibra de distintas fuentes y en cantidad variable no parece proporcionar ningún beneficio a personas con función gastrointestinal normal que reciben NE a corto-medio plazo.

En conlusión, es necesario realizar nuevos estudios para establer qué tipos de fibra y en qué cantidad resulta beneficiosa en NE. Asimismo, sería conveniente determinar las situaciones clínicas y las variables de resultado que se consideran clínicamente importantes con la finalidad de realizar estudios multicéntricos de diseño adecuado que permitan llegar a conocer el verdadero papel de la fibra en NE.

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