Original

Desnutrición en Anorexia Nervosa: enfoque psicosomático 
y tratamiento multidisciplinar

I. Cabetas Hernández

Doctora en Psicología. Madrid. España.

 

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Correspondencia: I. Cabetas Hernández. Jefe de Sección de Seguimiento.
Secretaría General. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Sinesio Delgado, 6, 28029 Madrid e-mail: icabetas@isciii.es

Recibido: 31-X-2003.
Aceptado: 2-II-2004.

 

Introducción

Desde un enfoque psicodinámico, y empleando el método cuantitativo y estadístico, buscamos el comprobar que la paciente anoréxica muestra una actitud melancólica, falla estructural en la personalidad del narcisismo primario, al comienzo de la vida¹, y sus síntomas pueden aparecer en la infancia, sin prevalencia de sexo, o más frecuentemente al abandonar la niñez y entrar en la pubertad, en proporción 1 a 9 del varón respecto a la hembra, defendiendo la paciente los privilegios de niña o púber que se niega inconscientemente a abandonar.

La Anorexia Nervosa es un trastorno psíquico alimentario. Su etiología es psíquica, psicosomática. En la paciente anoréxica no hay pérdida de apetito: simple-mente lo ignora, lo trasciende. Y en superar el apetito negándose a comer está uno de sus mayores triunfos².

Material y métodos

Nuestro supuesto de que hay un rasgo melancólico común en la psicopatología de toda anorexia, lo hemos cuestionado entrevistando a "pacientes hospitalizados y diagnosticados de anorexia nervosa", mediante el DSM-IV, divulgado por la American Psychiatric Association³ o el ICE-10, auspiciado por la OMS.

La Población estudiada ha sido de 30 sujetos. Son limitaciones de un estudio inicial de sondeo, transversal, buscando tan sólo si anula o no la hipótesis planteada. Al no anularse pueden proponerse estudios posteriores más amplios y complejos, longitudinales, con grupos de control, que permitan generalizar nuestras conclusiones y establecer correlaciones causales que mejoren los resultados.

No hemos seleccionado sexo en la población, pues es variable independiente que no altera la validez de los resultados. También para no alterarlos, hemos controlado la variable nutricional y el tiempo de hospitalización, suficiente pero no dilatado (entre 7 y 30 días). Respecto a la edad, hemos entrevistado a pacientes que han superado los 18 años, porque el estudio psíquico de la personalidad a través del MCMI-II requería para la fiabilidad y estabilidad de los datos una edad mínima que asegure una personalidad estructurada.

La población entrevistada está recogida en cuatro hospitales de Madrid, en los años 1996 y 1997. El hospital, psiquiátrico privado es el que ha facilitado la mayoría de las entrevistas, 22. Acoge en internamiento, hospital de día y régimen ambulatorio casos de la Comunidad de Madrid y de otras Comunidades.

Para la recogida de datos se empleó el sistema de entrevista directa.

Nuestros 30 entrevistados de esta forma seleccionados han sido mayores de 18 años, de una edad media de 24, siendo la mayoría de 19 años (moda estadística). El comienzo de la anorexia nervosa en nuestras pacientes fue a los 16 años (mediana estadística: 50%).

Ha habido una mayoría casi absoluta de pacientes femeninas (29 de 30). En su mayoría son estudiantes de BUP, COU o primeros cursos de carrera. En ningún caso personas que hayan abandonado su formación académica por padecer anorexia; pero sí hay pacientes con estudios terminados que están en paro debido a la enfermedad (8 casos). Predomina el sujeto de clase social media. En un 50% de los casos las pacientes presentan un aspecto físico agradable, aunque obviamente (43%) demacrado. El 77% de las pacientes (23 de 30) presenta anorexia-bulimia, muestra de su ambivalencia al pasar del ayuno al atracón. El resto, 23%, es de tipo restrictivo. A pesar de estar controlados nutritivamente en los hospitales, sólo el 30% estaba en la normalidad respecto al BMI -Índice de Masa Corporal- (entre 20 y 25).

Cada protocolo lleva los siguientes cuestionarios: 1. Hoja de Datos básicos. 2. Entrevista Personal. 3. Cuestionario HTTP. 4. Cuestionario Rorschach. 5. Cuestionario MCMI-II. 6. Entrevista a la madre o padres del o la paciente. Sólo dos cuestionarios: el RORSCHACH y el MCMI-II (4 y 5), internacionalmente utilizados, han dado validez estadística a nuestra hipótesis. Los demás han añadido riqueza informativa.

En este artículo transmitimos la importancia de nuestras observaciones, centrándonos en los aspectos de la dieta de la paciente anoréxica y cómo su desnutrición recicla su psicopatología.

Discusión

La AN es una patología clandestina que tarda en detectarse⁴. Caer en el deseo natural de comer produce a la paciente sentimiento de derrota que compensa vomitando, restringiendo aún más la alimentación, con hiper-actividad y en perpetua circularidad de "atracón-purga", enorme confusión y descontrol. Los vómitos frecuentes dañan directamente el esófago y los dientes, aparte de las deficiencias que todo el organismo detecta con la escasa alimentación. Puede haber dificultad de deglución por mal funcionamiento del tracto gastrointestinal debido a la escasa comida que recibe.

Es frecuente el abuso de laxantes, diuréticos o píldoras de dieta de venta libre, para intentar compensar la atonía del aparato digestivo por pobreza funcional; pueda ser necesario para la paciente ayudarse de laxantes para evacuar, acabando en una dependencia de ellos. Esto también puede producir cólicos e inflamación anal con dolores intestinales.

El adelgazamiento se vive con total ausencia de angustia. La paciente se identifica por su apariencia esquelética y hace todo por mantenerla. El adelgazamiento es el síntoma central de la AN (BMI -Índice de Masa Corporal- = peso/altura 2 ≤ 18).

Este objetivo de adelgazar lleva a la anoréxica a rechazar cualquier alimento que no sea con bajo contenido energético, como frutas o verduras, evitando los alimentos ricos en hidrato de carbono como pan, patatas y dulces, y especialmente las grasas y salsas. No hay afición por las pastas, tan preferidas por las adolescentes⁵. La anoréxica parece haber olvidado el goce de comer (y de comunicarse comiendo) en su afán de adelgazar.

Para asegurarse de evitar dietas calóricas la anoréxica controla la elaboración de las comidas. Según Moreiras-Varela ycols.⁵, en una muestra de 45 adolescentes diagnosticadas de Anorexia un 26% se preparaba la comida y un 26% vigilaba la preparación. Estos porcentajes descendían a un 13% y un 9% en los controles.

Se cuestiona la posible mutación genética en la paciente, cuyo sistema inmune parece responder de forma diferente a medida que la desnutrición avanza, pues a las infecciones contraídas durante la enfermedad no responde con fiebre⁶.

En AN hay frecuente amenorrea incluso antes de adelgazar seriamente, con ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos: síntoma secundario al adelgazamiento e inhibición psicosomática consecuente a su retracción psíquica al desarrollo sexual.

La amenorrea anoréxica, junto a un aumento de los niveles de ciertas hormonas como el cortisol ha sido asociada con la aparición de osteoporosis. Se ha comprobado que las pacientes que recuperan la menstruación de forma natural mejoran la fortaleza de sus huesos. Pero también se ha comprobado que para la paciente la amenorrea es bienvenida como síntoma de delgadez conseguida.

Acompañan y evidencian el diagnóstico otros síntomas de inanición:

1. Piel fría con tonalidad azulada. La paciente siente frío incluso durante el verano, debido a esta pérdida de grasa.

2. Dolor al sentarse, pues los huesos están desprotegidos de las almohadillas que forma normalmente la grasa corporal.

3. Lanugo, que va acompañado a veces de otras anomalías como la caída del pelo. No se sabe por qué se produce el lanugo, pero puede ser por espontánea protección externa de la piel, a falta de grasa.

4. Hipotensión, bradicardia. Según estudios de cardiología en 130 pacientes en el H. Gral. Gregorio Marañón* hay una alta incidencia de anomalías coronarias en AN: prolapsos en la válvula mitral, derrame pericárdico y/o trastornos del ritmo cardíaco. Los expertos desconocen aún si la recuperación de la Anorexia Nervosa devuelve la normalidad al funcionamiento cardíaco.

5. Edema o retención anormal de agua por hipoproteinemia, bastante común entre las personas privadas de comida. Aunque en las anoréxicas no es tan pronunciado como se esperaría dada su escasa alimentación.

6. Anemia, debido a la ingesta insuficiente de hierro y proteínas.

Son síntomas frecuentes en la paciente anoréxica los trastornos del sueño. La Melancolía que desde nuestra investigación suponemos en la paciente, produce fallos en su elaboración simbólica, lo que justifica el desarrollo del síntoma de no comer para expresar de forma primaria, no elaborada, qué es lo que no quiere incorporar en su vida. En el análisis de los sueños de estos pacientes destacan los temas de muerte, angustia, alimentación y abandono⁷.

Hay abandono de las actividades normales, que la desnutrición favorece. Cuanto más temprano comienza la Anorexia Nervosa y cuanto mayor es su duración, más aislada se vuelve la enferma y más se repliega en un pequeño mundo de rituales y obsesiones con respecto a la comida. A la larga, la Anorexia y su aislamiento social pueden configurar toda su personalidad por basarse la enferma en el trastorno que padece, sintiéndose desde la manía melancólica especial y única al ser capaz de pasar tanto sin comer. Hay un placer corporal en todo ascetismo, pues la consunción modifica la percepción de goce. Este triunfo en solitario puede reciclar la patología anoréxica y convertirla en algo difícilmente reversible. Una pobre autoestima suele rodear este cuadro. La paciente, fijada a la "imago materna", valora poco la suya propia, no soportando su desarrollo corporal ni la tensión interna que conlleva.

La "manía" que conlleva la Anorexia se manifiesta en un agotador programa de actividad física: es manía que nosotros juzgamos propia de la Melancolía y su opuesto sintomático, que lleva a la paciente anoréxica con frecuencia a un entusiasmo maniático por el ejercicio físico de varias horas al día, que cuanto más agotadores es más lo prefiere⁸.

Es tan beneficioso el ejercicio controlado que las pacientes que han hecho deporte de competición previo a la enfermedad no presentan trastornos cardíacos, mientras que en las que no lo han hecho es frecuente que la onda de relajación ventricular esté alterada. Por ello actualmente se intenta en los hospitales entrenar a las pacientes deportistas para el deporte de competición, que requerirá una incorporación gradual y muy lenta de 3 meses en el caso de que tengan disminuida su reserva cardíaca. A las pacientes no deportistas se les entrena en hospital a un ejercicio gradual y lento, recomendando ante la enfermedad más bien los ejercicios anaeróbicos que los aeróbicos, mientras no tengan la masa muscular adecuada.

La pérdida prematura de calcio hace que desde muy joven la anoréxica tenga los huesos frágiles y vulnerables a las fracturas. (Aunque hay un importante reservorio de calcio que estas pacientes mantienen alto, también es elevada la fosfatasa alcalina que importa en la destrucción del hueso.) Para subsanar estas deficiencias en las pacientes anoréxicas se plantea el tratamiento con hormona de crecimiento y también se sugiere el uso de contraceptivos, aunque estos mejoran el nivel de estrógenos pero no la densidad ósea. Ejercicio físico, mejor nutrición y tratamiento hormonal son actualmente las terapias combinadas para afrontar la osteoporosis en la AN.

El primer abordaje en el tratamiento ha de ser médico, biológico, endocrino. Para trabajar con un mínimo de seguridad y en paralelo el psicoterapeuta con la paciente, que puede requerir -aunque es menos frecuente- que se la trate en ingreso hospitalario, por riesgo de vida o descontrol familiar de impulsos. En los casos más graves el primer paso es conseguir la alimentación por boca, pactado con ellas una dieta personal: ¿qué les gusta?, y ¿cómo les gusta?, dieta específica y poco voluminosa, procurando el mínimo de lo necesario en grasas e hidratos de carbono. Iniciando cuanto antes el tratamiento psicológico simultáneo.

Los diferentes modelos de tratamiento no son excluyentes y su distinta y a menudo complementaria eficacia se ha visto comprobada a menudo en la práctica clínica. Hay tendencia al tratamiento multidisciplinar, consistente en una intervención combinada -médica, nutricional y psiquiátrica- que aúne los resultados de ganar peso con la resolución de conflictos psíquicos, contemplando tanto la educación nutricional como el control ambiental de regularización de pesos y comidas, considerando también los aspectos familiares y los individuales más profundos.

Un tratamiento integrado incluye los aspectos médicos, psicológicos y sociales para conseguir del paciente un peso saludable, conductas normales de alimentación y mejora de su actitud básica psico-patológica. Una intervención coordinada y sintónica que aplique en cada momento lo más adecuado, que permita a la paciente sentirse atendida en cada fase y desarrollando su autoestima, tan necesitada de atención continua.

Referencias bibliográficas

1. Cabetas Hernández I: Anorexia Nervosa: la melancolía como sustrato psicopatológico de la enfermedad. Tesis doctoral. Univ. Complutense de Madrid. Versión electrónica. ISBN 669-1239-8. tesis@publicaciones.ucm.es        [ Links ]

2. Argente J, Caballo N, Barrios V y cols.: Multiple Endocrine Abnormalities of the Growth Hormone and Insulin-Like Growth Factor Axis in Patients with Anorexia Nervosa: effect of hort-and Long-Term Weight Recuperation. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1997, 82(7):2084-92.        [ Links ]

3. APA (American Psychiatric Association): Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Ed. Masson. Barcelona, 1995.        [ Links ]

4. Turón Gil JV: Trastornos de la alimentación. Anorexia nerviosa, bulimia y obesidad. Ed. Masson. Barcelona, 1996.        [ Links ]

5. Moreiras-Varela O, Carbajal A, Núñez C, Morandé G: Modelo dietético de un grupo de adolescentes con anorexia nerviosa y bulimia. Nutrición Clínica. Diétetica Hospitalaria 1989, 9(3):80-87.         [ Links ]

6. Marcos Varela A: Bases nutricionales de la anorexia y bulimia. Conferencia en curso "Psicopatología de la anorexia y bulimia nerviosa: tratamiento clínico especializado". Escuela Nacional de Sanidad. Dic. 2002.         [ Links ]

7. Cervera S, Zapata R, Gual P, Quintanilla B: Anorexia nerviosa: metodología de estudio y análisis del sueño. Rev Esp Fisiol 1989, 45:265-268.        [ Links ]

8. Davis, C: Eating disorders and hyperactivity: a psychobiological perspective. Can J Psychiatry 1997, 42(2):168-75.        [ Links ]