Original

Prótesis enterales en el tratamiento paliativo de la obstrucción gastroduodenal:
técnica endoscópica

J. Espinel Díez, F. Jorquera Plaza, A. Domínguez Carbajo, D. López Cuesta, P. Suárez Álvarez, C. Bailador Andrés,
M. Álvarez Posadilla y J. L. Olcoz Goñi

S. de A. Digestivo del Hospital de León. España.

 

Resumen La obstrucción gastroduodenal neoplásica puede causar una significativa morbilidad. La inserción de prótesis enterales como tratamiento paliativo es una aceptable opción para conseguir un adecuado vaciamiento gástrico sin la morbilidad asociada a la cirugía paliativa, con menor mortalidad relacionada con el procedimiento y menor coste, proporcionando una mejor calidad de vida. Es importante unificar y consolidar la técnica endoscópica de colocación de las prótesis enterales evitando variaciones que impidan un adecuado análisis de los resultados de esta técnica. (Nutr Hosp 2005, 20:131-134) Palabras clave: Prótesis enterales. Procedimientos endoscópicos. Vaciamiento gástrico.

ENTERAL PROSTHESES FOR PALLIATIVE TREATMENT OF GASTRODUODENAL OBSTRUCTION: ENDOSCOPIC PROCEDURE Abstract Malignant gastroduodenal obstruction may cause significant morbidity. Insertion of enteral prostheses as a palliative treatment is an acceptable option to achieve an appropriate gastric voiding without the morbidity associated to palliative surgery, with a lesser procedure-related mortality and a lower cost, while providing a better quality of life. Its is important to unify and consolidate the endoscopic procedure for the placement of enteral prostheses, avoiding variations that may preclude an adequate analysis of this procedure outcome. (Nutr Hosp 2005, 20:131-134) Key words: Enteral prostheses. Endoscopic procedure. Gastric emptyming.

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Correspondencia: Jesús Espinel Díez
Brianda de Olivera, 13 Esc. 2 3.º B
24005 León
E-mail: jespinel@telefonica.net

Recibido: 12-IX-2004.
Aceptado: 17-I-2005.

 

Introducción

La obstrucción gastrointestinal neoplásica está causada en la mayoría de los casos por cánceres en grado avanzado pancreáticos, gástricos, duodenales y de la vía biliar¹. En concreto, el cáncer de páncreas supone la etiología neoplásica más frecuente, estimándose su incidencia en el 17-30% de los pacientes en esta fase de la enfermedad². La obstrucción gastroduodenal puede causar una significativa morbilidad que incluye náuseas, vómitos intratables, esofagitis, alteraciones electrolíticas, desnutrición y deshidratación³. Los pacientes con neoplasias avanzadas e irresecables que ocasionan este cuadro, precisan un tratamiento paliativo que les permita tener un acceso al intestino delgado para conseguir una nutrición adecuada y así obtener la mejor calidad de vida posible. Tradicionalmente, este tratamiento ha consistido en la realización de una gastroyeyunostomía abierta que asocia una considerable morbi-mortalidad en este grupo de pacientes debilitados y con una corta esperanza de vida^4,5. En los últimos 10 años varias series han mostrado la eficacia y seguridad del tratamiento endoscópico en estos pacientes, mediante la colocación de prótesis enterales^6-10.

Nuestro grupo fue uno de los primeros que aportó su experiencia en la literatura respecto al tratamiento paliativo alternativo a la cirugía en la obstrucción gastroduodenal neoplásica, mediante la inserción de wallstents enterales⁶. Con el paso del tiempo hemos consolidado nuestra técnica endoscópica, en un campo en el que se han descrito diferentes técnicas tanto endoscópicas como radiológicas intervencionistas.

Antes de describir la técnica endoscópica conviene tener en cuenta que en la valoración de la obstrucción gastroduodenal neoplásica hay que considerar además que estos pacientes pueden tener imposibilitada la ingesta oral por diseminación tumoral, que reduce la motilidad intestinal y el apetito. La carcinomatosis peritoneal difusa con obstrucción intestinal o la obstrucción funcional del vaciamiento gástrico pueden ser el resultado de la afectación neural (plexo celíaco) por el tumor¹¹.

Técnica

El procedimiento debe realizarse en una sala equipada con fluoroscopia. Es indispensable la ayuda de otro endoscopista o enfermera familiarizada con los procedimientos endoscópicos terapéuticos como la CPRE con colocación de prótesis autoexpandibles.

La sedacción puede realizarse por parte del endoscopista con midazolam y meperidina si bien, una sedación con control por anestesia permitirá al endoscopista centrarse de forma prioritaria en la técnica.

El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo o decúbito prono, permitiendo esta última una mejor visión anatómica en la fluoroscopia. Debe evitarse la posición de decúbito supino por el alto riesgo de aspiración de los contenidos gástricos retenidos.

Utilizamos un duodenoscopio de 13 mm de calibre y canal terapéutico de 4,2 mm (Olympus). Con él se alcanza la estenosis neoplásica (fig. 1) y habitualmente se realiza un intento de pasar a su través, siempre que no represente un esfuerzo excesivo que aumente el riesgo de perforación. No es recomendable tampoco por este motivo realizar dilataciones de la estenosis. Una vez alcanzada la estenosis, mediante un esfinterotomo (fig. 2) aplicamos un contraste no iónico diluido al 50% que nos permite obtener un estudio radiológico contrastado y valorar mejor la anatomía, la longitud de la estenosis y el grado de obstrucción. A continuación utilizando el mismo esfinterotomo, pasamos una guía hidrofílica biliar de 0,035 inch a través de la estenosis, al menos 20 cm distal al punto de la obstrucción, lo que dará estabilidad en la colocación de la prótesis. Una vez colocada la guía, se retira el esfinterotomo y se pasa la prótesis por la guía, a través del canal del duodenoscopio (fig. 3) desplegando la prótesis en el centro de la estenosis mediante control endoscópico y fluoroscópico (figs. 4, 5 y 6). La prótesis que empleamos es Wallstent enteral (Boston SC) y alcanza una vez desplegada un calibre de 22 mm y una longitud de 60 ó 90 mm. La elección de la longitud de la prótesis se hace teniendo en cuenta que una vez expandida mantenga al menos 2 cm sus extremos libres de la estenosis. Es recomendable una vez colocada la prótesis realizar 24 h después un tránsito gastrointestinal que confirme la permeabilidad de la estenosis y descarte otras distales. Si existe permeabilidad del tracto intestinal se inicia a continuación la ingesta oral con dieta líquida y progresivamente blanda.

Fig. 1.- Estenosis duodenal neoplásica.

Fig. 2.- El esfinterotomo utilizado en la CPRE sirve en esta
ocasión para aplicar contraste en la luz duodenal y para
facilitar el paso de la guía por la estenosis.

 

Fig. 3.- Prótesis enteral avanzando sobre la guía
a través de la estenosis.

 

Fig. 4.- Prótesis enteral parcialmente desplegada.

Fig. 5.- Prótesis enteral completamente desplegada.
Aspecto radiológico.

 

Fig. 6.- Prótesis enteral desplegada. Aspecto endoscópico.

Las prótesis enterales pueden colocarse con éxito en la mayoría de los pacientes. Los fracasos en la técnica se producen habitualmente por imposibilidad de pasar la guía por la estenosis o por otras dificultades anatómicas añadidas.

No es infrecuente que coexista una obstrucción de la vía biliar en estos pacientes. Generalmente se desarrolla antes que la gastroduodenal y mediante CPRE se puede insertar una prótesis biliar. Si la obstrucción biliar ocurre después de la gastroduodenal y ya se ha colocado la prótesis duodenal, es preciso realizar un abordaje transparietohepático para drenar la obstrucción biliar pues resulta muy difícil acceder a la vía biliar mediante CPRE a través de las mallas de la prótesis enteral.

Eficacia

Los datos publicados ponen de manifiesto que el tratamiento paliativo de la estenosis gastroduodenal mediante prótesis enterales consigue similares éxitos que con el tratamiento paliativo quirúrgico, obteniéndose mejoría clínica en aproximadamente el 90% de los pacientes^11-17. Aunque puede advertirse una mayor recurrencia de síntomas obstructivos, sin embargo la técnica endoscópica se asocia con menor morbilidad, mortalidad relacionada con el procedimiento y coste^{12,13, 15, 17}. Además, se trata de una técnica poco invasiva, bien tolerada por los pacientes y evita inconvenientes como: anestesia general, sondaje nasogástrico, laparotomía, nutrición parenteral y reposo en cama, proporcionando una mejor calidad de vida.

Nuestra experiencia se inició en julio de 1999⁶ y desde entonces hemos colocado 26 prótesis enterales autoexpandibles en 24 pacientes con obstrucción gastroduodenal neoplásica irresecable (Tabla I). Se ha conseguido la colocación correcta de las 26 prótesis en los 24 pacientes (100%). Dos pacientes precisaron dos prótesis coaxiales en la misma sesión al advertirse que, una vez expandida la prótesis inicial, el margen de uno de los extremos respecto a la estenosis era inferior a 2 cm. Se consiguió la paliación de los síntomas y la posibilidad de una ingesta adecuada (dieta blanda o por turmix) en todos ellos (100%), siendo la media en iniciar la tolerancia de 2,4 días (rango: 1-5 días). La estancia media hospitalaria ha sido de 7 días (rango: 2-30 días). La supervivencia media de 20 semanas. No hubo mortalidad relacionada con las exploraciones y la mortalidad a día 30 fue del 16,6%. En el momento de realizar este análisis, todos los pacientes fallecidos (23 pacientes), lo han sido por la evolución de su enfermedad, no presentando clínica obstructiva enteral. Un paciente permanece vivo con prótesis normofuncionante.

En nuestra serie desarrollaron obstrucción biliar 18 pacientes (75%). En ocho casos antecedió a la gastroduodenal, en nueve fue concomitante y en uno, posterior (10 meses después). El 92% de los pacientes con cáncer de páncreas incluidos en este estudio (12/13 pacientes) precisaron drenaje de la vía biliar. En cinco casos (41,6%) antecedió, en seis fue concomitante (50%) y en un caso (8,3%) ocurrió después de la aparición de la estenosis gastroduodenal.

Complicaciones

Diversas complicaciones pueden ocurrir durante o después de la colocación de una prótesis enteral. Las primeras incluyen: complicaciones relacionadas con la sedación, aspiración pulmonar, mala posición de la prótesis, perforación y sangrado. Las complicaciones tardías pueden ser: migración de la prótesis, hemorragia, fístula y perforación.

La obstrucción de la prótesis por crecimiento del tumor se trata mediante la inserción de otra prótesis coaxial a la inicial.

En nuestra serie hemos recogido como complicación un episodio de insuficiencia respiratoria aguda (aspiración pulmonar), al finalizar el procedimiento, en un paciente que fue sedado por anestesista. El paciente fue controlado durante 24 horas en la UCI, pasando posteriormente a planta sin secuelas.

Referencias

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