Artículo

Nutrición artificial en la insuficiencia respiratoria

J. López Martínez*, Mercè Planas Vilá** y José Manuel Añón Elizalde***

*Hospital Severo Ochoa. Leganes. Madrid. **Hospital Vall d'Hebron. Barcelona. ***Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.

 

Resumen Los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica presentan con frecuencia alteraciones nutricionales que hacen necesario el soporte nutricional. Ello es más importante en presencia de episodios de descompensación aguda, dado que en esta situación se incrementa el riesgo de desnutrición y puede comprometerse la recuperación. Con el fin de evitar la sobrecarga ventilatoria, el soporte nutricional debe ser normocalórico o discretamente hipocalórico (recurriendo a la calorimetría indirecta, si es posible) y contener una proporción de grasa cercana al 50% del aporte calórico. El aporte de micronutrientes debe ser considerado debido a los efectos de algunos de ellos (P, Mg, Se) sobre la función ventilatoria. El objetivo del soporte nutricional en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (SDRA) es el de aportar los requerimientos al mismo tiempo que se procede a la modulación de la respuesta inflamatoria y a la estimulación de los mecanismos de recuperación ante la agresión aguda. La modificación cualitativa del aporte lipídico (disminuyendo el aporte de ácido linoleico e incrementando el de otros lípidos precursores de eicosanoides con menor capacidad proinflamatoria) y el empleo de antioxidantes, parecen ser los mecanismos más importantes en este sentido. (Nutr Hosp2005, 20:28-30) Palabras clave: Insuficiencia respiratoria. Nutrición artificial. Soporte nutricional.

ARTIFICIAL NUTRITION IN RESPIRATORY FAILURE Abstract Patients with chronic respiratory failure frequently have nutritional impairments that prompt nutritional support. This is more important during acute exacerbation episodes since, in this situation, the risk for hyponutrition is increased and recovery may be compromised. In order to prevent ventilatory overload, nutritional support should be normocaloric or mildly hypocaloric (using indirect calorimetry, if possible) with a fat content ratio of around 50% of the caloric intake. Micronutrients supply should be considered due to the effects of some of them (P, Mg, Se) on respiratory function. The aim of nutritional support in patients with acute respiratory failure (ARDS) is the requirements provision meanwhile the inflammatory response is modulated and repair mechanisms against acute damage are stimulated. Qualitative modification of lipids supply (by decreasing the intake of linoleic acid and increasing other eicosanoids-precursor lipids with a lesser inflammatory capability) and the use of antioxidants seem to be the most important mechanisms in this regard. (Nutr Hosp2005, 20:28-30) Key words: Respiratory failure. Artificial nutrition. Nutritional support.

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Correspondencia: Juan C. Montejo González
Medicina Intensiva, 2ª planta
Hospital Universitario "12 de Octubre". Madrid
Avda. de Córdoba, s/n.
28041 Madrid
E-mail: jmontejo.hdoc@salud.madrid.org

 

Existe una estrecha relación entre el deterioro de la función respiratoria y la incidencia de desnutrición. Un alto porcentaje de los pacientes con patología respiratoria crónica, sobre todo los que presentan enfisema, tienen un índice de masa corporal bajo, con depleción de la masa magra, de etiología multifactorial. La pérdida de peso con depleción de la masa libre de grasa y la disminución del índice de masa corporal en los pacientes con neumopatía crónica se asocia con un mayor número de reingresos y de reagudizaciones y con una mayor mortalidad^1,2,3,4,5.

En la insuficiencia respiratoria aguda, sobre todo en la que aparece en los procesos inflamatorios graves, existe una importante malnutrición. De forma recíproca, estudios observacionales realizados en periodos de hambruna, así como estudios experimentales en humanos, han demostrado que la desnutrición altera la función respiratoria por afectación de la musculatura ventilatoria, del parénquima pulmonar y de los mecanismos inmunológicos.

La valoración nutricional, por tanto, debe ser frecuente en estos enfermos⁶.

1. Soporte nutricional en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica

En los pacientes ingresados por reagudización de su proceso respiratorio, la nutrición artificial pretende evitar la pérdida de peso y la aparición de malnutrición, sin inducir una excesiva producción de CO₂ que obligue a instaurar la ventilación mecánica, o que dificulte la retirada del soporte ventilatorio, cuando éste ha sido instaurado^7,8,9 .

1.1. ¿Qué cantidad y calidad de requerimientos energéticos precisan los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica?

Debe evitarse la sobrecarga metabólica del paciente y por ello el aporte energético no excederá el gasto energético en reposo, multiplicado por un factor de 1,2. Es preferible recurrir a la calorimetría indirecta para su ajuste; si se recurre a fórmulas se utilizará el peso habitual y no el real.

El aporte de carbohidratos representará el 25-30% del aporte calórico. La cantidad de glucosa no debe exceder los 5 mg/kg/min, para evitar la lipogénesis y cocientes respiratorios superiores a la unidad.

Las grasas supondrán el 50-55% del aporte energético. Con el fin de evitar un aporte excesivo de ácido linoleico, cuya sobrecarga induce la síntesis excesiva de eicosanoides proinflamatorios, se utilizarán mezclas de aceites para evitar un aporte excesivo de ácidos grasos de la serie w-6.

Con este tipo de dieta se confirman menores producciones de CO₂, pero los buenos resultados clínicos que se describieron inicialmente, cuando se utilizaban altos aportes energéticos, evitando la intubación y facilitando el destete, resultan menos evidentes en la actualidad, cuando se ajustan mejor los aportes a las necesidades.

1.2. ¿Cuáles son los requerimientos proteicos de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica?

El aporte de proteínas induce un incremento de la respuesta respiratoria frente a la hipercarbia, lo cual no siempre beneficia a estos enfermos. Las dietas ricas en aminoácidos de cadena ramificada pueden resultar beneficiosas en estos pacientes. Uno de los mecanismos invocados es la optimización de la síntesis de neurotransmisores, reduciendo competitivamente la captación de triptófano a nivel de la barrera hematoencefálica y disminuyendo la producción de serotonina. Para otros autores lo fundamental es la normalización de los bajos niveles de leucina de los pacientes enfisematosos.

1.3. ¿Que aporte de micronutrientes requieren los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica?

Son fundamentales los aportes de potasio, de fosfatos y de magnesio¹⁰. Su déficit provoca una importante disminución de la capacidad de la musculatura respiratoria. La hipomagnesemia favorece además la hiperreactividad bronquial.

Las vitaminas C, E y el b-caroteno, de efecto antioxidante, desempeñan un papel importante en la mejoría clínica y funcional de estos pacientes. El aporte de selenio induce mejoría de la función respiratoria, sobre todo en los fumadores¹¹.

Se recomienda la restricción de agua y de sodio en presencia de cor pulmonale.

2. Soporte nutricional en la insuficiencia respiratoria aguda (Síndrome de Disfunción Respiratoria Aguda -SDRA- y Lesión Pulmonar Aguda - ALI) ).

El soporte nutricional pretende cubrir las necesidades de estos pacientes y, además, modular la respuesta inflamatoria pulmonar, reduciendo su intensidad y duración, y disminuyendo el número de infecciones nosocomiales y de fracasos orgánicos¹².

2.1. ¿Qué cantidad y calidad de requerimientos energéticos precisan los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda?

Se recomienda que el 50% del aporte energético se cubra con grasas. Los lípidos tienen numerosas ventajas (alta densidad energética, bajo cociente respiratorio, ausencia de pérdidas renales, rápida captación por el pulmón), son elementos fundamentales de las membranas celulares, aportan ácidos grasos esenciales y se integran en los fosfolípidos del surfactante¹³).

No obstante, un aporte excesivo o inadecuado de grasas exacerba los fenómenos inflamatorios, reduce la respuesta inmunológica y aumenta el estrés oxidativo por peroxidación lipídica. A pesar del bajo cociente respiratorio de las grasas, un aporte energético excesivo puede inducir lipogénesis, induciendo gran liberación de CO₂, aunque este riesgo es menor que en la insuficiencia respiratoria crónica, debido a los cambios del metabolismo intermediario del paciente crítico.

Mayores inconvenientes presenta un aporte excesivo de ácido linoleico^14,15. Para reducir el aporte del mismo pueden emplearse mezclas o emulsiones estructuradas de triglicéridos de cadena media y de cadena larga (MCT-LCT), o mezclas con aceite de oliva y de colza (ricos en ácido oleico) o con aceites de pescado (ricos en ácidos grasos polinsaturados de la serie w- 3). En pacientes con SDRA, una dieta rica en ácido eicosapentanoico, g-linolénico y antioxidantes redujo la respuesta inflamatoria pulmonar, mejoró la relación PaO2/FiO2, disminuyó los días de ventilación mecánica y la estancia en UCI, reduciendo la aparición de nuevos fallos de órganos¹⁶.

Debido a la importancia de las funciones no energéticas de la glucosa, un 25% del aporte calórico debe realizarse con este hidrato de carbono.

2.2. ¿Cuáles son los requerimientos proteicos de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda?

Los pacientes con LAP/SDRA suelen presentar un alto catabolismo proteico, secundario al síndrome de respuesta inflamatoria. Se recomiendan aportes de 1,4-2 g de proteínas/kg/día. La relación calorías/nitrógeno decrece al aumentar la gravedad del paciente quedando establecida en 80-110:1. Algunos aminoácidos, como la glutamina, la arginina, la carnitina y la taurina son condicionalmente indispensables. Las dietas enriquecidas en alguno de estos aminoácidos (dietas de Farmaconutrición) pueden mejorar el pronóstico de los pacientes al reducir las complicaciones infecciosas^17,18.

2.3. ¿Cuál debe ser el aporte de micronutrientes en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda?

Es importante el aporte de antioxidantes, como a-tocoferol y selenio. Los niveles de tocoferol, carotenoides, vitamina C y selenio tienden a disminuir tras la agresión, y esta caída se agrava al administrar ácidos grasos poliinsaturados.

Con aporte de grasas con alta relación w-3/w-6, los suplementos de selenio y vitamina E resultan imprescindibles, para evitar la peroxidación lipídica ^{19, 20,21, 22,23}.

Recomendaciones

• Se recomienda una frecuente valoración nutricional en los pacientes con insuficiencia respiratoria (A).

• Los pacientes con insuficiencia respiratoria deben recibir soporte nutricional especializado en muchas ocasiones (B).

• En la insuficiencia respiratoria crónica se recomienda un aporte calórico inferior al gasto energético multiplicado por un factor de 1,2 (B).

• En la insuficiencia respiratoria crónica se recomienda un aporte energético mixto hidratos de carbono/grasas, en el que la proporción de grasas sea del 50%-55% (C).

• El aporte proteico recomendado en la insuficiencia respiratoria crónica estaría comprendido entre 1,0 y 1,2 gr de proteinas/Kg/día (C).

• Debe prestarse atención al aporte de potasio, fósforo, magnesio y antioxidantes en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica (C).

• Se recomienda la utilización de una dieta enriquecida en ácido eicosapentanoico, g-linolénico y antioxidantes en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (B). Las dietas enriquecidas en otros fármaconutrientes (arginina, glutamina) pueden ser también beneficiosas (C).

• Se recomienda un aporte hiperproteico (1,4-2,0 gr/Kg/d) en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (B).

• Se recomienda el aporte de antioxidantes en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (B).

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