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Nutrición Hospitalaria

versão On-line ISSN 1699-5198versão impressa ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. vol.20 no.6 Madrid Nov./Dez. 2005

 

Original

Estudio del gasto energético en la anorexia nerviosa: concordancia entre calorimetría indirecta y diferentes ecuaciones

M.ª C. Cuerda Compés, A. Ruiz Sancho*, C. Moreno Rengel, M.ª T. Iriondo Martínez, C. Velasco Gimeno, I. Bretón Lesmes,
M. Camblor Álvarez y P. García Peris

Unidad de Nutrición y *Unidad de Adolescentes de Psiquiatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

 

Resumen 

El tratamiento nutricional es fundamental en la anorexia nerviosa (AN), si bien la reposición de nutrientes debe hacerse de forma progresiva para evitar la aparición del síndrome de realimentación.
Objetivo: Comparar el gasto energético en reposo (GER) mediante calorimetría indirecta con el estimado con diferentes fórmulas en mujeres con AN.
Material y Métodos: Estudiamos 21 mujeres ingresadas con AN (DSM-IV), edad 17 (DE 5,9) rango 12-34 años. El tiempo de ingreso fue 55,1 ± 20,7 días (21-91). La valoración nutricional inicial incluyó antropometría (IMC, PTC, PSE, CMB,CMMB) y bioimpedancia tetrapolar (HoltainBC). La calorimetría indirecta (CI) se realizó tras ayuno nocturno (Deltatrac TM II MBM-200). En 9 pacientes se repitió el mismo estudio antes del alta. Comparamos el GER (kcal/24 h) medido por CI con el obtenido por diferentes ecuaciones [Fleisch, Harris-Benedict (HB), FAO, Schofield-HW (SHW), Schebendach] mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI) y el método de Bland y Altman.
Resultados: El estado nutricional mejoró significativamente durante la hopitalización. El 50% del peso recuperado fue masa grasa. El GER aumentó significativamente durante el ingreso. Las fórmulas sobrestimaron el GER respecto al obtenido por CI (p < 0,05), con excepción de la ecuación de Schebendach que infravaloró el GER. La concordancia entre la medida directa del GER por CI y su estimación por las fórmulas fue mala [Fleish (CCI = 0,21), HB (CCI = 0,21), FAO (CCI = 0,21), SHW (CCI = 0,19), Schebendach (CCI = 0,15)]. Mediante el método de Bland y Altman observamos que existía un sesgo variable entre la medida de la CI y las fórmulas, existiendo una concordancia clínicamente aceptable para valores de GER de aproximadamente 1.200 kcal/día.
Conclusiones: 1) En nuestro estudio obtuvimos una baja concordancia entre los valores de GER medidos por calorimetría indirecta y los estimados por las fórmulas. 2) Mediante el método de Bland y Altman observamos que todas las fórmulas presentan un sesgo variable respecto a la CI, siendo la concordancia clínicamente aceptable para valores de GER alrededor de 1200 kcal/día. 3) Por tanto, la calorimetría indirecta parece una herramienta muy útil en el cálculo de los requerimientos energéticos de las pacientes con Anorexia Nerviosa.

(Nutr Hosp 2005, 20:371-377)

Palabras clave: Gasto energético. Anorexia nerviosa.

 

STUDY OF ENERGY EXPENDITURE IN ANOREXIA NERVOSA: AGREEMENT BETWEEN INDIRECT CALORIMATRY AND SEVERAL EQUATIONS

Abstract

Nutritional management is essential in anorexia nervosa (AN), although nutrient replenishment must be done progressively to prevent the occurrence of re-alimentation syndrome.
Objective: to compare resting energy expenditure (REE) by means of indirect calorimetry and by different equations in AN female patients.
Material and methods: we studied 21 women admitted for AN (DSM-IV), mean age 17 years (SD 5.9), range 12-34 years. Admission stay was 55.1 ± 20.7 days (21-91). Initial nutritional assessment included anthropometrics (BMJ, TSF, SSE, MAC, MAMC) and tetrapolar bioimpedance (HoltainBC). Indirect calorimetry (IC) was done after overnight fasting (DeltatracTM II MBM-200). In 9 patients, the same study was repeated before hospital discharge. We compared REE (Kcal/24 h) measured by IC with that obtained by several equations [Fleish, Harris- Benedict, FAO, Schofield-HW (SHW), Schebendach] through the intraclass correlation coefficient (ICC) and the Bland-Altman method.
Results: Nutritional status significantly improved during hospital admission. Fifty percent of the recovered weight was fat mass. REE significantly increased during admission. The equations overestimated REE as compared to IC (p < 0.05), except for the Schebendach equation that underestimated REE. The agreement between direct measurement of REE by IC and its estimation through equations was poor [Fleish (ICC = 0.21); HB (ICC = 0.21), SHW (ICC = 0.19), Schebendach (ICC = 0.15)]. Through the Bland-Altman method, we observed that there was a variable bias between IC and equations, with a clinically acceptable agreement for REW values of around 1200 Kcal/day.
Conclusions: 1) In our study we obtained a poor agreement between REW values measured by indirect calorimetry and those estimated by equations. 2) Through the Bland-Altman method, we observed that all equations present a variable bias as for IC, the agreement being clinically acceptable for REE values of around 1200 Kcal/day. 3) Thus, indirect calorimetry seems to be a very useful tool to calculate the energy requirements of anorexia nervosa patients. 

(Nutr Hosp 2005, 20:371-377)

Key words: Energy expenditure. Anorexia nervosa.


Correspondencia: Correspondencia: Dra. M.ª Cristina Cuerda Compés
Unidad de Nutrición
HGU Gregorio Marañón
Doctor Esquerdo, 46
28007 Madrid
E-mail: mcuerda.hgugm@salud. madrid.org

Recibido: 6-X-2004.
Aceptado: 20-X-2004.

 

Introducción

La anorexia nerviosa es una enfermedad mental que se incluye dentro de los trastornos del comportamiento alimentario. Según los criterios del DSM-IV esta enfer-medad se caracteriza por miedo intenso a engordar, a pesar de que las pacientes presentan un peso inferior al 85% del peso ideal, distorsión de la imagen corporal, y amenorrea de más de 3 meses1.

En el tratamiento de esta enfermedad resulta fundamental mejorar el estado nutricional de las pacientes ya que otros tratamientos como la psicoterapia y el tratamiento farmacológico (antidepresivos, antipsicóticos, etc) son más efectivos cuando las pacientes han recuperado parte del peso perdido 2, 3.

 Dada la malnutrición de estas pacientes cuando ingresan en el hospital existe también el riesgo de desarrollar un síndrome de realimentación que podría tener consecuencias desfavorables4, 5. Por todo ello resulta de gran interés conocer cuáles son los requerimientos energéticos de estas pacientes durante su ingreso y su evolución durante el mismo.

Diferentes autores han señalado que aunque los requerimientos energéticos son bajos al ingreso, aumentan mucho durante la hospitalización debido a un incremento del gasto energético en reposo y posprandial6-13.

Según las recomendaciones de la Asociación Americana de Psiquiatría el tratamiento nutricional debería aportar inicialmente 30-40 kcal/kg (1.000-1.500 kcal/día) e irse incrementando durante la hospitalización hasta 40-60 kcal/kg/día3.

Los métodos de elección para la medida del gasto energético son la calorimetría directa e indirecta y el agua con doble marcaje14-17. De ellos, la calorimetría indirecta es el método más utilizado. La calorimetría indirecta mide el gasto energético en reposo (GER) y se obtiene con el sujeto en decúbito y en ayunas. No obstante esta técnica no está disponible en la mayoría de los hospitales ya que es cara, su medición lleva tiempo y requiere de un personal entrenado.

Por ello, en la práctica clínica diaria se suelen utilizar diferentes fórmulas, que aunque son sencillas para su manejo, tienen una validez cuestionable incluso entre la población normal18, 19. Estas fórmulas miden el gasto energético basal (GEB) que se define como el gasto energético de una persona tras al menos 10 horas de ayuno, despierta, tumbada y con una temperatura ambiente de termoneutralidad. Salvo en pacientes estresados (quemados, politraumas, cuidados intensivos), en la práctica clínica los términos GER y GEB se utilizan de forma intercambiable, dado que su variación en población no estresada es muy pequeña20, 21. El GEB supone el 50-80% del gasto energético total (GET), siendo sus otros componentes la termogénesis inducida por los alimentos (10%) y el gasto por ejercicio físico (variable según los enfermos). Conociendo el GEB podemos estimar el GET multiplicando por diferentes factores (según la actividad física y el estrés del paciente)21-23.

El objetivo de nuestro estudio fue estudiar la evolución del GER durante la hospitalización en pacientes con AN mediante la utilización de la calorimetría indirecta, comparándola con la estimada mediante diferentes ecuaciones.

Pacientes y métodos

Realizamos un estudio prospectivo en 21 pacientes con anorexia nerviosa (criterios DSM-IV) hospitalizadas en nuestro hospital. Todas eran mujeres, con edad media de 17 ± 5,9 años (12-34 años). El tiempo medio de ingreso fue 55,1 ± 20,7 días (21-91).

En todas las pacientes se realizó una valoración nutricional inicial que incluía medidas antropométricas como el índice de masa corporal (IMC), pliegue tricipital (PTC), pliegue subescapular (PSE), circunferencia media del brazo (CMB) y circunferencia media muscular del brazo (CMMB).

Para la medición del peso y talla se utilizó una báscula (Seca®) con tallímetro con una precisión de 0,2 kg y 0,1 cm respectivamente. El IMC se calculó dividiendo el peso (kg) de las pacientes por el cuadrado de la talla (m2).

La medida de los pliegues (PTC, PSE) se realizó por triplicado con el lipocaliper Holtain (presión 10g/mm2, precisión 0,2 mm). La CMB se obtuvo por triplicado mediante cinta métrica con una precisión de 0,1 cm. La medida de los pliegues y circunferencias se realizó de acuerdo con los Estándares Internacionales24. La CMB se calculó mediante la fórmula CMMB = CMB- π PTC24. Para el estudio de la composición corporal se realizó bioimpedancia tetrapolar monofrecuencia (Holtain BC) determinando el porcentaje de masa grasa y de masa magra a través de la determinación del agua corporal total, mediante el software sumunistrado por el fabricante.

Asimismo realizamos calorimetría indirecta (CI) mediante un calorímetro de circuito abierto (DeltatracTM II MBM-200). El gasto energético en reposo (GER) era medido durante 30 minutos con las pacientes en reposo en decúbito supino tras ayuno nocturno, a través del V02 y VCO2 mediante la ecuación de Weir.

En 9 pacientes se repitió el mismo estudio (antropometría, composición corporal y calorimetría) antes del alta.

El estudio estadístico se realizó con pruebas no paramétricas (Test de Wilcoxon) para comparar las variables estudiadas en los pacientes al inicio y al final de la hospitalización, así como para comparar el GER con CI con el obtenido por las diferentes fórmulas. Estudiamos la concordancia entre los valores de GER medidos por CI y los obtenidos por distintas fórmulas25- 29 (Fleisch, Harris-Benedict (HB), FAO, Schofield- HW (SHW), Schebendach) mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI)30 y el método de Bland y Altman31. Las fórmulas utilizadas se muestran en la tabla I.


Resultados

El estado nutricional mejoró significativamente durante la hospitalización (tabla II). El IMC pasó de 15,5 ± 2,1 Kg/m2 al ingreso, a 17,8 ± 1,2 al alta (p <0,01). 


El peso recuperado por las enfermas se repartió en partes iguales (50%) entre masa magra y masa grasa. El GER aumentó significativamente durante el ingreso tanto el medido por CI como el calculado por las fórmulas (tabla III) (fig. 1). El cociente respiratorio (CR) fue normal en todos los casos y no se modificó de forma significativa durante el estudio (0,96 ± 0,97 al inicio versus 0,95 ± 0,99 al final).


Todas las fórmulas sobrestimaron el GER respecto al obtenido por CI (p< 0,05), con excepción de la de Schebendach que infravaloró el GER (fig. 2).

La diferencia en valores absolutos entre el GER estimado por las fórmulas y el medido por CI fue > 10% en el 62%, 57%, 76%, 61% y 81% de las pacientes, cuando se emplearon las ecuaciones de Fleisch, HB, FAO, SHW y Schebendach respectivamente.

La concordancia entre la medida directa del GER por CI y la estimada por las fórmulas fue mala como queda reflejada por los pobres coeficientes de correlación intraclase (Fleish (CCI = 0,21), HB (CCI = 0,21), FAO (CCI = 0,21), SHW (CCI = 0,19), Schebendach (CCI = 0,15)). Mediante el método de Bland y Altman observamos que existía un sesgo variable entre la medida de la CI y las fórmulas, existiendo una concordancia clínicamente aceptable para valores de GER de aproximadamente 1.200 kcal/día (figs. 3-6) (fig. 7).


Discusión

Los pacientes con anorexia nerviosa suelen presentar malnutrición y pérdida de peso con depleción de masa grasa y magra como consecuencia de su enfermedad32. La recuperación de peso se produce a expensas de grasa y masa magra en porcentajes variables, dependiendo del grado de malnutrición, de la ganancia de peso y de la velocidad de recuperación, del tipo y composición de la dieta utilizada, entre otras causas33.

En nuestra serie las pacientes recuperaron sólo un 50% del peso en forma de grasa, porcentaje similar a la serie de Krahn6 (48%), Pichard10 (54%), Probst34 (55,5%) e inferior a lo encontrado en las series de Vaisman35 (65%), Grinspoon36 (68%) y Orphanidou37 (78%). Probablemente por ello en nuestro estudio, el CR no se modificó significativamente durante el ingreso. El CR fue inferior a 1,1 en todos los casos durante la realimentación, lo que indica que no existió una lipogénesis excesiva38.

Como consecuencia de la adaptación al ayuno se ha señalado que estas pacientes presentan un estado hipometabólico9. En nuestro estudio pudimos comprobar que el GER medido mediante CI al ingreso era inferior al estimado por las fórmulas utilizadas (Fleisch, HB, FAO, SHW), sin grandes diferencias entre ellas. Esto coincide con los resultados de otros autores6, 39, 40. Por ello, el grupo de Schebendach desarrolló una nueva ecuación para pacientes con AN, mediante análisis de regresión a partir de la ecuación de HB29. En nuestro estudio, esta fórmula fue la única que infravaloró el GER. La ecuación de Schebendach parece predecir mejor el GER en adolescentes que en adultos con AN40, 41. Sin embargo, en nuestro estudio la mayoría de pacientes fueron adolescentes y la concordancia fue igualmente mala.

El hecho de que la mayoría de las fórmulas habitualmente utilizadas sobrestimen el GER en este tipo de pacientes tiene consecuencias clínicas muy relevantes pues se trata de enfermas que pueden desarrollar un síndrome de realimentación, cuyas consecuencias pueden ser a veces muy graves4, 5. Ninguna de nuestras enfermas desarrolló síndrome de realimentación probablemente debido a que la realimentación se realizó de forma lenta y progresiva.

Observamos un incremento del GER durante la hospitalización, tanto mediante la CI como por las fórmulas, aunque el GER medido permaneció siempre por debajo del estimado (~ 10% menor del estimado) por las ecuaciones salvo en la fórmula de Schebendach (~ 21% superior al estimado).

El incremento del GER durante la hospitalización fue sólo del 5% en nuestro estudio, mientras que otros estudios fue del 11%9 y hasta > 50%39. Por eso en algunos estudios las fórmulas infravaloran el gasto durante la realimentación (39,6).

 El hecho de que en > 50% de las pacientes la diferencia entre el GER medido por CI y el estimado por las fórmulas fue > 10% indica que estas fórmulas no son adecuadas para el cálculo de los requerimientos de estas pacientes. La mayoría de ellas fueron diseñadas para población normal con unas características de composición corporal que distan mucho de las de este grupo de enfermas18. Hay que destacar que las fórmulas empleadas en este estudio son las que se utilizan habitualmente en este grupo de edad42.

Mediante el estudio del CCI obtuvimos una mala concordancia entre los valores medidos con la CI y los estimados con las fórmulas y con el método de Bland y Altman observamos que con todas las fórmulas se producía un sesgo variable, de forma que para valores bajos de GER la fórmula sobrestimaba el GER, para valores intermedios (~ 1.200 kcal/día) la fórmula predecía bien el GER y para valores altos de GER la fórmula infravaloraba el GER.

Como conclusión podemos decir que en general todas las fórmulas sobrestiman el GER respecto a la CI, con excepción de la ecuación de Schebendach que en nuestro estudio la infravalora. Además, a tenor de los resultados obtenidos mediante el CCI y el método de Bland y Altman, parece que las ecuaciones podrían predecir de forma aceptable el GER para valores intermedios de GER, pero no para valores extremos, siendo además ese sesgo variable. Por todo ello, pensamos que en este tipo de paciente es muy importante el poder disponer de CI para medir el GER.

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