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Nutrición Hospitalaria

Print version ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. vol.22 no.2 Madrid Mar.-Apr. 2007

 

 

 

Comunicaciones al 9.º Congreso de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad 7-9 de marzo de 2007. Getafe (Madrid). Hospital Universitario de Getafe.

Communications to the 9TH Congress of the Spanish Society of Obesity Surgery 7-9 march 2007. Getafe (Madrid). Hospital Universitario de Getafe.

 

COMUNICACIONES PÓSTER

 


P1. Resultados de la implementación de una guia clínica en el tratamiento de la obesidad mórbida

Vázquez Prado A (1), Montalvá Orón EM (2), Mir Labrador J (1), de Tursi Ríspoli L (1), Ismail Mahmoud A (1), Redondo Cano C (1)

Hospital General Universitario de Valencia, Valencia (1); Hospital Universitario La Fe, Valencia (2).

Objetivo:

Valorar los resultados en la cirugía de la obesidad mórbida (técnica de cruce duodenal) tras la implementación de una guía clínica.

Pacientes y métodos:

Se comparan los resultados de dos periodos diferentes, pre y post-implementación de una guía clínica, en el tratamiento quirúrgico mediante el cruce duodenal de la obesidad mórbida, valorando las características de los pacientes en ambos grupos (edad, sexo, IMC, comorbilidades, ASA) y los resultados obtenidos en cuanto a morbi-mortalidad operatoria, complicaciones a largo plazo, pérdida de peso (porcentaje de sobrepeso perdido y porcentaje de IMC perdido) y calidad de vida. Se estudia un total de 118 pacientes intervenidos mediante la técnica del cruce duodenal, entre los años 2001-2005, de los que 64 componen el grupo pre guía clínica (2001-2003) y 54 el grupo post-implementación de la guía (2004-2005).

Resultados:

No hubo variación en cuanto a la pérdida de peso, curación de las comorbilidades, trastornos metabólicos ocasionados por la malabsorción y la restricción gástrica y calidad de vida. Sin embargo se registró un descenso importante de la morbi-mortalidad postoperatoria, pasando del 7,8% de mortalidad en el grupo pre guía clínica al 0% en el grupo postimplementación y del 32,8% de morbilidad en el grupo pre al 3,7% en el grupo post.

Conclusiones:

La implementación de la guía clínica para la obesidad mórbida ha supuesto un mejor manejo y control de los pacientes, de modo que se ha obtenido una mejoría considerable en los resultados operatorios.


P2. Evolución de las comorbilidades de la obesidad mórbida tras cirugía mediante la técnica del cruce duodenal

Vázquez Prado A (1), Montalvá Orón EM (2), de Tursi Ríspoli L (1), Ismail Mahmoud A (1), Redondo Cano C (1)

Hospital General Universitario de Valencia, Valencia (1); Hospital Universitario La Fe, Valencia (2).

Objetivo:

Valorar la evolución de las comorbilidades que presentan los pacientes afectos de obesidad mórbida e intervenidos quirúrgicamente mediante la técnica del cruce duodenal.

Pacientes y métodos:

En una serie de 118 pacientes, describimos la evolución de las medidas antropométricas y las comorbilidades asociadas, a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses postoperatorios.

Resultados:

Durante un periodo de 5 años (2001-2005), se han intervenido 118 pacientes con un peso medio de 132,3 kg, un IMC medio de 49,7 y un sobrepeso medio de 69,1 kg. Todos los pacientes han sido seguidos al menos dos años, excepto 18 intervenidos en el 2005. Un total de 104 pacientes (88,1%) presentaba alguna comorbilidad, siendo la más frecuente la HTA (48%), seguida de la alteración osteoarticular (32,7%), dislipemia (28,8%), diabetes (27,8%), SAOS (19,2%), insuficiencia venosa (16,3%) y RGE (6,7%). Un 75,9% presentó curación de sus comorbilidades, un 14,4% presentó mejoría y un 9,6% no mejoró. De los 79 pacientes con curación de su comorbilidad, a los 3 meses postoperatorios lo estaban 53 (67%), siendo en este momento el valor medio del sobrepeso perdido (% SPP) de 31 y el % de IMC perdido del 40,3%. A los 12 meses, un 78,5% de pacientes presentaron curación, siendo el % SPP de 61,6 y el % de IMC perdido de 70,4%. A los 2 años era el 89,8% de pacientes, siendo al valor medio del % de IMC perdido de 97,9%, y el % SPP de 74,8. La curación se registró en el 95% a los 3 años, siendo entonces el valor medio del % de IMC perdido de 90,5% y el % SPP de 69. Analizando cada comorbilidad, objetivamos que la HTA no mejoró en el 4% de los pacientes, un 40% curó al tercer mes, un 66% a los 6 meses, un 84% al año y un 96% a los dos años. La diabetes mejoró en el 100% de casos, con curación del 93% (50% al tercer mes). La dislipemia se normalizó en el 93% de los pacientes, el 33% lo hizo al tercer mes, el 76,6% lo hizo al año, el 83,3% a los dos años. El SAOS se normalizó en el 95% de los pacientes (45% al tercer mes). Por tanto, con una media de pérdida de 25 kg a los tres meses postoperatorios, se obtiene un 51% de curación (% de pérdida de IMC: 40,3), con una pérdida de 36 kg en 6 meses (% de pérdida de IMC: 56,7%) se obtiene una curación del 60% y con una pérdida de 45 kg en un año se obtiene una curación del 65,3% (% de pérdida de IMC: 70,4%). La pérdida mayor de peso fue a los 2 años, con un % de SPP de 74,8% y un % de IMC perdido del 90,5%, lo que se correspondió con una tasa de curación del 76%.

Conclusiones:

En nuestro estudio, la curación de la mayoría de comorbilidades empezó al tercer mes, con una pérdida de 25 kg con respecto al peso inicial, ocurriendo la mayor tasa de curación a los dos años. Existe una relación directa entre la pérdida de peso tras la cirugía bariátrica y la curación de las comorbilidades.


P3. By-pass gástrico en el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida y la superobesidad: estudio comparativo

Carvajal Balaguera J, Martín García-Almenta M, Oliart Delgado de Torres S, Camuñas Segovia J, Peña Gamarra L, Fernández Isabel P, Gómez Maestro P, Prieto Sánchez A, Viso Ciudad S, Cerquella Hernández CM

Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela, Madrid.

Introducción:

El By-pass Gástrico (BG) constituye el tratamiento quirúrgico de elección de la obesidad mórbida (IMC < 50), sin embargo existen dudas sobre su efectividad en la superobesidad (IMC > 50).

Objetivo:

El objetivo de éste trabajo es el de analizar los resultados de pérdida de peso de los primeros 52 By-pass Gástricos abiertos consecutivos de nuestra serie y comparar las pérdidas de peso en obesos mórbidos (OM) y superobesos (SO), para determinar si los pacientes superobesos pierden suficiente peso con nuestra técnica o por el contrario sería más recomendable otra técnica más malabsortiva, como recomiendan algunos autores.

Pacientes y método:

Estudio retrospectivo de los primeros 52 pacientes intervenidos de BG por vía abierta. Se comparan las pérdidas de peso de 32 pacientes con OM y 20 con SO a 60 meses de seguimiento. Los parámetros analizados son edad, sexo, talla, peso inicial, peso actual, IMC inicial, IMC actual, % del IMC perdido, % del sobrepeso perdido (%SPP), incidencia de hernia incisional, tolerancia alimentaría y alteraciones metabólicas. El componente malabsortivo asociado a los pacientes SO era una Y de Roux de 150 a 200 cm de pie de asa y en los pacientes con OM el pie de asa estaba entre 100 y 150 cm. Los resultados se comparan mediante el test estadístico del chi2 para porcentajes y la U de Mann Whitney para medias numéricas.

Resultados:

Los grupos son homogéneos en cuanto a edad media, sexo y talla. En el grupo de OM el peso inicial es de 121,5 kg, IMC inicial 45, IMC actual 28,9, la pérdida media de peso a 5 años es de 48 kg; la pérdida porcentual del exceso de IMC es del 80% y la pérdida porcentual del exceso de peso es del 74,6%. En el grupo de SO el peso inicial es de 142,7 kg, IMC inicial 54,9, IMC actual 34,9, la pérdida media de peso a 5 años es de 54 kg; la pérdida porcentual del exceso de IMC es del 65,3% y la pérdida porcentual del exceso de peso es del 63,2%. Las diferencias en cuanto a resultados ponderales resultan estadísticamente significativas en los dos grupos (P < 0,05), sin embargo la tasa de éxitos, según el parámetro clásico de pérdida de más del 50% del exceso de peso, es superior al 90% en ambos grupos. Los resultados del estudio sobre la presencia de hernia incisional postoperatoria, tolerancia alimentaria y alteraciones metabólicas, indican que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.

Conclusiones:

El BG es una técnica eficaz en el tratamiento quirúrgico de la obesidad tanto en el paciente con obesidad mórbida, como en el paciente con superobesidad, siempre que se aplique en estos últimos un mayor grado de malabsorción. No existe diferencia en la morbilidad tardía entre los grupos.


P4. Cirugía bariátrica en un servicio de cirugía general y digestivo

Rodríguez Ballester L, Martín Malagón A, Hernández Piñero Y, Alarcó Hernández A

Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife.

Objetivo:

Análisis de los resultados de nuestra experiencia inicial en cirugía bariátrica (by-pass biliopancrático de Scopinaro con respecto a la pérdida ponderal, las comorbilidades asociadas y las complicaciones derivadas de este tipo de cirugía.

Pacientes y método:

Desde el año 2000 al 2003 se han intervenido 38 pacientes en nuestro centro. La distribución por sexos fue la siguiente: 74% mujeres con una edad media de 39,9 y IMC medio de 49,86 kg/m2, 26% varones con una edad media de 40 y un IMC medio de 57,58 kg/m2. Las comorbilidades estudiadas fueron: Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial y Apnea obstructiva del sueño.

Resultados:

La HTA se corrigió en el 54% de los pacientes y mejoró en un 41,6%. La DM desapareció en el 81,2% y mejoró en el 12,5% de los pacientes, la apnea del sueño se curó en el 100%. La morbilidad postoperatoria fue la siguiente: infección de la herida quirúrgica en 13,5%; dehiscencia anastomótica en un 0%; edema de boca anastomótica en 7,8%. Un paciente presentó edema agudo de pulmón y otro un ictus, ambos se recuperaron. No hubo reintervenciones en el postoperatorio inmediato y ningún paciente falleció. Las complicaciones a medio plazo fueron: 1 paciente presentó úlcera de neoboca, 1 paciente tuvo que ser reintervenido al año de la intervención por una hernia interna, no hubieron estenosis de anastomosis ni hipoproteinemias graves. A largo plazo: el 28,9% presentaron eventraciones. El principal déficit malabsortivo fue la anemia ferropénica en un 31%, déficit de vit D en un 20%, déficit de vitamina B12 en el 5%, déficit de vitamina K y de ácido fólico en un 2% de los pacientes. En cuanto al número y características de las deposiciones, la media fue de 3,8 deposiciones blandas y malolientes diarias, sólo un paciente presentó diarreas persistentes.

La media de porcentaje de peso perdido fue del 55,4 % en el primer año y del 65,31% en el segundo año. El test de BAROS determinó unos resultados excelentes en un 10,5%, muy buenos en el 52,6%, buenos en el 34,2%, y regular en un 2,6%.

Conclusiones:

La DBP parece demostrar resultados satisfactorios en cuanto a la pérdida de peso y corrección de comorbilidades asociadas a la obesidad a medio-largo plazo, aunque debe haber un seguimiento estricto de los posibles trastornos metabólicos. El principal inconveniente es la alta tasa de eventraciones.


P5. Deslizamiento de banda gástrica en el embarazo

Romeo I, Artieda C, Yárnoz C, Díaz de Liaño A, Larrañaga C, Artajona A, González Álvarez G, Pérez Omeñaca F, Ortiz H

Hospital Virgen del Camino, Pamplona.

Antecedentes:

El deslizamiento gástrico o "slippage" es una de las complicaciones más comunes en el tratamiento de la obesidad mórbida con banda gástrica ajustable. Presentamos un caso que presentó ciertas peculiaridades para el diagnóstico diferencial y el tratamiento, debido que la paciente se encontraba embarazada.

Caso clínico:

Paciente mujer de 35 años gestante de 23 semanas que ingresa en el Hospital por pérdida de conciencia, taquicardia y vómitos incoercibles. Como antecedentes presenta colocación de banda gástrica ajustable por laparoscopia 6 meses antes sin complicaciones; hacía tres semanas que se había desinflado la banda. Dos semanas antes la paciente ingreso en el Servicio de Obstetricia por cuadro de vómitos inicialmente etiquetados de hiperemesis gravídica. Al ingreso en el análisis realizado de urgencia se detecto leucocitosis con desviación izquierda, hipopotasemia, y cifras elevadas de amilasa, lipasa y transaminasas. Se practicó ecografía abdominal objetivando únicamente barro biliar. Ante la imposibilidad de realizar tránsito digestivo superior por el embarazo, se realizó una endoscopia superior (Esofagitis grado I/IV, estómago retencionista, en cuerpo gástrico en la unión con antro gástrico los pliegues confluyen no observándose el paso a antro) y una resonancia magnética (Zona de desplazamiento de la banda y obstrucción parcial gástrica). La paciente fue intervenida realizándose una laparotomía media supraumbilical, se encontró el estómago eslizado a través de la banda que fue retirada. La evolución postoperatoria de la paciente ha sido satisfactoria cediendo por completo la clínica emética y con buen desarrollo fetal.


P6. Nuestra experiencia inicial con la banda gástrica ajustable

Rodríguez Velasco G, Mendía Conde E, Peromingo Fresneda R, Priego Jiménez P, Losa Boñar N, García Teruel D, Ramiro C, Molina Villar JM, Fresneda V

Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.

Introducción:

La banda gástrica ajustable es una tira de silicona con una cámara interior expandible que al cerrarse deja un anillo de unos 10 cm. Está conectada por uno de sus extremos a un tubo hueco que comunica la sección inflable de la banda con un reservorio que permitirá el ajuste percutáneo del diámetro del anillo. Su colocación es sin duda la opción técnica más sencilla dentro de la cirugía bariátrica: el estómago no se abre ni se corta ni se grapa, no existen anastomosis y no se modifica la absorción de los alimentos. La pérdida de peso es menor que con técnicas más complejas por lo que hay que seleccionar muy bien los casos.

Pacientes y métodos:

Revisión retrospectiva de los enfermos intervenidos por obesidad mórbida en nuestro hospital a los que se les colocó Banda gástrica ajustable por vía laparoscópica. Los datos recogidos son: edad, sexo, antecedentes personales, comorbilidad asociada a la obesidad, IMC, técnica quirúrgica, duración de la intervención, estancia hospitalaria, complicaciones intra y postoperatorias y seguimiento posterior.

Resultados:

Llevamos colocadas 15 bandas gástricas (8 mujeres/7 hombres) con una edad media de 38,62 años. En todos los casos se realiza la misma técnica quirúrgica con una duración media de 42 minutos. La estancia hospitalaria 48 horas. En un caso ha sido preciso retirar la banda por intolerancia.

Conclusiones:

- Es una técnica sencilla, reversible, con poco riesgo quirúrgico, con unas tasas de complicaciones sensiblemente inferiores y una menor estancia hospitalaria.

- Pese a nuestra corta experiencia creemos que pacientes muy seleccionados, que entiendan las limitaciones de la técnica, se pueden beneficiar de la banda: pacientes colaboradores, no picoteadores ni comedores de dulces mayores de 65 años, jóvenes, aquellos con IMC < 40 con comorbilidad asociada o pacientes con elevado riesgo quirúrgico.


P7. Reducción del sangrado post-quirúrgico con la utilización de seamguard en el by-pass gástrico laparoscópico

Rodríguez Velasco G, Mendía Conde E, Peromingo Fresneda R, Priego Jiménez P, Losa Boñar N, García Teruel D, Ramiro C, Molina Villar JM, Fresneda V

Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.

Introducción:

El sangrado post-quirúrgico a nivel de la línea de sección gástrica es una de las principales complicaciones del Bypass gástrico laparoscópico. Existen materiales diseñados para reforzar la línea de grapado y minimizar esta complicación siendo el Seamguard® uno ellos. Es un material bioabsorbible compuesto de ácido poliglicólico y carbonato de trimetileno utilizado para el refuerzo de la línea de grapado en procedimientos quirúrgicos que requieran transección o resección de tejidos blandos (Principalmente resecciones pulmonares y cirugía bariátrica).

Pacientes y métodos:

Revisión retrospectiva de la serie de By-pass gástrico laparoscópico de nuestro hospital comparando los casos de sangrado post-quirúrgico en los pacientes en los que no se utilizó Seamguard® y en los que se reforzó la línea de sección gástrica con este material.

Resultados:

Hasta el momento actual llevamos realizados 125 By-pass gástricos por vía laparoscópica, en los 45 primeros enfermos no se utilizó Seamguard® para reforzar la línea de grapas al realizar el reservorio gástrico, a partir del caso nº 46 utilizamos siempre este material a la hora de seccionar el estómago para hacer el reservorio. En los primeros 45 casos encontramos 2 casos de sangrado postquirúrgico del borde de sección gástrica que requirieron reintervención y un caso que presentó melenas sin inestabilización hemodinámica y que se controló con vigilancia en UCI y transfusión de 2 concentrados de hematíes. Desde que comenzamos a utilizar el Seamguard® no tenemos registrada ninguna complicación relacionada con el sangrado del borde de sección gástrica.

Conclusiones:

Creemos que el uso de materiales bioabsorbibles como el Seamgard® es útil para minimizar el riesgo de sangrado post-quirúrgico relacionado con el uso de endograpadoras en estos enfermos.


P8. By-pass gástrico. Hemorragia gastrointestinal en el post-peratorio inmediato

Torralba-Martínez JA, Martín-Lorenzo JG, Lirón-Ruiz R, Bento-Gerard M, Miquel-Perelló JA, Campillo-Soto A, Del Pozo-Gil de Pareja P, Mengual-Ballester M, Aguayo-Albasini JL

Hospital General Universitario JM Morales Meseguer, Murcia.

Introducción:

La hemorragia digestiva en el postoperatorio inmediato de un By-pass gástrico, por obesidad mórbida, es una complicación relativamente poco frecuente pero, en algunos casos, dramática y de difícil manejo diagnóstico y terapéutico. Presentamos nuestra casuística en una serie de 116 casos de Bypass gástricos y el manejo realizado.

Pacientes y métodos:

Desde enero 1999 a diciembre 2006, hemos realizado 116 By-pass gástricos (53 por laparotomía y 63 por laparoscopia). En 7 casos se presentó una hemorragia gastrointestinal dentro de los 7 primeros días del postoperatorio. 3 eran varones y 4 mujeres, con una edad media de 44 años, 2 habían sido operados por laparotomía y 5 por laparoscopia. Se describen los 7 casos, analizando la necesidad de transfusión, su manejo diagnóstico y terapéutico, así como su posterior seguimiento.

Resultados:

En 5 casos fue preciso la transfusión sanguínea. En 4 pacientes la hemorragia se autolimitó con medidas conservadoras y en los otros 3 se realizó una gastroscopia por persistencia de la hemorragia, evidenciando en un caso un sangrado en la línea de la anastomosis gastro-yeyunal y en otro una úlcera en la anastomosis y recibiendo ambos esclerosis con adrenalina, cesando la hemorragia. En el tercer caso y en shock hipovolémico, el paciente precisó ser reoperado, realizándose la gastroscopia en el quirófano que evidenció abundante sangre en la bolsa gástrica sin ver claramente el origen del sangrado, aunque sospechándose este a nivel de la anastomosis gastro-yeyunal. Los 2 pacientes que fueron esclerosados presentaron, en su seguimiento, una estenosis de la anastomosis gastro-yeyunal que precisó dilatación endoscópica, y el paciente reintervenido presentó, a los once meses de la intervención, una HDA por una úlcera a nivel de la anastomosis gastro-yeyunal.

Conclusión:

La hemorragia digestiva precoz en los pacientes con Bypass gástrico puede ser una grave complicación, que habitualmente precisa de transfusión sanguínea, recomendándose su ingreso en la UCI para su monitorización y control. En caso de persistencia del sangrado puede ser necesaria la realización de una gastroscopia para el diagnóstico y tratamiento de la lesión, realizada por un endoscopista experto y con control de la presión de insuflación para no dañar las diferentes suturas del bolsón gástrico.


P9. Encefalopatía de Wernicke tras by-pass gástrico laparoscópico

Rodríguez Velasco G, Mendía Conde E, Peromingo Fresneda R, Priego Jiménez P, Losa Boñar N, García Teruel D, Ramiro C, Molina Villar JM, Fresneda V

Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.

Introducción:

La encefalopatía de Wernicke, secundaria al déficit de tiamina (Vitamina B1), es una complicación infrecuente tras la cirugía bariátrica. La etiología está en relación con la combinación de hábitos alimentarios inadecuados, sobre todo tras cirugías restrictivas, y complicaciones mecánicas que dan lugar a vómitos postprandiales e intolerancia alimentaria. Cursa fundamentalmente con visión doble, ataxia, nistagmus, confusión y poli neuropatía principalmente de miembros inferiores tanto sensitiva como motora. Para evitar esta complicación se recomienda profilaxis con tiamina en pacientes con hiperemesis, pudiendo precisar, en caso de aparición de sintomatología, ingreso para tratamiento intravenoso.

Caso clínico:

Mujer de 36 años intervenida por obesidad mórbida 2 meses atrás (Peso: 86,5 kg/Talla: 1,45 cm/IMC: 41,29) realizándose By-pass gástrico laparoscópico que consulta por sensación de mareo e inestabilidad con visión borrosa de 15 días de evolución. Desde la cirugía presenta vómitos repetidos, 2-3 veces al día, con EGD y endoscopia sin evidencia de complicaciones. En la exploración destaca nistagmo horizontal, paresia de VI par craneal bilateral, amnesia de fijación y bradipsiquia. Se realizan TAC craneal, RMN, Ecodoppler de tronco supraaórticos que son normales. En la analítica se observa hipoproteinemia y déficit de Vitaminas B1, C y E. La paciente ingresa comenzándose tratamiento IV con tiamina mejorando los mareos y la clínica ocular. Al alta los vómitos han desaparecido y persiste leve nistagmo y paresia del VI par bilateral. Continúa tratamiento ambulatorio con tiamina IM. A los seis meses se encuentra asintomática y con controles analíticos normales. Actualmente (seguimiento 3 años) el %SPP es de 90,98% y no presenta complicaciones metabólicas importantes.

Conclusiones:

1. En la mayoría de los pacientes el preparado multivitamínico prescrito tras la cirugía bariátrica es suficiente para prevenir esta complicación.

2. Debe sospecharse en pacientes con vómitos de repetición y clínica neurológica asociada.

3. El tratamiento precoz logra una recuperación funcional en 3-6 meses, que en ocasiones puede ser incompleta.


P10. Obstucción intestinal por hernia interna tras by-pass gástrico laparoscópico

Rodríguez Velasco G, Mendía Conde E, Peromingo Fesneda R, Priego Jiménez P, Losa Boñar N, García Teruel D, Ramiro C, Molina Villar JM, Fresneda V

Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.

Introducción:

La obstrucción intestinal secundaria a hernias internas es una complicación que aparece con una frecuencia del 2 al 7% tras el By-pass gástrico laparoscópico. Se producen por la herniación de un asa intestinal a nivel de la brecha abierta en el mesocolon transverso, mesenterio yeyunal o espacio de Petersen. Presentamos los 2 casos registrados en nuestra serie (125 pacientes, 1,60%).

Casos clínicos:

- Paciente 1: Mujer de 40 años con IMC de 43, se realiza by-pass gástrico vía laparoscópica subiendo asa yeyunal transmesocólica y retrogástrica. Al 5º día postoperatorio comienza con vómitos fecaloideos y distensión abdominal. En TAC abdominal se observa cuadro de obstrucción de delgado por lo que se reinterviene. Se aprecia hernia interna de asa alimentaria por orificio de mesocolon. Se reduce la hernia cerrando el defecto del mesocolon. La evolución posterior es satisfactoria.

- Paciente 2: Mujer de 24 años con IMC de 44,6 se realiza By-pass laparoscópico utilizando la misma técnica que en la enferma anterior. El postoperatorio evoluciona sin complicaciones siendo dada de alta a los 7 días.

- A los 45 días del alta reingresa por vómitos, distensión abdominal y ausencia de tránsito intestinal. En la Radiografía de abdomen hay dilatación de asas de delgado con niveles hidroaéreos. Se instaura tratamiento conservador con sueroterapia, dieta absoluta y SNG sin mejoría clínica ni radiológica por lo que se decide intervención. Se observa hernia interna por orificio de mesenterio yeyunal. Se reduce la hernia cerrando brecha mesentérica. Evoluciona sin complicaciones.

Conclusiones:

- La incidencia de esta complicación es mayor que en la técnica abierta.

- Para disminuir la aparición de esta complicación muchos grupos prefieren el ascenso del asa yeyunal antecólico y antegástrico.

- En el caso de subir el asa transmesocólica y retrogástrica, como hacemos nosotros, es fundamental cerrar los orificios de la misma forma que haríamos en la técnica abierta.


P11. Estenosis de la anastomosis gastroyeyunal en el by-pass gástrico laparoscópico

Lirón-Ruiz R, Martín-Lorenzo JG, Torralba-Martínez JA, Bento-Gerard M, Miquel-Perelló JA, Pérez-Cuadrado E, Campillo-Soto A, Del Pozo-Gil de Pareja P, Mengual-Ballester M, Aguayo-Albasini JL

Hospital General Universitario JM Morales Meseguer, Murcia

Objetivo:

La estenosis de la anastomosis gastro-yeyunal representa una complicación significativa en la cirugía bariátrica por laparoscopia, llegándose a alcanzar el 15% en algunas series. Presentamos nuestra casuística en una serie de 62 pacientes y el manejo realizado.

Pacientes y métodos:

Desde enero-2004 a septiembre-2006 hemos realizado de manera consecutiva 62 by-pass gástricos por laparoscopia según técnica de Wittgrove modificada. La anastomosis gastro-yeyunal se realizó con material de autosutura tipo CEAA nº 21 termino-lateral (ILS; Ethicon) y tras comprobar la estanqueidad anastomótica se dieron dos puntos de válvula tipo Hoffmeister a cada lado de la anastomosis. En 4 casos (6,45%) se reconvirtió a laparotomía, realizándose la anastomosis de la misma manera. El seguimiento (rango de 3-35 meses), se ha realizado en 61 pacientes, pues uno falleció por trombo-embolismo pulmonar en el postoperatorio inmediato tras ser reintervenido, a las dos semanas del by-pass gástrico, por necrosis de un pequeño fragmento del remanente gástrico. En todos los pacientes con intolerancia persistente a la alimentación se realizó tránsito baritado y/o gastroscopia. Cuando se evidenció estenosis gastro-yeyunal se procedió a dilatación neumática endoscópica (recomendando dilatar la anastomosis hasta como máximo 1,5 cm).

Resultados:

En 5 casos (8,1%) se desarrolló una estenosis gastro-yeyunal, en 4 de estos casos el diagnóstico inicial fue por tránsito baritado y en 1 caso por endoscopia. Dos pacientes tenían antecedentes de hemorragia gastrointestinal tras la cirugía bariátrica, que precisaron esclerosis endoscópica de la lesión sangrante (esclerosis circunferencial a las 48 horas de la cirugía y esclerosis de puntos sangrantes). Todos los casos se resolvieron mediante dilatación endoscópica, en dos casos con dos sesiones de dilatación y el resto con una. En el seguimiento no se han detectado reestenosis.

Conclusión:

La estenosis gastro-yeyunal es consecuencia de realizar una anastomosis de pequeño calibre (con vistas a evitar así el rápido vaciamiento del bolsón gástrico), hecho también favorecido por la anastomosis circular. Clínicamente se traduce en una intolerancia oral progresiva, evidenciándose la estenosis entre el 1 y 3 mes postoperatorio. Las situaciones de esclerosis de lesiones sangrantes la favorecen, sobre todo en aquellos casos de esclerosis amplias. En aquellos casos de sospecha el tránsito baritado nos ofrece un alto rendimiento diagnóstico. La dilatación endoscópica ha resuelto, hasta la fecha, todos los casos.


P12. Abdomen agudo secundario a la necrosis parcial tardía del remanente gástrico tras by-pass gástrico laparoscópico

Lirón Ruiz R, Bento Gerard M, Torralba Martínez JA, Martín Lorenzo JG, Miquel Perelló JA, Del Pozo Gil de Pareja P, Campillo Soto A, Mengual Ballester M, Carrasco González L, Aguayo Albasini JL

Hospital General Universitario JM Morales Meseguer, Murcia.

Introducción:

En el By-pass gástrico, además del sangrado de la línea de sección gástrica o de la anastomosis gastro-yeyunal, otra complicación extraordinariamente infrecuente puede producirse en la sección gástrica, al dejar un fragmento proximal de remanente gástrico, a modo de "reloj de arena", que puede tener tendencia a la volvulación y/o a la isquemia local.

Caso clínico:

Paciente de 34 años de edad diagnosticado de super-obesidad mórbida (IMC: 54) con comorbilidad asociada. Sentada la indicación quirúrgica, se realizó un by-pass gástrico laparoscópico según técnica de Wittgrove modificada, sin incidencias peroperatorias. El tiempo quirúrgico fue de 180 minutos. Tras su ingreso en UCI durante 24 horas, pasó a planta con una evolución postoperatoria sin incidencias, siendo alta al 4º día del postoperatorio. El paciente acude a Urgencias, 2 semanas después, por cuadro de 12 horas de evolución con dolor en hipocondrio izquierdo, irradiado al hombro y acompañado de fiebre de 38,5 ºC. A la exploración física destacaba una palpación patológica en epigastrio e hipocondrio izquierdo, con leucocitosis y desviación izquierda. Se realizó TAC abdominal objetivando una colección subfrénica izquierda. El paciente ingresó con tratamiento antibiótico y para drenaje radiológico. A las 8 horas del ingreso presentó dolor abdominal difuso, taquicardia y exploración abdominal compatible con peritonitis aguda difusa, realizándose nuevo TAC que informó de líquido libre interasas y en pelvis, con persistencia de la colección subfrénica izquierda. Se realizó una laparotomía urgente, objetivándose peritonitis aguda difusa con origen en la volvulación y necrosis de un fragmento del remanente gástrico a nivel de la sección del ángulo de His. Se realizó la resección del fragmento necrosado y lavado profuso de la cavidad dejando un drenaje en el espacio subfrénico izquierdo. El paciente pasó a UCI con buena evolución clínica en las primeras 24 horas, pero al movilizarse del sillón a la cama, el paciente falleció súbitamente por un TEP masivo.

Conclusiones:

La complicación descrita, extraordinariamente infrecuente, puede presentarse tras realizar un By-pass gástrico. Pensar en dicha posibilidad, así como direccionar de forma adecuada la endo-grapadora-cortadora, con la precaución de retirar el fundus gástrico a la izquierda del paciente mientras seccionamos el estómago proximal, son las claves para evitar esta complicación. De objetivarse dicho segmento gástrico, se ha de resecar.


P13. Patología ocular secundaria a déficit de vitamina a en pacientes intervenidos de by-pass biliopancreático

Gracia Solanas JA, Elía Guedea M, Royo Dachary P, Martínez Guillén J, Martínez Díez M

Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, Zaragoza.

Introdución:

Es bien conocido la efectividad del by-pass biliopancreático en cuanto a pérdida ponderal, y mantenimiento de dicha pérdida en el tiempo, con mejoría de comorbilidades asociadas, si bien los efectos secundarios o "indeseables" como diarreas, hipoalbuminemia, hipovitaminosis, y malnutrición son elevados y producen un deterioro de la calidad de vida del paciente intervenido. Está descrita la xerosis severa corneoconjuntival con déficit visual así como casos de ceguera nocturna o hemeralopia por déficit de vitamina A tras el bypass biliopancreático pero puede pasar desapercibida inicialmente. En esta comunicación pretendemos analizar la incidencia de esta patología en nuestros pacientes.

Pacientes y método:

Se analiza una muestra aleatoria de pacientes intervenidos de by-pass biliopancreático desde 1995.

Resultados:

N = 70. Rango seguimiento 1 año-10 años. Un 20% de los pacientes (14/70) refieren molestias oculares desde lagrimeo hasta ceguera nocturna con niveles en el límite inferior o por debajo de la normalidad de vit A (N:0,3-0,8 mg/dl). 10% refieren hemeralopia (7/70). Xerosis conjuntival 6% (4/70). Se objetivó disminución de la agudeza visual en 1 paciente con malnutrición proteica con déficit de vit A. Los pacientes mejoraron tras administrar los suplementos vitamínicos.

Conclusiones:

La patología ocular es infrecuente tras la cirugía bariátrica pero en casos de malnutrición con hipovitaminosis severa puede conducir a endoftalmitis y la ceguera total por lo que los equipos que manejan a estos pacientes deben tener en cuenta esta patología para instaurar el tratamiento precoz oportuno.


P14. Morbilidad tras by-pass biliopancreático en dependencia de las medidas del circuito malabsortivo

Gracia Solanas JA, Elía Guedea M, Royo Dachary P, Martínez Guillén J, Martínez Díez M

Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, Zaragoza.

Introducción:

El by-pass biliopancreático (BPBP) se ha mostrado efectiva en cuanto a pérdida ponderal, y mejoría de comorbilidades asociadas, si bien los efectos secundarios o "indeseables" como diarreas, hipoalbuminemia, hipovitaminosis, y malnutrición son elevados. En nuestro Servicio hemos modificado la técnica primitiva de Scopinaro, para intentar minimizar estos efectos.

Pacientes y métodos:

Desde 1995 hemos intervenido a 150 pacientes sometidos a BPBP Scopinaro (tramo alimentario 200 cm tramo común 50 cm), 31 sometidos BPBP Larrad (400 cm-75 cm), y 80 BPBP modificado (225 cm-75 cm).

Resultados:

Larrad: 4 hombres, 27 mujeres, 60% obesos mórbidos y 40% superobesos. Edad media de 49 años. IMC inicial 47 kg/m2, 1 año 34 kg/m2, 2 año 33 kg/m2, 3 año 32 kg/m2, 4 año 31 kg/m2. % Exceso IMC Perdido (PEIMCP): 1 año 58%, 2 año 62%, 3 año 69%, 4 año 70%. Efectos indeseables: déficit hierro 32%, hipoalbuminemia 4%, nº deposiciones 2-3/día, malnutrición 0%.

By-pass biliopancreático modificado: 22 hombres, 58 mujeres, 30% obesos mórbidos y 70% superobesos. Edad media de 46 años. El IMC inicial 52,7 kg/m2, 1 año 33 kg/m2, 2 año 31,6 kg/m2, 3 año 31,6 kg/m2, 4 año 31 kg/m2. Evolución del PEIMCP: 1 año 74%, 2 año 82%, 3 año 83%, 4 año 84%. Efectos indeseables: déficit hierro 40%, hipoalbuminemia 8%, nº deposiciones 2-3/día, malnutrición 0%. Scopinaro: 53 hombres, 97 mujeres, 40% obesos mórbidos y 60% superobesos. Edad media de 39 años. El IMC inicial 52,5 kg/m2, 1 año 32 kg/m2, 2 año 31,2 kg/m2, 3 año 31 kg/m2, 4 año 30 kg/m2. Evolución del PEIMCP: 1 año 79%, 2 año 86%, 3 año 87%, 4 años 90%. Efectos indeseables: déficit hierro 61%, hipoalbuminemia 15%, nº deposiciones 4/día, malnutrición 10%.

Conclusiones:

El porcentaje de pacientes que sufren importantes transtornos metabólicos y reingresos por malnutrición es elevado, lo que obliga un estrecho seguimiento de por vida. Por esto hemos modificado la técnica inicial de Scopinaro, logrando una disminución significativa de los efectos indeseables, consiguiendo reducir la malnutrición proteica a 0, manteniendo un pérdida ponderal satisfactoria.


P15. Rabdomiolisis y cirugía bariátrica

Fidalgo Pérez MI, Villanueva Eguaras MA, Fernández Escalante C, Domínguez Díez A, Olmedo F, Casanueva de la Cruz JA

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander.

Introducción:

La rabdomiolisis es una complicación poco frecuente pero grave, de los procesos quirúrgicos (1), en la que se produce daño de membrana celular con liberación de mioglobina y creatinincinasa (CK) y consiguiente nefrotoxicidad que puede evolucionar al fallo multiorgánico y muerte. La CK se ha correlacionado bien con el daño muscular, por lo que se utiliza como marcador del mismo. La incidencia de dicha complicación varía de un 1,4 a un 4,9%. Se presenta un estudio prospectivo, de 49 casos 38 mujeres y 11 varones intervenidos desde enero a diciembre de 2006 y se analizan posibles factores de riesgo, así como correlación entre CK y función renal. La incidencia global de rabdomiolisis fue de un 8,1%. Encontramos una fuerte correlación (p < 0,001) entre el IMC, la duración de la intervención y la elevación de CK y una correlación negativa que no llega a alcanzar significación estadísticas con la cantidad de líquidos administradosfluidoterapia; no existe correlación con la creatinina.

Conclusiones:

La rabdomiolisis es una complicación potencial en el postoperatorio de la cirugía de la obesidad. La incidencia es más elevada en hombres y está relacionada directamente con el tiempo quirúrgico y el índice de masa corporal. Proponemos aclaramiento de creatinina como marcador de fallo renal.


P16. Obstrucción de asa biliopancreática tras realización de cruce duodenal

García Blázquez E, Cascales Sánchez P, Usero Rebollo S, Martínez Moreno A, González Masía JM, Rueda JL, Moreno Resina JM

Hospital General Universitario, Albacete.

Introducción:

El cruce duodenal constituye una técnica quirúrgica mixta (derivación biliopancreática) utilizada en el tratamiento de la obesidad mórbida. Se presentan dos casos de obstrucción del asa biliopancreática (BP) a largo plazo tras realización de cruce duodenal.

Casos clínicos:

Caso 1: mujer de 42 años, que acudió a urgencias por dolor abdominal tras intervención de cruce duodenal hace 29 meses. Refería dolor abdominal de 12 horas de evolución junto con náuseas y vómitos. A la exploración presentaba abdomen distendido y timpánico, doloroso a la palpación con defensa y peritonismo. La TC abdominal mostró asas de intestino delgado dilatadas y abundante líquido libre en cavidad peritoneal. La paciente se intervino urgente evidenciando vólvulo de intestino delgado con signos isquémicos y necrosis de aproximadamente 100 cm incluyendo asa BP, anastomosis yeyunoileal y asa común hasta 15 cm de válvula íleocecal. Se realizó resección de asa BP, de anastomosis yeyunoileal y de asa común afecta, con posterior anastomosis término-terminal de asa BP a asa común y anastomosis término-lateral de asa digestiva a asa BP a 100 cm de la válvula íleocecal. La paciente evolucionó favorablemente y fue dada de alta hospitalaria al 11º día post-operatorio. Caso 2: varón de 30 años, que acudió a urgencias por dolor abdominal tras intervención de cruce duodenal hace un año. Refería dolor abdominal de 4 días de evolución acompañado en lasúltimas 24 horas de náuseas y vómitos. A la exploración presentaba abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en mesogastrio sin defensa ni signos de irritación peritoneal. La Rx de abdomen mostró asas de intestino delgado dilatadas y con niveles hidroaéreos. La TC Abdominal mostró asas de intestino delgado dilatadas y moderada cantidad de líquido libre peritoneal. El paciente ingresó y se instauró tratamiento conservador no mejorando del cuadro. Se intervino urgente evidenciando obstrucción de asa BP secundaria a brida. Se realizó sección de brida. El asa BP presentaba viabilidad por lo que no fue necesaria resección. El paciente evolucionó favorablemente y se dio de alta hospitalaria al 9º día postoperatorio.

Conclusiones:

En nuestra experiencia el cruce duodenal es una técnica efectiva para el tratamiento de la obesidad mórbida. La obstrucción del asa biliopancreática constituye una complicación infrecuente aunque posible de esta técnica. Es fundamental sospechar esta complicación de aparición tardía ante un paciente operado de obesidad mórbida que presenta un cuadro de dolor abdominal para diagnosticarla y tratarla precozmente.


P17. Efectos de la gastrectomía tubular sobre diferentes modelos experimentales de obesidad: implicaciones metabólicas y hormonales

Sabench F, Hernández M, Blanco S, Morandeira A, Doménech J, Sánchez Marín A, Del Castillo D

Hospital Universitario de Sant Joan de Reus. Facultad de Medicina. Universidad Rovira i Virgili. Reus, Tarragona.

Introducción:

Dentro de los avances en las técnicas de cirugía bariátrica, la gastrectomía tubular se ha visto potenciada gracias a los buenos resultados que a nivel ponderal demuestra. En un principio como primer tiempo del Switch duodenal y ahora más recientemente como intervención tipo para un determinado perfil de paciente afecto de obesidad mórbida. Nuevas hormonas implicadas en la ganancia de peso y el aumento de la ingesta como la grelina sintetizada en el fundus gástrico y sus efectos orexígenos, hacen que la intervención quirúrgica se convierta en el tratamiento etiológico de determinados tipos de obesidad mórbida.

Objetivo:

Determinar en qué modelo experimental de obesidad mórbida es más efectiva la gastrectomía tubular, tanto a nivel de pérdida de peso, como en la disminución de la ingesta.

Material y métodos:

Modelos experimentales: ratas Sprague-Dawley, ratas Sprague-Dawley engordadas mediante dieta de cafetería, ratas Zucker diabetic Fatty y ratas Zucker (estos dos últimos modelos correspondes a obesidad por causas genéticas, siendo el primer grupo modelo de Diabetes tipo 2). Gastrectomía tubular: Laparotomía media. Disección de la curvatura mayor. Ligadura de vasos de la curvatura mayor. Gastrectomía lineal longitudinal con exéresis del Rumen y parte de fundus gástrico (2,5 cm de longitud). Sutura continua doble. Comprobación de la estanqueidad de la cámara gástrica mediante insuflación de la misma con suero fisiológico a través sonda nasogástrica. Dieta líquida durante 72 horas.

Medición del peso y la ingesta del animal de forma diaria durante 15 días postoperatorios. Cálculo del % de exceso de peso perdido y el correspondiente para la edad del animal.

Resultados:

Técnicamente, en la gastrectomía tubular se requiere de una segunda sutura continua que incluya la primera línea, con el fin de reforzar los puntos de fuga. A nivel ponderal, los resultados han sido diferentes respecto a los cuatro modelos experimentales. La mayor pérdida de peso se ha registrado en el grupo de ratas Sprague Dawley engordadas con dieta cafetería. En cambio en los modelos de obesidad genética la respuesta ha sido más pobre, si bien las ratas con modelo de Diabetes mellitus tipo 2 consiguen una mejora sustancial de la glucemia durante la primera semana post-intervención.

Conclusiones:

A partir de estas técnica ha derivado la monitorización de diferentes variables como el volumen de ingesta, la pérdida de peso, variaciones de la glucemia y de otras determinaciones hormonales (Grelina, Insulina, GLP-1). La gastrectomía tubular es una excelente opción para la obesidad mórbida por causas exógenas.


P18. Modelos experimentales en cirugía bariátrica: aspectos técnicos

Hernández M, Sabench F, Blanco S, Morandeira A, Cabrera A, Sánchez Pére, J, Del Castillo D

Hospital Universitario de Sant Joan de Reus. Facultad de Medicina. Universidad Rovira i Virgili. Reus, Tarragona.

Introducción:

La cirugía bariátrica se encuentra en constante evolución ya no sólo en referencia a los propios aspectos técnicos, si no también en cuanto a los cambios metabólicos que ella comporta. Los continuos avances en el conocimiento de la patogenia y alteraciones hormonales de la Obesidad mórbida implican nuevos estudios en animales de experimentación y el desarrollo de nuevas opciones técnicas.

Objetivo:

Descripción en animales de experimentación (ratas Sprague-Dawley) de 3 tipos de intervención quirúrgica. Una de carácter restrictivo (Gastroplastia), otra de componente mixto (Bypass gastroyeyunal) y en tercer lugar la transposición ileal, de carácter experimental y con importantes implicaciones hormonales ( GLP1).

Material y métodos:

Modelo experimental: ratas Sprague-Dawley, hembras de 300 g de peso. Gastroplastia: Laparotomía media. Disección de la curvatura mayor. Ligadura de vasos rectos. Gastrectomía lineal longitudinal con exéresis del Rumen y parte de fundus gástrico (2,5 cm de longitud). Sutura continua doble. By-pass gastroyeyunal: En Y de Roux. Laparotomía media. Creación del reservorio gástrico mediante división horizontal del 1/3 superior de la cámara gástrica. Sección yeyunal a 15 cm del ligamento de Treitz. Anastomosis gastroyeyunal en reservorio gástrico. Anastomosis término-lateral yeyuno-yeyunal. Asa de Roux de 10 cm.

Transposición Ileal: Laparotomía media. Localización de segmento ileal de 10 cm de longitud a 10 cm de íleon terminal. Ligadura de vasos de epiplón adyacente. Sección del segmento y transposición del mismo a nivel yeyunal a 2 cm distales al ligamento de Treitz en dirección peristáltica. Anastomosis término-terminales.

Resultados:

En la gastroplastia se requiere de una segunda sutura continua que incluya la primera línea, con el fin de reforzar los puntos de fuga. El by-pass y la transposición ileal implican la realización de diferentes anastomosis intestinales con la laboriosidad que un diámetro pequeño implica (0,5-1 cm). A partir de estas técnicas deriva la monitorización de diferentes variables como el volumen de ingesta, la pérdida de peso, variaciones del índice glucémico y de otras determinaciones hormonales (Grelina, Insulina, GLP-1).


P19. Obesidad mórbida, enfermedad de hígado graso no alcohólico, síndrome metabólico y cirugía bariátrica (I)

Silvestre Teruel V, Ruano Gil M, García García-Lescún MC, Aguirregoicoa García E, Criado Gómez L, Rodríguez Piñero A, Marco Mur AL, García-Blanch G

Hospital General de Móstoles, Móstoles.

Introducción:

El sobrepeso y la obesidad incrementan el riesgo de desarrollo del hígado graso no alcohólico (NAFLD) y esteatohepatitis no alcohólica (NASH). La reducción de peso por la cirugía contribuye a su desaparición, pero que a medida que transcurre el tiempo de realizada parece ser que existe ganancia de peso y reaparecen las comorbilidades.

Objetivos:

Los objetivos del presente estudio son: 1) evaluar las alteraciones de los niveles plasmáticos de amino-transferasas en pacientes diagnosticados de obesidad mórbida (OM) 2) y la posible reversibilidad de las mismas tras cirugía bariátrica.

Pacientes y métodos:

Evaluamos retrospectivamente los datos de 190 pacientes, 150 mujeres y 40 hombres OM operados en nuestro Hospital (bypass gástrico de Capella). La edad de media fue 36,5 años (rango 18,5 - 54,5). El historial clínico indica que en el 34,7% (n = 66; 52 mujeres y 14 hombres) la ecografía abdominal fue sugestiva de NAFLD o NASH. Se recogen variables antropométricas: peso, estatura, circunferencia de la cintura (CC) e IMC y bioquímicas: insulina (INS), índice HOMA, aspartato-aminotransferasa (AST) y alanina-aminotransferasa (ALT) con tiempos de seguimiento de 6, 12, 24, 36, 48, 60 y 72 meses.

Resultados:

Según la definición de síndrome metabólico (SM) de la Internacional Diabetes Federation (IDF), 90 pacientes (47,3%), 67 mujeres y 23 hombres eran portadores del SM. Todos los pacientes sospechosos de disfunción hepática sufrían el SM. La CC de las mujeres = 121,1 (16,5), el IMC = 48,3 (6,0), el valor del HOMA = 29,7 (9,0), el nivel de AST< 30 y el ALT = 31 (20,6) La CC de los hombres = 134,4 (12,0), IMC = 48,3 (8,5), HOMA = 47,7 (14,0), GOT< 30 y ALT = 36,2 (22,1). Tras cirugía y en los primeros 6 meses en ambos sexos descienden los valores de CC, de IMC y los niveles de AST y ALT, situación que se mantiene a los 72 meses de realizado el by-pass.

Conclusiones:

La cirugía continúa siendo el método de elección para el tratamiento de OM y el descenso de sus comorbilidades. Los altos niveles de HOMA unido a los de AST y ALT sugieren que la insulinorresistencia puede ser la causa de la disfunción hepática.


P20. Obesidad mórbida, enfermedad de hígado graso no alcohólico, inflamación y cirugía bariátrica (II)

Silvestre Teruel V, Ruano Gil M, García García-Lescún MC, Aguirregoicoa García E, Criado Gómez L, Rodríguez Piñero A, Marco Mur AL, García-Blanch G

Hospital General de Móstoles, Móstoles.

Introducción:

El término hígado graso (NAFLD) engloba dos variantes de la enfermedad: esteatosis simple (acumulación de grasa) y esteatohepatitis (NASH), si la grasa se asocia a inflamación y fibrosis. La obesidad y especialmente la obesidad mórbida (OM) aumentan el riesgo de su aparición.

Objetivos:

Los objetivos del presente estudio son: 1) evaluar las alteraciones de los niveles plasmáticos de proteína C-reactiva y de otros marcadores bioquímicos de inflamación en pacientes diagnosticados (MO) y 2) la posible reversibilidad de los mismos tras cirugía bariátrica.

Pacientes y métodos:

Evaluamos retrospectivamente los datos de 190 pacientes, 150 mujeres y 40 hombres OM operados en nuestro Hospital (bypass gástrico de Capella). La edad de media fue 36,5 años (rango 18,5-54,5). La ecografía abdominal sugiere que 66 pacientes (34,7%), 52 mujeres y 14 hombres eran portadores de NAFLD ó NASH. Se recogen variables antropométricas: peso, estatura, circunferencia de la cintura (CC) e IMC y bioquímicas: insulina (INS), índice HOMA, proteína C-reactiva (PCR), ferritina (FER), prealbúmina (PBA) y proteína ligadora de retinol (RBP), con tiempos de seguimiento de 6, 12, 24, 36, 48, 60 y 72 meses.

Resultados:

Los pacientes con NAFLD ó NASH eran portadores de hipertensión arterial (HTA), hiperglucemia, dislipemia e hiperinsulinemia. En las mujeres, la CC = 121,1 (16,5), IMC = 48,3 (6,0), HOMA = 29,7 (9,0), los niveles de PCR = 0,010 (0,03), FER = 73,0 (42,0), PBA = 0,26 (0,06) y RBP = 0,037 (0,016). En los hombres, la CC = 134,4 (12.0), IMC = 48,3 (8,5), HOMA = 47,7 (6,0), PCR = 0,40 (0,08), FER = 60 (25,0), PBA = 0,28 (0,05) y RBP = 0,042 (0,08). Tras el bypass, en los primeros 6 meses descienden en ambos sexos las tasas de CC, IMC y los niveles de PCR mientras que en los niveles de FER, PBA y RBP no se observan diferencias significativas. Esta situación se mantiene a los 72 meses de realizada la cirugía.

Conclusiones:

El descenso CC, IMC, HOMA y PCR tras el bypass demuestran la eficacia de la cirugía en la lucha contra la OM, pero exceptuando los niveles de PCR, los demás marcadores bioquímicos no parecen útiles en el diagnóstico de NASH y se debe recurrir a biopsia hepática.


P21. Estudio de las deposiciones en cirugía bariátrica

Hernández Cosido L, Sánchez Rodríguez A, García Plaza A, Blanco Antona F, Montejo Maillo B, Ortega Martín Corral LE, Gómez Alonso A

Hospital Universitario, Salamanca.

Objetivo:

Presentar un análisis de la calidad y autoestima en el seguimiento postoperatorio tras la derivación bilio-pancreática modificada de Larrad, en relación con las heces y el tratamiento con Metronidazol que se realiza en nuestra unidad.

Pacientes y métodos:

Se trata de un estudio prospectivo de 47 pacientes con obesidad mórbida, en los cuales se ha realizado un estudio de las deposiciones en el que se han recogido las siguientes variables: Número, frecuencia, relación con alimento, consistencia, color, olor, productos patológicos, flatulencia, ventoseo, dolor abdominal. En los pacientes que describen olor como putrefacto o desagradable se inicia tratamiento con metronidazol a dosis de 250 mg cada 12 horas.

Resultados:

El 80% de los pacientes realizaban entre 1-2 deposiciones diarias y el 94,4% refiere alteraciones en el olor. El 55,5% define el olor como putrefacto y el 39% como desagradable. Todos los pacientes en tto. con Metronidazol refieren mejoría importante en las cualidades de las heces.

Conclusiones:

En los pacientes intervenidos de obesidad mórbida mediante una derivación bilio-pancreática es muy frecuente la presencia de alteraciones en el olor de las heces, que altera su calidad de vida y autoestima (BAROS y BAROS modificado de Morehead-Ardelt), que mejora notablemente con el tratamiento con metronidazol.


P22. Estudio de la translocación bacteriana en pacientes intervenidos de cirugía bariátrica

Hernández Cosido L, Sánchez Rodríguez A, García Plaza A, Blanco Antona F, Montejo Maillo B, Ortega Martín-Corral L, Gómez Alonso A

Hospital Universitario, Salamanca.

Objetivo:

La translocación bacteriana puede definirse como el paso de bacterias y productos bacterianos desde la luz intestinal a un lugar extraintestinal, por otro lado estéril. Pretendemos realizar un estudio en pacientes obesas debido a la gran importancia a este tema por su implicación en múltiples procesos.

Pacientes y métodos:

Se ha realizado un estudio prospectivo de 50 pacientes con obesidad mórbida, en los cuales al realizar la laparotomía, se ha tomado muestra del líquido peritoneal con un hisopo, para realizar un estudio microbiológico.

Resultados:

Sólo el 4% presentaban cultivo positivo. Las bacterias que se aíslan en casos donde ocurre translocación bacteriana son enterobacterias, entre los que se destacan: Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, así como otras bacterias intestinales grampositivas como Enterococcus faecalis.

Conclusiones:

La incidencia de translocación bacteriana observada puede ser menor que la real debido a que las técnicas clásicas de cultivo miden sólo las bacterias viables que escapan a los mecanismos normales de defensa y por la profilaxis antibiótica que usamos.


P23. Evaluación de la película lagrimal tras cinco años de intervención de obesidad mórbida

Martín García-Almenta M, López García JS, Giménez C, Carvajal Balaguera J, Oliart Delgado de Torres S, Camuñas Segovia J, Peña Gamarra L, Fernández Isabel P, Cerquella Hernández CM

Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid.

Objetivo:

Estudiar la producción y estabilidad lagrimal en pacientes tras cinco años de intervención de Obesidad Mórbida (OM).

Pacientes y método:

Hemos realizado un estudio prospectivo en 22 ojos de 11 pacientes (11 mujeres) intervenidas hace 5 años de OM, a los que hemos medido el test de Schirmer sin anestesia, el tiempo de ruptura lagrimal (BUT), así como la tinción con un colorante vital como la fluoresceína y rosa de Bengala. A todos los pacientes se les hizo un cuestionario de preguntas encaminado a determinar la presencia de síntomas de sequedad ocular o nictalopia antes y después de la cirugía, así como una completa exploración oftalmológica.

Resultados:

La edad media de las pacientes fue de 47,6 ± 12,7 años. La media del % SPP fue de 69. Sólo 1 paciente refirió haber tenido síntomas de sequedad ocular previos a la intervención, mientras que después de la intervención 1 paciente presentaba síntomas de sequedad ocular importante y 5 presentaban síntomas ocasionales de ojo seco. Previamente a la cirugía, ningún paciente refirió problemas de visión nocturna, mientras que tras la intervención 3 pacientes refirieron trastornos leves en la visión nocturna y 1 paciente refirió una nictalopia evidente. El BUT medio fue de 11,13 ± 3,24 sg, aunque 10 ojos (45,5%) presentaron valores patológicos inferiores a 10 sg. De igual forma, el test de Schirmer medio fue de 15,36 ± 6,55 mm, estando 5 ojos (23%) por debajo de los 10 mm. La alteración en estos parámetros se correlacionó con la sintomatología clínica.

Conclusiones:

Tras cinco años de intervención de de OM, hemos encontrado en los pacientes una alteración tanto en la producción como, sobre todo, en la estabilidad de la película lagrimal que justifica la clínica de sequedad ocular que frecuentemente presentan estos pacientes.


P24. Valoración de los parámetros sanguíneos en la obesidad mórbida tras cirugía mediante la técnica del cruce duodenal

Vázquez Prado A (1), Montalvá Orón EM (2), De Tursi Ríspoli L (1), Ismail Mahmoud A (1), Redondo Cano C (1)

Hospital General Universitario de Valencia, Valencia (1); Hospital Universitario La Fe, Valencia (2).

Objetivo:

Valorar la evolución de los parámetros sanguíneos en los pacientes afectos de obesidad mórbida tras ser intervenidos quirúrgicamente mediante la técnica del cruce duodenal.

Pacientes y métodos:

En una serie de 118 pacientes se valora la evolución postoperatoria del hematocrito, hemoglobina, glucosa, proteínas totales albúmina, calcio, GPT, bilirrubina, colesterol, triglicéridos, hierro, ácido fólico y vitamina B12. El control se ha realizado a los 3, 6, 12, 18, 24 y anualmente. En la serie, 21 eran hombres y 97 mujeres, con una edad media de 42,6 años. El peso medio preoperatorio era de 132,3 kg con un valor medio del IMC de 49,7. El sobrepeso medio fue de 69,1 kg.

Resultados:

Al año, el %SPP era de 61,6% y el porcentaje de IMC perdido de 70,4%. A los 3 años el porcentaje de IMC perdido era de 90,5% y el %SPP era de 69%. Un 15,5% de pacientes presentaban cifras de hematocrito inferiores a los valores normales a los 12 meses. A los 36 meses no hay ningún paciente que presente valores inferiores al 35%. Un 20% de pacientes presentaron valores de la hemoglobina inferiores al valor normal a los 12 meses del estudio. A los 36 meses no existe ningún paciente con valores inferiores a los normales. El déficit de hierro lo presentaron el 36,5% de pacientes, siendo sólo del 3,2% a los 36 meses. Existe un 35,8% de pacientes que, a los 12 meses, presentaba cifras de ácido fólico inferiores a las normales. El 7,6% presentaban a los 12 meses déficit de vitamina B12. No hay pacientes deficitarios a los 24 y 36 meses. El grado de anemia y déficit de hierro, ácido fólico y vitamina B12 se ha corregido con el aporte oral de los mismos. La hipoproteinemia se dio en el 7% de pacientes corrigiéndose de manera progresiva, no habiendo pacientes hipoproteinémicos a los 36 meses. El déficit de calcio se dio en el 9,6% a los 12 meses. No existe ningún paciente hipocalcémico a los 36 meses. Esta normalización se ha conseguido con aporte de calcio y suplementos proteicos orales. Un 8,5% de pacientes presentaron una ligera elevación de los enzimas hepáticos (GPT) en el estudio de 12 meses, no así a los 24 y 36 meses. No hubo alteración de la bilirrubina.

Conclusiones:

Las alteraciones de los parámetros sanguíneos en el postoperatorio de la cirugía de la obesidad mórbida mediante la técnica del cruce duodenal, ocurren en menos de un tercio de los pacientes, siendo bien tolerados y corrigiéndose con el tiempo y el tratamiento suplementario, de modo que a los 24-36 meses prácticamente la totalidad de pacientes tienen sus valores sanguíneos dentro de los rangos normales.


P25. Calidad de vida en pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica mediante la técnica del cruce duodenal

Vázquez Prado A (1), Montalvá Orón EM (2), Galindo Jara P (1), De Tursi Ríspoli L (1), Ismail Mahmoud A (1), Redondo Cano C (1)

Hospital General Universitario de Valencia, Valencia (1); Hospital Universitario La Fe, Valencia (2).

Objetivo:

Valorar la calidad de vida percibida por los pacientes afectos de obesidad mórbida e intervenidos quirúrgicamente mediante la técnica del cruce duodenal.

Pacientes y métodos:

En una serie de 118 pacientes intervenidos de obesidad mórbida mediante la técnica del cruce duodenal, se valora la calidad de vida que perciben los pacientes después de la intervención, siguiendo la escala de puntuación del BAROS, basada en el test de Moorehead-Ardelt, en la que se evalúa la opinión de los pacientes sobre su autoestima, actividad física, laboral, social y sexual. Para ello, se ha realizado una encuesta en la que se les pregunta sobre los aspectos comentados y se da una puntuación a las respuestas de cada apartado ("mucho peor", "peor", "igual", "mejor", "mucho mejor"). Excluimos a los 18 pacientes que no se les pasó la encuesta por no llegar al año de seguimiento. En la serie, 10 eran hombres y 90 mujeres, con una edad media de 41,8 años. El peso medio de los pacientes era de 135,6 kg, con un valor medio del IMC de 49,2. El sobrepeso medio fue de 69,1 kg.

Resultados:

Han respondido todos los pacientes, de los que 16 llevan más de 4 años de seguimiento, 36 más de 3 años, 66 más de 2 y 100 más de un año. La valoración de la autoestima no fue en ningún caso de "mucho peor" y solamente en dos casos "peor". La respuesta "igual" la dieron 18 pacientes, "mejor" 48 y 32"mucho mejor". Las respuestas a la valoración de la actividad física fue que en ningún caso se encontraron "mucho peor" ni"peor", "igual" lo respondieron 28 pacientes, 50 dijeron que se encontraban "mejor" y 22 respondieron que "mucho mejor". En el apartado de actividad social no había ningún paciente que respondiera "mucho peor", en 1 caso la respuesta fue"peor", 20 respondieron que "igual", 46 dijeron que era "mejor" y 33 respondieron que "mucho mejor". En cuanto a la actividad laboral, 3 pacientes respondieron que estaban "mucho peor", 4 "peor", 28 "igual", 38 "mejor" y 27 "mucho mejor". Ningún paciente respondió estar "mucho peor" en sus relaciones sexuales, 2 dijeron que estaban "peor", 36 respondieron que "igual", 40 dijeron que "mejor" y 22 que "mucho mejor".

Conclusiones:

La calidad de vida en los pacientes intervenidos de obesidad mórbida mediante la técnica del cruce duodenal, mejora de manera ostensible, de modo que un 71,6% de los pacientes consideran que su calidad de vida es mejor o mucho mejor y solamente un 2,4% consideran que están peor o mucho peor. Este porcentaje se corresponde fundamentalmente con el apartado de actividad laboral.


P26. By-pass gástrico laparoscópico: anastomosis gastroyeyunal con endograpadora lineal

Rodríguez Velasco G, Mendía Conde E, Peromingo Fresneda R, Priego Jiménez P, Losa Boñar N, García Teruel D, Ramiro C, Molina Villar JM, Fresneda V

Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.

Introducción:

El By-pass gástrico laparoscópico (BGL) es una técnica derivativa utilizada en el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. Consiste en la creación de un pequeño reservorio gástrico a expensas de la curvatura menor y una reconstrucción del tránsito intestinal en Y de Roux con asas de longitudes variables en función del IMC.

En la mayoría de las series descritas en la literatura, la anastomosis gastroyeyunal se realiza con sutura circular mecánica. Presentamos una modificación técnica utilizada por nuestro grupo con buenos resultados.

Técnica quirúrgica:

1. Paso de asa alimentaria transmesocólica y retrogástrica hasta el reservorio. 2. Puntos seroserosos de cara posterior de reservorio a cara posterior yeyunal para disminuir tensión en anastomosis. 3. Apertura de muñón gástrico y asa intestinal. 4. Anastomosis término-lateral mecánica con endograpadora lineal (endoGIA de carga azul). 5. Cierre del orificio con puntos sueltos de Ethibond de 3/0. 6. Comprobación de estanqueidad de anastomosis con 100 ml de suero. 7. Drenaje subhepático de forma sistemática.

Resultados:

En el momento actual llevamos realizados 125 BGL utilizando este tipo de gastroenteroanastomosis, teniendo 1 sólo caso de dehiscencia (0,80%) y ninguno de estenosis en el seguimiento posterior.

Conclusiones:

Publicaciones recientes sitúan el riego de dehiscencia entre el 1 y el 3%, pudiendo llegar en fases iniciales de implantación de la técnica al 5%. Vistos nuestros resultados podemos concluir que pese a no ser la técnica habitual utilizada por la mayoría de los grupos es una técnica segura.

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