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Nutrición Hospitalaria

versión impresa ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. v.23  supl.2 Madrid mayo 2008

 

ORIGINAL

 

Complicaciones hepáticas asociadas al uso de nutrición parenteral

Parenteral nutrition-associated liver disease

 

 

J. M. Moreno Villares

Pediatra. Unidad de Nutrición Clínica. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

La afectación hepática relacionada con la nutrición parenteral (PNALD) es un problema importante especialmente en los pacientes que requieren nutrición parenteral durante un tiempo prolongado y en los recién nacidos prematuros. La prevalencia es muy variable según las series y existen diferencias en la presentación entre los niños y los pacientes adultos. A pesar de haberse propuesto diferentes teorías en relación a la patogénesis del cuadro, su etiología no está bien definida. Es probable que intervengan varios factores al mismo tiempo. Podemos dividir los factores de riesgo de PNALD en tres grandes grupos: 1) derivados de la alteración de la función intestinal secundaria a la ausencia de estímulos enterales; 2) componentes de la NP que actúen como tóxicos para el hígado o la ausencia de determinados nutrientes que ocasionen afectación hepática, y 3) la contribución de la enfermedad de base. Cuando la NP es de corta duración y la afectación hepática se limita a una elevación de los enzimas de función hepática, generalmente no precisa ningún tratamiento. Cuando aparece una bilirrubina directa > 2 mg/dl durante un periodo largo y persiste la necesidad de NP es necesario primero descartar otras posibles causas de afectación hepática y luego minimizar los factores de riesgo. Se repasan en este artículo las distintas estrategias de manejo de la PNALD, incluyendo la estimulación enteral, el ajuste en el aporte de nutrientes, la adición de nutrientes específicos -taurina, colina- o el uso de fármacos coleréticos como el ácido ursodeoxicólico. Si la enfermedad hepática progresa puede llevar a una cirrosis y obligar a la realización de un trasplante hepato-intestinal.

Palabras clave: Nutrición parenteral. Colestasis. Hígado. Lípidos. Recién nacidos.


ABSTRACT

Parenteral nutrition associated liver disease (PNALD) is an important problem in patients who require longterm parenteral nutrition as well as in preterm infants. Prevalence varies according to different series. Clinical presentation is different in adults and infants. Although since its first descriptions several hypothesis have been elucidated, the aetiology is not quite clear. It is possible that different factors could be involved. PNALD risk factors can be classified in three groups: 1) those derived from the lack of enteral nutrition stimulus; 2) parenteral nutrition components acting as toxic or the lack of specific nutrients and 3) those due to the underlying disease. If PNALD appears in short-term PN and it presents only as a mild elevation of liver enzymes, there is no need to treat. On the contrary, when direct bilirubin is > 2 mg/dL and lasts longer, there is a need to consider different causes and to minimize risk factors. We review the different approaches to manage PNALD, including optimizing enteral nutrition, modify parenteral solutions, use of specific nutrients -taurine, choline, etc.- or the use of drugs (mainly ursodeoxicolic acid) If liver disease progresses to a cirrhosis a liver transplant must be considered.

Key words: Parenteral nutrition. Cholestasis. Liver. Lipids. Newborns.


 

 

A comienzos de los años 1970 ya se aceptaba que la nutrición parenteral (NP) era una opción posible que mantenía la vida en pacientes incapaces de recibir alimentación enteral. Poco tiempo después se describieron los primeros casos de alteración hepática en pacientes que recibían NP exclusiva. El primer caso publicado fue en 1971, en un prematuro que recibió NP durante 71 días1. Desde entonces se han descrito distintas complicaciones hepatobiliares asociadas al uso de NP tanto en pacientes adultos como en niños (tabla I)2, 3. Aunque tradicionalmente se pensaba que la afectación hepática se debía al efecto o a la ausencia de algún determinado componente de las soluciones de NP hoy se ha abandonado este concepto demasiado simplista y se prefiere el término afectación hepática asociada a NP (PNALD, Parenteral Nutrition Associated Liver Disease) al de afectación hepática causada por la NP.

 

En los niños la PNALD se manifiesta más comúnmente como colestasis4, 5 mientras que en el paciente adulto es más frecuente la esteatohepatitis, aunque estas diferencias se hacen menos evidentes en el caso de la NP prolongada6-8.

Se han descrito alteraciones de las pruebas de función hepática entre el 20 y el 90% de lo pacientes que reciben NP9, 10. Esta gran variabilidad se explica por varios hechos: la definición de la propia afectación (según se considere sólo la alteración analítica o se exija la demostración histológica) y las modificaciones en la propia técnica de NP que han ocurrido en el tiempo (disminución del aporte calórico total, en especial de glucosa, disponibilidad de soluciones de aminoácidos purificados y el uso rutinario de lípidos intravenosos). Es indudable, no obstante, que PNALD es más frecuente en niños que en adultos.

Podríamos distinguir, desde un punto de vista de la evolución y del pronóstico, las alteraciones hepáticas que se presentan en el paciente que precisa NP por un periodo corto de tiempo de la que se presenta en el paciente con NP prolongada, aunque puedan compartir muchos rasgos fisiopatológicos11.

Haremos un breve apunte sobre la primera de las situaciones para hacerlo de forma más extendida sobre la segunda.

En estudios experimentales en animales se demuestra una disminución del aclaramiento de ácidos biliares y un aumento del secuestro de bilis en la vesícula en las dos primeras semanas de la administración de NP asociada a dieta absoluta12.

Es frecuente encontrar un aumento en las enzimas hepáticas en las primeras semanas de uso de la NP: los marcadores de colestasis que se elevan antes son GGT> fosfatasa alcalina > ácidos biliares > bilirrubina, pero la fosfatasa alcalina y la GGT parecen las más específicas en el paciente adulto13. La elevación aparece al inicio de la 2ª semana, mientras que las transaminasas lo hacen más tarde. La posibilidad de alteración hepática es mayor si existe sepsis o desnutrición14,15. En determinadas situaciones clínicas p.ej. pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal la alteración en la pruebas de función hepática es considerablemente más frecuente16.

Pallarés y cols., encontraron alteraciones moderadas de las pruebas analíticas en un 78% de los pacientes que recibieron NP y que no tenían disfunción hepática previa. La GGT fue el parámetro que se alteró con mayor frecuencia y de forma más temprana, seguido de la fosfatasa alcalina y en menor proporción de las transaminasas y la bilirrubina17. Grau y cols., encontraron disfunción hepática en el 30% de los pacientes ingresados en una UCI que recibían NP18. Resultados similares ocurren en el paciente pediátrico, aunque más precozmente19, 20. En nuestra propia experiencia algo más del 50% de los niños que recibían NP presentaron disfunción hepática precoz, siendo la GGT el marcador que se afectó antes21. En la mayoría de ocasiones estos aumentos de leve a moderada intensidad se resuelven al suspender la NP. Su significado y relevancia clínica se desconocen. Fuera de las medidas de práctica común (ajustar el aporte calórico, uso precoz de la nutrición enteral, empleo de la NP cíclica) no parecen necesarias otras medidas en su manejo.

Tienen mucho mayor interés las complicaciones hepáticas asociadas al uso de NP prolongada o indefinida, algunas de ellas graves y potencialmente letales22.

La prevalencia de PNALD en pacientes con NP prolongada no se conoce bien. Cavicchi y cols., evaluaron la prevalencia en un grupo de 90 pacientes adultos con NP domiciliaria (NPD) por fracaso intestinal. La edad media de los pacientes era 45 años y la duración media de la NPD 45 meses. Se encontró colestasis crónica (> 1,5 veces el límite superior de la normalidad en dos de tres pruebas de función hepática -GGT, FA, bilirrubina conjugada- durante al menos 6 meses, en ausencia de enfermedad hepática previa) en un 55% a los 2 años, 64% a los 4 años y 72% a los 6 años. Dentro de este mismo grupo la prevalencia de enfermedad hepática grave (ascitis, hipertensión portal, encefalopatía o fallo hepático o la presencia de fibrosis portal extensa o cirrosis en la biopsia) fue de 26% a los 2 años y 50% a los 6 años23.

La prevalencia en niños también se ha valorado en estudios retrospectivos. 28 de 42 neonatos que precisaron NP durante al menos 3 meses desarrollaron colestasis (bilirrubina directa > 2 mg/dL) y 7 (17%) progresaron a fallo hepático24. Otras series muestran resultados similares25, 26. Publicaciones más recientes, sin embargo, encuentran una disminución de la incidencia en los últimos años27.

Hallazgos histopatológicos

Existe una correlación pobre entre las alteraciones en las pruebas de función hepática y los hallazgos histológicos de la biopsia hepática. Los hallazgos son poco específicos y muy variables28. Encontramos en el paciente adulto esteatosis macro y microvesicular y, con menos frecuencia, esteatohepatitis, colestasis intrahepática y fosfolipoidosis29. La esteatohepatitis es la progresión inicial de la enfermedad hepática que se caracteriza por una inflamación marcada y que puede progresar30. Si la afectación progresa podemos encontrar esteatonecrosis, fibrosis, y depósitos de lipofuscina en las células de Kupffer. Se ha comunicado la progresión desde una esteatosis leve a una fibrosis y una fibrosis micronodular en un periodo de tiempo de cinco años31. La progresión sería: inflamación periportal, proliferación ductal, inicio de puentes en espacios porta, colestasis canalicular e intralobular, células de Kupffer pigmentadas, puentes porto-portales, infiltración grasa, fibrosis pericelular y portal y cirrosis32. Estos cambios histopatológicos no se deben exclusivamente a la NP sino que también se ven influidos por la presencia de fallo de algún otro órgano (hígado, riñón) o de sepsis, especialmente, en las de origen abdominal33, 34.

La aparición de colestasis es una complicación grave porque puede evolucionar a cirrosis y fallo hepático. Es más frecuente en recién nacidos y niños pequeños que en pacientes adultos. La colestasis resulta de la alteración en la secreción de bilis y se manifiesta como una elevación de las concentraciones séricas de FA, GGT y bilirrubina conjugada (directa). Si la NP se suspende antes de que se produzca un daño hepático irreversible, la recuperación hepática es esperable con normalización de las pruebas de función hepática en un tiempo variable de semanas a meses.

 

Factores etiológicos en la afectación hepática asociada al uso de nutrición parenteral

La patogénesis de la PNALD no se conoce a ciencia cierta y es probablemente de origen multifactorial35, 36. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de la afectación encontramos 1) consecuencias del uso de la NP, 2) factores relacionados con la NP y 3) factores relacionados con el proceso de base (tabla II)37, 38.

 

Factores relacionados con la enfermedad de base

Prematuridad y bajo peso

Se ha identificado una relación entre prematuridad y bajo peso y la aparición de colestasis39. En el estudio de Beale, presentaron colestasis el 50% de los prematuros< 1.000 g, pero sólo en el 7% de los que pesaban > 1.500 g40. Pero es difícil distinguir qué factores constituyen un factor de riesgo cuando bajo peso y prematuridad son condiciones que se asocian a uso frecuente de NP. La mayor incidencia que aparece en los recién nacidos de peso más bajo podría estar relacionada con una mayor inmadurez hepática, una disminución en la síntesis de ácidos biliares y una menor efectividad de la circulación enterohepática. Es también posible que el hígado neonatal sea más susceptible al daño debido una capacidad de sulfuración menor (tabla III).

Sepsis

Se conoce desde hace tiempo que las infecciones bacterianas y fúngicas se asocian a colestasis. En una serie de recién nacidos con NP a causa de una intervención quirúrgica abdominal, los episodios de sepsis se asociaron con un aumento en los niveles de bilirrubina en un 30%41. La sepsis causa una respuesta inflamatoria en el hígado por la liberación de citoquinas proinflamatorias activada por las endotoxinas. La liberación de citoquinas puede alterar la función de la membrana del canalículo biliar y reducir el flujo biliar. Se ha descrito recientemente que las infecciones se asocian con el desarrollo de fibrosis hepática en niños que reciben NP de forma precoz y prolongada, con independencia de la duración de la NP, del modo de administración y de la enfermedad de base42, 43.

Síndrome de intestino corto (SIC)

Se encuentra una asociación entre síndrome de intestino corto y la aparición de PNALD. 60% de los lactantes y 40% de los adultos con NPD por un fracaso intestinal desarrollan afectación hepática44, 45. Sin embargo, es difícil discernir la contribución específica de la resección intestinal en ello pues la mayoría dependen de NP por periodos prolongados. Pacientes con síndrome de intestino corto que no son dependientes de NP no desarrollan PNALD. Los avances en el manejo del SIC, tanto en el campo médico como en el quirúrgico, contribuyen a disminuir su prevalencia en la medida en que permiten disminuir la duración o, incluso retirar, la NP.

Medicamentos

Algunos fármacos pueden actuar sobre el citocromo P450 hepático y ser causa de toxicidad. Otros pueden causar toxicidad directa. La lista de posibles fármacos es amplia entre los que destacan: inhibidores de la bomba de protones, antiinflamatorios no-esteroideos, antibióticos como la claritromicina o la eritromicina, benzodiacepinas, ondansetron, inmunomoduladores, etcétera. Una lista actualizada de fármacos que interactúan con el citocromo P450 puede encontrarse en http://medicine.iupui.edu/flockhart/clinlist.htlm.

Consecuencias del uso de la NP

Sobrecrecimiento bacteriano

El sobrecrecimiento bacteriano puede contribuir al desarrollo de la afectación hepática46. Se postula que las bacterias anaerobias pueden producir hepatotoxinas, sobre todo el ácido litocólico. Además se produce deconjugación de ácidos biliares que contribuye al daño biliar. Sin embargo, Riordan y cols., no encontraron afectación de la función hepática en 40 pacientes adultos con sobrecrecimiento bacteriano demostrado y que no recibían NP47. Parecería necesaria la coexistencia de otros factores, además del sobrecrecimiento bacteriano, para que se desarrolle la hepatopatía.

La colonización intestinal con una flora anómala puede contribuir también a aumentar la tasa de septicemia en neonatos postquirúrgicos48.

Falta de estímulo enteral

La deprivación de nutrientes en la luz disminuye la circulación enterohepática de ácidos biliares y disminuye la producción de hormonas GI (tabla IV) que se estimulan habitualmente con la ingesta oral, como son la colecistoquinina, la secretina, la gastrina y el glucagón, estimulantes del flujo biliar (tabla V)49, 50.

 

 

Estrés oxidativo

La sobreexpresión de proteínas relacionadas con la regulación oxidativa y la protección celular frente al estrés oxidativo en el hígado de pacientes con PNALD (peroxiredosina-4, serotransferrina, glutatión S-transferasa P y Mn-superóxido dismutasa) hacen pensar que el daño oxidativo es una de los mecanismos principales que explicarían el daño tisular en PNALD51. Los cambios mitocondriales y en la apoptosis mediadas por Fas apuntan al daño oxidativo en modelos animales52.

Factores relacionados con la NP

Toxicidad causada por los componentes nutrientes

Excesivo aporte calórico

Un excesivo aporte calórico produce aumento en la lipogénesis, una alteración en la movilización y uso de los lípidos, apareciendo como consecuencia esteatosis53, 54. La relación entre kcal no proteicas y aporte nitrogenado no se ha demostrado que influya en la aparición de PNALD en neonatos, cuando se utilizan soluciones pediátricas de aminoácidos55.

DEXTROSA

El uso de soluciones que contenían exclusivamente glucosa se ha asociado al desarrollo de esteatosis. El mecanismo de aparición era doble: por una parte el exceso de glucosa se deposita en el hígado como grasa y, por otra, se ponía de manifiesto un déficit de ácidos grasos esenciales. En la actualidad se recomienda el empleo de una mezcla de carbohidratos (70-85% de las kcal no proteicas) y grasas (15-30%). Además no se debe sobrepasar los 7 g/kg/d de glucosa intravenosa (adultos).

LÍPIDOS

Tanto el déficit de ácidos grasos esenciales como un aporte de lípidos excesivo pueden causar daño hepático. Se recomienda administrar un mínimo de entre el 2 y el 4% de las calorías como ácido linoleico para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales.

Aporte excesivamente rápido

Nutrientes específicos presentes en la mezcla.

AMINOÁCIDOS

También se ha descrito la aparición de colestasis en niños que recibían una cantidad excesivamente elevada de aminoácidos. Estudios experimentales previos habían sugerido que la afectación hepática se debía más al infusado que a la vía de administración56. Los aminoácidos pueden tener un efecto directo sobre la membrana canalicular, con tendencia a reducir el flujo biliar y la excreción de sales biliares. Esto lleva a la acumulación de ácidos biliares hepatotóxicos y alteraciones en el transporte de ácidos biliares.

LÍPIDOS

Tres aspectos se han considerado al establecer el papel de los lípidos intravenosos en la aparición de PNALD: la fuente de grasa, el contenido en fitosteroles y la dosis. Las soluciones que contienen exclusivamente LCT causan mayor infiltración grasa en el hígado que las mezclas combinadas. Si las dosis de lípidos administradas son elevadas y se excede la capacidad de aclaramiento lipídico del hígado, se puede producir depósitos en sus células y esteatosis. Además se ha asociado aparición de colestasis a la administración de lípidos por encima de 1 g/kg/día (pacientes adultos).

MANGANESO

El manganeso se excreta por la bilis, por lo que en pacientes con colestasis pudiera contribuir a su acúmulo en hígado y consiguiente toxicidad. En un estudio realizado en Londres en 57 niños con NP prolongada, en el 79% se encontraron niveles elevados de Manganeso y una correlación directa entre estos la GPT y la bilirrubina total en plasma57.

Deficiencia en determinados nutrientes58, 59

Ácidos grasos esenciales

CARNITINA

Aunque se ha demostrado que los pacientes que reciben NP exclusiva tienen niveles plasmáticos disminuidos de carnitina y que la carnitina está directamente involucrada en el transporte de ácidos grasos de cadena larga en la membrana de la mitocondria para su oxidación, su adición a las soluciones de NP no disminuye el riesgo de colestasis.

COLINA

La colina no es uno de los componentes de las soluciones de NP, ya que se asume que puede producirse a partir de la metionina. Esta conversión es menos eficaz cuando la metionina se administra por vía intravenosa. Los niveles plasmáticos de colina de los pacientes con NPD están disminuidos. La suplementación con colina en forma de lecitina se ha asociado a una mejoría de la esteatosis en pacientes con NPD, tanto niños como adultos60, 61. Hasta la fecha no se dispone de soluciones intravenosas de colina. No existen tampoco criterios claros respecto a su empleo en la prevención o en el tratamiento de la PNALD62.

Contaminantes no nutrientes

FITOSTEROLES

Los fitosteroles son contaminantes de las emulsiones lipídicas. Alteran la actividad secretoria del canalículo afectando el transporte a través de las membranas, reduciendo la síntesis y el flujo de sales biliares y causando precipitado en la bilis63. Clayton y cols., demostraron en 1993 en cinco niños con PNALD severa niveles elevados de fitosteroles y sitostanol en plasma, pudiendo ser un aclaramiento ineficaz de estos compuestos uno de los factores que influyen en la aparición de colestasis64.

POLISORBATOS

(Emulsionantes de las vitaminas liposolubles).

TWEEN 80; DIETILFITATO, etc.

 

Afectación de la vía biliar

La ectasia biliar puede dar lugar a la aparición de barro biliar o incluso de litiasis, con el riesgo subsiguiente de colecistitis. Se debe más a la falta de estímulo enteral que a la propia NP. La ausencia de estímulo enteral conduce a una inhibición de la secreción de CCK y, por tanto, a una alteración en la producción biliar y en la contractilidad de la vesícula biliar. Estas alteraciones se producen a lo largo del tiempo65, 66. Los pacientes con síndrome de intestino corto tienen un riesgo aumentado de barro biliar y colelitiasis.

Puede aparecer colecistitis acalculosa hasta en un 4% de los pacientes que reciben NP más de 3 meses.

 

Monitorización de la afectación hepática

Las pruebas de función hepática deben formar parte de la monitorización rutinaria de los pacientes que reciben NP. Se recomienda realizarla de forma semanal en el paciente ingresado y con una periodicidad entre cada 1 a 6 meses en el paciente con NPD. Los marcadores más sensibles de colestasis son la GGT y la bilirrubina conjugada, aunque ninguno de ellos es específico. Además de los parámetros analíticos lo ideal es disponer una prueba de imagen ideal. La ecografía permite diagnosticar la esteatosis hepática, sin embargo existe una gran variabilidad interobservador a la hora de valorar su grado. La Resonancia Magnética obviaría alguna de estas limitaciones67.

Con el fin de poder descubrir de una forma precoz qué pacientes evolucionarán a una hepatopatía terminal y, por tanto, deberán recibir un trasplante, pero al mismo tiempo evitando que se trasplanten pacientes potencialmente recuperables se han buscado marcadores bioquímicos o pruebas de función hepática que ayuden en la toma de decisiones. Se ha sugerido que una elevación de la bilirrubina total por encima de 3 mg/dl durante más de tres meses indicaría la necesidad de evaluación en un centro de trasplantes68. Es de especial interés encontrar marcadores precoces en niños69, 70.

 

Estrategias de manejo de la hepatopatía asociada a NP

La afectación hepática es reversible potencialmente si se puede iniciar una nutrición enteral y se puede suspender la NP antes de que se haya desarrollado una fibrosis importante o una cirrosis71. Se han empleado muchas estrategias de tratamiento, algunas son de empleo más o menos generalizado mientras que algunas otras no dejan de ser meras observaciones aisladas (tabla VI)72. En todo caso, son pocos los estudios clínicos de calidad que avalen las distintas posibilidades de tratamiento.

Prevención de las infecciones asociadas a catéter

La prevención de las infecciones asociadas a catéter requiere un compromiso individual y de equipo, disponer de protocolos claros de manejo de los catéteres venosos y vigilancia. También puede suponer avances importantes la aplicación de nuevos desarrollos tecnológicos: uso de clorhexidina para la limpieza del catéter, catéteres impregnados de antibióticos, etc.73.

Tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano

El tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano contribuye a prevenir o a mejorar la afectación hepática, en especial en los pacientes afectos de un trastorno de la motilidad. Se pueden usar distintos antibióticos orales, aunque el más habitual es el metronidazol 250 mg, 3 veces al día en ciclos de 10 a 14 días.

Están en fase de investigación clínica otros agentes como el uso de productos enterales con fibra, suplementación con glutamina o el empleo de agentes probióticos.

Tratamiento general74, 75.

• Evitar la sobrealimentación.
• Proporcionar un aporte equilibrado de nutrientes.
• Disminuir los aporte de cobre y manganeso en caso de colestasis.
• NP cíclica (generalmente en 8-12 horas)76.
• Uso precoz de la nutrición enteral77.

Ácido ursodeoxicólico

Se han usado distintas medicaciones para estimular el flujo biliar y mantener la contractilidad de la vesícula biliar. Sólo del ácido ursodeoxicólico se han publicado resultados favorables en distintas series de casos78-82. A dosis de 10 a 45 mg/kg/día se piensa que desplaza las sales biliares potencialmente tóxicas además de actuar como estabilizante de membrana del hepatocito y como inmunomodulador83, 84.

Octapéptido de colecistoquinina

Aunque los estudios iniciales mostraron un posible efecto beneficioso de la administración IM o endovenosa de este análogo de CCK85-89 en la prevención de PNALD, un estudio más reciente en 243 neonatos con riesgo de desarrollar PNALD no consiguió demostrar una disminución de su incidencia. Podría tener su papel en la prevención de la formación de barro biliar y colelitiasis90, 91.

Empleo de soluciones de aminoácidos enriquecidas en taurina

Se ha demostrado que existe una depleción de taurina en pacientes críticos92 así como en pacientes con NPD93, reversible cuando se suplementa con 10 mg/kg/día de forma intravenosa. Por otra parte, la administración de bajas concentraciones de taurina se ha asociado a cambios en la composición de la bilis y en la histología hepática94, 95. En animales de experimentación, la taurina previene la colestasis inducida por sales biliares96. Estos trabajos iniciales llevaron a aumentar el contenido en taurina de las soluciones de aminoácidos para recién nacidos y lactantes97 y de su precursor cisteína98. En algunos subgrupos de neonatos (gran prematuridad o enterocolitis necrotizante) la administración de soluciones de aminoácidos con taurina puede ofrecer una protección frente al desarrollo de PNALD99. Sin embargo, no se ha evidenciado una mejoría de la PNALD en pacientes adultos cuando se emplean soluciones de aminoácidos de mayor contenido en taurina100.

Consideraciones sobre el uso de lípidos intravenosos

Se recomienda no sobrepasar los 2,5 g/kg/d de lípidos IV en pacientes adultos y en niños, ni los 3 g/kg/día en prematuros. No obstante, puede ser conveniente disminuir los lípidos a < 1 g/kg/día o incluso suspenderlos temporalmente en caso de PNALD.

En los últimos años algunos grupos han sustituido de forma empírica en los pacientes con PNALD las emulsiones de lípidos basados en soja por aceites de pescado con resultados espectaculares101.

Nuevos tratamientos en el síndrome de intestino corto

Nuevas técnicas quirúrgicas como la enteroplastia transversa en serie (STEP) o el uso de agentes que favorecen la adaptación intestinal, como el análogo de GLP-2 abren nuevas perspectivas en el manejo del síndrome de intestino corto, acortando la duración de la NP y disminuyendo el riesgo de complicaciones.

Otros tratamientos empleados ocasionalmente, pero sin ser de uso generalizado o sólo utilizados en animales de experimentación

a) Empleo de ácido acetilsalicílico, vitamina E e interferón-α (estudio en ratas)102.
b) Anticuerpos frente a factor de necrosis tumoral α (1 caso en humanos)103.
c) Descontinuación de los aminoácidos de la NP (4 niños)104.
d) Eritromicina IV (neonatos)105.

Trasplante hepático o hepático-intestinal

El grupo de pacientes con fracaso intestinal y PNALD que no responde a los tratamiento mencionados puede abocar a una hepatopatía terminal y requerir un trasplante hepático, o hepato-intestinal o multivisceral106, 107. Como los resultados del trasplante combinado (hepato-intestinal) son inferiores a los de trasplante intestinal aislado, algunos grupos proponen que los pacientes candidatos a trasplante intestinal sean referidos a los equipos de trasplante antes, con el fin de que no progrese la enfermedad hepática asociada a NP108.

 

Referencias

1. Peden VH, Witzleben CL, Skelton MA. Total parenteral nutrition. J Pediatr 1971; 78:180-1.        [ Links ]

2. Btaiche IF, Khalidi N. Metabolic complications of parenteral nutrition in adults, part 2. Am J Health Syst Pharm2004; 61: 2050-9.        [ Links ]

3. Fisher RL. Hepatobiliary abnormalities associated with total parenteral nutrition. Gastroenterol Clin N Am 1989; 18:645-66.        [ Links ]

4. Merritt RJ. Cholestasis associated with total parenteral nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1986; 5:9-22.        [ Links ]

5. Teitelbaum DH. Parenteral nutrition-associated cholestasis. Curr Opin Pediatr 1997; 9:170-5.        [ Links ]

6. Ukleja A, Romano MM. Complications of parenteral nutrition. Gastroenterol Clin N Am 2007; 36:23-46.        [ Links ]

7. Colomb V, Goulet O, De Potter D, Ricour C. Liver disease associated with long-term parenteral nutrition in children. Transpl Proc 1994; 26:1467.        [ Links ]

8. Quigley EMM, Marsh MN, Shaffer JL, Markin RS. Hepatobiliary complications of total parenteral nutrition. Gastroenterology 1993; 104:286-301.        [ Links ]

9. Kelly DA. Liver complications of pediatric parenteral nutrition: epidemiology. Nutrition 1998; 14:153-7.        [ Links ]

10. Salvino R, Ghanta R, Seidner DL, Mascha E, Xu Y, Steiger E. Liver failure is uncommon in adults receiving long-term parenteral nutrition. J Parent Enteral Nutr 2006; 30:202-8.        [ Links ]

11. Baker AL, Rosenberg IH. Hepatic complications of total parenteral nutrition. Am J Med 1987; 82:489-97.        [ Links ]

12. Das JB, Cosentino CM, Levy MF, Ansari GG, Raffensperger JG. Early hepatobiliary dysfunction during total parenteral nutrition: an experimental study. J Pediatr Surg 1993; 28:14-8.        [ Links ]

13. Nanji AA, Anderson FH. Sensitivity and specificity of liver function tests in the detection of parenteral nutrition-associated cholestasis. J Parent Enteral Nutr 1985; 9:307-8.        [ Links ]

14. Roberston JFR, Garden OJ, Shenkin A. Intravenous nutrition and hepatic dysfunction. J Parent Enteral Nutr 1986; 10:172-6.        [ Links ]

15. Clarke PJ, Ball MJ, Kettlewell MG. Liver function tests in patients receiving parenteral nutrition. J Parent Enteral Nutr 1991; 15:54-9.        [ Links ]

16. Abad-Lacruz A, González-Huix F, Esteve M, Fernández-Bañares F, Cabré E, Boix J y cols. Liver function test abnormalities in patients with inflammatory bowel disease receiving artificial nutrition: a prospective randomized study of total enteral nutrition vs total parenteral nutrition. J Parent Enteral Nutr 1990; 14:618-21.        [ Links ]

17. Pallarés R, Sitges-Serra A, Fuentes J, Jaurrieta E, Guardia J, Fernández-Nogués F, Sitges-Creus A. Factores etiopatogénicos posiblemente implicados en la disfunción hepática asociada a la nutrición parenteral: estudio prospectivo en 104 pacientes adultos. Med Clin (Barc) 1984; 83:832-6.        [ Links ]

18. Grau T, Bonet A, Rubio M y cols. Liver dysfunction associated with artificial nutrition in critically ill patients. Crit Care 2007; 11: R10 (doi:10.1186/cc5670)        [ Links ]

19. Black DD, Suttle EA, Whitington DF, Whitington GL, Korones SD. The effect of short-term total parenteral nutrition in hepatic function in the human neonate: a prospective randomized study demonstrating alteration of hepatic canalicular function. J Pediatr 1981; 99:445-9.        [ Links ]

20. Bell RL, Ferry GD, Smith EO, Shulman RJ, Christensen BL, Labarthe DR, Wills CA. Total parenteral nutrition-related cholestasis in infants. J Parent Enteral Nutr 1986; 10:356-9.        [ Links ]

21. Moreno Villares JM, Gomis Muñoz P, Galiano Segovia MJ, Valero Zanuy MA, Serrano Garrote O, León Sanz M. Complicaciones hepáticas asociadas a nutrición parenteral de corta duración en niños. An Esp Pediatr 1999; 51:22-6.        [ Links ]

22. Kumpf VJ. Parenteral nutrition-associated liver disease in adult and pediatric patients. NCP 2006; 21:279-90.        [ Links ]

23. Cavicchi M, Beau P, Crenn P, Degott C, Messing B. Prevalence of liver disease and contributing factors in patients receiving home parenteral nutrition for permanent intestinal failure. Ann Intern Med 2000; 132:525-32.        [ Links ]

24. Sondheimer JM; Asturias E, Cadnapaphornchai M. Infection and cholestasis in neonates with intestinal resection and long-term parenteral nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1988; 27:131-7.        [ Links ]

25. Suita S, Masumoto K, Yamanouchi T, Nagano M, Nakamura M. Complications in neonates with short bowel syndrome and long-term parenteral nutrition. J Parent Enteral Nutr 1999; 23(Supl. 5):S106-9.        [ Links ]

26. Misra S, Ament ME, Vargas JH, Skoff C, Reyen L, Herzog F. Chronic liver disease in children on long-term parenteral nutrition. J Gastroenterol Hepatol 1996; 11:S4-S6.        [ Links ]

27. Kubota A, Yonekura T, Hoki M y cols. Total parenteral nutrition-associated intrahepatic cholestasis in infants: 25 years experience. J Pediatr Surg 2000; 35:1049-51.        [ Links ]

28. Zambrano E, El-Hennawy M, Ehrekranz RA, Zelterman D, Reyes-Múgica M. Total parenteral nutrition induced liver pathology: an autopsy series of 24 newborn cases. Pediatr Dev Pathol 2004; 7:425-32.        [ Links ]

29. Degott C, Messing B, Moreau D y cols. Liver phospholipidosis induced by parenteral nutrition: histologic, histochemical, and ultraestructural investigations. Gastroenterology 1988; 95: 183-91.        [ Links ]

30. Fong DG, Nehra V, Lindor K y cols. Metabolic and nutritional considerations in nonalcoholic fatty liver. Hepatology 2000; 32:3-10.        [ Links ]

31. Craig RM, Neumann T, Jeejeebhoy KN y cols. Severe hepatocellular reaction resembling alcoholic hepatitis with cirrhosis after massive small bowel resection and prolonged total parenteral nutrition. Gastroenterology 1980; 79:131-7.        [ Links ]

32. Baker AL, Rosenberg IH. Hepatic complications of total paren teral nutrition. Am J Med 1987; 82:489-97.        [ Links ]

33. Wolfe BM, Walter BK, Shaul DB, Wong L, Ruebner BH. Effect of total parenteral nutrition on hepatic histology. Arch Surg 1988; 123:1084-90.        [ Links ]

34. Balistreri WF, Bove KE. Hepatobiliary consequences of parenteral alimentation. Progress in Liver Disease 1990; 9:567-601.        [ Links ]

35. Kelly DA. Intestinal failure-associated liver disease: what do we know today. Gastroenterology 2006; 130:S70-S77.        [ Links ]

36. Btaiche IF, Khalidi N. Parenteral Nutrition-associated liver complications in children. Pharmacothearapy 2002; 22:188-211.        [ Links ]

37. Forchielli ML, Walker WA. Nutritional factors contributing to the development of cholestasis during total parenteral nutrition. Adv Pediatr 2003; 50:245-67.        [ Links ]

38. Shaffer JL. Hepatic complications of parenteral nutrition. Clin Nutr 1995; 14:S59-S64.        [ Links ]

39. Rovira Guasch R, Raventós Estellè A, Martí-Henneberg R, Closa Monasterolo R. Afectación hepática por nutrición parenteral en recién nacidos prematuros. An Esp Pediatr 1997; 47: 528-30.        [ Links ]

40. Beale EF, Nelson RM, Bucciarelli RL, Donnelly WH, Eitzman DV. Intrahepatic cholestasis associated with parenteral nutrition in premature infants. Pediatrics 1979; 64:342-7.        [ Links ]

41. Beath SV, Papadopoulo DA, Khan AR, Buick RG, Corkery JJ, Gornall P, Booth IW. Parenteral nutrition-related cholestasis in post surgical neonates: multivariate analysis of risk factors. J Pediatr Surg 1996; 31:604-6.        [ Links ]

42. Hermans D, Talbotec C, Lacaille F, Goulet O, Ricour C, Colomb V. Early central catheter infections may contribute to hepatic fibrosis in children receiving long-term parenteral nutrition. JPGN 2007; 44:459-63.        [ Links ]

43. Wu PA, Kerner JA, Berquist WE. Parenteral nutrition-associated cholestasis related to parental care. NCP 2006; 21:291-5.        [ Links ]

44. Ito Y, Shils M. Liver dysfunction associated with long-term total parenteral nutrition in patients with massive bowel resection. J Parent Enteral Nutr 1991; 15:271-6.        [ Links ]

45. Meehan JJ, Georgeson KE. Prevention of liver failure in parenteral nutrition-dependent children with short bowel syndrome. J Pediatr Surg 1997; 32:473-5.        [ Links ]

46. Beau P, Barrioz T, Ingrand P. L'hépatopathie cholestatique de la nutrition parentérale totale est-elle une maladie infectieuse? Gastroenterol Clin Biol 1994; 18:63-7.        [ Links ]

47. Riordan SM, McIver CJ, Willimas R. Liver damage in human small intestinal bacterial overgrowth. Am J Gastroenterol 1998; 93:234-7.        [ Links ]

48. Van Saene HFK, Taylor N, Donnell SC y cols. Gut overgrowth with abnormal flora: the missing link in parenteral nutrition-related sepsis in surgical neonates. Eur J Clin Nutr 2003; 57: 548-53.        [ Links ]

49. Zamir O, Nussbaum MS, Bhadra S, Subbiah MTR, Rafferty JF, Fischer JE. Effect of enteral feeding on hepatic steatosis induced by total parenteral nutrition.J Parent Enteral Nutr 1994; 18:20-5.        [ Links ]

50. Hofmann AF. Defective biliary secretion during total parenteral nutrition: probable mechanisms and possible solutions. JPGN 1995; 20:376-90.        [ Links ]

51. Sokol RJ, Murria K, Boyd J y cols. Comparative proteomic analysis of parenteral nutrition-associated liver disease (PNALD) in infants with intestinal failure. Hepatology 2007; 46(4 Supl. 1):278A.        [ Links ]

52. Wang H, Khaoustov VI, Krishnan B, Cai W, Stoll B, Burrin DG, Yoffe B. Total parenteral nutrition induces liver steatosis and apoptosis in neonatal piglets. J Nutr 2006; 136:2547-52.        [ Links ]

53. Messing B, Colombel JF, Herebach D, Chazouillères O, Galian A. Chronic cholestasis and macronutrient excess in patients treated with prolonged parenteral nutrition. Nutrition 1992; 8:30-6.        [ Links ]

54. Buchmiller CE, Kleiman-Wexler RL, Ephgrave KS, Booth B, Hensley CE. Liver dysfunction and energy source: results of a randomized clinical trial.J Parent Enteral Nutr 1993; 17:301-6.        [ Links ]

55. Blau J, Sridhar S, Mathieson S, Chawla A. Effects of protein/nonprotein caloric intake on parenteral nutrition-associated cholestasis in premature infants weighing 600-1,000 grams. J Parent Enteral Nutr 2007; 31:487-90.        [ Links ]

56. Moss RL, Das JB, Ansari G, Raffensperger JG. Hepatobiliary dysfunction during total parenteral nutrition is caused by infusate, not the route of administration. J Pediatr Surg 1993; 28: 391-7.        [ Links ]

57. Fell JME, Reynolds AP, Meadows N y cols. Manganese toxicity in children receiving long-term parenteral nutrition. Lancet 1996; 347:1218-21.        [ Links ]

58. Whalen GF, Shamberger RC, Pérez-Atayde A, Folkman J. A proposed cause for the hepatic dysfunction associated with parenteral nutrition. J Pediatr Surg 1990; 25:622-6.        [ Links ]

59. Rudman D, Williams PJ. Nutrient deficiencies during total parenteral nutrition. Nutr Reviews 1985; 43:1-13.        [ Links ]

60. Buchman AL, Dubin MD, Moukarzel AA y cols. Choline deficiency: a cause of hepatic stetosis during parenteral nutrition that can be reversed with intravenous choline supplementation. Hepatology 1995; 22:1399-403.        [ Links ]

61. Misra S, Ahn C, Ament ME y cols. Plasma choline concentrations in children requiring long-term home parenteral nutrition: a case control study. J Parent Enteral Nutr 1999; 23:305-8.        [ Links ]

62. Buchman A. Choline deficiency during parenteral nutrition in human. NCP 2003; 18:353-8.        [ Links ]

63. Clayton PT, Whitfield P, Iyer K. The role of phytosterols in the pathogenesis of liver complications of pediatric parenteral nutrition. Nutrition 1998; 14:158-64.        [ Links ]

64. Clayton PT, Bowron A, Mills KA, Massoud A Casteels M, Milla J. Phytosteroloemia in children with parenteral nutrition-associated cholestatic liver disease. Gastroenterology 1993; 105:186-13.        [ Links ]

65. Messing B, Bories C, Klunstlingerr F, Bernier JJ. Does total parenteral nutrition induce gallbladder sludge formation and lithiasis? Gastroenterology 1983; 84:1012-19.        [ Links ]

66. Klein S, Nealon WH. Hepatobiliary abnormalities associated with total parenteral nutrition. Sem Liver Dis 1988; 8:237-46.        [ Links ]

67. Pacífico L, Celestre Mi, Ananay C, Palantonio P, Chiesa C, Laghi A. MRI and ultrasound for hepatic fat quantification: relationships to clinical and metabolic characteristics of pediatric nonalcoholic fatty liver disease. Acta Paediatr 2007; 96:542-7.        [ Links ]

68. Bueno J, Ohwada S, Kocoshis S y cols. Factors impacting the survival of children with intestinal failure referred for intestinal transplantation. J Pediatr Surg 1999; 34:27-33.        [ Links ]

69. Nasr A, Avitzur Y, Ng VL, De Silva N, Wales PW. The use of conjugated hiperbilirubinemia greater than 100 µmol/L as an indicator of irreversible liver disease in infants with short bowel syndrome. J Pediatr Surg 2007; 42:359-62.        [ Links ]

70. Christensen RD, Henry E, Wiedmeier SE, Burnett J, Lambert DK. Identifying patients, on the first day of life, at high risk of developing parenteral nutrition-associated liver disease. J Perinatol 2007; 1-7.        [ Links ]

71. Dahms BB, Halpin TC. Serial liver biopsies in parenteral nutrition associated cholestasis in early infancy. Gastroenterology 1981; 81:136-44.        [ Links ]

72. Howard L, Ashley C. Management of complications in patients receiving home parenteral nutrition. Gastroenterology 2003; 124:1651-61.        [ Links ]

73. Carter BA, Karpen SJ. Intestinal failure-associated liver disease: management and treatment strategies past, present, and future. Sem Liver Dis 2007; 27:251-7.        [ Links ]

74. Messing B, Zarka Y, Lémman M, Iglicki F, Coffin B, Rambaud J. Chronic cholestasis associated with long-term parenteral nutrition. Transplant Proc 1994; 26:148-9.        [ Links ]

75. Burstyne M, Jensen G. Abnormal liver functions as a result of total parenteral nutrition in a patient with short-bowel syndrome. Nutrition 2000; 16:1090-2.        [ Links ]

76. Hwang T. Easy use of cyclic TPN prevents further deterioration of liver functions for the TPN patients with impaired liver function. The 11th PENSA Congress, 97-102.        [ Links ]

77. Shin J, Namgung R, Park MS, Lee C. Could lipid infusion be a risk for parenteral nutrition-associated cholestasis in low birth weight neonates? Eur J Pediatr 2008; 167:197-202.        [ Links ]

78. Beau P, Labat-Labourdette J, Ingrand P, Beauchant M. Is Ursodeoxycholic acid an effective therapy for total parenteral nutrition related liver disease? J Hepatol 1994; 20:240-4.        [ Links ]

79. Arslanoglu S, Moro GE, Tauschel HD, Boehm G. Ursodeoxycholic acid treatment in preterm infants: a pilot study for the prevention of cholestasis associated with total parenteral nutrition. JPGN 2008; 46:228-31.        [ Links ]

80. Lindor KD, Burnes J. Ursodeoxycholic acid for the treatment of home parenteral nutrition-associated cholestasis. Gastroenterology 1991; 101:250-3.        [ Links ]

81. Spagnoulo MI, Iorio R, Vegnente A, Guarino A. Ursodeoxycholic acid for treatment of cholestasis in children on long-term total parenteral nutrition: a pilot study. Gastroenterology 1996; 111:716-9.        [ Links ]

82. Chen CY, Tsao PN, Chen HL, Chou HC, Hsieh WS, Chang MH. Ursodeoxycholic acid (UDCA) therapy in very low birth weight infants with parenteral nutrition-associated cholestasis. J Pediatr 2004; 145:317-21.        [ Links ]

83. Balistreri W. Bile acid therapy in pediatric hepatobiliary disease: the role of Ursodeoxycholic acid. JPGN 1997; 24:573-89.        [ Links ]

84. Rubin RA, Kowalski TE, Khandelwal M, Malet PF. Ursodiol for hepatobiliary disorders. Ann Intern Med 1994; 121:207-18.        [ Links ]

85. Schwartz JB, Merritt RJ, Rosenthal P, Diament M, Sinatra FR, Ramos A. Ceruletide to treat neonatal cholestasis. Lancet 1988; 1219.        [ Links ]

86. Teitelbaum DH, Han-Markey T, Dronowski RA y cols. Use of cholecystokinin to prevent the development of parenteral nutrition-associated cholestasis. J Parent Enteral Nutr 1997; 21:100-3.        [ Links ]

87. Rintala RJ, Pohjavouri M. Total parenteral nutrition-associated cholestasis in surgical neonates may be reversed by intravenous cholecystokinin: a preliminary report. J Pediatr Surg 1995; 30:827-30.        [ Links ]

88. Curran TJ, Uzoaru I, Das JB, Ansari G, Raffensperger JG. The effect of cholecystokinin-octapeptide on the hepatobiliary dysfunction caused by total parenteral nutrition. J Pediatr Surg 1995; 30:242-5.        [ Links ]

89. Teitelbaum DH, Han-Markey T, Schumacher RE. Treatment of parenteral nutrition-associated cholestasis with cholecystokinin-octapeptide. J Pediatr Surg 1995; 30:1082-5.        [ Links ]

90. Doty JE, Pitt HA, Porter-Fink V, Denuesten L. Cholecystokinin prophylaxis of parenteral nutrition-induced gallbladder disease. Ann Surg 1985; 201:76-80.        [ Links ]

91. Sitzmann JV, Pitt HA, Steinborn PA, Pasha ZR, Sanders RC. Cholecystokinin prevents parenteral nutrition induced biliary sludge in humans. Surg Gyn Obst 1990; 170:25-31.        [ Links ]

92. Paauw JD, Davis AT. Taurine concentrations in serum of critically injured patients and age- and sex-matched healthy control subjects. Am J Clin Nutr 1990; 52:657-60.        [ Links ]

93. Kopple JD, Vinton NE, Laidlaw SA, Ament ME. Effect of intravenous taurine supplementation on plasma blood cell, and urine taurine concentrations in adults undergoing long-term parenteral nutrition. Am J Clin Nutr 1990; 52:846-53.        [ Links ]

94. Salas Martínez J, Morán Penco JM, Maciá Botejara E, Vinagre Velasco LM. Colestasis asociada a nutrición parenteral: influencia de las dietas exentas de taurina y de sus precursores metabólicos sobre la composición biliar y la estructura hepática. Nutr Hosp 1994; 9:44-53.        [ Links ]

95. Guertin F, Roy CC, Lepage G y cols. Effect of taurine on total parenteral nutrition-associated cholestasis. JPEN1991; 15: 247-51.        [ Links ]

96. Dorvil NP, Yousef IM; Tuchweber B, Roy CC. Taurine prevents cholestasis induced by lithocholic acid sulphate in guinea pigs. Am J Clin Nutr 1983; 37:221-32-.        [ Links ]

97. Geggel HS, Ament ME, Heckenlively JR, Martin DA, Koppl JD. Nutritional requirement for taurine in patients receiving long-term parenteral nutrition. N Engl J Med 1985; 312:142-6.        [ Links ]

98. Helms RA, Storm MC, Christensen ML, Hak EB, Chesney RW. Cysteine supplementation results in normalization of plasma taurine concentrations in children receiving home parenteral nutriton. J Pediatr 1999; 134:358-61.        [ Links ]

99. Spencer AU, Yu S, Tracy TF y cols. Parenteral nutrition-associated cholestasis in neonates: multivariate analysis of the potential protective effect of taurine. J Parent Enteral Nutr 2005; 29:337-44.        [ Links ]

100. Schneider SM, Joly F, Gehrardst MF y cols. Taurine status and response to intravenous taurine supplementation in adults with short-bowel syndrome undergoing long-term parenteral nutrition: a pilot study. Br J Nutr 2006; 96:365-70.        [ Links ]

101. Gura KM, Duggan CP, Collier SB y cols. Reversal of parenteral nutrition-associated liver disease in two infants with short bowel syndrome using parenteral fish oil: implications for future management. Pediatrics 2006; 118:e197-e201.        [ Links ]

102. Demircan M, Uguralp S, Mutus M y cols. The effects of acetylsalicylic acid, Interferon-a, and vitamin E on prevention of parenteral nutrition-associated cholestasis: an experimental study. JPGN 1999; 28:291-5.        [ Links ]

103. Forrest EH, Oien KA, Dickson S, Galloway D, Mills PR. Improvement in cholestasis associated with total parenteral nutrition after treatment with an antibody against tumour necrosis factor alpha. Liver 2002; 22:317-20.        [ Links ]

104. Abi-Hanna A, Mattis LE, Chao C, Conner K, Saavedra JJ. Resolution of TPN associated cholestasis following discontinuation of parenteral protein. JPGN 1996; 23:352.        [ Links ]

105. NG PC, Lee CH, Wong SPS y cols. High-dose oral erythromycin decreased the incidence of parenteral nutrition-associated cholestasis in preterm infants. Gastroenterology 2007; 132: 1726-39.        [ Links ]

106. Muiesan P, Dhawan A, Novelli M, Mieli-Vergani G, Rel M, Heaton ND. Isolated liver transplant and sequential small bowel transplantation for intestinal failure and related liver disease in children. Transplantation 2000; 11:2323-6.        [ Links ]

107. Barshes NR, Carter BA, Karpen SJ, O'Mahony CA, Goss JA. Isolated orthotopic liver transplantation for parenteral nutrition associated liver injury. J Parent Enteral Nutr 2006; 30:526-9.        [ Links ]

108. Chungfat N, Dixler I, Cohran V y cols. Impact of parenteral nutrition-associated liver disease on intestinal transplant waitlist dynamics. J Am Coll Surg 2007; 205:755-61.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
J. M. Moreno Villares.
Unidad de Nutrición Clínica.
Hospital 12 de Octubre.
28041 Madrid.
E-mail: jmoreno.hdoc@salud.madrid.org

Recibido: 10-I-2008.
Aceptado: 15-II-2008.

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