ORIGINAL

 

Puntaje de detección de riesgo nutricional para mortalidad en pacientes críticamente enfermos (NSRR: Nutritional Score Risk Research)

Nutritional score risk for mortality in critically ill patients (NSRR: Nutritional Score Risk Research)

 

 

A. M. Marín Ramírez¹, C. Rendon¹ y E. Valencia²

¹Nutricionista-Dietista. Universidad de Antioquia. Medellín.
²Anestesiólogo-Intensivista. Clínica El Rosario. UCI. IPS Universitaria. Medellín. Colombia.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: El objetivo principal del estudio fue la validación de un puntaje en la valoración nutricional al momento de llegar a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con o sin enfermedad previa, con el fin de establecer riesgos nutricionales de muerte desde el ingreso.
Diseño: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, observacional de carácter transversal de abril del 2004 a diciembre del 2006.
Ámbito: El estudio fue realizado en UCI.
Pacientes y participantes: Para el estudio se lograron encuestar 228 pacientes. Las encuestas eran realizadas al familiar cercano que vivía con el paciente, en aquel momento que el familiar mostrar no convivencia con el paciente y/o desconocimiento de su patrón de ingesta de alimentos durante el diario la encuesta era descartada. Se seleccionaron al azar con patologías críticas (sepsis, trauma, pacientes neurocríticos, pacientes médicos, obstétricas críticas, etc.) en dos unidades de cuidados intensivos.
Intervenciones: Interrogatorio a familiares.
Variables de interés: El puntaje escogido fue el Nutritional Score Risk (NSR) el cual es elaborado para pacientes mayores de 65 años, puntaje que es ahora modificado para ser utilizado en las unidades de cuidados intensivos en forma práctica, viable, rápida, clara y útil en la obtención de resultados.
Resultados: Nuestro estudio demostró que las alteraciones del NSR se pueden observar en todas las edades, establecido por no haber una correlación directa entre la edad y el NSR encontrado (r = 0,15, p = 0,018), además se encontró que el sufrir enfermedades crónicas que alteren las condiciones de ingesta alimentaria adecuada es un parámetro aislado significativo para incrementar la probabilidad de muerte al ingreso a la UCI (p = 0,002).
Conclusiones: El NSR mostró que pacientes con un puntaje alto al ingresar por alguna patología aguda se encuentran en riesgo nutricional de morir.

Palabras clave: Puntaje nutricional. Valoración nutricional. Nutrición. Mortalidad.

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ABSTRACT

Aim: The aim of our study has been applying a nutritional score risk to mortality in a group of patients who are in the Intensive Care Unit with or without previous disease.
Setting: Patients and interventions: a prospective randomized study is designed.
Place: At the intensive care units.
Patients: 228 admitted patients since april 2004 to december 2006 were included. The surveys were filled by the near relative who lived with the patient and/or ignorance of its pattern of food ingestion during the newspaper the survey was discarded. Critically ill patients were selected at random with pathologies (neurocritical, sepsis, trauma, patients, obstetrics critics, etc.) in 2 units of adult intensive cares.
Interventions: Dialogue with the families.
Variables: The selected nutritional score (NSR) which is elaborated for greater patients of 65 years now is modifid to be used in intensive care unit, it is a questionnaire that can be very useful in the detection of initial nutritional risk of the critically ill patients.
Results: Our study demonstrated that the alterations of the NSR can be observed in all ages, established by not having a direct correlation between the age and the found NSR (r = 0,15, p = 0,018). This supports the concept of use of the NSR in the adult ages that are admitted in the intensive care unit. In addition, was found that suffering chronic diseases that alter the conditions of ingestion if would feed suitable is an isolated parameter significant to increase the death probability if the patient is in the ICU (p =0,002).
Conclusion: Patients with a high NSR at admittion to the intensive care unit for acute pathology are under risk to mortality by nutritional risk.

Key words: Nutrition evaluation. Nutritional score. Subjective. Objective. Mortality.

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Introducción

La desnutrición hospitalaria es un problema universal que actualmente se puede detectar sistemáticamente y, en consecuencia, combatir eficazmente. Se observa tanto en países desarrollados como en los denominados del tercer mundo y se cuenta con reportes publicados en la literatura mundial^1,2. Dentro de los primeros, donde, en general no existe carencia de alimentos, la existencia de trastornos de la nutrición suelen deberse a alteraciones de los hábitos alimentarios de la población o a la presencia de enfermedades, la prevalencia de malnutrición al ingreso a la unidad de cuidados intensivos afecta aproximadamente un alto porcentaje de pacientes pero aun NO conocido en países latinoamericanos.

Sin embargo, a pesar de la creciente sensibilización del colectivo médico, la prevalencia de desnutrición en nuestras unidades podría ir del 30 al 55% según apreciación personal de personal de medicina critica y que puede aumentar a medida que se prolonga la estancia en la UCI.

La valoración del estado nutricional podría considerarse, el primer eslabón del tratamiento nutricional. Su principal objetivo es identificar aquellos pacientes, desnutridos o en peligro de desarrollar desnutrición, que pueden beneficiarse de un tratamiento nutricional³.

Para detectar precozmente la desnutrición se ha dispuesto de una herramienta de puntajes que permita un filtrado permanente de la totalidad o el mayor número posible de pacientes hospitalizados en UCIs. Al aplicar el primer filtro se seleccionan los pacientes que requieren una mayor atención y se inicia la evaluación para determinar finalmente el grado de intervención que precisan. La actuación siguiente no difiere de las normas habituales y los algoritmos previstos en nuestros protocolos de nutrición.

Para la validación del puntaje se debe aplicar a un mismo grupo de pacientes que ingresan a las Unidades de Cuidados Intensivos, utilizando una encuesta nutricional de tamizaje⁴. Como objetivos de segunda línea se planteó determinar la variación entre los resultados obtenidos para cada uno de los puntos de la encuesta y encontrar un método sencillo y fiable que se pueda utilizar como método de rutina para la determinación del estado nutricional de los pacientes cuando ingresan a las Unidades de Cuidados Intensivos.

 

Pacientes y métodos

Población de estudio. Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, observacional de carácter transversal de abril del 2004 a diciembre del 2006. La población del estudio fue basada en la obtención de la "n" para un estudio de carácter detección de prueba diagnóstica. Para la obtención de una población con un poder del 80% y un error alfa del 0,05 y basados en sensibilidades y especificidades previas de escalas nutricionales de riesgo en otras áreas de 0,83 y 0,9 respectivamente y una razón de probabilidad 0,3; se utilizó la fórmula⁵:

LRx = exp [(ln (p1/p2)+1,96 x√ (1-p1/p1xn1)+ (1-p2/p2xn2)]

Donde: LRx = LR+, p1 = sensibilidad, p2 = (1-especificidad), p1xn1 = A y p2xn2 = B.

Cuando: Se está especificando una relación de probabilidad es negativa (LRx = LR-), p1 = 1-sensibilidad, p2 especificidad, p1xn1 = C y p2xn2 = D.

Según los cálculos de la fórmula se necesitarían como mínimo 227 pacientes para un poder del 80% y un error alfa del 0,05. Para el estudio se lograron encuestar 228 pacientes. Las encuestas eran realizadas al familiar cercano que vivía con el paciente, en aquel momento que el familiar mostrara no convivencia con el paciente y/o desconocimiento de su patrón de ingesta de alimentos durante el diario la encuesta era descartada y el paciente no se incluía en el estudio. Se seleccionaron al azar con patologías críticas (Sepsis, trauma, pacientes neurocriticos, pacientes con patologías médicas, obstétricas críticas, etc.) en dos unidades de cuidados intensivos adultos con variabilidad en niveles socio-económicos y diferentes tipos de vinculación a planes de seguridad social. Solo se excluyeron pacientes a quienes no se les fue posible hacer una adecuada encuesta nutricional. Cuando se estaba realizando la encuesta se aclara que en el numeral 3 si el paciente consumía lácteos pero pocos vegetales y frutas o viceversa se asigno 1 punto. De igual forma cuando se hacía referencia a la capacidad económica: 2 puntos cuando la capacidad de compra de alimentos no era posible conseguirla en algunas veces y finalmente, el numeral 10 también era asignado a 1 punto cuando el paciente cocinaba pero no era capaz de comprar alimentos o viceversa.

Selección de un puntaje nutricional apropiado. (NSR: Nutricional Score Risk). Se requiere un puntaje para evaluación nutricional para pacientes críticos, el problema para pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos ha sido tratar de identificar, evaluar y usar un puntaje existente y adaptarlo a este tipo de pacientes. Por esta razón la encuesta the nutrition screening initiative, elaborada por el Nutrition Screening Institute from Washington DC, diseñada originalmente para pacientes mayores de 65 años, la cual tiene en cuenta hábitos alimentarios en las cuales se especifica su consumo y frecuencia, hábitos socioeconómicos y hábitos psicosociales se adapta por los autores en una forma adecuada para pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos como un tamizaje nutricional. El incluir los componentes alimenticios, sociales, económicos y psicológicos en la encuesta elaborada permite hacer una evaluación más integral de los componentes de la integridad nutricional de un organismo vivo. En ese orden de ideas el nutrition screening initiative es convertido en el Nutritional Score Risk (NSR) (Puntaje de Riesgo Nutricional) al establecerle valores de sensibilidad y especificidad para el riesgo de muerte al ingreso a la UCI y de esa forma poder ser utilizados en la unidades de cuidados intensivos. De esa forma se permite conocer como llega el paciente a la UCI y su detección de riesgo nutricional de acuerdo a los puntajes establecidos^6,7 (tabla I).

0-2: Buen estado Nutricional.

3-5: Riesgo Nutricional Moderado.

6 o más: Alto riesgo Nutricional.

El Nutritional Score Risk (NSR) es un cuestionario multiparamétrico que puede ser de gran utilidad en la detección de riesgo nutricional inicial de los pacientes críticos. Es de fácil aplicación, de resultados reproducibles, con poca variación Inter-observador y además, correlaciona bien con los resultados que se obtendrían en una valoración nutricional inicial.

Análisis estadístico. El análisis estadístico se realizó con ayuda del programa SPSS v.10. Se realizaron análisis descriptivos para las variables demográficas y numéricas con 2 desviaciones estándar (DE). Los parámetros del NSR fueron analizados por separados según mortalidad en tablas de 2 x 2 con Chi². De igual forma para todas aquellas variables nominales que se compararon según la mortalidad: nivel de puntaje de NRS (≤ 2, 3-5, ≥ 6) y seguridad social. Para aquellas variables numéricas que fueron paramétricas como edad, IMC, talla y NSR se les comparó la diferencia de medias basados en análisis de t-Student. La obtención de sensibilidad y especificidad del NRS en la búsqueda de un punto de corte para mortalidad fue basada en una curva ROC y la correlación entre variables numéricas (edad y IMC) y el NSR fueron basados en una correlación de Pearson. La significación estadística se ha considerado para un valor de p < 0,05.

 

Resultados

Se analizaron 228 encuestas de pacientes críticamente enfermos que ingresaron a las unidades de cuidados intensivos en el tiempo expuesto. 110 hombres (48,2%) y 118 mujeres (51,7%). Con un promedio de edad de 48,8 ± 21,5 años y un NSR de 5,48 ± 3,73. El peso en cama metabólica se comenzó a registrar en los últimos 72 pacientes y de igual forma la obtención de la talla y por ende el IMC. Los anteriores pacientes sin peso en cama metabólica se debió a la falta del recurso en la institución en ese entonces. Para estos 72 pacientes analizados se encontró un promedio de 71,7 ± 14,6 kg, 165 ± 9,4 cm de talla y un IMC de 26,1 ± 4,8 kg/mt². La aparición de un NSR ≤ 2 fue del 25%, de 3-5 del 30,7% y ≥ 6 del 44,3%, con una mortalidad global del 19,7% en los pacientes analizados. La distribución de seguridad social fue del 23,7% prepagada y 76,3% en el plan obligatorio de salud. A pesar de la aparente diferencia en los dos grupos según la seguridad social no hubo diferencia significativa en la presencia de mortalidad (7 vs 47 pacientes) (p = 0,1). De igual forma, no se logró encontrar diferencia significativa en el NSR entre el pertenecer a medicina prepagada o al POS (4,91 vs 5,74 respectivamente) (p = 0,14).

Cada parámetro de la encuesta fue analizado por separado y comparado según la mortalidad (tabla II).

La valoración nutricional con el NSR fue dividida en 3 grupos 0-2: Buen estado nutricional, 3-5: Riesgo nutricional moderado y 6 o más: Alto riesgo nutricional. Estos 3 grupos fueron analizados según la mortalidad en cada grupo y los datos son mostrados en la tabla III.

Adicional a los análisis estadísticos de variables nominales, a los parámetros numéricos como edad, peso, talla y el puntaje nutricional se le compararon las medias y se estableció diferencia de estas entre grupos de pacientes muertos y no muertos. Los resultados son mostrados en la tabla IV.

Debido a la característica numérico-continua del NSR, permitió hacer una búsqueda del valor que podría servir como punto de corte en la detección de riesgo de mortalidad por alteración del estado nutricional antes de llegar a la UCI. Se le realizaron análisis de curva ROC para los datos de mortalidad según el NSR y se detectó que un valor > 5 del NSR presenta una sensibilidad del 68,9% (IC: 53,3-81,8) y especificidad del 61,2% (IC: 53,7-68,3). Con un +LR: 1,78, -LR: 0,51 y +PV: 37,2, AUC: 0,65, SE: 0,048, IC: 0,58-0,71 y un valor de p = 0,0018 (fig. 1).

Con el fin de depurar la calidad de información obtenida con el NSR se realizó una búsqueda del valor que podría servir como punto de corte en la detección de riesgo de mortalidad en los pacientes con NSR de mayor severidad de alteración nutricional (≥ 6). De igual forma se le realizaron análisis de curva ROC para los datos de mortalidad según el NSR ≥ 6 y se detectó que un valor > 7 del NSR presenta una sensibilidad del 57,9% (IC: 40,8-73,3) y especificidad del 72,8% (IC: 64,5-80,1). Con un +LR: 2,13, -LR: 0,58 y +PV: 34,7, AUC: 0,66, SE: 0,053, IC: 0,59-0,735 y un valor de p =0,0017 (fig. 2).

Se deseo observar si el estado nutricional de 0-2: buen estado nutricional, 3-5: riesgo nutricional moderado y 6 o más: alto riesgo nutricional, que ha sido clasificado en el The Nutrition Screening Institute con el mismo puntaje es solamente útil en pacientes ancianos. Para este objetivo se buscó una correlación entre la variable edad y el NSR obtenido a los pacientes que ingresaban a las UCIs. Los datos de este estudio demostraron que el NSR es un puntaje que se presenta en toda su variedad de clasificación nutricional en toda la extensión de las edades adultas que se recibieron en las 2 unidades de cuidados intensivos con poca correlación biológico estadística. De esta forma se confirma más el que el NSR adaptado para ser utilizable a los pacientes cuando llegan a las unidades de cuidados intensivos generales pueda ser aplicado en la valoración de riesgo nutricional de muerte en las unidades de cuidados intensivos sin ser sesgado por la variable edad. Se encontró un coeficiente de correlación de Pearson de 0,156 (IC: 0,02-0,28), p = 0,0184 (fig. 3).

 

Discusión

El primer requisito para conocer el grado de desnutrición en las Unidades de Cuidados Intensivos es disponer de métodos sencillos de evaluación del estado nutricional que puedan ser aplicables en la mayoría de hospitales, que sean capaces de producir datos comparables con la población sana, que sean reproducibles y significativos y capaces de predecir con fiabilidad los resultados de otros métodos más sofisticados de valoración. Esto es difícil porque todas las técnicas actuales de valoración nutricional se ven afectadas por el tipo de enfermedad y el grado de agresión metabólica. A su vez, la validez de un parámetro aislado como medida de riesgo nutricional y de seguimiento clínico tiene dificultades de comprobación. Por tanto, ningún índice o parámetro de estudio del estado nutricional ha sido aceptado o publicado como método en sí mismo, por el contrario, si se utiliza varios indicadores de forma estructurada podemos observar su utilidad para evaluar la presencia de desnutrición en determinados casos. En la clínica diaria encontramos que no existe uniformidad de criterios respecto a qué parámetros son más útiles para valorar a nivel individual el estado nutritivo de un paciente determinado³.

Lo usualmente aceptado en la valoración nutricional, con las dificultades expuestas, ha sido la utilización de antropometría, composición corporal, datos bioquímicos, marcadores inmunológicos y una valoración global subjetiva. Ninguno de los anteriores ha logrado demostrar adecuada sensibilidad y especificidad en la mortalidad en pacientes críticamente enfermos. La razón es que cada uno de los parámetros se ve afectados por la patología aguda presente^3,8,9-11,12.

El NSR (Nutricional Score Risk: Puntaje de Riesgo Nutricional) derivado del the Nutrition Screening Initiative, el cual es elaborado para pacientes mayores de 65 años es ahora modificado para ser utilizado en las unidades de cuidados intensivos en forma práctica, viable, rápida, clara y útil en la obtención de resultados en los pacientes críticamente enfermos⁷.

La base de la utilización un puntaje con componentes biológicos, psicológicos, económicos y sociales en la encuesta es tendiendo como base el concepto de que la adecuada nutrición del ser humano depende de cada uno de ellos. Por lo tanto, la desnutrición/malnutrición de los pacientes críticamente enfermos al llegar a la UCI es una enfermedad bio-psico-socio-económica:

- De esta forma un paciente puede llegar con alteración nutricional a la UCI si presenta una enfermedad biológica en la cual le tengan restringida la ingesta de algún producto de la canasta familiar diaria (Componente biológico del NSR): Ej.: diabetes, enfermedad. renal crónica, etc. Nuestro estudio encontró que el sufrir enfermedades que alteren las condiciones de ingesta alimentaría adecuada es un parámetro aislado significativo para incrementar la probabilidad de muerte al ingresar a la UCI (p = 0,002).

- Uno de los parámetros de componente social en el NSR es el número de comidas que el paciente hace al día. Por esta razón la ingesta de < de 2 comidas al día hace parte de la valoración nutricional.

- En la forma de vida diaria actual el sistema de alimentación ha cambiado debido al cambio socio-cultural. Es sabido que para unos buenos mecanismos de defensa de antioxidantes se requiere de una adecuada ingesta de vegetales y frutas. De esa forma el tipo de comida (vegetales/frutas y lácteos) hace parte como parámetro biológico estructural del componente nutricional del NSR.

- La ingesta de licor más de 3 veces por semana esta ligado a dos alteraciones biológicas y psicológicas de la estructura nutricional del ser humano y por ende del NSR.

- Las alteraciones en la capacidad de ingesta de alimentos por alteraciones estructurales en los dientes, patologías maxilofaciales o estomatológicas hacen parte del componente biológico y psicológico de la ingesta diaria de alimentos y de la evaluación del NSR. Todo paciente con úlceras en cavidad oral, prótesis dentaria no funcionantes, alteraciones infecciones a repetición tendrán que seleccionar el tipo de alimentos:

- La capacidad económica de compra de un mercado mínimo de la canasta familiar es un componente indiscutible económico en la NSR y en la adecuada nutrición de un paciente. Sin plata no hay comida sin comida no hay buena nutrición.

- Todas aquellas personas que han vivido solas comprenden porque el comportamiento social de comer solo cada día es un componente social del estado nutricional del NSR. Es bien sabido que al ser humano la soledad van unido a poca ingesta de alimentos, generado por la pereza en la preparación de los mismos y de esa forma van ligado al numeral 2 del NSR.

- La ingesta de > de 3 medicamentos diarios habla de una persona que aunque no tenga una enfermedad con alteración en la ingesta diaria de alimentos si es un paciente con un componente biológico de base y por ende con alteración en la estructura nutricional de losórganos por alteraciones de perfusion y oxigenación crónica de los tejidos. Ej.: diabéticos, hipertensos, hipertiroidismo, hipotiroidismo, coronarios, EPOC, etc. De esa forma unida al numeral uno hacen parte del NSR.

- El peso es el un buen parámetro para valorar el estado nutricional de un individuo. Es una medida que nos da una idea global del organismo. Lo que parece tener más valor, sin ninguna duda, son los cambios de peso. De esa forma hace parte de los parámetros biológicos del NSR.

- La capacidad de preparar alimentos es un componente psico-social fundamental en la valoración social del NSR. Aunque es un componente muy de las edades superiores, también lo comparten edades menores o ligado al sexo masculino. De igual forma, la capacidad para comprar alimentos desencadena un componente psico-social en la valoración del NSR. Es un componente muy ligado a la edad avanzada y a las discapacidades físicas de los jóvenes: cuadriplejia, paraplejia, trauma de cráneo, en los países del Tercer Mundo donde valerse por sí mismo desde el punto de vista laboral después de un trauma de cráneo es solo visto en el 21%¹³.

Aunque inicialmente se desarrolló para ancianos, nuestro estudio demostró que las alteraciones del NSR se pueden observar en todas las edades, establecido por no haber una correlación directa entre la edad y el NSR encontrado (r = 0,15, p = 0,018). Esto soporta el concepto de utilización del NSR en las edades adultas que ingresan a las unidades de cuidados intensivos.

Frente a los 56 de 172 (33%) pacientes con alto riesgo de desnutrición de algunos estudios, en nuestro trabajo encontramos 171 de 228 (75%) presentan riesgo nutricional en la unidad de cuidados intensivos, de los cuales 70 (30,7%) presentaban riesgo moderado y 101 (30,7%) con riesgo alto nutricional y ambos están estadísticamente en riesgo de muerte al ingresar a la UCI.

Como muestran algunos estudios^14-16 entre un 15-50% de los pacientes presentan riesgo de desnutrición al ingreso hospitalario. En nuestro estudio encontramos un 75% al ingreso a la UCI.

Como afirman Bernstein y cols.¹⁷, se necesita urgentemente un sistema eficaz y práctico que nos permita realizar valoraciones de rutina en las UCIs para identificar a pacientes de riesgo. Tales valoraciones harían posible que estos pacientes reciban el soporte nutricional adecuado y agresivo lo antes posible.

Según los autores un buen marcador de valoración nutricional debería cumplir los siguientes requisitos:

1. Ser conscientemente anormal en pacientes desnutridos (alta sensibilidad y escasos falsos negativos).

2. Ser conscientemente normal en pacientes sin desnutrición (alta especificidad y pocos falsos positivos).

3. No ser fácilmente afectable por factores no nutricionales.

4. Ser fácilmente normalizable con adecuado aporte nutritivo.

Estudios recientes en pacientes médicos hospitalizados muestran cómo varía la malnutrición según se realice la valoración nutricional¹⁷:

- Un 45% siguiendo parámetros físicos.

- Un 57% si se utiliza un índice de riesgo nutricional que incluye la pérdida de peso.

- Un 62% si se utiliza el nivel de transferrina y el recuento de linfocitos¹⁸.

La ventaja del NSR elaborado en este estudio es el permitir hacer una valoración nutricional con parámetros que explican como se encontraba el paciente inmediatamente antes al episodio de enfermedad aguda. Con una sensibilidad especificidad aceptable para el número de pacientes trabajados, evalúa los factores bio-psico-socio-económicos que afectan el estado nutricional y está por demostrar si es normalizable o modificable el riesgo con manejo nutricional normal y/o agresivo en la unidad e cuidados intensivos. De esa forma cumpliríamos los criterios de un buen marcador de valoración nutricional.

 

Conclusiones

• La encuesta para el NSR en la UCI constituye un buen predictor de pacientes en alto riesgo de desarrollar muertes atribuibles a la desnutrición cuando se le adiciona una patología aguda.

• Teniendo en cuenta su sencillez, fiabilidad y reproductibilidad, consideramos que la utilización del método de valoración subjetiva analizado modificado como NSR en este estudio será lo más aconsejable como método de rutina para la determinación del estado nutricional en distintos tipos de pacientes en las UCIs.

• El NSR debe ser correlacionado con parámetros bioquímicos en cuanto a cuales generan mejor diferenciación de riesgo nutricional de muerte en la UCI.

• Si bien no está universalmente aceptado un método simple para definir con precisión el riesgo de estado nutricional, por no existir consenso sobre cuál es el mejor método de valoración del riesgo del estado nutricional, el NSR abre las puertas al estudio del estado nutricional y el riesgo de muerte en las UCIs.

 

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Dirección para correspondencia:
Erick Valencia.
Anestesiólogo-Intensivista. EDIC (European Diploma Intensive Care).
Profesor Medicina Crítica, U de A.
E-mail: erick@une.net.co

Recibido: 4-VII-2007.
Aceptado: 16-XI-2007.