ORIGINAL

 

Indicadores de calidad en cirugía bariátrica. Valoración de la pérdida de peso

Quality indicators in bariatric surgery. Weight loss valoration

 

 

P. Menéndez¹, D. Gambi¹, P. Villarejo¹, T. Cubo¹, D. Padilla¹, J. M.ª Menéndez² y J. Martín¹

¹Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. ²Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo "A". Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El tratamiento médico de la OM puede resultar efectivo a corto y medio plazo, pero generalmente termina por fracasar, recurriéndose entonces al tratamiento quirúrgico.
Nuestro objetivo es evaluar la técnica quirúrgica de Capella mediante unos indicadores de calidad entre los que se encuentra la valoración de la pérdida de peso.
El presente estudio se ha llevado a cabo en los pacientes intervenidos quirúrgicamente de OM en el Hospital Universitario 12 de Octubre durante el bienio 2000-2001, recogiéndose los controles evolutivos del trienio 2000-2001/2003-2004. Se analizaron las historias de 23 pacientes. El Índice de Masa Corporal (IMC) medio fue de 52,24 ± 10,07 kg/m², (rango, 41-74,41). Compendiando los resultados estadísticos se constataron descensos postoperatorios estadísticamente significativos, no percibiéndose diferencias para estas variables en función de si el resultado del PEIMCP fue excelente (≥ 65%), bueno (= 50-65%) o fracaso (≤ 50%), en los siguientes parámetros: IMC (p ≤ 0,001). Comorbilidades (p ≤ 0,001). Hemoglobinemia (p ≤ 0,005). Glucemia (p ≤ 0,001). Triglicéridemia (p ≤ 0,001). Colesterolemia Total (p ≤ 0,001). Sideremia (p ≤ 0,001). Cianocobalamina Sérica (p ≤ 0,001). Sin poder demostrarse alteraciones estadísticamente significativas en los parámetros restantes. Pero con la presunción de que la ausencia de evidencia no significa evidencia de ausencia; es decir, los resultados han sido obtenidos para un tamaño muestral pequeño (N = 23), por lo que no se pueden considerar necesariamente concluyentes.
Considerando el porcentaje del exceso del índice de masa corporal perdida como uno de los índices de calidad en cirugía bariátrica, podríamos afirmar que el by-pass gástrico de Capella resulta eficiente en los pacientes obesos con un IMC ≤ 50 kg/m², dudosamente efectivo en pacientes con un IMC comprendido entre los 50-60 kg/m² e ineficaz en los pacientes superobesos con un IMC ≥ 60 kg/m².

Palabras clave: Obesidad. Cirugía bariátrica. Indicadores de calidad. Pérdida de peso.

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ABSTRACT

The medical management of MO may be effective in the short and intermediate terms, although it usually fails then leading to surgical management.
Our goal is to assess Capella's surgical technique by means of quality indicators including weight loss.
The present work has been performed with surgical MO patients at the 12 de Octubre University Hospital during 2000-2001, and registering the follow-up checkups for the period 2000-2001/2003-2004. We reviewed the clinical charts of 23 patients. The average Body Mass Index (BMI) was 52.24 ± 10.07 kg/m², (range, 41-74.41). When compiling the statistical results, we observed statistically significant post-surgical decreases with no differences whether the PEIMCP outcome was excellent (≥ 65%), fair (= 50-65%) or failure (≤ 50%) in the following parameters: BMI (p ≤ 0.001); Comorbidities (p ≤ 0.001); Hemoglobinemia (p ≤ 0.005); Glycemia (p ≤ 0.001); Triglyceridemia (p ≤ 0.001); Total cholesterolemia (p ≤ 0.001); Sideraemia (p ≤ 0.001); and serum cianocobalamine (p ≤ 0.001). We could not demonstrate statistically significant changes in the remaining parameters. However, under the presumption that the lack of evidence does not mean the evidence of the absence, that is to say, the results have been obtained from a small sample (N = 23) so that they may not be considered definitely conclusive.
Considering the percentage of the loss of Body Mass Index excess as one of the quality indexes in bariatric surgery, we may state that Capella's gastric by-pass is efficient in obese patients with BMI ≤ 50 kg/m², doubtfully effective in patients with BMI 50-60 kg/m², and ineffective in super obese patients with BMI ≥ 60 kg/m².

Key words: Obesity. Bariatric surgery. Quality indicators. Weight loss.

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Introducción

La obesidad mórbida es una enfermedad crónica, multifactorial, incurable aunque controlable y de tendencia epidémica en los países industrializados^1,2. En la actualidad se define como una desproporción orgánica entre el peso y la talla corporales² objetivada cuantitativamente en un Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 40 kg/m².

En relación con la incidencia de OM en la población española, las mujeres presentan una frecuencia del 0,7% frente al 0,3% de los varones³, con tendencia a duplicarse cada 5-10 años⁴; paralelamente, la frecuencia se encuentra aumentada en el estrato de edad comprendido entre los 55 y los 60 años (1,7%)³.

El tratamiento médico de la OM puede resultar efectivo, a corto y medio plazo, siempre que el planteamiento terapéutico empleado -conductual, dietético y farmacológico- se instaure bajo la supervisión de un equipo multidisciplinario especializado en este tipo de tratamiento. Los objetivos de la mayoría de estas aproximaciones serían: bien mejorar las comorbilidades asociadas a la OM, bien actuar ante la necesidad de perder peso en un corto periodo de tiempo o bien ante la imposibilidad de realizar una cirugía bariátrica⁵.

En la actualidad, se considera que la calidad de cualquier técnica quirúrgica bariátrica vendría definida, en líneas generales, tanto por la reducción del sobrepeso como por su mantenimiento posterior, por la curación o mejoría de las comorbilidades asociadas, por el logro de un correcto "modus vivendi" y por la inexistencia de secuelas⁶.

Para una correcta expresión de la pérdida de peso corporal, en la actualidad no resultan aceptables ni la diferencia de peso ni el porcentaje de peso perdido como resultados postoperatorios de una técnica quirúrgica bariátrica, acentuándose única y exclusivamente el porcentaje de sobrepeso perdido (PSP) y los cambios en el IMC expresados como porcentaje del IMC perdido (% IMC) o porcentaje del exceso del IMC perdido (PEIMCP)⁷.

 

Material y métodos

Para el presente estudio se han seleccionado y revisado los historiales clínicos de los pacientes que fueron intervenidos de obesidad mórbida en el Hospital Universitario 12 de Octubre, en el transcurso del bienio 2000-01. Con la singularidad de que todos los casos fueron intervenidos por el mismo cirujano y a todos ellos se les realizó idéntica técnica quirúrgica, un bypass gástrico según técnica de Capella⁵.

Para el estudio estadístico, los datos se recogieron en una hoja de cálculo de Microsoft Excel y se introdujeron en el programa SPSS v11.1; a partir del cual se obtuvieron los datos definitivos de la estadística descriptiva tanto cuantitativa como cualitativa, los ajustes de los parámetros de la muestra a la curva normal de Gauss y los resultados de la estadística inferencial.

Los ajustes de la muestra a la distribución normal se calcularon recurriendo a los estadísticos de Kolmogorov-Smirnov y, preferencialmente, al de Shapiro-Wilks; se realizó una transformación logarítmica (Normalizante) en algunas variables y se recalcularon los estadísticos de ajuste a la normal (Transformación Logarítmica). Se recurrió a pruebas no paramétricas (prueba de los signos de Wilcoxon para muestras pareadas) en aquellos pares de variables (preop-postop) en los que alguna o ambas no se ajustaban a la curva normal.

Para el análisis comparativo entre sexos se emplearon como pruebas no paramétricas, dado el escaso tamaño muestral de .los varones (V = 4), los estadísticos de Mann-Whitney y de Wilcoxon; puesto que no se encontraron diferencias significativas en ninguna variable entre sexos, y habida cuenta el escaso tamaño muestral de la población masculina, las pruebas sucesivas se realizaron para la totalidad de la muestra (N = 3) sin diferenciar entre sexo del paciente.

En el análisis estadístico inferencial se fijó para todas las pruebas un nivel de significación de p ≤ 0,05 bilateral, recurriéndose a la distribución t de Student en variables que se ajustaban a la curva normal de Gauss y a la prueba de los signos de Wilcoxon para muestras pareadas en aquellas variables que no se ajustaban a la curva de Gauss. Se realizó una comparación preoppostop de la totalidad de las variables, paramétricas (Preoperatorio vs Postoperatorio Normales) y no paramétricas (Preoperatorio vs Postoperatorio No Paramétricas) según el criterio de normalización/no normalización. Se procedió, igualmente, a una transformación de los datos recabados orientada a establecer la diferencia intragrupo-Diferencia = Estadístico Postoperatorio -Estadístico Preoperatotio- para cada variable (Diferencias por Resultado PEIMCP y Diferencias por Resultado PEIMCP no Paramétrica), metodología que permite obtener resultados equivalentes a ANOVA de 2 factores para un tamaño muestral bajo. Se efectuó el análisis de la varianza para un factor (Resultado Cualitativo del PEIMCP) para cada variable según la prueba de Brown Forsythe. Para las comparaciones 2 a 2 se empleó lacorrección de Bonferroni; no obstante, las comparaciones dos a dos para este tamaño muestral deben ser interpretadas con cautela y sólo a título exploratorio. Por último, se realizó un estudio de todas las variables en función del resultado del PEIMCP, para explorar si existía alguna predisposición al resultado en función del estado preoperatorio o, bien, si el PEIMCP afectaba de forma independiente a alguna de las variables (Situación según Resultado y Situación según Resultado No Paramétrica); para lo cual se recurrió a ANOVA 1 para las variables normalizadas y a la prueba de Kruskal Wallis para las variables no normalizadas. No se recurrió a ningún análisis multivariante, tal como la regresión múltiple, dado el escaso tamaño de la muestra.

 

Resultados

Expresados los parámetros preoperatorios y los controles postoperatorios como la media y la desviación estándar (x ± σ) del trienio (2000-1/2003-4).

I. CMBD: Edad media 41 ± 12 años (rango, 23-63). De los 23 pacientes, 19 eran mujeres (83%), y 4 varones (17%). Estancia media 8 ± 3 días (rango, 4-19). Entre las complicaciones se dio una infección de la herida quirúrgica (4,35%) y dos tromboembolismos pulmonares (8,70%). La tasa de mortalidad fue nula.

II. Entre los parámetros clínicos preoperatorios: IMC medio de 52,24 ± 10,07 kg/m², (rango, 41-74,41). Comorbilidades digestivas (96%), respiratorias (74%), cardiovasculares (61%), metabólicas (30%), psiquiátricas (22%), osteoarticulares (9%), gonadales (4,5%) y dermatológicas (0%).

III. En los parámetros analíticos hematológicos preoperatorios: Hematíes (x 1.000/μL) 4,72 ± 0,57 (rango, 3,14-5,67); Hb (g/dl) 13,90 ± 1,69 (rango, 9,20-17); hcto (%) 41,45 ± 4,88 (rango, 27,60-49,30); VCM (fl) 87,23± 5,27 (rango, 73,90-97,40); HCM (pg) 29,27 ± 2,49 (rango, 22,90-33,90); CHCM (g/dl) 33,56 ± 1,52 (rango, 31-38,70). Recuento global leucocitario (x 1.000/μL) 7,14 ± 1,01 (rango, 5,60-9,62); neutrófilos 4,07 ± 0,26 (rango, de 2,97-4,88); linfocitos 2,33 ± 0,75 (rango, 1,20-3,94); monocitos 0,58 ± 0,24 (rango, 0,34-1,20); eosinófilos 0,15 ± 0,11 (rango, 0,00-0,44); basófilos 0,06 ± 0,03 (rango, 0,02 y 0,15). Plaquetas (x 1.000/μL) 81 ± 57 (rango, 199-413).

IV. En los parámetros analíticos bioquímicos preoperatorios: Proteínas totales (g/dl) 7,34 ± 0,74 (rango, 6,34-9,84); albúmina (g/dl) 4,14 ± 0,42 (rango, 3,52-,55). Glucosa (mg/dl) 126 ± 52 (rango, 74-295); triglicéridos (mg/100) 153 ± 50 (rango, 75-230); colesterol total (mg/100) 228 ± 40 (rango, 184-314); creatinina (mg/dl) 0,72 ± 0,14 (rango, 0,56-1,15); ácido úrico (mg/dl) 5,71 ± 1,52 (rango, 2,60-9,40). Calcio (mg/dl) 9,41 ± 0,38 (rango, 8,50-10,10); fósforo (mg/dl) 3,31 ± 0,26 (rango, 2,80-3,80). Bilirrubina total (mg/dl) 0,55± 0,20 (rango, 0,20-0,94); AST (UI/L) 20 ± 9 (rango, 12-42); ALT (UI/L) 25 ± 14 (rango, 12-58); fosfatasa alcalina (UI/L) 162 ± 45 (rango, 71-253); GGT (UI/L) 28 ± 12 (rango, 11-52); LDH (UI/L) 169 ± 17 (rango, 152-227). Sideremia 84 ± 28 (rango, 43-123); ferritina (ng/ml) 39,5 ± 9,5 (rango, 30-80). Ácido fólico 5,36 ± 2,90 (rango, 3,80-10,90); B₁₂ 658 ± 205 (rango, 428- 1.200).

V. Entre los parámetros clínicos postoperatorios: IMC 32,15 ± 6,34 kg/m² (rango, 23,29-46,95), con descenso estadísticamente significativo (p ≤ 0,001). PEIMCP 50,98 ± 10,27% (rango, 39,70-73,66). Entre las comorbilidades susceptibles de remisión ante el descenso del índice de masa corporal se detectaron descensos significativos (p ≤ 0,001) de la hepatopatía esteatósica (13 vs 1), de la apnea del sueño (15 vs 1), de la hipertensión arterial (11 vs 5), de la hiperlipemia (4 vs 0), de la hiperglucemia (10 vs 2) y de los cuadros depresivos (5 vs 0).

VI. Entre los parámetros analíticos hematológicos postoperatorios: Hematíes (x 1.000/μL) 4,54 ± 0,45 (rango, 3,46-5,42); Hb (g/dl) 13,27 ± 1,25 (rango, 10,35-16,53); hcto (%) 39,62 ± 3,93 (rango, 31,10- 49,37); VCM (fl) 86,37 ± 5,86 (rango, 76,47-98,30); HCM (pg) 28,84 ± 2,09 (rango, 24,93-32,70); CHCM (g/dl) 33,41 ± 0,76 (rango, 32,33-35,35). Simplificando en un solo parámetro las posibles variaciones de la serie roja, se procedió al estudio estadístico de la variable hemoglobina, demostrándose un descenso significativo (p ≤ 0,005) tras la intervención quirúrgica con una diferencia preop-postop no atribuible al resultado del PEIMCP. No se detectaron alteraciones significativas preop-postop en el recuento global leucocitario ni en las diversas subpoblaciones, ni en la serie trombocítica.

VII. En los parámetros analíticos bioquímicos postoperatorios del estado nutricional proteico, así como del equilibrio hidroelectrolítico y del funcionalismo hepático, no se demostraron alteraciones estadísticamente significativas pre-postoperatorias en ninguno de los parámetros. El metabolismo intermediario presentaba unas medias en la glucosa (mg/dl) de 87 ± 12 (rango, 72-120); triglicéridos (mg/100) 83 ± 16 (rango, 53-108); colesterol total (mg/100) 178 ± 22 (rango, 126-200); creatinina (mg/dl) 0,69 ± 0,10 (rango, 0,55- 0,90); ácido úrico (mg/dl) 4,67 ± 1,09 (rango, 3,27- 7,45); se constataron disminuciones pre-postoperatorias significativas (p ≤ 0,001) en la glucosa, los triglicéridos y el colesterol total con unas diferencias preop-postop no atribuibles al resultado del PEIMCP. El contenido orgánico de oligoelementos objetivaba una sideremia (μg/100ml) de 64 ± 24 (rango, 33-103); ferritina (ng/ml) 39,5 ± 8,5 (rango, 45-305); objetivándose un descenso significativo (p ≤ 0,005) de la sideremia postoperatoria con una diferencia preop-postop no atribuible al resultado del PEIMCP. El contenido orgánico de vitaminas demostraba un ácido fólico de 8,90 ± 5,02 (rango, 3,85-20); cianocobalamina 330 ± 104 (rango, 194-533); con descenso estadísticamente significativo (p ≤ 0,001) de la cianocobalamina postoperatoria y con una diferencia preop-postop no atribuible al resultado del PEIMCP.

Compendiando los resultados del análisis estadístico de la población muestral estudiada se constataron descensos postoperatorios estadísticamente significativos, no percibiéndose diferencias para estas variables en función de si el resultado del PEIMCP fue excelente (≥ 65%), bueno (= 50-65%) o fracaso (≤ 50%), en los siguientes parámetros: Índice de Masa Corporal (p ≤ 0,001). Comorbilidades (p ≤ 0,001). Hemoglobinemia (p ≤ 0,005). Glucemia (p ≤ 0,001). Triglicéridemia (p ≤ 0,001). Colesterolemia Total (p ≤ 0,001). Sideremia (p ≤ 0,001). Cianocobalamina Sérica (p ≤ 0,001).

Sin poder demostrarse alteraciones estadísticamente significativas en los parámetros restantes. Pero con la presunción de que la ausencia de evidencia no significa evidencia de ausencia; es decir, los resultados han sido obtenidos para un tamaño muestral pequeño (N = 23), por lo que no se pueden considerar necesariamente concluyentes.

 

Discusión

Desde que se iniciara el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida se ha tratado de conseguir una técnica que optimizase los resultados de la cirugía bariátrica. Así, las condiciones que debería reunir la operación idónea (Fobi⁸, Baltasar⁹) serían: a) Un bajo riesgo vital expresado por una mortalidad inferior al 1% y una morbilidad que no supere el 10%. b) Unas pérdidas del 50% del porcentaje de sobrepeso perdido, que beneficiasen a más del 75% de los pacientes operados y mantenidas por al menos cinco años. c) Una buena calidad de vida y una ingesta correcta, con mínimos efectos secundarios. d) Un bajo índice de reintervenciones, cifrado en menos del 2% anual, consecuencia de unas escasas complicaciones a largo plazo. e) Una reversibilidad de las alteraciones anatómicas. f) La posibilidad de que la técnica sea realizable en otros centros quirúrgicos y que su curva de aprendizaje resulte asequible.

El by-pass gástrico ha sufrido diversas modificaciones, constituyendo el cambio más importante su transformación de un reservorio horizontal a vertical; de esa forma, la posibilidad de dilatación del reservorio es mucho menor, disminuyendo así las ganancias de peso y el índice de úlceras de boca anastomótica. Igualmente, es importante realizar la separación completa del muñón y el remanente gástrico para evitar las comunicaciones fistulosas reservorio-gástricas que son la causa más frecuente dereintervención¹⁰. Un by-pass gástrico proximal -con asa en Y de Roux inferior a 100 cm- se realizaría a los pacientes obesos mórbidos (IMC< 50 kg/m²), en tanto que a los superobesos (IMC > 50 kg/m²) se debería proceder a un by-pass gástrico distal - con asa en Y de Roux comprendida entre 200-250 cm que implica un mayor componente malabsortivo¹¹.

Una correcta expresión de la pérdida de peso corporal tras la cirugía bariátrica constituiría un parámetro fidedigno de calidad de una determinada técnica quirúrgica para el tratamiento de la obesidad mórbida. Halverson y Koehler¹², en 1981, fueron los primeros autores en clasificar los resultados en funcióndel sobrepeso perdido. Reinhold¹³, en el año 1982, introdujo la valoración de los resultados en función del peso final y del peso ideal. Baltasar⁸, en 1997, propondría lavaloración del porcentaje de sobrepeso perdido (PSP) y del Índice de Masa Corporal (IMC) postoperatorio, clasificando los resultados como de excelentes si el PSP era superior al 65% y el IMC inferior a 30 kg/m², como buenos o aceptables si el PSP se encontraba entre 50-65% y el IMC entre 30-35kg/m² y, finalmente, como fracasos si el PSP resultaba inferior al 50% y el IMC superior a 35 kg/m².

Recientemente, en 2004, Larrad⁶ propuso (basándose en que el porcentaje del exceso del IMC perdido se correlaciona de modo estadísticamente significativo con el porcentaje de sobrepeso perdido) la valoración de la pérdida de peso mediante el concepto "porcentaje del exceso del índice de masa corporal perdido" (PEIMCP), calculado preferentemente según la formulación propuesta por Cigaina¹⁴ en 2002: [(IMC inicial-IMC actual/IMC inicial-25) x 100]. Concepto esteúltimo -PEIMCP- al que se recurrió en el estudio efectuado, jerarquizando los resultados como excelentes si el parámetro PEIMCP superaba el 65%, como buenos si se encontraba entre un 50-65% y como fracasos si era inferior al 50%.⁶

Son de reseñar los siguientes aspectos: La práctica totalidad de los pacientes (91,30%) tenían una edad inferior a los 55-60 años, rango vital en que se detecta una mayor incidencia de la obesidad mórbida entre la población española, con una edad media que puede y debe considerarse al menos como bastante preocupante con perspectivas de futuro, en el sentido de un desplazamiento de la incidencia de obesidad mórbida hacia personas cada vez más jóvenes. La neta preponderancia del sexo femenino (83%) sobre el masculino (17%) no correspondía en absoluto a la prevalencia intersexos (♀ 2,33/♂1) de la obesidad mórbida, lo que podría deberse a una mayor aceptación personal del sobrepeso entre los varones. La estancia media hospitalaria resultó similar (8 ± 3) a las publicadas en la literatura científica. La incidencia de complicaciones perioperatorias (13%), explicativas de los tres casos de estancia hospitalaria netamente superior a los once días, y la nula mortalidad (0%) postoperatoria no se incluyen plenamente en el primer criterio de calidad para la cirugía bariátrica.

En los parámetros clínicos se constató que: El IMC preoperatorio mostraba unos valores medios que implicaban la presencia importante de superobesos (IMC ≥ 50 kg/m²) en la población muestral, lo que supuso una dicotomización en el cálculo de la longitud del asa alimentaría durante el acto operatorio; de modo que en doce pacientes obesos (52,17%) se estableció en 100 cm la longitud del asa alimentaria, en tanto que en once pacientes superobesos (47,83%) se fijó en 150 cm la longitud del asa alimentaria. El IMC postoperatorio se cifraba en unos valores medios que permitiría afirmar, al menos conceptualmente, que la población muestral no podía ser considerada en líneas generales como obesa mórbida; a excepción de dos pacientes cuyos IMC postoperatorios eran de 42,07 kg/m² y 46,95 kg/m² respectivamente. El estudio pareado del índice de masa corporal demostró un descenso estadísticamente significativo (p ≤ 0,001) tras la cirugía bariátrica (fig. 1), incluidos los dos casos de obesidad persistente (63,77 kg/m²vs 42,07 kg/m²/74,41 kg/m² vs 43,l5 kg/m²). Hallazgos que podrían inducir a una revisión de la indicación quirúrgica del by-pass gástrico según técnica de Capella en determinados pacientes superobesos (IMC ≥ 60 kg/m²), en el sentido de elongar el asa alimentaría o, bien, recurrir a las técnicas bariátricas de by-pass biliopancreático, con la intencionalidad de potenciar el efecto malabsortivo. En una línea semejante de hallazgos se encuadran los resultados de MacLean¹⁵ y de Brolin¹⁶. En la serie de MacLean¹⁵ sólo el 57% de los pacientes logró introducirse en rangos de riesgo similares a los de la población general (IMC ≤ 35 kg/m²), en tanto Brolin16 afirma que el by-pass gástrico es "problemático" en los superobesos con porcentajes de sobrepeso perdido entre 45-51% a los cinco años.

El porcentaje del exceso del índice de masa corporal perdido (PEIMCP) objetivaba unas medias que nos obligaría, según los criterios de Larrad⁶, a calificar globalmente los resultados obtenidos en las categorías buenos / fracasos, a pesar de que el análisis pormenorizado de los datos objetivaría resultados excelentes en un 13,05%, buenos en un 34,78% y fracasos en un 52,17%. Aun cuando el estudio estadístico del PEIMCP demostró su correlación con el IMC preoperatorio (p ≤ 0,001), los datos recabados no permiten incluir a la población muestral en el segundo criterio de calidad para la cirugía bariátrica puesto que solamente el 48,83% demostraban valores de PEIMCP ≥ 50%; lo cual podría deberse, casi con toda seguridad a la elevada presencia de pacientes superobesos (47,83%) en la muestra. Constancia que incidiría, nuevamente, sobre la indicación quirúrgica del by-pass gástrico de Capella en los pacientes superobesos, en los que parecería más aconsejable la utilización de técnicas bariátricas de predominio malabsortivo. Sin olvidar el axioma de que a medida que aumenta la efectividad de una técnica determinada tiende a disminuir la seguridad, y viceversa; así, con las intervenciones más simples se obtienen peores resultados a largo plazo, mientras que las técnicas más sofisticadas conllevan un mayor número de complicaciones y una curva de aprendizaje más dificultosa¹⁷.

Entre las comorbilidades preoperatorias, se detectaron descensos significativos (p ≤ 0,001) de la hepatopatía esteatósica (demostrada por ecografias abdominales pre y postoperatorias, dado que la totalidad de los parámetros que valoraban el funcionalismo hepático se hallaban tanto preoperatoria como postoperatoriamente dentro de los márgenes de la normalidad), de los cuadros depresivos, de la apnea del sueño, de la hipertensión arterial, de la hiperlipemia, de la hiperglucemia (fig. 2), tal y como se muestran en otros estudios¹⁸. La persistencia de comorbilidades tales como la hepatopatía esteatósica (1 caso), la apnea del sueño (1 caso), la hipertensión arterial (5 casos) y la hiperglucemia (2 casos), se deberían tanto al factor edad (superior a los cincuenta años en el 26% de la población muestral) como al mantenimiento de dos cuadros de obesidad mórbida. Pi-Sunyer¹⁹ publicó, en 1996, un estudio sobre la incidencia de remisión de las comorbilidades en pacientes obesos tras pérdidas ponderales estandarizadas de diez kilogramos, concluyendo que: El síndrome de la apnea obstructiva del sueño disminuía en un porcentaje superior al 50%. La presión arterial se decrementaba en 10 mmHg en los valores sistólicos y hasta en 20 mmHg en los diastólicos. Lo que podría coadyuvar a una reducción del 20-30% en la mortalidad por cualquier causa. De la misma forma, Guisado²⁰ pone de manifiesto que tras una adecuada pérdida de peso tras la cirugía en los enfermos con obesidad mórbida, mejora la conducta alimentaria, calidad de vida, estado psicológico y relaciones de pareja.

En los parámetros analíticos hematológicos seobjetivó que solamente la serie roja presentaba variaciones estadísticamente significativas tras la intervención quirúrgica, mientras que las series blanca y trombocítica no demostraban alteraciones de significación estadística; lo que resulta absolutamente concordante con la normalidad en el estado nutricional proteico²¹. El estudio estadístico de la hemoglobina demostró que su media preoperatoria con respecto a su media postoperatoria presentaba un descenso significativo (p ≤ 0,005) tras la intervención quirúrgica, con una diferencia pre-postoperatoria independiente del PEIMCP; es decir, no atribuible a la mera estratificación de las pérdidas ponderales según criterio de Larrad. Dado que esta disminución hemoglobínica se correlacionaba directamente con el decremento de la sideremia, consideramos que este decremento hemoglobínico sería un efecto secundario al déficit de hierro.

En los parámetros analíticos bioquímicos no se detectaron alteraciones estadísticamente significativas pre-postoperatorias en el estado nutricional proteico, en el equilibrio hidroelectrolítico, ni en el funcionalismo hepático; permaneciendo todos los parámetros dentro de los límites de la normalidad tanto preoperatoria como postoperatoriamente. Por el contrario, se constataron disminuciones estadísticamente significativas (p ≤ 0,001) en la glucosa, los triglicéridos y el colesterol total, con unas diferencias pre-postoperatorias no atribuibles al resultado del PEIMCP; sin variaciones significativas ni en la creatinina ni en el ácidoúrico. Así mismo, se objetivaron decrementos estadísticamente significativos, (p ≤ 0,005) y (p ≤ 0,001) respectivamente, del hierro plasmático y de los niveles sanguíneos de la cianocobalamina; con unas diferencias pre-postoperatorias no atribuibles al resultado del PEIMCP.

Como se exponía con anterioridad, Pi-Sunyer¹⁹ publicó un estudio sobre la incidencia de remisión de las comorbilidades en pacientes obesos tras pérdidas ponderales estandarizadas de diez kilogramos, concluyendo que: 1) La glucemia plasmática disminuía entre un 30- 50% en ayunas, se reducían en un 15% las concentraciones de HbA_1c y el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 se aminoraba en más de un 50%. Nuestros resultados demostraban que tras la cirugía bariátrica, la práctica totalidad de los pacientes (91,30%) presentaban unas cifras de glucemia rigurosamente dentro de la normalidad, solamente en dos casos (8,70%) persistieron unas cifras de glucosa (118 y 120 mg/dl) superiores a los límites normales, muy probablemente relacionadas con la edad de sendos pacientes, pero con descensos (213 vs 118/295 vs 120) significativos postoperatorios. 2) La hiperlipemia mostraba disminuciones de un 30% en las trigliceridemias, de un 10% en el colesterol total y de un 15% en las concentraciones de cLDL. Nuestros datos objetivaban que tanto la trigliceridemia como la colesterolemia total postoperatorias se cifraba, en todos los casos, dentro de la normalidad.

En el contenido orgánico de oligoelementos se detectó que la sideremia postoperatoria disminuía significativamente, en tanto la ferritina no demostraba variaciones significativas pre-postoperatorias lo que se explicaría, lógicamente, porque esta última constituye una mera molécula de almacenamiento tisular del hierro²². Este descenso de la sideremia postoperatoria situó a cuatro pacientes (17,39%) en unos valores de hierro plasmático inferiores a los rangos de la normalidad, lo que nos obligaría a la administración oral de suplementos férricos sin tener que recurrir, en ningún caso, a la ferroterapia intravenosa. Ya Rhode²² aportaría, en 1999, que más de un 50% de pacientes obesos mórbidos sometidos a bypass quirúrgicos presentaban deficiencias de hierro plasmático. Esta situación de sideropenia tras la cirugía bariátrica reconocería su etiopatogenia en la existencia de un cuadro de malabsorción intestinal, con dual componente fisiopatológico: Por un lado, el tamaño del reservorio gástrico que prácticamente anularía las acciones favorecedoras del jugo gástrico sobre la absorción enteral del hierro; por otro, el hecho de que la absorción del hierro se realice esencialmente a niveles duodenales²³, que se encuentran excluidos del tránsito intestinal alimenticio tras la realización del by-pass gástrico.

En el contenido orgánico de vitaminas se demostró que en tanto el ácido fólico no presentaba alteraciones pre-postoperatorias significativas, los niveles séricos de cianocobalamina mostraban descensos estadísticamente significativos (p ≤ 0,001) en el contraste prepostoperatorio; permaneciendo, no obstante, todos los pacientes dentro de los rangos de normalidad. Estado deficitario de la cianocobalaminemia explicable, fisiopatológicamente, por la arquitectura del reservorio gástrico, que bloquearía la absorción ileal de la cianocobalamina; dado que esta absorción de la vitamina B₁₂ requiere, de forma inexorable, su previa unión al factor intrínseco de Castle secretado por células parietales localizadas a los niveles fúndicos del estómago²³.

 

Conclusión

1) Considerando el porcentaje del exceso del índice de masa corporal perdida como uno de los índices de calidad en cirugía bariátrica, podríamos afirmar que el by-pass gástrico de Capella resulta eficiente en los pacientes obesos con un IMC ≤ 50 kg/m², dudosamente efectivo en pacientes con un IMC comprendido entre los 50-60 kg/m² e ineficaz en los pacientes superobesos con un IMC ≥ 60 kg/m².

2) La ausencia de evidencia no significa evidencia de ausencia; es decir, los resultados han sido obtenidos para un tamaño muestral pequeño (N = 23), por lo que no se pueden considerar necesariamente concluyentes.

3) A medida que aumenta la efectividad de una técnica bariátrica tiende a disminuir la seguridad, y viceversa.

 

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Dirección para correspondencia:
Pablo Menéndez Sánchez.
C/ Julio Palacios, 29, Esc. B, 7.º B.
28029 Madrid.
E-mail: pablomensan@hotmail.com

Recibido: 14-XII-2007.
Aceptado: 17-V-2008.