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Nutrición Hospitalaria

versión impresa ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. vol.24 no.2  mar./abr. 2009

 

ORIGINAL

 

Balón intragástrico en el tratamiento de la obesidad

Intragastric balloon in obesity treatment

 

 

R.-A. Mazure1, I. Breton2, E. Cancer3, C. Mellado4, V. Abilés5, J. Avilés4, M. A. Escarti6, R. Ginés7, V. Álvarez8, N. Paez9, C. Velasco2, L. Pavón2, M. Miras10, M. Martínez Olmo11, J. M. Culebras12; Grupo de trabajo OBESMINVA de la SENPE

1Cirugía. Clínica Sta. Elena. Torremolinos.
2Hospital Gregorio Marañón. Servicio de Nutrición y Dietética. Madrid.
3Hospital de Fuenlabrada. Sección de Endocrinología y Nutrición. Madrid.
4DUE. Nutrición. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
5Psicóloca. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
6Cirugia. Hospital Casa de Salud. Valencia.
7Nutrición. Hospital Casa de Salud. Valencia.
8Hospital Universitario de Guadalajara.
9Hospital de Alcalá de Henares.
10Cirugía. Clínica de La Luz. Madrid.
11Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Santiago de Compostela.
12Servicio de Cirugía. Hospital de León. España.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

La obesidad es considerada una enfermedad crónica, epidémica, y de difícil tratamiento. Ante el alto índice de fracasos de los métodos conservadores, y por otra parte, la inevitable morbimortalidad y secuelas ligadas a la cirugía, surgen nuevas técnicas poco invasivas destinadas a contribuir al tratamiento de esta enfermedad.
La más implantada actualmente es el Balón Intragástrico, considerado más eficaz que el tratamiento conservador, con menos riesgo que la cirugía pero que adolece a día de hoy de una falta de consenso sobre sus indicaciones y escasa información sobre sus limitaciones, al tiempo que su aparición mediática ha propiciado su gran difusión en los 4 últimos años.
En este trabajo se realiza una revisión crítica y se señalan las limitaciones de este tratamiento con base a la evidencia aportada por los estudios publicados hasta la fecha.
Como conclusión de dicha revisión, se emiten una serie de recomendaciones respecto a la técnica y sus indicaciones, requisitos materiales y humanos, necesidad de Equipo Multidisciplinar así como del control y seguimiento adecuados.

Palabras clave: Balón intragástrico. Obesidad. Equipo multidisciplinar.


ABSTRACT

Obesity is considered a chronic and epidemic illness, hece difficult to treat. As conservative treatment has a high rate of failure, and considering morbimortality and sequels of surgery, less invasive techniques appeared to contributeto the treatment of this illness.
The most implanted technique nowadays is the Intragastric Balloon, considered more efficient as conservative treat ments and with less risks tan surgery, but having today a lack of consensus on indications and few information on his limitations, while its apparition in medias promote an important expansion in the 4 last years.
In this publication, we do a critical revision, and describe limitations of this treatment, based on the evidences given by literature.
We conclude this revision with some recommendations concerning the technique and indications, material and human requiring, need of a Multidisciplinary Team, as well as an adequate control and following.

Key words: Intragastric balloon. Obesity. Multidisciplinary team.


 

Introducción: la necesidad de un consenso

Es conocida la importancia de la obesidad en el mundo actual, tanto por su prevalencia que en España concierne a un 14,6% de la población según datos de 2005, como por su repercusión sobre la salud, y por ende sobre el gasto público (7% del presupuesto sanitario en nuestro país).

Clasificada como enfermedad por la OMS desde 1997, la obesidad incrementa de forma significativa el riesgo de padecer múltiples patologías graves, entre las que destacan los problemas cardiovasculares, la diabetes mellitus, el síndrome de apnea obstructiva del sueño, algunas neoplasias, y otros problemas tales como la colelitiasis, la gota, la insuficiencia venosa y diversas patologías osteoarticulares, etc. De igual modo, empeora claramente la calidad de vida del paciente así como su longevidad.

Son muchos los esfuerzos terapéuticos realizados pero decepcionantes a medio-largo plazo. Según la Conferencia del INH mantenida en 1991, sólo la cirugía sería un tratamiento eficaz para la obesidad mórbida, definida por un IMC mayor de 40, dado que los métodos conservadores fracasarían en el 95% de los pacientes a la larga.

El balón intragástrico, es un globo de silicona con capacidad de 400 a 900 cc según el fabricante, cuya finalidad es lograr una ocupación parcial del estómago, y crear así una sensación de saciedad precoz, y disminución del apetito. Este dispositivo se introduce en el estómago mediante técnica endoscópica. En realidad, no se conoce bien su mecanismo de actuación, pero parece realizarse a través de distensión de la pared gástrica antral, así como de un marcado enlentecimiento del vaciado gástrico.

Tras un intento inicial de tratamiento invasivo mediante modelos inadecuados de balones intragástricos, la conferencia de Tarpon Spring en 1987 dio lugar a unos criterios técnicos para diseño óptimo de un balón intragástrico. En 1991, Inamed introduce en el mercado el llamado Bioenterics Intragastric Balloon (BIB), cuyo uso se ha extendido ampliamente por el mundo occidental desde entonces, salvo en USA donde no ha sido aprobado aún por la FDA.

A partir de este modelo, surgieron otros menos contrastados que se habían de llenar de suero fisiológico, e incluso de aire, aunque en este caso, en contradiccióncon los mencionados criterios de Tarpon-Spring.

El balón intragástrico de mayor difusión en la actualidad es el balón intragástrico de Allergan sobre el que versan la mayor parte de los trabajos publicados.

El balón intragástrico se ha utilizado en pacientes obesos con comorbilidades cuyo tratamiento conservador supervisado ha fracasado, en obesidades graves como paso previo a la cirugía bariátrica, o bien como forma de disminuir el riesgo quirúrgico en pacientes obesos que van a precisar una intervención no bariátricas.

Considerada como técnica más eficaz que el tratamiento conservador, con menor riesgo que la cirugía, y sin que estos puntos se hubieran contrastado suficientemente, en España la técnica experimenta una rápida difusión en estos 5 últimos años.

Por esta circunstancia, y con la intervención de los medios de comunicación con fines publicitarios, el empleo de estas técnicas está creciendo muy deprisa y sin un control estricto de las indicaciones, complicaciones y resultados a corto y largo plazo.

En 2005, según datos obtenidos por nuestro grupo, se colocaron unos 840 balones intragástricos en España, 800 de los cuáles serían de Inamed (hoy Allergan) y el resto de gas (Heliospher).

No existe consenso actual sobre las indicaciones de esta técnica, y existe escasa información sobre sus limitaciones.

 

Indicaciones y limitaciones del balón intragástrico: revisión de la literatura

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión crítica y señalar las limitaciones de este tratamiento basándonos en la evidencia que aportan los estudios publicados sobre la utilización del balón intragástrico y permitir así una mejor selección de los pacientes y por ende optimizar los resultados.

Se realizó una búsqueda en las bases MEDLINE, EMBASE y LILAC (Literatura Iberoamericana en Ciencias de la Salud). La base de datos TripDatabase nos permitió ampliar la búsqueda, ya que incluye revisiones sistemáticas no recogidas en otras bases.

Hemos encontrado cinco revisiones sistemáticas de la literatura, una de ellas realizada en España1 por la Xunta de Galicia, que recoge los principales trabajos de series de casos y controlados. The Cochrane Library publicó una revisión sistemática en enero de 2007 que evaluó los trabajos prospectivos y controlados hasta ese momento2. Existe además una revisión canadiense que evalúa el balón intragástrico con aire (Heliosphere Intragastric Balloon)3 y dos metanálisis publicados recientemente4,5.

Al revisar estos estudios, llama la atención la escasez de trabajos controlados en que se compare este tratamiento con otras modalidades terapéuticas. En los últimos 5 años se han publicado un escaso número de estudios controlados, con una duración breve y un número pequeño de pacientes. Los criterios de inclusión son muy amplios o no están bien señalados. El periodo de seguimiento es muy escaso y no se conoce el efecto de esta modalidad terapéutica a medio o largo plazo. No existen trabajos que comparen esta modalidad terapéutica con fármacos o con dietas de muy bajo contenido calórico (VLCD), modalidades terapéuticas reconocidas en el tratamiento de la obesidad.

Disponemos de un estudio retrospectivo reciente que muestra resultados significativamente mejores a 24 meses de tratamiento cuando se utiliza BIB frente a dieta estructurada; sería interesante diseñar un estudio prospectivo para confirmarlo6.

La mayor parte de los estudios publicados observan que la utilización del balón intragástrico origina pérdida de peso en la mayor parte de los pacientes, sin que existan datos suficientes sobre la evolución del pesocorporal tras la retirada del balón7,8.

La revisión de la Cochrane Library evalúa la efectividad de la técnica basándose en estudios controlados. Recoge 9 estudios (395 pacientes); solo existen 2 trabajos publicados en los últimos 5 años2. El trabajo de Mathus-Vliegen9 estudia dos grupos de pacientes de manera controlada y doble ciego, empleando una endoscopia sin balón en el grupo control. Ambos grupos recibieron dieta hipocalórica. Después de tres meses, no se observaron cambios en cuanto a pérdida de peso en los dos grupos. A aquellos pacientes que habían perdido peso en el ensayo controlado (en cualquiera de los dos grupos) se les ofreció seguir tratamiento con BIG durante un año. La pérdida de peso al retirar el balón fue del 17,5%. Después de un año de retirar el BIG, la pérdida media de peso fue del 9,9%; el 47% de los pacientes mantuvo una pérdida superior al 10% del peso previo. En el trabajo de Genco10 se evalúa la respuesta al BIG o a una endoscopia sin BIA, asociado a dieta hipocalórica en 32 pacientes durante 3 meses. Se observó una pérdida de peso mayor asociada al balón intragástrico. Según esta revisión2, el balón intragástrico no ha mostrado una evidencia convincente de mayor pérdida de peso en comparación con otros procedimientos para la obesidad.

El abandono del seguimiento es frecuente. De los 483 pacientes que recoge la serie brasileña, solo 85 fueron revisados al año del tratamiento7 En muchas de las series publicadas, incluyendo la serie italiana8, que aporta el mayor número de pacientes, no se señala el porcentaje de abandono.

La pérdida de peso que induce el balón intragástrico es capaz de mejorar ciertas patologías asociadas a la obesidad (diabetes, hipertensión, dislipemia, calidad de vida)4. No existen datos comparativos con otros tratamientos de la obesidad.

Se ha comenzado a evaluar influencia de los trastornos de la conducta alimentaria (como el trastorno por atracón) en los resultados11. No se ha evaluado el efecto de este procedimiento sobre la conducta alimentaria a largo plazo1.

Los efectos secundarios son frecuentes. Las náuseas y los vómitos se produjeron en el 70-90% de los pacientes; no se conoce cómo incide este hecho sobre la calidad de vida. Son también efectos indeseables halitosis, estreñimiento, episodios ocasionales de retención gástrica, incomodidad a nivel abdominal, etc., efectos que no quedan bien recogidos en la literatura.

El balón intragástrico puede acarrear complicaciones tales como: esofagitis, úlcera, migración o obstrucción intestinal, perforación gástrica (0,19% en la serie italiana) e incluso fallecimiento (2/2.500 en la serie italiana)8.

Un seguimiento adecuado, durante y después del tratamiento, parece ser necesario para que se obtengan mejores resultados. Las distintas revisiones y metanálisis el procedimiento resulta, en general, seguro, si bien existe un mayor riesgo de complicaciones y de efectos secundarios que con tratamiento convencional. Son necesarios estudios a largo plazo que permitan definir mejor las indicaciones de este tratamiento2,4.

A continuación describimos en qué situaciones se ha utilizado el balón intragástrico y realizamos algunos comentarios señalando las limitaciones al respecto.

 

Pacientes con obesidad mórbida, como tratamiento previo a la cirugía bariátrica

Se han publicado algunos trabajos que muestran que la utilización del BIG en los pacientes con IMC superior a 50 y candidatos a cirugía bariátrica origina una pérdida de peso (en torno al 10%) con una mejoría de la comorbilidad, si bien no está exento de complicaciones12. El beneficio se observó con un tratamiento de tres meses de duración, en un estudio que incluye únicamente 10 pacientes13. Esta pérdida de peso puede disminuir el riesgo de complicaciones de la cirugía, así como la tasa de reconversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta14. En un trabajo reciente realizado en España en 29 pacientes, se ha observado que el tratamiento con balón intragástrico previo a la cirugía bariátrica se asociaba a una disminución del tamaño del hígado, valorado mediante tomografía axial computerizada (TAC)15.

Por otro lado, se ha observado que permite que algunos pacientes, que rechazaban la cirugía bariátrica puedan incluirse con éxito en dicho procedimiento después de que el paciente observe los beneficios de la pérdida de peso16.

Limitación

Los trabajos estudian un número reducido de pacientes. No se ha evaluado el efecto de la dilatación gástrica que se puede observar tras el balón intragástrico sobre la ulterior cirugía gástrica, cicatrización etc., o la evolución de la esofagitis si se emplean técnicas restrictivas.

No se ha comparado con otros procedimientos para perder peso antes de la cirugía, como los fármacos o las dietas de muy bajo contenido calórico. Este tipo de dietas, utilizadas previamente a la cirugía bariátrica, han demostrado reducción de peso, y disminución del tamaño del hígado y del tiempo quirúrgico y se asocian a menos complicaciones que el balón intragástrico17.

Algunos autores proponen que en los pacientes con superobesidad se empleen algunas técnicas quirúrgicas, como la gastrectomía tubular. Existe un trabajo que compara estos dos procedimientos (balón intragástrico y gastrectomía tubular) de manera no controlada y observa que la gastrectomía tubular se asocia a una mayor pérdida de peso y a un menor índice de complicaciones18.

Se ha sugerido que la respuesta al balón intragástrico permitiría elegir a los pacientes candidatos a una cirugía bariátrica restrictiva. Sin embargo, el único trabajo que ha estudiado específicamente este tema no apoya esta idea19.

 

Pacientes con obesidad mórbida IMC > 40 kg/m2 que presentan contraindicación médica para la cirugía bariátrica, o la rechazan

Limitación

No existe ningún trabajo en la literatura que haya estudiado este grupo. Los pacientes con obesidad mórbida que presentan contraindicación para la cirugía bariátrica pueden padecer cardiopatía severa, insuficiencia renal, hepática, etc. En estos casos debemos tener en cuenta el riesgo que supone para ellos un posible cuadro de deshidratación, alteración hidroelectrolítica, vómitos con aspiración etc. Asimismo no debemos olvidar que una reducción rápida de peso puede empeorar una hepatopatía previa o una cardiopatía.

 

Pacientes con IMC superior a 35 kg/m2 (en casos excepcionales por encima de 30 kg/m2) y con comorbilidades que no hayan respondidoal tratamiento médico convencional

La mayor parte de las series de casos publicadas señalan este criterio de selección. Los trabajos muestran una pérdida ponderal variable, entre 15 y 20 kg, aunque existen grupos de pacientes en que no resultaeficaz20.

Limitación

Para considerar el fracaso del tratamiento médico convencional es preciso una correcta evaluación de la intervención terapéutica realizada. En los trabajos publicados: ¿Cómo se ha realizado? ¿Cuánto tiempo de tratamiento médico? ¿Con qué herramientas? ¿Bajo qué supervisión?

Tampoco conocemos qué ocurre con los pacientes una vez se haya retirado el balón, ya que la mayor parte de los trabajos ofrecen solo resultados a la retirada del balón, o bien el porcentaje de seguimiento es muy pequeño. En cualquier caso, parece necesario un seguimiento estrecho posterior que permita mantener los cambios en la conducta alimentaria21.

Se debe señalar que, como es obvio, en ningún caso se podrá utilizar esta modalidad terapéutica en pacientes que no tienen obesidad. Sin embargo, varias series publicadas incluyen pacientes con IMC < 30.

Podríamos concluir de esta revisión bibliográfica que aún es escasa la experiencia publicada sobre la utilización del balón intragástrico en el tratamiento de la obesidad (tabla I). En todas las series recogidas en la tabla, con un mínimo de 30 pacientes22-27, se observa una gran variabilidad de resultados, lo que sugiere una dificultad en la selección de los pacientes. Existen numerosos efectos 2º así como complicaciones potencialmente graves que deben ser conocidas. Es necesario establecer unas pautas de actuación y seguimiento en el tratamiento integral del paciente obeso que delimite el papel del balón intragástrico como herramienta terapéutica28.

Esta es la razón por la que un comité de expertos decide formar un grupo de trabajo y establecer las siguientes recomendaciones.

 

Recomendaciones sobre el uso del balon intragastrico para el tratamiento de la obesidad

A. Respecto a la técnica y sus indicaciones

1. El balón intragástrico (BIG) puede ser útil como tratamiento adyuvante de la obesidad, junto a programa de modificación de hábitos dietéticos y ejercicio físico.

2. Dado que es un método invasivo no exento de riesgos, debe de reservarse para casos de fracaso previo de métodos conservadores aplicados por profesionales sanitarios. En cualquier caso, antes de considerar el fracaso del tratamiento médico convencional, se debe evaluar la adecuación de la intervención terapéutica realizada.

3. El paciente deberá ser estudiado de forma exhaustiva, incluyendo posibles factores etiológicos de su obesidad y sus consecuencias clínicas, según protocolos establecidos para pacientes obesos.

4. Esta técnica sólo concierne a pacientes obesos con comorbilidad.

5. Se deben ofrecer otras alternativas terapéuticas médicas o quirúrgicas al paciente: como en otros procedimientos, el paciente debe recibir información completa y veraz sobre expectativas y riesgos del tratamiento, y deberá firmar consentimiento informado en este sentido.

6. Se han de reconocer bien las contraindicaciones -absolutas o relativas- de la técnica, citadas hasta la fecha por diversos autores:

a) Trastornos psiquiátricos, salvo mejor criterio del psicólogo o psiquiatra habitual del paciente.
b) Drogadicciones, alcoholismo.
c) Enfermedades gastroduodenales activas.
d) Enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias.
e) Alteraciones de la coagulación.
f) Tratamientos farmacológicos tales como anticoagulantes, antiinflamatorios, corticoides, AAS.
g) Enfermedades cardíacas o renales susceptibles de descompensarse en los primeros días por cuadro de vómitos y deshidratación. En general, contraindicaciones médicas a la cirugía bariátrica.
h) Falta de garantía de poder retirar el BIB en 48 h en caso de deflación.
i) Edades extremas, aceptándose en general su uso entre los 18 y los 65 años.

B. Requisitos materiales y humanos

7. En cuanto a tratamiento invasivo de la obesidad, deberá ajustarse a los criterios consensuados por la INH en 1991, respecto al apoyo de un equipo multidisciplinar especializado en preparación y seguimiento del paciente.

8. La introducción del balón se realiza por vía endoscópica, y bajo sedación o anestesia, al igual que su retirada. En los balones que se llenan con suero fisiológico, se debe añadir 10 cc de azul de metileno, al objeto de detectar una eventual fuga por la válvula. En caso de fuga, para prevenir la migración, se debe garantizar la retirada del balón en 48 horas. Este método no es aplicable al balón de gas.

9. El BIG ha de insertarse en sala de endoscopia ubicada en una institución sanitaria, o en quirófano.

10. La introducción y retirada del BIG ha de ser realizada por endoscopistas expertos, avalados por una formación adicional en esta técnica.

11. Ha de exigirse al equipo de endoscopistas que garanticen seguimiento y atención al paciente durante todo el tratamiento.

C. Equipo multidisciplinar

12. En este sentido, es especialmente importante el informe psicológico o psiquiátrico previo, que certifique la ausencia de alteraciones del comportamiento alimentario -a veces con pocas expresiones clínicas o atípicas- que pueden empeorar con el procedimiento; de igual modo, se ha de valorar cautelosamente la idoneidad de la técnica y del momento de su aplicación en caso de problemas psicológicos asociados.

13. Una de las tareas principales del Equipo Multidisciplinar consistirá, no solo en monitorizar dietas hipocalóricas, pero sobre todo en modificación de hábitos dietéticos, al objeto de evitar recaídas.

D. Control y seguimiento a largo plazo

14. Salvo excepciones, el objetivo del BIG no es lograr una pérdida ponderal máxima en el momento de su retirada, sino propiciar pérdidas progresivas más allá del momento de su retirada, y a se posible, definitivas. Por ello, las recaídas han de identificarse como fracasos de la técnica independientemente del peso inicial perdido.

15. Se han de fomentar estudios prospectivos sobre calidad de vida y estudios a medio y largo plazo en comparación con otros tratamientos.

16. Una vez finalizado el tratamiento, debe encauzarse el paciente hacia tratamientos a más largo plazo.

17. No existen contraindicaciones conocidas a la utilización de balones sucesivos; sin embargo,no hay evidencias respecto a su eficacia.

 

Referencias

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Dirección para correspondencia:
Rose-Anne Mazure.
Clínica Sta. Elena.
C/ Sardinero, s/n.
29620 Torremolinos (Málaga).
E-mail: dra.mazure@webobesidad.com

Recibido: 10-XI-2009.
Aceptado: 28-II-2009.

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