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Nutrición Hospitalaria

versión impresa ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. vol.24 no.4  jul./ago. 2009

 

DOCUMENTO ESPECIAL

 

Comparativa de las Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR) de los diferentes países de la Unión Europea, de Estados Unidos (EEUU) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

Comparison of dietary reference intakes (DRI) between different countries of the European Union, The United States and the World Health Organization

 

 

Autores

M. Cuervo1,2*, M. Corbalán1*, E. Baladía3*, L. Cabrerizo4, X. Formiguera5, C. Iglesias6, H. Lorenzo7, I. Polanco8, J. Quiles9, M. D. Romero de Ávila10, G. Russolillo11, A. Villarino12 y J. Alfredo Martínez1,2,17

Comité revisor

J. Álvarez5, C. Arias13, J. M. Ballesteros13, J. Basulto3, A. Carbajal14, D. de Luis5, A. García-Gabarra15, M. A. Gassull6, A. Gil16, C. Gómez-Candela6, M. Jiménez7, M. León16, M. Manera3, A. Marcos17, I. Marques11, J. Román Martínez12, G. Olveira5, R. M. Ortega9, M. Planas16, M.ª J. Rubio13, J. Salas16, G. Salvador9, A. N. Troncoso13, G. Varela17, C. Villar13 y J. Warnberg17.

*Estos autores han contribuido de igual forma a la preparación del presente artículo.
1Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD).
2Instituto de Ciencias de la Alimentación de la Universidad de Navarra (ICAUN).
3Grupo de Revisión, Estudio y Posicionamiento de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (GREP-AEDN).
4Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).
5Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO).
6Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada (SENBA).
7Asociación de Diplomados en Enfermería de Nutrición y Dietética (ADENYD).
8Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP).
9Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC).
10Asociación Española de Licenciados y Doctores en Ciencia y Tecnología de los Alimentos (ALCYTA).
11Asociación Española de Dietistas y Nutricionistas (AEDN).
12Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación (SEDCA).
13Agencia Española de Seguridad Alimentaria - Nutrición (AESAN).
14Departamento de Nutrición. Universidad Complutense de Madrid.
15Asociación Española de Fabricantes de Preparados Alimenticios Especiales, Dietéticos y Plantas Medicinales (AFEPADI).
16Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE).
17Sociedad Española de Nutrición (SEN). España.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Antecedentes: En España, existen varios organismos y sociedades científicas que han editado sus propios de valores de referencia sobre la ingesta recomendada de nutrientes, que no siempre coinciden en los contenidos y formas presentadas.
Objetivo: Revisar los conceptos, datos y la metodología que han seguido otros países o grupos de países para obtener y documentar sus propios Valores de Referencia, con objeto de ofrecer una información básica que facilite el establecimiento de los valores de referencia que mejor puedan adaptarse a la población española, en base a la mejor evidencia científica disponible en la actualidad.
Ámbito: Revisión de la información disponible en los distintos países (o grupos de países) de la Unión Europea, Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud. Los datos estudiados corresponden a poblaciones sanas.
Conclusiones: Las ingestas de referencia difieren notablemente entre los distintos países estudiados en cuanto a grupos de población, tipo de nutrientes incluidos, metodología y periodicidad de las revisiones publicadas. Sin embargo, la mayoría definen de manera semejante los conceptos más importantes, aunque tengan distintas denominaciones en cada país. Por otro lado, en la mayoría de los casos estudiados existe un único organismo científico encargado de la publicación y actualización de los valores de ingestas dietéticas de referencia, no siendo así en España. En este contexto, parece conveniente alcanzar un acuerdo entre todos los organismos y sociedades científicas españolas implicadas en esta tarea, con objeto de establecer unos valores de referencia únicos para todo el país, con el consenso de todos.

Palabras clave: Ingestas dietéticas. Valores de referencia. Nutrientes. Unión Europea, España.


ABSTRACT

Background: In Spain, there are some organizations and scientific societies that have edited reference values of recommended nutrient intake, but whose data does not always agree in terms of format and content.
Aims: To review the definitions, data and methodology that other countries or groups of countries have followed to obtain and document their own reference values in order to offer basic information to facilitate the establishment of the best reference values for the Spanish population.
Field: Review of the available information in different countries (or groups of countries) from the European Union, the United States and World Health Organization. The analysed data concerned to healthy populations.
Conclusions: Reference intakes differ among the examined countries according to population groups, included nutrients, methodology and frequency of published reviews. However, most of the countries define major concepts in the same way, although with different names in each country. On the other hand, most of the studied cases represent only a scientific organization in charge of the publication and update of the values of dietary reference intakes, but not in Spain. In that context, it looks convenient to reach a consensus among all Spanish organizations and scientific societies that are involved in this task, in order to establish an acceptable reference values.

Key words: Dietary Intake. Reference values. Nutrients. European Union, Spain.


 

Introducción

Los avances en el conocimiento de la composición de los alimentos, la disponibilidad de datos de consumo y las numerosas evidencias científicas acerca de la influencia que la alimentación y los distintos nutrientes tienen sobre la salud, han incidido en el concepto y establecimiento de valores de referencia, en cuanto a ingesta de nutrientes, para conseguir que la dieta que consumen tanto individuos como grupos de población sea equilibrada y nutricionalmente adecuada para cubrir las necesidades fisiológicas y metabólicas del organismo humano, para conseguir un estado de salud óptimo.

Originalmente, en la década de los 40, debido a las precarias circunstancias mundiales de esos momentos, dichos valores de referencia fueron establecidos con el objetivo principal de prevenir las enfermedades carenciales de origen nutricional de la población3. Actualmente, gracias a los avances científicos en relación al análisis de la composición de los alimentos y al conocimiento de los procesos metabólicos que éstos sufren en el organismo, los valores de ingesta de nutrientes de referencia se centran, no solo en la prevención de riesgos asociados al déficit de nutrientes, sino también en la prevención de enfermedades crónicas y degenerativas, teniendo como objetivo final la promoción de la salud4. De esta forma, se obtienen los valores de referencia respecto a nutrientes que son la base para la elaboración de las guías alimentarias fundamentadas en alimentos, las cuales tienen como principal objetivo permitir a la población general mantener un buen estado de salud y una buena calidad de vida a largo plazo5.

Las primeras orientaciones sobre los niveles de ingesta de nutrientes que se consideraban adecuados para mantener un estado nutricional satisfactorio, aparecieron en 1938, tanto en Canadá2, denominadas DRNI (Daily Recommended Nutrient Intakes), actualmente acortadas a RNI, como en el Reino Unido. Estas últimas fueron avaladas por la Technical Commission on Nutrition of the League of Nations6. Poco más tarde, en 1941, el Food and Nutrition Board of the American Institute of Medicine (FNB-IOM) estableció las llamadas Recommended Dietary Allowances (RDA), que pueden ser traducidas del inglés como "Aportes Dietéticos Recomendados"7, las cuales fueron publicadas en 19438. Estas indicaciones se definieron como las "normas para poder alcanzar una buena nutrición de la población de Estados Unidos (EEUU) basadas en el conocimiento científico más actual"8. A lo largo de los años, dichas RDA se han ido actualizando y modificando hasta llegar a su décima y última edición9, publicada en 1989.

También en los años 50, el Food and Agriculture Organization (FAO) y la World Health Organization (WHO) consultaron a grupos de expertos para evaluar las evidencias científicas disponibles en ese momento y proporcionar, de esta forma, recomendaciones sobre la ingesta de nutrientes a nivel mundial, las cuales a día de hoy se siguen actualizando10-23.

A su vez, diversas sociedades de nutrición e instituciones europeas relacionadas, han creado grupos de investigación para elaborar sus propios valores de referencia. Algunos de los países que configuran la Unión Europea se han unido por las semejanzas socio-culturales que existen entre ellos. De esta forma existen las recomendaciones de los países nórdicos (NNR)24 que incluyen a los cinco países escandinavos (Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega, y Suecia), la de los países de habla germana25 que incluye a Alemania, Austria y Suiza, las de Reino Unido26, Irlanda27, Francia28, Bélgica29, Italia30 y España31.

 

Actualización del concepto de valores de referencia y definiciones empleadas

Al inicio de la década de los 40 y 50, el concepto de valores de referencia, fueran llamados de una forma u otra, se refería a dos conceptos básicos:

1. Requerimiento medio de nutrientes de la población sana, es decir el nivel de ingesta diaria de un nutriente que se estimaba que cubría los requerimientos de la mitad de los individuos sanos.

2. La ingesta considerada suficiente para alcanzar los requerimientos de la mayoría de los individuos sanos (aproximadamente del 97,5%) de la población o del grupo de estudio32.

A medida que se han ido actualizado los valores de referencia, se han ido incorporando nuevos conceptos para ayudar a definir valores de referencia distintos a los anteriormente citados33,34.

Así, por ejemplo, en EEUU y Canadá, a partir de 1997 los antiguos conceptos de RDA fueron sustituidos y ampliados por las DRI (Dietary Reference Intakes - Ingestas Dietéticas de Referencia) que constituyen los valores de referencia de nutrientes que debe contener una dieta para prevenir las enfermedades deficitarias, reducir las enfermedades crónicas y conseguir una salud óptima, aprovechando el potencial máximo de cada nutriente35. Dentro de las DRI se incluyen cuatro conceptos o tipos de valores de referencia con aplicaciones concretas36:

• EAR (Estimated Average Requiriment - Requerimiento medio estimado), que es el nivel de ingesta diaria de un nutriente que se estima adecuado para cubrir los requerimientos de la mitad (50%) de los individuos sanos de un grupo de población en una etapa de la vida y género particular. En el caso de la energía, se denomina EER (Estimated Energy Requirement - Requerimiento energético estimado), y hace referencia a la ingesta energética media estimada para mantener el balance energético de adultos sanos de una edad, género, peso, altura y nivel de actividad física saludable definida. En los niños, embarazadas y mujeres que dan lactancia materna, el EER incluye las necesidades asociadas a la formación de nuevos tejidos o producción de leche. En el caso de personas con sobrepeso u obesidad, conviene aplicar una reducción al concepto EER ya que no tienen un peso saludable y sería conveniente que redujeran la ingesta energética por debajo del EER.

• RDA (Recommended Dietary Allowances -Aportes dietéticos recomendados), que es el nivel de ingesta media diaria de un nutriente que se considera suficiente para cubrir los requerimientos nutricionales de casi todos (97-98%) los individuos sanos de un grupo de población en una etapa de la vida y género particular.

• AI (Adequate Intake- Ingesta adecuada), que es el nivel de ingesta media diaria recomendada, basada en datos de ingesta media de nutrientes de grupos de individuos sanos, determinados mediante estudios observacionales, estudios experimentales o bien por extrapolación. Dicha estimación se utiliza cuando no hay suficiente evidencia científica para establecer el valor de EAR y calcular la RDA.

• UL (Tolerable upper intake level - Nivel de ingesta máxima tolerable), que es el nivel de ingesta diaria más alto de un nutriente que probablemente no implica riesgo de producir efectos adversos sobre la salud de los individuos de la población general. A medida que se aumenta la ingesta de un nutriente por encima de dicha UL, aumenta el riesgo potencial de efectos adversos. Este, no es, por tanto, un nivel de ingesta recomendado, sino una cifra máxima por debajo de la cual no existe riesgo para la salud y que, por tanto, se recomienda no superar.

De esta forma, se expande y enriquece el concepto de valores de referencia más allá del nivel de ingesta considerada suficiente para alcanzar los requerimientos de la mayoría de los individuos sanos de la población o grupo. Este proceso de actualización ha ocurrido en todos los países, dando lugar, en algunos casos, a distintos nombres que definen conceptos similares. Un ejemplo, es el SCF (Scientific Committee on Food - Comité Científico en Alimentación) de la Unión Europea (UE), que definió en 1992 los siguientes conceptos o valores de referencia37:

• AR (Average Requirement - Requerimiento medio), requerimiento medio de un grupo de población que coincide con la mediana del grupo por tratarse de una distribución simétrica. Este concepto se corresponde con la letra b en la figura 1.

• PRI (Population Reference Intake - Ingesta de referencia para la población), es la ingesta que cubre las necesidades de nutrientes de prácticamente todos los individuos sanos (97,5%) de la población. Se corresponde con la letra c en la figura 1.

• ARI (Aceptable Range of Intake - Intervalo aceptable de ingesta): cuando no se dispone de datos suficientes para establecer ingestas de referencia, se indican unos intervalos aceptables de ingesta, concepto que se asemeja al de AI de EEUU.

• LTI (Lowest Threshold Intake - Umbral de ingesta inferior), es la ingesta por debajo de la cual la casi totalidad de los individuos (97,5%) no podrá mantener su integridad metabólica. Se corresponde con la letra a en la figura 1.

 

Existen además otros conceptos que se han ido estableciendo a medida que se han ido desarrollando las ingestas de referencia. Es el caso de los AMDR (Acceptable Macronutrient Distribution Ranges -Intervalos Aceptables de Distribución de Macronutrientes). Los AMDR son el intervalo de ingesta de macronutrientes, que se asocia a un menor riesgo de padecer enfermedades crónicas cuando se suministra una ingesta adecuada de nutrientes. Se expresan en porcentaje de la ingesta energética total porque sus requerimientos no son independientes de los de otros macronutrientes o de los requerimientos energéticos totales del individuo36.

En los apartados "Valores de Referencia en Europa", "Valores de Referencia según la FAO/OMS/UNU" y "Valores de Referencia en Estados Unidos" de la presente revisión, se describen los distintos conceptos usados en cada país (o grupo de países), pudiéndose observar las semejanzas y diferencias entre dichos conceptos.

Otro término que no debe ser confundido con las DRI, es el concepto de RLV (Reference Labelling Values - Valores de referencia para el etiquetado). En 1993, se le encomendó al SCF la tarea de establecer unos valores de ingesta recomendados de 18 vitaminas y minerales para ser usados con fines de etiquetado en toda la Unión Europea38. Dichos valores de referencia se basan en las PRI establecidas por la Unión Europea en 199237 y en las RDA o RNI (Recommended Nutrient Intakes - Ingestas recomendadas de nutrientes) de 10 países (o grupos de países) que conformaban la Unión Europea24,25,28-30,39-46, Estados Unidos47-50 y la FAO/OMS18. Los RLV resultantes38 se han añadido al Anexo I de la Directiva 2008/100/CE de la Comisión de 28 de octubre de 2008 por la que se modifica la Directiva 90/496/CEE del Consejo, relativa al etiquetado sobre propiedades nutritivas de los productos alimenticios, en lo que respecta a las cantidades diarias recomendadas, los factores de conversión de la energía y las definiciones51 (a excepción de alguna modificación en el calcio y ácido fólico).

Por último, los objetivos nutricionales podrían definirse como el conjunto de recomendaciones que pretenden encauzar la alimentación de una población hacia patrones de consumo más saludables, que cubran las ingestas dietéticas de referencia. Estas pautas de aparición relativamente reciente, se plantean en base a las ingestas medias de la población, teniendo en cuenta su comportamiento alimentario. Por su parte, las guías alimentarias podrían entenderse como un conjunto de indicaciones sobre el consumo de alimentos dirigidas a la población general, con el fin de promocionar el bienestar general y nutricional. Se presentan en forma de mensajes sencillos, de fácil comprensión y atractivos, que estimulen el consumo de dietas que lleven a cubrir las recomendaciones y objetivos nutricionales. Tanto las guías alimentarias como los objetivos nutricionales tienen como fin promover la salud de la población a la que se dirigen y prevenir o controlar las enfermedades nutricionales tanto por exceso como por defecto de la ingesta, reduciendo el riesgo de enfermedades relacionadas con la dieta4,52,53.

 

Justificación de la revisión

En España, existen varios organismos y sociedades que han editado sus propios de valores de referencia54,45, entre los que se encuentra la Universidad Complutense de Madrid, con dos grupos de trabajo distintos31,55. En todos los casos, el concepto de ingestas recomendadas se corresponde con el de RDA de Estados Unidos o con el de PRI de la UE, aunque no siempre se detalla la metodología seguida para la obtención de datos.Además, los valores de referencia establecidos por cada organismo, no coinciden en la mayoría de los casos. En ocasiones estos valores se expresan en unidades distintas, para grupos de edad con puntos de corte diferentes y/o ofreciendo cifras significativamente distintas.

Por ello, se ha creado, en el seno de la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD), un Grupo de Expertos para la elaboración de las "Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR) para la Población Española documentadas y en base a la mejor evidencia científica actual". La utilidad de estas IDR es muy amplia. Así, se pueden utilizar en planificación y evaluación de dietas individuales y colectivas, en la interpretación de consumos, en el desarrollo de programas de producción de alimentos y de normas de educación nutricional, en la elaboración y diseño de nuevos alimentos e incluso en el etiquetado de algunos productos alimenticios, entre otras53.

El Comité de Expertos ha estimado que un primer paso para la creación de dichas IDR, es revisar los datos y la metodología que han seguido los otros países para obtener y documentar sus propios valores de referencia.

 

Objetivos y finalidad de la revisión

La presente revisión tiene por objeto establecer las diferencias básicas entre los distintos valores de referencia publicados en los países de la Unión Europea, los Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud (OMS) para:

1. Conocer mejor los tipos de nutrientes que se describen en cada país, así como las equivalencias conceptuales que existen entre ellos.

2. Establecer las semejanzas y diferencias en la segmentación de la población en los distintos países, en función de la edad, género y situación fisiológica especial (embarazo y lactancia).

3. Identificar la metodología seguida por otros países al establecer sus propios valores de referencia, y en su caso, si estos son fruto de estudios realizados en el propio país, en otros países, o si bien se han extrapolado de tablas de otros países considerados de referencia por su proximidad geográfica o cultural.

La finalidad de la presente revisión es presentar un anteproyecto de trabajo con objeto de ofrecer al Comité de Expertos una información básica, para facilitar la toma de decisiones sobre las cuales se podrían establecer los valores de referencia que mejor puedan adaptarse a la población española. El presente trabajo además, podrá servir como punto de partida para futuros trabajos e investigaciones más exhaustivas, por distintos grupos de nutricionistas.

 

Valores de referencia en Europa

Valores de referencia en España

Organismo que ha elaborado los valores de referencia

Uno de los organismos que ha elaborado los valores de referencia vigentes en España es el Departamento de Nutrición de la Universidad Complutense de Madrid. Las primeras tablas56 se confeccionaron en 1985 y desde entonces se han realizado diversas revisiones. La última versión de las ingestas recomendadas de energía y nutrientes para población española se ha publicado en 2009, dentro de la 13ª edición de las tablas de composición de alimentos, manteniendo la misma información revisada y ampliada en 200631. Los valores de referencia pueden ser consultados en el anexo 1.

Definiciones empleadas y segmentación de la población

Las Ingestas Recomendadas (IR) son los valores de referencia que vienen presentados en las tablas españolas, definidas como la cantidad de energía y/o nutrientes que se recomienda ingerir para cubrir las necesidades nutricionales de prácticamente la totalidad de la población. Éstas, son referidas a grupos de población sana. Los valores se expresan por persona y día, como media de 15 días. Para tener en cuenta las diferencias individuales en los procesos digestivos y metabólicos, se utiliza como cifra de IR de cada uno de los nutrientes la media más dos veces la desviación estándar (excepto para la energía, que se utiliza la media), incluyendo de esta manera a prácticamente todos los individuos sanos del grupo (97,5%). Este concepto se corresponde con la letra c en la figura 1.

La clasificación de la población, se hace en función de la edad, género y situación fisiológica especial (embarazo o lactancia). De esta forma, se considera una primera etapa de infancia, hasta los 9 años de edad, donde no se diferencian los valores recomendados según el género, desglosándose en los intervalos de edad que se pueden apreciar en la tabla I. A partir de los 10 años se diferencian los grupos de edad según el género en hombres y mujeres, con periodos que abarcan desde los 10 años hasta las personas más mayores, fragmentado en los intervalos de edad que se pueden apreciar en la tabla I. Además de dichos grupos de edad y género, se han establecido dos situaciones que deben recibir consideraciones especiales: el embarazo y la lactancia.

 

Nutrientes de los cuales se ha establecido una ingesta de referencia

• Macronutrientes: proteínas. Aunque no se señalan las IR de grasa, se aconseja que su aporte no sobrepase el 30-35% de la energía total del día. También se indica que, el ácido linoleico debe suministrar entre 2-6% de la energía.

• Vitaminas: tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B6, ácido fólico, vitamina B12, vitamina C, vitamina A, vitamina D y vitamina E. La tiamina, la riboflavina y los equivalentes de niacina se calculan aplicando los siguientes coeficientes: 0,4 mg, 0,6 mg, 6,6 mg por 1.000 kcal respectivamente, según la ingesta energética recomendada.

• Minerales: calcio, fósforo, potasio, magnesio, hierro, zinc, yodo y selenio.

Aunque no están incluidos todos los nutrientes, en la edición se indica que se asume que el consumo de dietas que cubran los requerimientos de los citados nutrientes, garantiza que los demás quedan cubiertos.

Metodología citada en la obtención de los valores de referencia

En el último documento publicado con los valores de referencia para la población española editado en 200931 se define de forma general y teórica como se obtienen los valores de referencia, sin detallar la metodología que se ha seguido para la obtención de datos o especificar la fuente original de procedencia.

Valores de referencia en el Reino Unido

Organismo que ha elaborado los valores de referencia

El Reino Unido fue el primer país europeo en proponer unas orientaciones sobre los niveles de ingesta de nutrientes que se consideraban adecuados para mantener un estado nutricional satisfactorio en 1938. Posteriormente, se establecieron las primeras recomendaciones propias dichas, en 196957, las cuales fueron revisadas 10 años después en 197958. El organismo responsable de la publicación de los valores de ingesta de referencia para la población del Reino Unido es el Departamento de Salud del Reino Unido. La última revisión fue publicada en 1991 con el título Dietary References Values for Food Energy and Nutrients for the United Kingdom39. Dichos Valores de Referencia están basados en estimaciones realizadas a partir de evidencias científicas aportadas por el Committee on Medical Aspects of Food and Nutrition Policy (COMA) en 1990. En la actualidad el COMA ha sido sustituido por el Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN)59, el cual está revisando los requerimientos nutricionales para su actualización, enfocando más sus esfuerzos en aquellos nutrientes que generan una mayor preocupación científica como son el hierro, la vitamina A60, el folato61, el selenio, la vitamina D62, los ácidos grasos trans63 y la fibra dietética64. Los valores de referencia pueden ser consultados en el anexo 2.

Definiciones empleadas y segmentación de la población

Los DRV (Dietary Reference Values - Valores Dietéticos de Referencia) comprenden una serie de conceptos que ayudan a establecer las recomendaciones de ingesta de nutrientes, para los diferentes grupos de población sana del Reino Unido:

• EAR (Estimated Average Requirement- Requerimiento Medio Estimado): es una estimación de los requerimientos medios de un nutriente que satisfacen las necesidades del 50% de la población (el 50% de los individuos requerirá menos y el otro 50% requerirá más). Es usado particularmente para la energía. Este concepto se corresponde con la letra b en la figura 1.

• RNI (Recommended Nutrient Intake - Ingesta de Nutriente Recomendado): es la cantidad de un nutriente suficiente para asegurar los requerimientos del 97,5% de un grupo o población. Este concepto, usado para proteínas, vitaminas y minerales, se corresponde con la letra c en la figura 1.

• SF (Safe Intake - Ingesta Segura): es el valor de referencia para aquellos nutrientes para los que no existen datos suficientes para estimar los requerimientos. Concepto que se corresponde con el de AI definido por EEUU.

• LRNI (Lower Reference Nutrient Intake - Ingesta de Nutriente Inferior de Referencia): es la cantidad de nutriente que es suficiente para cubrir los requerimientos nutricionales de tan sólo el 2,5% de la población. Este concepto se corresponde con la letra a en la figura 1.

La clasificación de la población se ha establecido en función de la edad, el género y situación especial, tal y como se puede apreciar en la tabla II. Esta segmentación, en comparación con la española, presenta diferencias significativas principalmente en la lactancia (0-12 meses), la adolescencia (11-18 años), la edad adulta (más de 19 años) y en la madurez. Mientras que las tablas españolas establecen recomendaciones para los niños lactantes cada 6 meses, el Departamento de Salud del Reino Unido39 considera que existen diferencias significativas en las recomendaciones cada 3 meses en el primer año de vida.

En la adolescencia, también existen distintos grupos y recomendaciones en comparación con España. Mientras que en nuestro país se detallan 3 fases con distintas recomendaciones (10-12 años), (13-15 años) y (16-19 años), en el Reino Unido se consideran 2 fases (11-14 años) y (15-18 años). Como se puede apreciar comparando las Tablas I y II, la segmentación a partir de los 19 años es totalmente distinta entre ambos países. Mientras en el Reino Unido únicamente se establece una franja de edad que va desde los 19 hasta los 50 años, en España se considera que existen diferencias significativas en las recomendaciones de nutrientes durante este periodo, estableciendo dos etapas de 19 años de duración (de los 20 a los 39 años y de los 40 a los 49 años). A partir de esta edad, en España existen recomendaciones específicas para dos grupos, uno de los 50 a los 59 años y otro a partir de 60 años de edad, en contraste con el Reino Unido donde no se establece ninguna diferencia entre la población mayor de 50 años. Sin embargo, los intervalos establecidos en la infancia temprana (1-3 años) y tardía (4-6 años), así como la diferenciación de las recomendaciones según género (a los 10 u 11 años), son muy semejantes.

Nutrientes de los cuales se ha establecido una ingesta de referencia

• Macronutrientes: proteínas

• Vitaminas: tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B6, ácido fólico, vitamina B12, vitamina C, vitamina A y vitamina D

• Minerales: calcio, fósforo, potasio, magnesio, hierro, zinc, yodo, selenio, cobre, sodio y cloro.

En el Reino Unido, en comparación con España, no se han establecido ingestas de referencia para la vitamina E, pero sí para el sodio, el cloro y el cobre.

Metodología citada en la obtención de los valores de referencia

En la publicación de las DRV del Reino Unido39, se detalla la metodología seguida para la obtención de dichos valores de referencia. Para algunos nutrientes se utilizan los valores obtenidos por países de referencia, principalmente de la OMS65, y se hacen modificaciones teniendo en cuenta estudios publicados posteriormente, o bien estudios de índole local que aportan información relevante sobre ese nutriente en la población diana. Para otros nutrientes se usa el método factorial, el cual realiza un sumatorio de las necesidades de nutriente observadas o estimadas en distintos estudios (de países diferentes) para el mantenimiento en condiciones de reposo, para crecer, para el embarazo, la lactancia, etc. En algunos casos se aplica también, como método para estimar un valor de referencia, la evaluación de la ingesta de un nutriente que realiza la población sana que no presenta sintomatología por un déficit ni por un exceso de dicho nutriente.

Valores de referencia en los Países Nórdicos

Organismo que ha elaborado los valores de referencia

Las recomendaciones nutricionales vigentes en los países nórdicos fueron actualizadas con la publicación de la cuarta edición de las Recomendaciones Nutricionales de los países Nórdicos en 2004 (Nordic Nutrition Recommendations, NNR 2004)66. Dichos valores de referencia están basados en las primeras recomendaciones oficiales publicadas en 1980, a las cuales les siguieron las ediciones de 1989 (2ª edición) y 1996 (3ª edición)24, y en revisiones exhaustivas de toda la documentación científica tanto a nivel nacional como internacional que grupos de expertos han publicado67. La 4ª edición ha sido realizada por un grupo de expertos constituido en el año 2000, denominado the Working Group on Diet and Nutrition (NKE) bajo la dirección del Nordic Committee of Senior Officials for Food Issues (EK-Livs), y ha sido aprobada oficialmente por el Consejo Nórdico de Ministros de Pesca, Agricultura y Alimentación en 200466. Los valores de referencia pueden ser consultados en el anexo 3.

Definiciones empleadas y segmentación de la población

Los valores de referencia están basados en la realidad nutricional actual en los Países Nórdicos y se han elaborado con la finalidad de satisfacer las necesidades nutricionales básicas de la población sana de estos países, mantener una buena salud y disminuir el riesgo de enfermedades asociadas a la alimentación.

En las recomendaciones para los Países Nórdicos se usan los siguientes conceptos:

• RI (Recommended daily intakes - Ingestas Diarias Recomendadas): usado para vitaminas y minerales, y se corresponde con la letra c en la figura 1.

• RV (References Values - Valores de Referencia): usado para la energía.

• UL (Tolerable upper intake levels- Nivel de Ingesta máxima tolerable) este concepto se corresponde con el de UL de Estados Unidos y Canadá.

Al igual que en los países anteriormente citados, la clasificación de la población se hace en función de grupos de edad, género y situación especial tal y como se puede apreciar en la tabla III:

Dicha segmentación, es parecida a la española en el primer año de vida (división cada 6 meses) y en las etapas comprendidas entre 1 y los 19 años. A partir de dicha edad, no se corresponde ni con la segmentación presentada para España ni para el Reino Unido. Las diferencias más significativas son, por un lado el no establecimiento de una diferencia significativa en la menopausia (50 años en las mujeres), y por otro el establecimiento de una etapa de madurez: mayores de 60 años (comienza igual que en España) hasta los 75 años, y una etapa de ancianidad: los mayores de 75 años. Por otro lado, destaca que la recomendación para los 6 primeros meses de vida es, únicamente, que el niño se alimente de lactancia materna exclusivamente, sin establecer unos valores recomendados de energía y nutrientes por entender que estos valores se corresponden con los de la leche materna. También se señala que, en los casos en los que no es posible mantener una lactancia materna exclusiva, la composición de la fórmula láctea debe parecerse lo máximo posible a la composición de la leche de la madre. Y en los casos en los que sea necesario comenzar con la alimentación complementaria antes de los 6 meses de edad, deben aplicarse los valores de ingesta recomendados para niños de 6 a 11 meses de edad. Los intervalos que se han desglosado para la edad adulta (tabla C) se han definido aplicando criterios de actividad física y de ingesta energética66.

Nutrientes de los cuales se ha establecido una ingesta de referencia

• Macronutrientes: proteínas, lípidos totales e hidratos de carbono.

• Vitaminas: tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B6, ácido fólico, vitamina B12 vitamina C, vitamina A, vitamina D y vitamina E.

• Minerales: calcio, fósforo, potasio, magnesio, hierro, zinc, yodo, selenio y cobre.

• Otros: fibra y alcohol.

En comparación con España, en los Países Nórdicos se establecen como novedad recomendaciones para lípidos totales, hidratos de carbono, fibra y alcohol.

Metodología citada en la obtención de los valores de referencia

El grupo de trabajo que ha establecido y actualizado los valores de referencia en esta 4ª edición, se ha basado en la revisión de trabajos científicos originales, recomendaciones y revisiones de expertos en el campo de la nutrición, tanto nacionales como internacionales. Los cambios o novedades los han introducido únicamente cuando el grupo de expertos ha considerado que existe una evidencia científica sólida. En algunos casos, los valores de referencia para niños han sido extrapolados de los valores para adultos teniendo en cuenta las diferencias de peso o de requerimientos energéticos. Respecto a la anterior edición, en esta se han modificado algunos valores de la vitamina A, vitamina D, vitamina C y ácido fólico, así como para el hierro. Además, se han introducido por primera vez recomendaciones para el cobre, mientras que no se modifican los valores de referencia para la biotina, ácido pantoténico, cromo, flúor, manganeso y molibdeno, debido a la ausencia de información que apoye sólidamente el cambio.

Valores de Referencia en Alemania, Austria y Suiza

Organismo que ha elaborado los valores de referencia

La edición vigente actualmente de las ingestas de referencia en los países germanos25, una revisión y actualización de las recomendaciones existentes en Alemania anteriormente68, es la primera edición realizada conjuntamente por la German Nutrition Society, la Austrian Nutrition Society, la Swiss Society for Nutrition Research y la Swiss Nutrition Association en el año 2000 y publicada en inglés en 200269. La propuesta fundamental de estos valores de referencia es actualizar los datos, basándose en las recientes evidencias científicas relacionadas con la prevención de enfermedades, y la mejora de la calidad de vida y la nutrición. Los valores de referencia pueden ser consultados en el anexo 4.

Definiciones empleadas y segmentación de la población

En la última edición69 se utiliza el concepto "Reference Values for Nutrient Intake", mientras que en la edición de 1990 se usaba el concepto de "Recommendations for Nutrient Intake". El término genérico "valores de referencia", engloba tanto las recomendaciones propiamente dichas, como los valores estimados y los valores guía.

Recommendations (recomendaciones): se define como los requerimientos nutricionales que se estima cubrirán las necesidades de casi toda la población de un grupo definido de individuos sanos. Estas se expresan para proteínas, ácidos grasos ω6 y la mayoría de vitaminas, minerales y elementos traza. Se corresponde con la letra c en la figura 1.

Estimated values (valores estimados): este concepto se utiliza para aquellos nutrientes cuyos requerimientos no han podido ser determinados con suficiente precisión, como por ejemplo: los ácidos grasos ω3, la vitamina E, la vitamina K, el β-caroteno, la biotina, el ácido pantoténico y algunos elementos traza (selenio, cobre, manganeso, cromo y molibdeno).

Guiding values (valores guía): dichos intervalos de valores se utilizan como guías saludables orientativas y definen un límite de ingesta inferior para el agua, flúor, y fibra, por debajo del cual no sería saludable el consumo y un límite de ingesta superior para los lípidos totales, colesterol, alcohol y sal por encima del cual aumenta el riesgo de padecer enfermedades crónicas.

La población ha sido segmentada en función de la edad, el género y la situación especial, tal y como se puede apreciar en la tabla IV.

En esta segmentación se pueden destacar la singularidad de la división de los niños lactantes, la edad de separación de las recomendaciones por géneros, la división en etapas de la edad adulta y la edad de entrada en la madurez-ancianidad. En el primer caso, se distinguen dos grupos, de 0-4 meses y de los 4-12 meses, estableciendo que la diversificación alimentaria se produzca a partir de los 4 meses de edad, en lugar de a los 6 meses como establecen las recomendaciones españolas. La edad a la que estos países establecen las diferencias en las recomendaciones según género resulta singular, situándola en los 15 años, en lugar de los 10 años vistos en los anteriores países revisados. En la edad adulta se han descrito dos etapas hasta alcanzar los 50 años, estableciendo los 25 años como una edad de cambios en los requerimientos nutricionales del adulto. Finalmente, se ha establecido la entrada en la madurezancianidad a los 65 años, en lugar de a los 60 como en España.

Nutrientes de los cuales se ha establecido una ingesta de referencia

• Macronutrientes: proteínas, lípidos totales, ácidos grasos esenciales e hidratos de carbono.

• Vitaminas: tiamina, riboflavina, niacina, biotina, vitamina B6, ácido pantoténico, ácido fólico, vitamina B12, vitamina C, vitamina A, vitamina D, vitamina E y vitamina K.

• Minerales: calcio, fósforo, potasio, magnesio, hierro, zinc, yodo, selenio, cobre, cromo, sodio, cloro, flúor, manganeso y molibdeno.

• Otros: fibra y alcohol.

En comparación con España, estos países establecen recomendaciones de nutrientes que no se contemplan en nuestro país: vitamina K, ácido pantoténico, biotina, cobre, sodio, cloro, flúor, manganeso, cromo y molibdeno.

Metodología citada en la obtención de los valores de referencia

Siguiendo los estándares establecidos a nivel internacional, los requerimientos energéticos -determinados con agua doblemente marcada- engloban el metabolismo basal y el factor de actividad física. Las ingestas recomendadas de nutrientes, teniendo en cuenta la biodisponibilidad de los mismos, podrían obtenerse a partir de los requerimientos medios de nutrientes añadiendo dos desviaciones estándar asumiendo una distribución normal. Sin embargo, este documento considera que este procedimiento no resulta práctico por varias razones: excepto para las proteínas, los requerimientos de nutrientes no siguen una distribución normal; además los datos disponibles sólo son de requerimientos de nutrientes a nivel individual y para grupos muy pequeños de población. Como otra alternativa a los datos de requerimientos, se utilizan datos obtenidos de estudios a largo plazo sobre el estado nutricional de grupos sanos de población. Como consecuencia, la información utilizada para determinar los requerimientos medios de distintos nutrientes tiene un origen muy variado y no siempre se consigue de las misma forma. Por todo ello, para establecer los valores de referencia los países de habla germana consideran más adecuado incrementar entre un 20% y un 30% el valor del requerimiento medio de cada nutriente para un grupo de población. Este valor se basa en asumir que existe un coeficiente de variación del 10-15%.

Los valores de referencia de tiamina, riboflavina, niacina y vitamina E, se basa en los valores de referencia establecidos para la energía. En el caso de la vitamina E en combinación con la recomendación de grasa y ácidos grasos insaturados. Por su parte, los valores de referencia para la vitamina B6 se derivan de la recomendación de proteínas. En aquellos casos en los que no hay estudios específicos de todos los grupos de edad, los valores se extrapolan de grupos de edad intermedios.

Cuando no hay evidencia científica suficiente para establecer valores recomendados, se establecen valores estimados, usando en algunos casos datos apoyados por experimentos y en la mayoría por la ingesta de grupos sanos de población que no han sido adecuadamente validados. Se considera que estos valores recomendados proporcionan una información suficiente para establecer una ingesta adecuada y segura. Siempre que sea posible, los datos se dan evitando intervalos, aunque no siempre se puede lograr. Por último, los valores guía son establecidos como una orientación para aquellos casos en los que se considera necesario una regulación de la ingesta por motivos de salud. En unos casos se considera necesario establecer unos valores mínimos de consumo (agua, flúor y fibra) y en otros se establecen valores máximos de ingesta (grasa total, colesterol, alcohol y sal).

Valores de referencia en Francia

Organismo que ha elaborado los valores de referencia

La última actualización de los valores de referencia para la población francesa corresponde a la tercera edición publicada en el año 200170, cuya primera edición fue publicada en 198171 y la segunda en 199272. Esta última edición es el resultado de cuatro años de trabajo realizado por 89 especialistas y revisado por más de un centenar de expertos, con la validación otorgada por el Consejo Superior de Higiene Pública Francesa (CSHPF) y la Comisión de Evaluación de Productos Destinados a uso Alimentario (CEDAP). Sus continuas actualizaciones están basadas en los rápidos avances en el campo de la nutrición y sus vinculaciones con la salud, las modificaciones que existen en los patrones alimen ticios de la población y las innovaciones de la industria alimentaria70. Los valores de referencia pueden ser consultados en el anexo 5.

Definiciones empleadas y segmentación de la población

En las distintas guías publicadas70-73 los valores de referencia para la población francesa incluyen los ANC (Apports Nutricionnels Conseillés - Aportes Nutricionales Aconsejados), que se definen como la ingesta necesaria para cubrir los requerimientos de casi todos los individuos de la población (97,5%), asumiendo una distribución normal, a la cual se le han añadido dos desviaciones estándar de 15 % al valor del requerimiento nutricional medio74. Este concepto se corresponde con la letra c en la figura 1.

Los grupos de población se han establecido en función de la edad, el género y la situación especial tal y como se puede apreciar en la tabla V:

En dicha segmentación destaca la no división de los niños lactantes en etapas diferenciadas así como la edad de separación de las recomendaciones por género, que se establece en 13 años, algo más tarde que en España. Por otro lado, no existen subgrupos de edad desde los 19 hasta los 65 años, ni siquiera en las mujeres en la etapa de la menopausia. A partir de los 65 años se diferencian ancianos jóvenes (de 66 a 74 años) y ancianos mayores (partir de los 75 años). Teniendo en cuenta la disminución en la capacidad de absorción conforme aumenta la edad que se ha observado en estudios franceses, se han propuesto cantidades de calcio, zinc, selenio, vitamina B6, vitamina B9, vitamina D y vitamina E específicas para los mayores75. En cualquier caso, se considera un grupo muy heterogéneo de población debido a la presencia o no de enfermedades crónicas, y a la mayor o menor autonomía del anciano.

Nutrientes de los cuales se ha establecido una ingesta de referencia

• Macronutrientes: proteínas, lípidos totales, ácidos grasos e hidratos de carbono.

• Vitaminas: tiamina, riboflavina, niacina, biotina, vitamina B6, ácido pantoténico, ácido fólico, vitamina B12, vitamina C, vitamina A, vitamina D, vitamina E, vitamina K.

• Minerales: calcio, fósforo, magnesio, hierro, zinc, yodo, selenio, cobre, cromo y flúor.

Metodología citada en la obtención de los valores de referencia

En el libro publicado de los Aportes Nutricionales Aconsejados70 se especifica que la metodología seguida depende del nutriente sometido a estudio. Para algunos nutrientes se han usado los valores obtenidos por distintos organismos internacionales, como la OMS65, o datos de países cercanos como Italia76, y de todos ellos se hacen modificaciones teniendo en cuenta estudios publicados posteriormente que aportan información adicional. Para otros nutrientes se usa el método factorial, y para algunos nutrientes se usa la evaluación de la ingesta de un nutriente que realiza la población sana que no presenta sintomatología por déficit o por exceso de dicho nutriente, como método para estimar un valor de referencia.

Valores de Referencia en Bélgica

Organismo que ha elaborado los valores de referencia

El Consejo Superior de Higiene es el organismo oficial responsable de todas las ediciones que se han realizado sobre recomendaciones nutricionales para la población belga. La cuarta y última edición29 corresponde al año 2006, la cual está inspirada por las grandes líneas de publicaciones de la OMS77, las recomendaciones publicadas por los países próximos geográfica y culturalmente a Bélgica (Reino Unido26, Holanda78 y Francia70), y por encuestas de hábitos alimentarios realizadas en 1989 por el Belgian Interuniversitary Research on Nutrition and Health79 y más recientemente en 200480. Los valores de referencia pueden ser consultados en el anexo 6.

Definiciones empleadas y segmentación de la población

Aunque al principio del documento29 se describen diferentes conceptos relacionados con los valores de referencia, en la totalidad del mismo se desarrollan 2 conceptos:

• BM (Besoin Moyen - Requerimiento Medio): este concepto se corresponde con la letra b en la figura 1.

•ANR (Apport nutritionnel (journeliuer) recommandé (conseillé)) - Aporte Nutricional (diario) Recomendado (o aconsejado)): a lo largo del documento se utilizan las diferentes variantes, refiriéndose en todo caso a un mismo concepto que se corresponde con la letra c en la figura 1.

Los grupos de población se han establecido en función de la edad, el género y la situación especial, según se puede apreciar en la tabla VI:

Esta segmentación es, hasta los 18 años, idéntica a la presentada en el Reino Unido. A partir de dicha edad y hasta los 65 años, la no segmentación de la edad adulta en diferentes etapas es parecida a la presentada en Francia. Se establece una edad de madurez (65 años), pero no de ancianidad.

Nutrientes de los cuales se ha establecido una ingesta de referencia

• Macronutrientes: proteínas, lípidos totales e hidratos de carbono.

• Vitaminas: tiamina, riboflavina, niacina, biotina, vitamina B6, ácido pantoténico, ácido fólico, vitamina B12, vitamina C, vitamina A, vitamina D, vitamina E y vitamina K.

• Minerales: calcio, fósforo, potasio, magnesio, hierro, zinc, yodo, selenio, cobre, sodio, cloro, manganeso y molibdeno.

• Otros: fibra.

Metodología citada en la obtención de los valores de referencia

En el informe se redacta de forma sencilla la metodología seguida para la obtención de los valores de referencia. En su mayoría, estos valores son tomados de otras tablas de instituciones internacionales, como la OMS65, y de países geográfica o culturalmente próximos, principalmente de Francia70 y Holanda78.

Valores de referencia en Italia

Organismo que ha elaborado los valores de referencia

Las tablas con las ingestas de referencia italianas han sido realizadas por la Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU). Las primeras tablas se realizaron en 1986 y la última revisión30 es de 1996. Para la elaboración de estas últimas tablas de referencia han colaborado diversos grupos de trabajo constituidos tanto por socios de la SINU como de la Associazione Dietética Italiana y de la Società Italiana di Pediatria, como por expertos externos de dichas sociedades científicas. Los valores de referencia pueden ser consultados en el anexo 7.

Definiciones empleadas y segmentación de la población

En las tablas de la SINU se ha tenido en cuenta uno de los tres conceptos descritos por la Comisión Europea:

• LRA (Livelli Raccomandati di Assunzione - Nivel Recomendado de Ingesta): es el valor usado para establecer las recomendaciones para la población italiana, y se corresponde con la letra c en la figura 1.

Los grupos de población se han establecido en función de la edad, el género y la situación especial según se puede apreciar en la tabla VII. Dicha segmentación presenta algunos aspectos diferenciados. Por un lado, la no descripción de las necesidades nutricionales en la primera etapa de lactancia de 0-6 meses (bajo la premisa de que la leche materna aportará todos los nutrientes necesarios). Por otro lado, el establecimiento de un punto de corte para las mujeres en los 50 años y no para los hombres es también un hecho singular.

Nutrientes de los cuales se ha establecido una ingesta de referencia

• Macronutrientes: proteínas, ácidos grasos esenciales (w-6 y w-3).

• Vitaminas: tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B6, ácido fólico, vitamina B12, vitamina C, vitamina A, vitamina D y vitamina E.

• Minerales: calcio, fósforo, potasio, magnesio, hierro, zinc, yodo, selenio y cobre.

Para la vitamina E y el magnesio, no se han establecido recomendaciones mínimas propiamente dichas, sino que se sugieren unas aproximaciones de referencia.

Metodología citada en la obtención de los valores de referencia

En la elaboración de la última edición de las ingestas de referencia italianas se han tenido en cuenta los nuevos avances científicos en el campo de la nutrición y las variaciones que la sociedad italiana ha realizado en su alimentación, así como los documentos científicos elaborados por National Research Council en 19899 y el Scientific Committe on Food de la Comunidad Europea en 199337.

Valores de referencia en Irlanda

Organismo que ha elaborado los valores de referencia

La última revisión de los valores de referencia para la población irlandesa fue publicada en 1999, producto del trabajo de un grupo de expertos constituido por el Nutrition sub-committee of the Food Safety Authority de Irlanda 27. Desde la anterior publicación de las Ingestas Recomendadas en 1983, dicho grupo de expertos ha revisado las publicaciones de otros comités de expertos internacionales, entre los que figuran Estados Unidos (1989)9 y Reino Unido (1991)26, basando gran parte de sus conclusiones, en las investigaciones realizadas por la Unión Europea en 199337. Los PRI de la Unión Europea son los valores que más se asemejan a las RDA irlandesas a excepción de algunos nutrientes como el folato, hierro, calcio y vitamina C para los que han aportado valores basados en investigaciones propias. Los valores de referencia pueden ser consultados en el anexo 8.

Definiciones empleadas y segmentación de la población

En las recomendaciones del comité de expertos se utilizan los siguientes conceptos:

• AR (Average Requirement - Requerimiento Medio): concepto que se corresponde con la letra b en la figura 1.

• RDA (Recommended Dietary Allowance - Aportes Dietéticos de Referencia): que se corresponde con la letra c en la figura 1.

• LTI (Lowest Threshold Intake - Nivel mínimo de ingesta): es la ingesta por debajo de la cual la casi totalidad de los individuos (97,5%) no podrán mantener su integridad metabólica. Se corresponde con la letra a en la figura 1.

Los grupos de población se han establecido en función de la edad, el género y la situación especial según se puede apreciar en la tabla VIII:

Esta segmentación, es idéntica a la establecida en Bélgica. Al igual que en los Países Nórdicos, Francia y Bélgica, no se ha establecido un punto de cambio en las recomendaciones en el período de la menopausia, y en cambio si que se ha fijado, al igual que en los Países Germanos, Francia y Bélgica, un cambio significativo en las recomendaciones a los 65 años (a excepción de la vitamina D). Al contrario que en los Países Nórdicos y Francia, no se ha establecido un período de ancianidad (edad superior a 75 años) en que deban existir diferencias significativas en las recomendaciones.

Nutrientes de los cuales se ha establecido una ingesta de referencia

• Macronutrientes: proteínas y ácidos grasos esenciales (w-6 y w-3).

• Vitaminas: tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B6, ácido fólico, vitamina B12, vitamina C, vitamina A y vitamina D.

• Minerales: calcio, fósforo, potasio, hierro, zinc, yodo, selenio y cobre. Para magnesio, sodio y cloro, tan sólo se dispone de ingestas de referencia durante el primer año de vida. A partir de esta edad, se considera que no existen datos suficientes para establecer recomendaciones.

Metodología citada en la obtención de los valores de referencia

El comité formado para la renovación de los valores de referencia para la población irlandesa describe de forma sencilla la metodología seguida para realizar dicha actualización. Dicho comité, tras evaluar los datos pertenecientes a las RDA's de 1983 de Irlanda y las PRI de Europa de 199237, actualiza los valores de referencia, para la mayoría de los nutrientes, usando las recomendaciones europeas.

Valores de referencia según la Comisión de Alimentos de la Unión Europea

Organismo que ha elaborado los valores de referencia

El organismo que ha elaborado los valores de referencia es el Scientific Committe on Food (SCF), y fueron publicados por la Comisión de Alimentos de la Comunidad Europea en 199237. Los valores de referencia pueden ser consultados en el anexo 9.

Definiciones empleadas y segmentación de la población

Tal y como se ha indicado en el apartado de "Actualización del concepto de valores de referencia y definiciones empleadas", se distinguen los conceptos de:

• AR (Average Requirement - Requerimiento Medio): se considera el requerimiento medio del grupo y coincide con la mediana por tratarse de una distribución simétrica. Está representado en la figura 1 como la letra b.

• PRI (Population Reference Intake - Ingesta de referencia para la población): es la ingesta que cubriría las necesidades de casi todos los individuos (97,5%) y que se corresponde con la letra c en la figura 1.

• ARI (Aceptable Range of Intake - Intervalo Aceptable de Ingesta): para algunos nutrientes el SCF sólo indicó unos intervalos aceptables de ingesta.

• LTI (Lowest Threshold Intake - Nivel mínimo de ingesta): es la ingesta por debajo de la cual la casi totalidad de los individuos (97,5%) no podrán mantener su integridad metabólica. En la figura 1 se identifica con la letra a.

Pese a que en el año 2000 se establecieron las guías para el desarrollo de las UL para vitaminas y minerales81 no se han establecido dentro de los valores de referencia.

La clasificación de la población, se hace en función de la edad, género y situación especial según se aprecia en la tabla IX.

Al igual que en el caso de Italia, no se han establecido requerimientos nutricionales en la primera etapa de lactancia (<6 meses). Los intervalos de edad para la etapa infantil se han desarrollado basándose en criterios establecidos por otros países. La etapa de infancia y de adolescencia (hasta los 18 años) es idéntica a la de Reino Unido, Bélgica, Italia e Irlanda. Además, destacar que, a partir de los 18 años, no se establecen diferencias en los valores de referencias.

Nutrientes de los cuales se ha establecido una ingesta de referencia

• Macronutrientes: proteínas y ácidos grasos (w-3 y w-6).

• Vitaminas: tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B6, ácido fólico, vitamina B12, vitamina C, vitamina A y vitamina D.

• Minerales: calcio, fósforo, potasio, hierro, zinc, yodo, selenio y cobre.

Metodología citada en la obtención de los valores de referencia

Para algunos nutrientes se usa como base metodológica, e incluso de adopción de datos, el informe de la OMS de 198565, actualizándose con estudios posteriores publicados en distintos países. Para otros nutrientes se usa el método factorial o incluso de ingesta de nutrientes de una población sana que no presente sintomatología por déficit ni exceso de dicho nutriente.

 

Valores de referencia en Estados Unidos

Organismo que ha elaborado los valores de referencia

El FNBA-IOM estableció en 1941 las primeras RDA para vitaminas, minerales, proteínas y energía. Estas RDA han servido como base de los programas y políticas nutricionales de los Estados Unidos. Desde 1941 hasta 1989 realizaron 10 ediciones y la lista de nutrientes ha pasado de ocho a veintisiete. Tal y como se describe en el apartado "Actualización del concepto de valores de referencia y definiciones empleadas", a partir de la última edición en 19899 y la publicación de las "Recommended Nutrient Intakes in Canada" en 199082, conjuntamente propusieron revisar el concepto de las RDA teniendo en cuenta las últimas investigaciones sobre nutrientes y su relación con indicadores de salud y la prevención de enfermedades crónicas en poblaciones aparentemente sanas. Así, a partir de 1997 y hasta la actualidad, el FNBA-IOM ha realizado una serie de publicaciones llamadas Dietary Reference Intakes (DRI) o Ingestas Dietéticas de Referencia2,35,36,47-50,83-89, en las que se desarrollan los cuatro conceptos o tipo de valores de referencia (ver apartado "Actualización del concepto de valores de referencia y definiciones empleadas"). Los valores de referencia pueden ser consultados en el anexo 10.

Definiciones empleadas y segmentación de la población

Según se ha descrito en el apartado "Actualización del concepto de valores de referencia y definiciones empleadas" las DRI incluyen cuatro valores de referencia (figura 3):

• EAR (Estimated Average Requeriment - Requerimiento Medio Estimado): este concepto se corresponde con la letra c en la figura 1.

• RDA (Recommended Dietary Allowances - Aportes dietéticos recomendados): este concepto se corresponde con la letra c en la figura 1.

• AI (Adequate Intake - Ingesta adecuada): es el nivel de ingesta media diaria recomendada basada en aproximaciones determinadas de forma observacional o experimental, o bien a través de la estimación del nivel de ingesta de nutrientes de un grupo (o grupos) de individuos aparentemente sanos que se asume que es adecuado. Dicha estimación se utiliza cuando no hay suficiente evidencia científica para establecer el valor de EAR y calcular la RDA.

• UL (Tolerable upper intake levels - Nivel de Ingesta máxima tolerable): este concepto se corresponde con el de UL de los Países Nórdicos y de SL de Francia. Este concepto, se ha desarrollado de forma extensa en una publicación de la FNB de 199884 apareciendo, de esta forma nuevos conceptos como No Observed Adverse Effect Intake Level (NOAEL), Lowest Observed Adverse Effect Intake Level (LOAEL) y Uncertainty Factor (UF) (véase figs. 2 y 3).

 

 

La población está clasificada en función de la edad, género y situación especial según se aprecia en la tabla X:

Los niños lactantes, al igual que en la mayoría de países, están separados en 2 etapas; de 0-6 meses y de 7-12 meses (etapa de inicio a la diversificación de la alimentación), basándose en las recomendaciones de la Canadian Paediatric Society, American Academy of Pediatrics82 y la publicación de un compendio de estudios del IOM en 1991 bajo en título "Nutrition During Lactation"90. Los niños y niñas de entre 1 y 8 años se subdividen en dos intervalos: de 1-3 años y de 4-8 años debido a que los niños de 1-3 años tienen un crecimiento más acelerado en comparación con los de 4-8 años91. Además, la edad de escolarización pública en EEUU y Canadá comienza a partir de los 4 años.

En Estados Unidos, España y los Países Nórdicos, la edad establecida a partir de la cual aparecen diferentes recomendaciones nutricionales en función del género es los 9 o 10 años. Sin embargo, en la Unión Europea, Reino Unido, Bélgica, Italia, e Irlanda se ha establecido en 11 años, en Francia 13 años y en los Países Germanos los 15 años. Así en Estados Unidos se considera que el periodo de adolescencia comienza a partir de los 9 años, estableciendo dos grupos de edad: adolescencia temprana de 9 a 13 años y adolescencia tardía de 14-18 años, en función del inicio de la menstruación y del mayor desarrollo testicular respectivamente92.

También se tienen en cuenta las situaciones fisiológicas especiales de gestación y lactancia distinguiendo diferentes valores en función del intervalo de edad en el que ocurran [14-18 años], [19-30 años] y [31-50 años]36,47-50,83.

Nutrientes de los cuales se ha establecido una ingesta de referencia

• Macronutrientes: hidratos de carbono, lípidos totales, ácidos grasos esenciales (w-6 y w-3), ácidos grasos trans y saturados, colesterol, proteínas y amino ácidos.

• Vitaminas: tiamina, riboflavina, niacina, biotina, vitamina B6, ácido pantoténico, ácido fólico, vitamina B12, vitamina C, vitamina A, vitamina D, vitamina E, vitamina K y colina.

• Minerales: calcio, fósforo, potasio, magnesio, hierro, zinc, yodo, selenio, cobre, cromo, flúor, manganeso y molibdeno.

• Otros: fibra y agua.

Metodología citada en la obtención de los valores de referencia

Los extensos informes emitidos por el Food and Nutrition Board (FNB) conjuntamente con el Institute of Medicine (IOM), son los más completos, detallados y actualizados que los autores del presente documento han revisado. La metodología de obtención de los valores de referencia está perfecta y claramente expuesta para cada nutriente. De igual forma que en el caso del Reino Unido, Francia y la Unión Europea, se usan diferentes métodos de estimación según el nutriente sometido a estudio. Para algunos nutrientes se usa el método factorial, mientras que para otros nutrientes y/o grupos de edad se usa la evaluación de la ingesta de un nutriente en una población sana que no presenta sintomatología ni por déficit ni por exceso. Una particularidad de los datos ofrecidos por dichas instituciones es que para algunos nutrientes se ha creado una base de datos para evaluar nuevos datos de estudios realizados en población exclusivamente estadounidense. Su explotación ofrece nuevos datos, más actuales y más específicos, de la población diana sobre la cual se establecen las recomendaciones.

 

Valores de referencia según la FAO/WHO/UNU

Organismo que ha elaborado los valores de referencia

La Food and Agriculture Organization y la World Health Organization (FAO/WHO) han publicado 3 documentos para revisar y actualizar los valores de referencia a nivel mundial18,21,23. En 1998 se convocó una reunión de expertos en Bangkok, para revisar y sentar las bases para el establecimiento de los requerimientos de vitaminas y minerales en humanos18. En 2001, reunidos en Roma, se sentaron las bases para actualizar los datos referentes a requerimientos energéticos21, y en 2002, se reunieron en Genova, para empezar a trabajar la actualización de los estudios acerca de los requerimientos de proteínas y aminoácidos23. Pese a que en 2005 se han publicado las bases para desarrollar los niveles de ingesta máximos19, aún no han sido establecidos dentro de las ingestas de referencia. Los valores de referencia pueden ser consultados en el anexo 11.

Definiciones empleadas y segmentación de la población

Entre los valores de referencia de la WHO se distinguenlos siguientes conceptos:

• EAR (Estimated Average Requeriment - Requerimiento Medio Estimado): que se corresponde con la letra b en la figura 1.

• RNI (Recommended Nutrient Intake - Ingesta recomendada de nutriente): este concepto se corresponde con la letra c en la figura 1.

• RSI (Recommended Safe Intake - Ingesta segura recomendada): se utiliza para prevenir posibles deficiencias cuando el valor de RNI no es suficiente. Es el caso de la vitamina A. Este concepto no debe ser confundido con el de Safety Levels de Francia.

• AI (Acceptable Intake - Ingesta aceptable): este concepto se corresponde con el de AI de Estados Unidos, aunque ellos lo denominan Adequate Intake.

• UL (Tolerable upper intake levels - Nivel de Ingesta máxima tolerable): este concepto se corresponde con el de UL de estados Unidos.

• PNI (Protective Nutrient Intake - Ingesta preventiva de nutriente): cantidad suplementaria de un nutriente a la RNI en un periodo especial con necesidades aumentadas.

La población está clasificada en función de la edad, género y situación especial según se aprecia en la tabla XI

Nutrientes de los cuales se ha establecido una ingesta de referencia

• Macronutrientes: proteínas y aminoácidos.

• Vitaminas: tiamina, riboflavina, niacina, biotina, vitamina B6, ácido pantoténico, ácido fólico, vitamina B12, vitamina C, vitamina A, vitamina D, vitamina E y vitamina K.

• Minerales: calcio, magnesio, hierro, zinc, yodo y selenio.

Metodología citada en la obtención de los valores de referencia

La metodología es tan completa, detallada, clara y actualizada como la de los informes americanos, aunque sus informes no son tan extensos como los de la FNB-IOM. De la misma forma que el Reino Unido, Francia, la Unión Europea y Estados Unidos, utilizan diferentes métodos de estimación según el tipo de estudio que se realiza. Al igual que Estados Unidos, la OMS dispone de una base de datos para algunos nutrientes, con objeto de evaluar nuevos datos de estudios realizados en poblaciones de todo el mundo, la cual ofrece datos actualizados y representativos de la población a nivel mundial.

 

Conclusiones

Los valores de referencia son un conjunto de conceptos que ayudan a los profesionales de la salud a comparar la dieta actual de la población con unos patrones previamente establecidos, que permitan no solamente prevenir enfermedades por déficit de nutrientes, sino también reducir el riesgo de padecer enfermedades crónicas y conseguir, en definitiva, un estado de salud óptimo, a largo plazo. Tener un conocimiento más profundo y real de la diferencia que existe entre dichos patrones y la ingesta de la población, facilita el diseño de políticas nutricionales adecuadas que proporcionen resultados más fructíferos que disminuyan los gastos económicos de la Administración Sanitaria.

Disponer de unos valores de referencia de ingesta de nutrientes conceptualmente completos, actualizados mediante la mejor evidencia científica, específicos para que puedan ser aplicados a la población Española, cuya metodología de obtención sea transparente y su publicación institucionalizada a través del organismo de la Administración competente, es una necesidad y en la actualidad una tarea pendiente en España.

El presente Grupo de Expertos para la preparación de las "Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR) para la Población Española, documentadas y en base a la mejor evidencia científica actual", nacido en el seno de la FESNAD, tiene como objetivo sentar las bases en materia de "Ingestas Dietéticas de Referencia" como punto de partida para elaborar unos valores de referencia actuales, basados en la evidencia científica más reciente, para la población española.

Tras revisar los datos y la metodología seguida en otros países para obtener y documentar sus propios valores de referencia, los autores del presente informe concluyen que, el Grupo de Expertos para la preparación de las "Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR) para la Población Española, documentadas y en base a la mejor evidencia científica actual", debería:

1. Establecer unas Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR), que incluyan todos los conceptos que actualmente definen estos valores para obtener el objetivo de mantener el estado de salud óptimo de la población Española, a largo plazo. Se recomienda que se mantenga, en la medida de lo posible, la nomenclatura propuesta por la Unión Europea, actualizándola y modificándola si es necesario con los nuevos conceptos aportados por la OMS, el FNB-IOM, el Reino Unido y Francia (por este orden).

2. Publicar unas Ingestas Dietéticas de Referencia, utilizando como base los documentos de las instituciones cuya descripción de los valores de referencia sea más completa y actualizada, y cuya metodología sea la mejor, con la descripción más transparente posible. Los autores del presente informe indican que el Comité puede seleccionar los valores de referencia de cada nutriente de una fuente o institución distinta, para obtener el valor más adecuado (más actual y cuya metodología sea la más precisa y bien descrita) de cada nutriente.

3. Por tanto, el Grupo de trabajo debería revisar, nutriente por nutriente, los valores de referencia más actuales y cuya metodología sea la más precisa y bien descrita, para poder elegir aquel valor que se considere más adecuado. Los autores de la presente revisión comparativa estiman que para dicha tarea es necesario valorar más a fondo, y para cada nutriente, la metodología de obtención de los valores de referencia seguida por las siguientes Instituciones/Organismos (no necesariamente en este orden):

a) WHO/FAO/UNU18,19,22,23.
b) FNB/IOM35,36,47-50,83,85.

4. El Grupo de expertos podrá modificar y completar, si lo cree conveniente, los valores de referencia propuestos en el punto anterior, a través de la inclusión de estudios y valores presentados por los siguientes países o Instituciones (no necesariamente en este orden):

a) Unión Europea37,81.
b) Reino Unido26,59-64.
c) Francia70.

5. Asimismo, el grupo de trabajo debería modificar y completar dichos valores de referencia mediante los estudios científicos más actuales que se hayan realizado tanto a nivel nacional como internacional, y cuya metodología aporte la mayor evidencia científica. Resulta de gran interés estudiar, en la medida de lo posible, estudios realizados en población española para obtener datos más específicos de la población sobre la que se aplicarán dichas recomendaciones.

6. El Grupo de Expertos deberá redactar de forma clara y con la máxima transparencia posible la metodología seguida para seleccionar y establecer las Ingestas Dietéticas de Referencia.

7. El Grupo de Expertos de la FESNAD invitará a la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) a participar de este proyecto, y encargarle su edición para que dichos valores de referencia sean los valores oficiales en España.

 

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Dirección para correspondencia:
J. Alfredo Martínez.
Instituto de Ciencias de la Alimentación de la Universidad de Navarra (ICAUN).
E-mail: jalfmtz@unav.es

Recibido: 12-V-2009.
Aceptado: 15-V-2009.

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