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Nutrición Hospitalaria

versión impresa ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. vol.25 no.1  ene./feb. 2010

 

ORIGINAL

 

Nutrición y anemias en pacientes graves

Nutrition and anaemias in critical illness

 

 

F. Gallardo1, M. B. Gallardo2, M.a J. Cabra2, E. Curiel2, M.a D. Arias2, A. Muñoz2 y C. Aragón2

1Servicio de Angilogía y Cirugía vascular. Hospital Universitario Juan Canalejo. La Coruña.
2Servicio de Cuidados Intensivos. UCI. Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga. España.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: Realizamos un estudio clínico original sobre nutrición en pacientes graves, que incluye a un grupo heterogéneo típico de pacientes críticos, con/sin anemias, que nos han ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos, UCI.
Es difícil individualizar y generalizar la relativa importancia de todos los factores que pueden contribuir a estas anemias en la admisión en la Unidad, incluyendo las deficiencias nutricionales, las alteraciones inflamatorias, la respuesta a las agresiones, las modificaciones inmunitarias y las complejas relaciones existente entre estos procesos clínicos.
Objetivo: Valoración indirecta de la situación nutricional y anemias, en un grupo heterogéneo típico de pacientes críticos.
Método/Resultados: Se estudian 202 pacientes ingresados en la UCI, de variada y heterogénea procedencia, y clasificándolos en 3 grupos: control, postoperados y sépticos, realizándose la valoración indirecta de la situación nutricional en base a: la Valoración Global Subjetiva, (VGS), y las determinaciones analíticas nutricionales pronosticas de linfocitos totales, albúmina, y transferrina. También se realizo hemograma y determinaciones de sideremia y ferritinemia a todos ellos. En un 57% de los pacientes, se observo cifras de hemoglobina inferior a 12.5 gr/dl, básicamente en el grupo de postoperados, (68 pacientes) y sépticos, (10 pacientes). Y con cifras inferiores a 10 g/dl de hemoglobina, en 25 pacientes mas, (12,3%). Hubo 87 pacientes, 23 de ellos en el grupo control, 58 en los postoperados y 5 sépticos, cuya cifra de hemoglobina era superior a 12,5 g/dl.
En cuanto a los indicadores pronósticos nutricionales, (VGS + perfil nutricional), en el grupo control no presentaban anemia ni desnutrición clínico analítica, en los postoperados, anemia y desnutrición leve y en los sépticos, anemia y desnutrición ligera-moderada.
Había diferencias significativas entre los pacientes del grupo control y los grupos postoperados y sépticos, en cuanto a la cifra de hemoglobina, hierro, linfocitos totales, transferrina y albúmina. Se hizo una correlación estadística entre la sideremia y la albúmina, existiendo significación estadística. (Coef Rho de Spearman 0,277).
Conclusión: La valoración de la anemia y de la situación nutricional y el tratamiento ferroterapico, como inmunonutriente, pudiera ser beneficioso para la integridad del sistema inmune y su capacidad de defensa ante las agresiones, en pacientes graves ingresados en la UCI.

Palabras clave: Nutrición. Inmunidad. Anemias. Inmunonutrientes.


ABSTRACT

Introduction: We made a clinical study, about nutrition in seriously ill patients, which includes a typical heterogeneous group of critical ill patients, with/without anaemia's, that have been admitted to Intensive Care Unit, ICU.
It is difficult to individualize and to generalize the relative importance of all the factors that can contribute to these anaemia's in the admission to the Unit, including nutritional deficiencies, inflammatory alterations, the immune response to aggressions, inmunitary modifications and the complex relations existing between these clinic processes.
Objective: Indirect valuation of the nutritional situation and anaemia's, in a typical heterogeneous group of critical ill patients.
Method/Results: We studied 202 patients admitted to ICU, of varied and heterogeneous origin, classifying them in 3 groups: control, post surgery and septic group's, becoming the indirect valuation of the nutritional situation on the basis of: Global Subjective Valuation, (VGS) and the nutritional analytical determinations of total lymphocytes, albumin, and transferrin. Also we made hemogram and determinations of sideremia and ferritinemia to all of them. In 57% of the patients, we observed levels haemoglobin < 12.5 g/dl, basically in the post surgery groups, 68 patients and septic group's, 10 patients. And with levels haemoglobin < 10 g/dl, in 25 patient's (12.3%). There were 87 patients, 23 of them in the control group's, 58 in the post surgery and 5 septic group's, with levels haemoglobin > 12.5 g/dl.
Regarding the nutritional prognoses indicators, (VGS + nutritional profile), in the control group's, they did not present anaemia nor analytical clinical under nourishment, in the post surgery group's, anaemia and slight under nourishment and in the septic group's, anaemia and moderate under nourishment.
There were significant differences between the surgery and septic group and control group's, in values of haemoglobin, iron, total lymphocytes, transferrin and albumin. A statistical correlation between sideremia and albumin was significative. (Spearman's Rho 0,277).
Conclusions: The evaluation of the anaemia and nutritional valuation. and the ferroterapic treatment, as immune-nutrient, can be beneficial for the integrity of the immune system and its defense's abilities against the aggressions in critically ills.

Key words: Nutrition. Immunity. Anaemia's Immunonutrient's.


 

Introducción

El sistema inmune es el barómetro más sensible del estado nutricional.
(Ranjit Kumar Chandra, responsable del centro de Nutrición e Inmunologia, de la O.M.S.)
.

La desnutrición es la causa primaria del déficit inmune, asociado a desequilibrios metabólicos, que afectan a la integridad de las mucosas, (barreras anatómicas débiles), a la resistencia no especifica, (alteraciones de la actividad del sistema del complemento, de la opsonizacoion, de la fagocitosis, de la actividad de los macrófagos), a la inmunidad mediada por células, a la inmunidad humoral y a la integridad de la barrera intestinal. Las necesidades de nutrientes del sistema inmune, están encaminadas a mantener todos sus componentes. La función, síntesis y liberación de células inmunes y moléculas inmuno-competentes, dependen de multitud de procesos metabólicos complejos, que requieren de nutrientes específicos como cofactores. Todo este complejo sistema, acarrea para el organismo, un coste nutritivo, que se ve altamente incrementado cuando tiene que hacer frente a una agresión.

Por ello, el organismo, no solo ha de responder con rapidez, sino que debe ser capaz de regular la obtención de nutrientes en función de las condiciones fisiológicas del organismo.

En situaciones inmuno-comprometidas, las necesidades energéticas y los nutrientes específicos, se disparan como consecuencia de la elevada tasa de división celular que se produce durante la proliferación linfocitaria.

Las alteraciones de la respuesta inmune a la desnutrición proteico energética, va a ocasionar: Depleción de linfocitos del timo y zonas T dependientes del bazo y de los ganglios linfáticos. Disminución de los linfocitos T circulantes. Disminución de la proporción de células T CD4/T CD8. Aumento de las células B productoras de IgA, Alteraciones en la migración de los linfocitos. Alteraciones en la respuesta de hipersensibilidad retardada. Hiperinmunoglobulinemia policlonal. Alteraciones de la función fagocitaria. Modificación en la producción de lisozima, interferón e ínterleucinas 1 y 2, y Disminución de la fracción C3 del complemento.

Estas alteraciones de los pacientes desnutridos, revierten tras la administración de los suplementos nutricionales. De hecho, se ha propuesto la valoración de la inmunocompetencia, (grado de la respuesta inmune) como un buen indicador funcional, de gran sensibilidad, en la estimación del estado nutricional.

El sistema inmune, para su buen funcionamiento, requiere de una interacción equilibrada entre células efectoras y moléculas inmunomoduladoras, cuya síntesis, función y balance, necesita de un aporte igualmente equilibrado, de energía, aminoácidos y demás nutrientes. Por esta razón, cualquier desequilibrio nutricional, afectara, en alguna medida, la competencia del sistema inmune.

La desnutrición se define como un déficit nutricional, que se asocia con un incremento de la morbimortalidad de los pacientes, y que provoca cambios en los distintos compartimentos de nuestro organismo. En la actualidad, son escasos los trabajos que aportan una visión clara sobre los requerimientos nutricionales reales del sistema inmunológico.

El objetivo de nuestro trabajo es analizar las relaciones existentes entre las anemias y la situación nutricional de los pacientes graves ingresados en una UCI, y la posibilidad terapéutica de mejorar la respuesta inmunológica de estos pacientes, utilizando el tratamiento ferroterapico como inmunonutriente.

 

Método

Se estudian 202 pacientes ingresados en la UCI del Hospital Carlos Haya, de Málaga, procedentes de área quirúrgica, (programada y/o urgente), del área médica y del área de urgencias hospitalarias. Se excluyeron del estudio, los pacientes sometidos a trasplantes de órganos sólidos ó hematológicos, con insuficiencia hepática, renal, (aguda ó crónica agudizada), politraumatizados, embarazadas, con tratamiento anticoagulante previos, con hemorragia activa, con ó sin repercusión hemodinámica, y en pacientes con desordenes malignos hematológicos. Los criterios de inclusión fueron: edad mayor de 18 años, pacientes postoperados programados ó urgentes de neurocirugía, cirugía torácica, cirugía máxilofacial, cardiovascular, digestiva y otras. Pacientes sépticos graves, de etiología medica y/o quirúrgica y pacientes para control y vigilancia de sus constantes vitales, tras la realización de cateterismo cardiaco, (angioplastia coronaria transpercutanea, ACTP y/o colocación de stent) ó por procesos de diagnósticos y/o terapéuticos invasivos, (arteriografías cerebrales, con implantes de coils, endoprotesis, etc.) ó bien por procesos médicos graves, (intoxicaciones por drogas ó fármacos), que requieren de ingreso en la Unidad.

La muestra se desgloso en tres grupos:

Grupo control: 36 pacientes que ingresaron en UCI, tras ser sometido a pruebas diagnosticas y terapéuticas de alto riesgo vital, y de procedencia : cardiología 19 enfermos, (estudio hemodinámico, con realización de ACTP y/o colocación de stent); de neurología, 10 pacientes con hemorragia subaracnoidea, sometidos a arteriografías cerebrales, 3 pacientes con embolizaciones terapéuticas con coils de sus aneurisma cerebrales y otro paciente mas, que se embolizo de su malformación arteriovenosa cerebral. Procedentes del área de urgencias, ingresaron 3 pacientes por cuadro de intoxicaciones por fármacos, (antidepresivos: benzodiacepinas; por triciclicos, y por tóxicos, (intoxicación por sustancias órgano fosforadas, insecticidas).

Grupo de pacientes postoperados, de neurocirugía, (70) cirugía de tórax, (50), máxilofacial (18), y otras, (11), en numero de 149 pacientes, de ellos, 133 por procesos tumorales. (89,2%).

Grupo de pacientes sépticos, bien médicos y/o quirúrgicos, 17 enfermos, 9 pacientes con infección del SNC, 3 pacientes con peritonitis aguda, 3 pacientes con celulitis odontogena y 2 pacientes por otros procesos infecciosos. Los gérmenes responsables fueron por Gram. (-) en 5 pacientes, Gram. (+) en 4 pacientes, hongos, un paciente e infección con cultivos negativos, en 2 pacientes.

A todos ellos, se les realizo, a su ingreso en la Unidad, la valoración global subjetiva, (VGS), basada en la historia y exploración clínica, registro de las constantes vitales y la valoración subjetiva del peso, (clasificándolos en pacientes delgados, normales ó con sobrepeso), hemograma completo, sideremia, ferritina, transferrina y albúmina, como así mismo, la puntuación del Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II, (APACHE II).

Para la valoración indirecta del estado nutricional, utilizamos la tabla I.

 

Resultados

Ingresaron 133 hombres, (65,8%) y 69 mujeres, (34,2%), cuya edad media era de 53,1 ± 13,6, y con pocas variaciones de la edad en los 3 grupos analizados. El APACHE II de todos los pacientes, fue de 10,0 ± 4, con oscilaciones entre 9,78 en el grupo control y de 11,76 en los pacientes sépticos.

En cuanto a la valoración de su estado nutricional, y relacionados con la presencia ó no de anemia, fueron (tabla II).

No había diferencias significativas en cuanto al peso, en los tres grupos analizados. Había diferencia significativas, cuando se analizo el grupo control y los grupos postoperados y sépticos, en cuanto a la cifra de hemoglobina, (p < 0,0001), hierro, (p < 0,0001), linfocitos totales, (p < 0,0001), transferrina, (p < 0,002) y albúmina, (p < 0,0001).

Se hizo una correlación estadística entre un parámetro clásico de ferropenia, como es la sideremia y un parámetro de desnutrición, como es la cifra de albúmina, existiendo una correlación estadísticamente significativa entre ellos. (Coeficiente Rho de Spearman: 0,277, p < 0,001), También se determinó las correlaciones divariadas entre variables numéricas de desnutrición, (albúmina, linfocitos totales, y transferrina) y de anemia, (hemoglobina, hierro y ferritina), en los grupos postoperados y sépticos, con significación entre la transferrina y albúmina, (coeficiente correlación 0,446, p < 0,001), entre linfocitos y hierro, (coeficiente de correlación 0,141, p < 0,07), y entre albúmina y hemoglobina, (coeficiente de correlación 0,339, p < 0,001).

La variable peso, (delgado, normal ó sobrepeso), estadísticamente, no aporta nada respecto a ser un factor predisponente a la ferropenia, ya que no se relaciona significativamente con ninguna variable estudiada (hemoglobina, hierro, ferritina ó transferrina), con p > 0,05.

 

Discusión

La desnutrición tiene un papel fundamental en la aparición de complicaciones clínicas y biológicas, pero lo hace, "no per se", sino porque entorpece los mecanismos de respuesta inmune y se modifica la respuesta inflamatoria, con los que los procesos de síntesis, de regeneración de los tejidos y de la lucha contra la infección, se ven dañados.

La desnutrición es un síndrome caracterizado por un deterioro de la composición corporal, producto de un balance energético y/o proteico negativo. Se asocia a cambios fisiológicos, bioquímicos e inmunitarios, que aumentan los riesgos de la morbimortalidad. En nuestro medio, la carencia real de alimentos puede considerarse una circunstancia excepcional, por lo cual, la mayoría de los factores que ponen en riesgo de desnutrirse a una persona vienen determinados por la presencia de la enfermedad. (La alimentación insuficiente en una población, es signo de pobreza. La desnutrición inadecuada en un hospital, en la actualidad, es signo de ignorancia (A Wretlind).

Se han dado varias definiciones del síndrome de desnutrición, desde las mas sencillas de Braier: "Enfermedad provocada por la depleción de nutrientes.", de Caldwell,: "Estado patológico que resulta del consumo inadecuado de uno ó mas nutrientes esenciales, y que se manifiesta ó descubre clínicamente, por pruebas bioquímicas, de laboratorio y antropométricas", de Ulibarri JL: "situación derivada de la deficiencia de nutrientes, (sustancias energéticas, plásticas ó reguladoras), respecto a las necesidades del organismo vivo", hasta las mas complejas y farragosas, como la de Sitges: "Trastorno de la composición corporal, caracterizado por un exceso de agua extracelular, déficit de potasio y déficit de masa muscular, asociado frecuentemente con disminución del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta normal del huésped frente a su enfermedad y tratamiento." Comprende toda situación carencial, sea causa ó consecuencia de la enfermedad, de los procedimientos terapéuticos, de la hospitalización ó de las complicaciones, y se presenta, bien en el ámbito hospitalario ó en el ámbito de la atención primaria.

En el medio hospitalario, su frecuencia oscila entre 30-50% de los pacientes encamados, tanto por causas quirúrgicas, como medicas, y va aumentando a medida que se prolonga la estancia hospitalaria. La desnutrición hospitalaria continua siendo un motivo frecuente de aumento de la morbimortalidad de los pacientes. Las desnutriciones son alteraciones que se producen cuando por diversas causas, el organismo no cubre sus necesidades de nutrientes (sustancias energéticas, plásticas o reguladoras), respecto a las necesidades del organismo vivo. La desnutrición energético proteica, se da con deficiente aporte calórico, proteico o ambos, ó bien por déficit aislados de algún nutriente. Los tipos de desnutrición energética proteica conocidos son:

Desnutrición energético proteica de predominio energético (marasmo), causado por un deficiente aporte energético, que ocasiona disminución de la masa magra, muscular y del retraso de crecimientos en los niños y que es de evolución lenta. Desnutrición energético proteica de predominio proteico (kwashior-kor), cuya causa es un deficiente aporte proteico ó bien un aumento de las necesidades proteicas, ocasionando disminución de proteínas musculares, viscerales y muerte, y cuya evolución suele ser rápida (días, semanas), y la desnutrición energético proteica de tipo mixta, (desnutrición proteico calórico grave ó kwashiorkor-marasmatica), que es la mas frecuente en los enfermos hospitalizados, y cuya causa son los deficientes aportes energéticos y el aumento de las necesidades ó del catabolismo proteico (enfermedades graves y agudas), ocasionando disminución de la masa grasa, de proteínas musculares y viscerales y de muerte, y cuya evolución suele ser rápida.

La desnutrición puede afectar los mecanismos de defensa no específicos. Las barreras anatómicas, se adelgazan y atrofian, las secreciones mucosas y las sustancias bactericidas/bacteriostáticas, como la lisozima, disminuyen. La síntesis de proteínas, como las del sistema del complemento, la transferrina y el interferón, se reducen y aumenta la producción hepática de reactantes de fase aguda, cuando se superpone un proceso infeccioso, (ferritina). La opsonizacion, fagocitosis y la actividad de los macrófagos, también se alteran.

Estas determinaciones analíticas, hoy en día, se evalúan por métodos sencillos, que requieren poco volumen de suero y es fácilmente adaptable a los laboratorios hospitalarios.

Los minerales, hierro entre ellos, son indispensables para el buen funcionamiento del organismo humano, en el que representan cerca de un 4% de su peso corporal y se distribuyen en similares proporciones en todos los tejidos. Todos ellos son esenciales, es decir, el organismo no es capaz de producir ninguno por si mismo, y necesita adquirirlo de los alimentos que conforman la dieta cotidiana, para evitar su carencias.

Entre las carencias nutricionales específicas por minerales, la más frecuente es la ferropénica, y conjuntamente con la anemia a que da lugar, constituyen un verdadero problema de salud en los países más desarrollados y es más evidente en los subdesarrollados, presentándose principalmente en la infancia y la adolescencia, por ser momento en los que se aumentan las necesidades de hierro. Los déficit de hierro suelen presentar dismunicion de la respuesta linfocitaria y de la función bactericida de los polimorfonucleares, PMN, (neutrófilos)34.

En las sociedades desarrolladas e industrializadas, la desnutrición calórica proteica ha sido descrita con mayor frecuencia en los pacientes hospitalizados y en la tercera y cuarta edad de la vida. En el 30-50% de los enfermos hospitalizados, existen diferentes grados de desnutrición, relacionados con un aporte insuficiente de nutrientes, ó bien, por el incremento de los requerimientos energéticos que genera la propia enfermedad, aumentando a medida que se prolonga la estancia hospitalaria. Por ello, es necesaria la valoración del estado nutricional, que se realiza, analizando los cambios producidos en nuestros compartimentos corporales.

Es necesario realizar un cribaje nutricional de todos los pacientes a su ingreso hospitalario, para determinar su situación de riesgo nutricional. Debe de ser un método sencillo, aplicable por personal no especializado, con facilidad de aplicación, de comprensión, aplicable a todos los pacientes, y aceptado por los pacientes y por los profesionales sanitarios.

El cribaje debe incluir, parámetros clínicos, (edad, índice de masa corporal: IMC: peso (kg)/talla (m2), con valores normales entre 19-25; desnutrición leve: 17-19; moderada, 16-17; y grave < 16), la perdida de peso, la ingesta y parámetros analíticos, que se recomienda disponer: albúmina, linfocitos totales, transferrina, colesterol, etc.). En nuestro trabajo, los marcadores bioquímicos, que hemos determinado son proteínas plasmáticas de síntesis hepática y recuento de los linfocitos totales/mm3.

La albúmina: Es un parámetro nutricional de accesible determinación y es ampliamente utilizado en la valoración nutricional, a pesar de que puede estar afectada por varios factores no nutricionales, como los cambios que se producen en la volemia plasmática, en la expansión del volumen extracelular, las alteraciones de la permeabilidad capilar en los pacientes críticos, el síndrome nefrotico, la insuficiencia hepática, el estrés (como reactante negativo de fase aguda), etc. Su vida media es larga (20 días) y con un gran pool corporal (4-5 g/kg). Es un buen marcador epidemiológico, (una cifra reducida de albúmina implica por si sola, estado de desnutrición, ya que constituye mas del 50% de las proteínas plasmáticas), y mal monitor de los cambios agudos. Tiene alto valor predictivo (+) de complicaciones por desnutrición, alta especifidad (91%) y una sensibilidad del (22%), para estancias hospitalarias prolongadas.

La prealbumina es un precursor de la albúmina, con vida media de 48-50 h y es mejor marcador de cambios nutricionales agudos. Descenso de la prealbumina predicen complicaciones en el 40% de los casos. Se cataboliza en el riñón, presentando cifras elevadas en la insuficiencia renal.

La transferrina: Es una beta globulina transportadora de hierro en plasma. Su vida media es de 8-10 días. Presenta un pequeño pool plasmático (5 g). Refleja mejor que la albúmina los cambios agudos. Determinación que añadida a las anteriores, completan una valoración nutricional sencilla de realizar.

Puesto que las técnicas que valoran directamente la composición corporal están todavía fuera del alcance de la clínica diaria, en la actualidad, la valoración nutricional utiliza también valores indirectos, que, aunque con limitaciones, nos proporcionan una idea global del estado de nutrición.

Los parámetros clínicos mas utilizados en la actualidad, son: la valoración global subjetiva (VGS), la exploración clínica, los parámetros antropométricos (peso, talla, pliegue tricipital, área muscular del brazo, etc.), los parámetros bioquímicos,; de proteína muscular:(balance nitrogenado, índice creatinina altura, 3 metil-histidina), de proteína visceral (proteína ligada al retinol, prealbumina, transferrina, albúmina, somatomedina), proteínas de fase aguda, el colesterol, los parámetros de función muscular: (activos, pasivos), los parámetros inmunológicos (función leucocitaria, linfocitos totales), test de crecimiento linfocitarios, test de inmunidad celular, indicadores nutricionales pronósticos, etc...

Los objetivos de la valoración nutricional es el de identificar a los pacientes con desnutrición ó con riesgo aumentado de desarrollarla, cuantificar el riesgo del paciente en desarrollar desnutrición, relacionándole con las complicaciones y planear una adecuada terapia nutricional durante todo el proceso de la enfermedad.

La historia clínica y la exploración física son indicadores sencillos del estado nutricional, que se cuantifica, además, mediante pruebas bioquímicas e inmunológicas elementales, fácilmente disponible en cualquier medio hospitalario.

La Valoración Global Subjetiva (VGS) fue descrita en 1987 por Detsky, y ha sido validado como sistema para la evaluación nutricional de pacientes sometidos a cirugía, en infecciones, (VIH), insuficiencia renal crónica y otros procesos. Valora una serie de parámetros de importancia nutricional, como la perdida de peso, modificación en la dieta, síntomas digestivos, capacidad funcional, estrés metabólico por la enfermedad y exploración básica. Permite clasificar a los pacientes en 3 categorías: A: (bien nutridos). B (desnutrición moderada) y C (desnutrición severa). La característica fundamental de este test, es que realizado por personal cualificado y entrenado, con experiencia, muestra una fuerte concordancia con otras técnicas "objetivas" empleadas para el diagnostico de desnutrición35.

En la UCI, es muy difícil pesar y tallar ó conocer la perdida de peso, por eso el índice de masa corporal puede estimarse a través de la historia clínica y la exploración básica del enfermo y clasificarlo como con peso normal, sobrepeso ó delgado, (caquexia), que es el procedimiento que nosotros hemos utilizado en nuestro estudio.

Además las medidas antropométricas y el cambio en el peso corporal, no son probablemente fiables en las UCI's, bien porque se deban a cambios en el balance hídrico corporal ó bien por perdidas difícil de cuantificar ó por la dificultad para la medición del peso corporal.

Índices pronósticos: En un intento de mejorar la sensibilidad y especifidad de la valoración nutricional, se desarrollan una serie de índices pronósticos. Estos índices pronósticos, miden el riesgo de complicaciones por desnutrición en el postoperatorio y son útiles para identificar los candidatos a soporte nutricional preoperatorio. La combinación de los marcadores, producen mayor rentabilidad diagnostica. Se entiende la sensibilidad, como aquellos marcadores nutricionales que están alterados en los pacientes desnutridos, y la especifidad, como aquellos marcadores nutricionales, que son normales en normonutridos.

Estos índices, resumen y relacionan una serie de parámetros bioquímicos, antropométricos e inmunológicos y son índices de morbimortalidad. Representan la interacción entre sensibilidad, especifidad y prevalencia, analizando, no solo el grado de desnutrición, sino la eficacia del soporte nutricional.

Esta combinación de marcadores, miden el riesgo de complicaciones por desnutrición en postoperatorios y son útiles para identificar candidatos a soporte nutricional hospitalarios, provocando una mayor rentabilidad diagnostica. Los mas utilizados son los de: Elmore (1994): albúmina + linfocitos totales + % de perdida de peso. Farré (1998): albúmina < 3,5 g/dl. + linfocitos totales/mm3 < 1.500/mm3 al ingreso hospitalario: 90,2% probabilidad de complicaciones postoperatorias, (75% neumonías). Si presentan valores normales: 91% probabilidad de no padecerlas. Ulibarri (2002): albúmina + linfocitos totales + colesterol.

La agresión quirúrgica va a producir, en el organismo, un aumento de sus necesidades metabólicas, que va a afectar a la inmuno supresión y a la disminución de las reservas energéticas (desnutrición) del paciente, ambos factores, necesarios para el desarrollo de daños irreparables en órganos y sistemas, favoreciendo infecciones (por ejemplo, neumonías aspirativas, ulceras por decúbitos, mala cicatrización de las heridas, etc....) y por ende, de enfermedad y posible fallo multisistemico35.

El traumatismo quirúrgico se acompaña de una respuesta neuro-humoral no específica, que provoca inmuno-supresión (inmuno supresión postoperatoria, ISP). En estadios precoces, se caracteriza por un desequilibrio de la respuesta adreno-cortical. La inmunosupresion postoperatoria produce una inhibición de la respuesta Th1, cuya manifestación clínica es una disminución de la inmunidad celular. Las consecuencias fisiopatologicas lo hacen ser un importante factor para la evaluación del riesgo de complicaciones postoperatorias y un posible objetivo de intervención terapéutica en pacientes críticos de alto riesgo vital.

La inmunosupresion en respuesta al estrés quirúrgico, es causada por unas complejas interacciones de varias hormonas, particularmente ACTH y hormonas adrenales: (cortisol, catecolaminas), citocinas y reactantes de fase aguda. Esta respuesta esta dirigida a restaurar la homeostasis, como un aspecto más de la defensa del huésped contra el estrés quirúrgico.

Con la disminución de los linfocitos y los cambios en las poblaciones linfocitarias, (disminución de linfocitos T CD3 y CD4), la función celular de la inmunocompetencia, disminuye, y la inmunidad celular es inhibida. Las células T CD4 (Th), pueden ser clasificadas como células Th0, Th1, y Th2, basadas en diferencias en los patrones de producción de las citocinas. Las células Th1 y Th2 son células T maduras, que se diferencia de las células Th0. Las primeras, incrementan la inmunidad celular por la producción de interleucinas, (IL), IL-2, interferón gamma y factor de necrosis tumoral beta, (FNT beta), mientras que las últimas, inducen producción de anticuerpos específicos de las células B, produciendo IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13.

Las células Th1 y Th2 mantienen la homeostasis del sistema inmune del huésped y el balance Th1/Th2, esta regulado por varias hormonas y citocinas36.

En los pacientes sépticos, que por definición, son hipermetabolicos, también se han descrito alteraciones inmunitarias, como la presencia de linfopenias, la disminución de los linfocitos T CD4 y alteraciones en la ratio CD4/CD8, como así mismo, disminución de la capacidad fagocítica, y alteraciones del metabolismo del hierro, con hipoferremia e hiperferritinemia, como expresión del estado inflamatorio originado por la sepsis y compatible con fenómenos de inmunosupresion por afectación celular37.

Ante un enfermo intervenido quirúrgicamente, debemos preguntarnos si es bueno el ayuno en el paciente postoperado, si se debe de alimentar a los pacientes intervenidos ó si creemos que la nutrición perioperatoria mejora el curso clínico de los pacientes intervenidos ó no, es decir, si presentan menos infecciones postoperatorias, mejor cicatrización de las heridas, menos ulceras por decúbito, menos neumonías aspirativas, etc.,... ó no influye para nada en el curso clínico del paciente.

Los argumentos en contra de la nutrición del paciente postoperado, se basan en la ausencia de evidencia clínica que demuestre claros beneficios, más que en un análisis sobre el interés de la nutrición en los enfermos graves intervenidos quirúrgicamente.

Sin la disponibilidad de estos datos clínicos, se ha sugerido que la no administración de nutrientes en el paciente intervenido durante la primera semana del postoperatorio, no solo no es perjudicial, sino que incluso podría ser mejor que los riesgos de una inapropiada nutrición.

Hoy en día, se considera, por ejemplo, totalmente inaceptable, no suministrar el suficiente oxigeno a un paciente grave, pues sabemos que los efectos de la depresión del oxigeno, (hipoxemias), se manifiestan rápida y fatalmente.

Es esencial mantener un aporte constante de energía al cerebro, el cual exige alrededor de 5 g/h de glucosa, tanto comiendo, como en ayunas.

Para mantener la salud, solo es preciso recibir un pequeño numero de compuestos orgánicos, a saber: 9 aminoácidos esenciales (treonina, valina, isoleucina, leucina, lisina, triptófano, metionina-cistina, fenilalanina-tirosina e histidina), 2 ácidos grasos esenciales (acido linoleico y acido linolénico), 13 vitaminas (lipo e hidrosolubles), agua y los minerales esenciales ( calcio, fósforo, magnesio, hierro, zinc, yodo y selenio).

Las necesidades de un nutriente esencial se definen como la minima cantidad del mismo que mantiene en sus límites normales a la masa corporal, su composición química, su morfología y sus funciones fisiológicas y que evite cualquier signo clínico ó químico, del estado carencial correspondiente.

La ausencia de administración de nutrientes, tarda más en ponerse de manifiesto, en función de las reservas tisulares del sustrato.

Si persiste el proceso biológico de la enfermedad, y se evitan la administración de nutrientes, esto va a generar un "auto-canibalismo" biológico, que sin ninguna duda, afecta a la morbimortalidad del paciente grave. Se pueden producir cuadros de hipoproteinemia, hipoalbuminemia, edemas, aparición de dehiscencia de las suturas, ulceras de decúbito, anemias, neumonías aspirativas, abscesos intraabdominales, frecuente evolución a cuadros sépticos generalizados y posterior fallo de órganos y sistemas (fracaso multisistemico, FMS).

Las condiciones necesarias para ser un buen marcador nutricional son, el estar alterado en pacientes desnutridos: (sensibilidad), ser normal en normo nutridos: (especifidad), no afectarse por factores nutricionales y modificarse positivamente con un soporte adecuado. Hasta la presente, no existe ningún marcador nutricional que los cumpla todos.

¿Que se entiende por inmuno-nutriente?: Cuando se compara con un nutriente convencional de la dieta, un nutriente que mejora la inmunidad es una sustancia que proporciona efectos beneficiosos sobre el sistema inmune. Los nutrientes que han demostrado ser requerido por el sistema inmune, son los aminoácidos indispensables, (aminoácidos esenciales, ramificados, glutamina, arginina, etc.), nucleótidos, acido linoleico, vitaminas A, B-6, B-12, C, E, (antioxidantes), acido fólico, riboflavina, zinc, cobre, hierro, selenio38.

En nuestro trabajo, hemos analizado la relación existente entre la desnutrición, bien sea por causa oncológica y/o séptica y la situación de anemia y ferropenia, con los consiguientes efectos deletéreos que pueden producirse por esta situación deficitaria. Hemos realizado la VSG más la determinación de los linfocitos totales/mm3, la cifra de albúmina serica y los niveles de transferrina, esta ultima, como reforzamiento de la valoración nutricional, con los resultados de que había diferencias significativas, en cuanto a la hemoglobina, hierro, linfocitos totales, transferrina y albúmina entre los pacientes del grupo control y el resto de los pacientes. La sideremia, como parámetro valido de ferropenia, y los valores de albúmina serica, como parámetro clásico de desnutrición, presentaban correlación estadísticamente significativa. En los pacientes postoperados y sépticos, había significación entre transferrina y albúmina, linfocitos totales y hierro y albúmina y hemoglobina. Las variables numéricas de desnutrición analizadas fueron: albúmina, transferrina y linfocitos totales y de la anemia: hemoglobina, hierro y ferritina. La variable estadística del peso, no aportaba nada respecto a ser un factor predisponenetes a la ferropenia y no se relaciona significativamente con ninguna de las siguientes variables: hemoglobina, hierro, ferritina y transferrina. Esto nos sugiere, que a más desnutrición, hay más ferropenia.

Es por ello, que la administración de hierro por vía parenteral, con/sin eritropoyetina añadida, EPO, como estrategia ó alternativa terapéutica en estos pacientes críticos, y como inmuno-nutriente, pudiera favorecer la respuesta inmunológica ante las agresiones en los pacientes graves.

Terminamos con la enseñanza del sabio de Cos, Hipócrates, (460-377 a de C), que nos dejo escrito la siguiente sentencia: "Sea tu alimento, tu primer medicamento".

 

Conclusión

La valoración de la anemia y de la situación nutricional y el tratamiento ferroterapico, como inmunonutriente, pudiera ser beneficioso para la integridad del sistema inmune y su capacidad de defensa ante las agresiones, en pacientes graves ingresados en la UCI.

 

Conflicto de interés

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

 

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Dirección para correspondencia:
Manuel Blas Gallardo García.
Medico Adjunto del Servicio de Cuidados Intensivos.
Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga.
C/ Las Palmeras del Limonar, 27-7a A.
29016 Málaga
E-mail: mbgallardogarcia@hotmail.com

Recibido: 19-II-2009.
Aceptado: 22-II-2009.

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