REVISIONES

 

Impacto de la nutrición en la evolución de la enfermedad inflamatoria intestinal

Impact of nutritional treatment in the evolution of inflammatory bowel disease

 

 

M.ª D. Ballesteros Pomar, A. Vidal Casariego, A. Calleja Fernández, J. J. López Gómez, A. Urioste Fondo y I. Cano Rodríguez

Sección de Endocrinología y Nutrición. Complejo Asistencial de León. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La enfermedad inflamatoria intestinal es una entidad de etiopatogenia aún no bien conocida, con importantes implicaciones nutricionales y metabólicas, por la alta prevalencia de malnutrición que conlleva; por la posible implicación de factores dietéticos en su patogenia; y por la hipótesis de que la intervención nutricional pudiera ser un tratamiento primario de la enfermedad. Algunos nutrientes, además de su función exclusivamente nutricional, podrían inducir un bajo estímulo antigénico, regular respuestas inflamatorias e inmunológicas y estimular el trofismo de la mucosa intestinal. La evidencia disponible actual apoya el empleo de nutrición enteral en enfermedad de Crohn como terapia primaria en adultos si el tratamiento con corticoides no es posible (fracaso o contraindicación) (grado de recomendación A) o bien en terapia combinada con fármacos en pacientes malnutridos y estenosis inflamatoria del intestino. En los pacientes en remisión clínica duradera no se ha demostrado beneficio de la nutrición enteral o suplementos en ausencia de déficits nutricionales. No se recomienda el uso de fórmulas elementales ni modificadas (glutamina, ácidos grasos omega 3). En colitis ulcerosa, no se ha demostrado la influencia de la nutrición sobre la actividad de la enfermedad, aunque disponemos de datos prometedores sobre el papel de los ácidos grasos w3 con cubierta entérica y de un posible papel de los probióticos. En el tratamiento y profilaxis de la pouchitis crónica, el empleo de probióticos puede tener un papel (VSL#3). La nutrición debe considerarse un componente integral en el manejo de los pacientes con EII.

Palabras clave: Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn. Colitis ulcerosa. Probióticos. Nutrición enteral.

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ABSTRACT

Inflammatory bowel disease is an entity with not wellknown pathogenesis, and important nutritional and metabolic implications because of the high prevalence of malnutrition, the possible implication of dietary factors in its pathogenesis and because of the hypothesis that nutritional intervention could be a primary treatment for the disease. Some nutrients could induce a low antigenic stimuli, regulate inflammatory and immunological responses and stimulate intestinal mucosal trophism. Present available evidence supports enteral nutrition in Crohn's disease as a primary treatment if treatment with steroids is not possible (failure or contraindication) (grade of recommendation A) or either combined treatment with drugs in malnourished patients or those with inflammatory bowel stenosis. In those patients with sustained clinical remission, no benefit of either enteral nutrition or supplements in the absence of nutritional deficits has been shown. Elemental or modified formula (glutamine, omega 3 fatty acids) could not be recommended. In ulcerative colitis, nutritional influence over the activity of the disease has not been shown, although there are some promising results regarding enteric coated W3 fatty acids and a possible role for probiotics. In the treatment and prevention of pouchitis, there could be a role for probiotics (VSL#3). Nutritional treatment should be considered an integral component in the Management of patients with inflammatory bowel disease.

Key words: Inflammatory bowel disease. Chron's disease. Ulcerative colitis. Probiotics. Enteral nutrition.

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Introducción

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba un grupo de enfermedades caracterizadas por la inflamación crónica y recidivante de la mucosa intestinal de etiología desconocida, y que están representadas fundamentalmente por dos entidades clínicopatológicas: la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). La CU afecta exclusivamente al colon, con mayor o menor extensión, siendo la lesión limitada a la mucosa y submucosa y de forma continua. Su inicio tiene lugar en el recto (proctitis ulcerosa) desde donde el proceso inflamatorio puede extenderse de forma variable en sentido proximal a otros segmentos del colon (proctosigmoiditis, colitis ulcerosa izquierda, colitis ulcerosa extensa y pancolitis ulcerosa). Por el contrario la EC puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca al ano, de forma segmentaria, siendo las zonas de localización más frecuentes el íleon distal y el colon ascendente. Las lesiones son transmurales pudiendo afectar todas las capas de la pared intestinal, de ahí su tendencia a la fistulización. La incidencia en España de CU es de 8 por 100.000 habitantes/año y de EC de 5,5 por 100.000 habitantes/año¹. Alrededor de un 25% de los pacientes se diagnostican en la infancia o adolescencia. La EII es una entidad de etiopatogenia aún no bien conocida, aunque se piensa que es el resultado de una activación inapropiada y mantenida del sistema inmune de la mucosa intestinal motivado por la presencia de flora intestinal normal y/o otros antígenos luminales. Esta respuesta aberrante está facilitada muy probablemente por defectos tanto en la función de barrera del epitelio intestinal como en el sistema inmune de la mucosa intestinal².

Cualquiera de los tipos de EII tiene importantes implicaciones nutricionales y metabólicas, que podemos considerar desde distintas perspectivas: a) por la alta prevalencia de malnutrición que conlleva la enfermedad; b) por la posible implicación de factores dietéticos en su patogenia, aunque los estudios diseñados para buscar la vinculación entre la exposición del tracto gastrointestinal a diversos componentes dietéticos y la EII no han resultado concluyentes hasta ahora; c) por la hipótesis de que la intervención nutricional pudiera ser un tratamiento primario de la enfermedad, al menos en algunos tipos de pacientes³. La nutrición debe considerarse un componente integral en el manejo de los pacientes con EII⁴. La prevalencia de malnutrición en la EII es alta, entre el 20 y el 85%, dependiendo del grado de actividad en los pacientes estudiados y de su situación ambulatoria u hospitalización⁵. En la figura 1 pueden verse las principales causas de malnutrición en EII. Además, dado el distinto curso clínico de la CU y la EC (generalmente a brotes agudos en la primera y más crónico e insidioso en la segunda) los pacientes con CU suelen presentar formas agudas de desnutrición energético-proteica, mientras que en la EC predominan las formas marasmáticas o mixtas de malnutrición⁶.

 

Sin embargo, será el último punto, el posible impacto de la nutrición sobre la evolución de la EII, el objetivo de la presente revisión, habiendo sido tratados los otros dos puntos en excelentes revisiones recientes^6-8. El tratamiento de las enfermedades con nutrientes específicos, basándose en las posibles propiedades "farmacológicas" de éstos (en este caso antiinflamatorias) se conoce como fármaconutrición, y representa un reto que actualmente está en pleno desarrollo para algunas patologías, especialmente gastrointestinales. En EII, algunos nutrientes, además de su función exclusivamente nutricional, podrían inducir un bajo estímulo antigénico, regular respuestas inflamatorias e inmunológicas y estimular el tropismo de la mucosa intestinal⁹.

Nutrición parenteral como tratamiento primario en EII

En los años 60 y 70, varios autores comunicaron que la nutrición parenteral (NP) podría mantener y/o mejorar la situación nutricional de los pacientes en brote agudo de EII mientras se esperaba el efecto del tratamiento médico o de forma previa a la cirugía en aquellos refractarios a tratamiento convencional. Se postuló entonces que el "reposo intestinal" podría ser per se un tratamiento primario de la enfermedad y la NP se convirtió en un tratamiento habitual durante la fase aguda. Sin embargo, un estudio prospectivo aleatorizado de Greenberg y cols.¹⁰ en 1988 en pacientes refractarios a tratamiento médico invalidó la teoría del reposo digestivo para la inducción de remisión en EII, dando lugar a un editorial con el "sugerente" título de "Total parenteral nutrition as primary treatment in Crohn's disease-RIP?"¹¹, y redujo las indicaciones de NP a algunas complicaciones de la enfermedad, como la obstrucción o el síndrome de intestino corto.

Nutrición enteral como tratamiento primario en EII

nutrición enteral puede ser eficaz en la EII aún son desconocidos. Se ha postulado que la disminución de la carga antigénica en la luz intestinal, en función de la fuente proteica, la fuente de grasa o con relación a cambios en la flora intestinal o a la reducción del aporte de micropartículas^12,13, podría jugar un papel. Otros factores implicados se relacionan con la disminución de la síntesis de mediadores inflamatorios intestinales por la administración en la NE de prebióticos o de ácidos grasos con actividad antiinflamatoria, así como con la provisión de nutrientes importantes para la reparación de las lesiones mucosas, como ácidos grasos de cadena corta, glutamina o vitaminas antioxidantes, como E y C⁸ (fig. 2).

 

Inducción de remisión en enfermedad de Crohn

Desde el estudio pionero de O'Morain y cols., en 1984¹⁴ que comparaba esteroides con una dieta elemental en el tratamiento del brote agudo de la enfermedad de Crohn, ha existido un debate sobre el posible efecto antiinflamatorio de la nutrición enteral y su papel como tratamiento primario en la inducción de la remisión. Una revisión de la Biblioteca Cochrane¹⁵ estudió este tema, encontrando seis ensayos que compararon NE frente a esteroides (192 pacientes NE y 160 con esteroides) y que supusieron un odds ratio agrupado de 0,33 a favor del tratamiento esteroideo (IC 95%: 0,21 a 0,53). Otros tres metanálisis habían establecido previamente esta superioridad de los corticoides^16-18, aunque es necesario destacar que la tasa global de respuesta a la nutrición enteral total fue del 60%, una cifra muy superior a la respuesta esperada con un placebo (alrededor de un 20-30%)⁶. Es más, si se evalúa a los pacientes con buen cumplimiento terapeútico y que no presentaron intolerancia a la dieta enteral, las tasas de remisión aumentan hasta el 70-79%, lo que apoyaría el concepto de que la nutrición enteral puede ser un tratamiento efectivo cuando es bien tolerada, aunque serían deseables nuevos estudios que confirmaran este punto⁶. Por otra parte, aunque los corticoides alcancen con mayor frecuencia la remisión clínica, no inducen la curación de la mucosa, lo que se ha demostrado con nutrición enteral en algunos estudios pequeños no controlados y que pudiera ser considerado un mejor paradigma de control de la enfermedad en el futuro¹⁹. Teniendo en cuenta todo lo anterior y siguiendo las guías de nutrición enteral de ESPEN, el papel de la NE en la EC en el momento actual se recoge en la tabla I.

 

Son desconocidos los mecanismos por los que la NE podría ejercer su acción terapéutica primaria. La revisión Cochrane comentada¹⁵ también comparó distintos tipos tipos de NE. El metanálisis de diez ensayos que incluían 334 pacientes no demostró diferencias en la eficacia de la fórmula elemental versus la fórmula no elemental (OR 1,10; IC 95%: 0,69 a 1,75), lo que contradice la hipótesis de la utilidad de la dieta elemental en virtud de su baja antigenicidad. Las comparaciones entre cualquier combinación de diferentes fuentes de las proteínas no mostraron diferencias significativas en cuanto a la efectividad, ni tampoco el enriquecimiento con glutamina reveló diferencias en las tasas de remisión (OR 0,64; IC del 95%: 0,10 a 4,11). Este último ensayo, además, incluyó a sólo 18 pacientes pediátricos, y aunque no hubo diferencias en la tasa de remisión con o sin glutamina (4/9 vs 5/9 pacientes), la mejoría en el índice de actividad fue significativamente mayor con la dieta no enriquecida²⁰. El factor transformador del crecimiento TGF-β-2 es una citokina presente de forma natural en la leche humana y en la leche de vaca, con propiedades antiinflamatorias (inhibitorias de la respuesta tipo Th 1 en la mucosa intestinal) y "curativas" de la mucosa. En estudios no controlados en niños, las fórmulas enterales enriquecidas con TGF β han demostrado una reducción de la inflamación de la mucosa y una disminución de las citoquinas proinflamatorias en el íleon y colon^21,22, aunque no disponemos de estudios controlados randomizados que valoren diferencias en las tasas de remisión.

Cerrado el debate sobre dieta elemental vs polimérica y la posible implicación de la fuente proteica de la dieta, el interés se ha centrado en el tipo de grasa, por su posible papel en la modulación de la respuesta inflamatoria²³.

Las dietas ricas en ácido linoleico (ω6), precursor del ácido araquidónico, podrían aumentar la respuesta inflamatoria debido a la producción de eicosanoides proinflamatorios, mientras que los ácidos grasos poliinsaturados ω3, abundantes en los aceites de pescado, inhiben la producción de araquidónico y también la actividad protein kinasa C necesaria para la liberación de TNF por los macrófagos. A pesar de estos fundamentos, no disponemos de estudios que apoyen un papel de los ω3 en la inducción de remisión en EC, aunque posteriormente comentaremos las evidencias disponibles para el mantenimiento de la remisión y en colitis ulcerosa²⁴. El análisis de la Biblioteca Cochrane¹⁵ de otros 7 ensayos con 209 pacientes tratados con fórmulas de diferente contenido de grasa (bajo en grasa: < 20 g/1000 kcal versus alto en grasa: > 20 g/1.000 kcal) no demostró diferencias estadísticamente significativas en cuanto a eficacia (OR 1,13; IC del 95%: 0,63 a 2,01). Se investigó el efecto de un contenido muy bajo de grasa (< 3 g/1.000 kcal) o el tipo de grasa (triglicéridos de cadena larga), pero sólo se demostró una tendencia no significativa que favorecía el contenido muy bajo de grasa y muy bajo de triglicéridos de cadena larga, aunque los autores señalan que este resultado debe interpretarse con cuidado, por laheterogeneidad y el tamaño de la muestra pequeño.

Por otra parte, un estudio multicéntrico europeo que evaluó el efecto de dos dietas poliméricas con composición lipídica diferente, en comparación con esteroides, en la inducción de la remisión clínica en la EC activa tampoco demostró un claro efecto beneficioso del tipo de grasa²⁵. Curiosamente, en el análisis por intención de tratar, la tasa de remisión fue 20% para la dieta rica en grasa monoinsaturada, 52% para la dieta rica en grasa poliinsaturada ω6, y de 79% para los esteroides, lo que los autores atribuyeron a un probable exceso de grasa monoinsaturada (79% de la grasa total) y la ausencia de triglicéridos de cadena media en la composición lipídica de la dieta y a que la fuente de grasa monoinsaturada fue trioleína sintética, mientras que en anteriores estudios se utilizó aceite de oliva, por lo que no se puede descartar que otros componentes de este aceite pudieran ejercer un efecto antiinflamatorio²⁶.

Inducción de remisión en enfermedad de Crohn en niños

En el caso de los niños y adolescentes, si se tiene en cuenta tanto las tasas de remisión como el balance riesgo/beneficio del tratamiento primario con nutrición enteral frente al tratamiento con glucocorticoides, puede estar justificado plantearse la nutrición enteral como tratamiento primario alternativo en la EC activa. Otra revisión Cochrane sobre intervenciones frente al retraso del crecimiento en niños con EC valoró 2 estudios controlados y aleatorizados, con un número pequeño de pacientes, en los que una fórmula elemental administrada durante 4-6 semanas supuso una mejoría en la velocidad de crecimiento a los 6 meses frente a esteroides²⁷. Un metanálisis reciente²⁸ no encontró diferencias significativas en la tasa de remisión entre NE y esteroides en niños (RR 0,97, IC 95% 0,7-1,4), aunque un ensayo demostró que la NE total frente a parcial, sí aumentó la tasa de remisión (RR 2,7, IC 95% 1-7,4). No se han encontrado diferencias entre dieta elemental y polimérica^29,30.

Podemos referirnos a las guías británicas de tratamiento de EII, que reconocen un grado de recomendación A para el tratamiento nutricional como terapia primaria en niños o adolescentes. Desde el punto de vista clínico, parece que aquellos pacientes pediátricos que más pueden beneficiarse de un tratamiento con nutrición enteral son los que cumplen las condiciones descritas en la tabla I³¹. Para inducir la remisión, se recomienda NE con dieta polimérica³² o elemental³³ > 6 semanas, preferentemente por vía oral fraccionada y, si no se tolera, por sonda nasogástrica, para cubrir 140-150% de los requerimientos calóricos para edad y altura, o 50-70 kcal/kg de peso ideal33. Si la indicación se refiere al fallo de crecimiento, puede emplearse NE polimérica 3 meses por año. Para evitar recaídas en niños, también se han recomendado pautas intermitentes de NE nocturna, bien por sonda nasogástrica o gastrostomía, 4 semanas cada 4 meses, un total de 3 ciclos o 5/7 noches por semana o de forma exclusiva 1 mes/4 meses³¹.

Mantenimiento de la remisión en EC

La prevención de la recaída es una cuestión fundamental en el tratamiento de la enfermedad de Crohn. Azatioprina, infliximab, adalimumab y natalizumab han demostrado su efectividad, pero pueden causar eventos adversos importantes y aumentan el riesgo de infección. Los corticosteroides, 5-AAS, anti-micobacterias, probióticos o ciclosporina no son efectivos para el mantenimiento de la remisión. El efecto de la nutrición enteral a largo plazo y de los ácidos grasos w3 de cubierta entérica se apoya en estudios pequeños³⁴.

También la Biblioteca Cochrane ha revisado el impacto de la nutrición enteral en el mantenimiento de la remisión en EC³⁵, encontrando tan solo 2 estudios en adultos que no pudieron estudiarse conjuntamente desde el punto de vista estadístico porque las intervenciones de control y la manera en que se evaluaron los resultados difirieron enormemente entre ambos. En un estudio³⁶, los pacientes que recibieron la mitad de las necesidades calóricas diarias totales como dieta elemental y la otra mitad con una dieta normal presentaron una tasa de recaída significativamente inferior en comparación con los pacientes que recibieron una dieta normal sin restricción (nueve de 26 versus 16 de 25; OR 0,3; IC del 95%: 0,09 a 0,94). En el otro estudio³⁷, se comparó la suplementación con dieta elemental vs polimérica (que proporcionaban entre 35 y 50% del aporte calórico previo al ensayo de los pacientes además de alimentos normales sin restricción) y fueron igualmente efectivos para el mantenimiento de la remisión y permitieron retirar el tratamiento con esteroides (ocho de 19 versus seis de 14; OR 0,97; IC del 95%: 0,24 a 3,92). Por tanto, la suplementación con nutrición enteral puede ser eficaz para el mantenimiento de la remisión en la enfermedad de Crohn, como una opción o como un complemento de la farmacoterapia de mantenimiento, aunque son necesarios estudios más amplios para confirmar estos hallazgos.

Respecto al papel de nutrientes específicos, el estudio multicéntrico randomizado y controlado EPIC³⁸ ha comprobado recientemente que la administración oral de 4 g/d en cápsulas en gelatina de ácidos grasos w3 no mejoró la tasa de recaídas (31,6% a 1 año vs 35,7% placebo, p = 0,30). Otra revisión sistemática³⁹ evaluó cuatro estudios en el mantenimiento de la remisión en EC encontrando un efecto no significativo (RR 0,64; IC 95% 0,4 a 1,03; P = 0,07), aunque los estudios eran muy heterogéneos, y sí se observó un efecto beneficioso en los ω3 que emplearon cápsulas con recubrimiento entérico frente a las de gelatina (RR 0,49; IC 95% 0,35 a 0,69); número necesario a tratar para evitar una recaída en un año: 3 (IC 95% 2 a 5).

Colitis ulcerosa

No disponemos de suficientes datos que apoyen la influencia del tratamiento nutricional sobre la actividad inflamatoria en la CU, por lo que no se recomienda el empleo de NE ni en la inducción ni en el mantenimiento de la remisión⁴⁰. Un ensayo controlado con semillas de Plantago ovata vs mesalazina ha estudiado el posible papel terapeútico de la fibra fermentable, ya que en su fermentación colónica da lugar a butirato, que podría tener propiedades antiinflamatorias, pero las tasas de recaída a 1 año fueron similares⁴¹. También se ha evaluado el empleo de aceite de pescado (ω3) en la inducción de la remisión de la CU. La Colaboración Cochrane⁴² encontró sólo seis estudios, que no pudieron agruparse para el análisis debido a las diferencias en los resultados y la metodología de los estudios incluidos. Un estudio pequeño reveló un beneficio positivo para la inducción de la remisión (RR 19,00; IC del 95%: 1,27 a 284,24), pero los resultados necesitan interpretarse con cuidado debido al reducido tamaño del estudio y la calidad deficiente del mismo. Por ello, los autores concluyen que los datos actuales no permiten una conclusión definitiva para recomendar el aceite de pescado. Tampoco los estudios realizados para el mantenimiento de la remisión han demostrado la eficacia de los ω3. Los tres estudios incluidos en una revisión Cochrane reciente⁴³ utilizaron diferentes formulaciones y dosis de ácidos n-3, aunque ninguno utilizó cápsulas de cubierta entérica. El análisis agrupado reveló una tasa similar de recaída en los pacientes tratados con ácidos ω-3 y en los controles (RR 1,02; IC del 95%: 0,51 a 2,03; p = 0,96). También algunos ensayos pequeños o series de casos han sugerido efectos de aloe vera o bromelinas derivadas de piña en la actividad de la colitis ulcerosa, pero los datos que lo apoyan son insuficientes hasta el momento⁴⁴.

Probióticos en enfermedad inflamatoria intestinal

Como se ha comentado, aún es desconocido el origen de la enfermedad inflamatoria intestinal, pero parece que es la interacción de varios factores, del huésped y del ambiente, lo que provoca la inflamación intestinal⁴⁵. Se ha demostrado la existencia de un trastorno en la inmunidad de la mucosa⁴⁶, probablemente determinado genéticamente (NOD2 está implicado en el reconocimiento de péptidos bacterianos específicos y en la consiguiente activación de la respuesta inmune), que origina una inmunorreactividad anormal o exagerada contra elementos ambientales como la propia flora comensal⁴⁷. Esto induce daño inflamatorio a la mucosa y perpetúa las lesiones hacia la cronicidad. Ocurre, por tanto, una alteración en el contenido bacteriano intestinal y en la interacción huésped-flora bacteriana que se conoce como disbiosis⁴⁸.

Si bien hasta el momento, la estrategia clínica utilizada ha sido la modificación del trastorno de la inmunidad mediante fármacos inmunosupresores, la actuación terapéutica sobre este estado de disbiosis mediante antibióticos, prebióticos o simbióticos puede ser una alternativa terapéutica atractiva (fig. 3). Los prebióticos y los probióticos constituyen una alternativa terapéutica que permite influir sobre la composición del complejo ecosistema intestinal sin los efectos adversos de los antibióticos, como la falta de especificidad, el riesgo de sobrecrecimiento y el desarrollo de resistencias. Se han postulado varios mecanismos por lo que el empleo de probióticos puede ser eficaz en EII⁴⁹ y se muestran en la tabla II.

 

 

Probióticos en la enfermedad de Crohn

Son escasas las evidencias que apoyan el empleo de probióticos como tratamiento del brote agudo en la enfermedad de Crohn⁵⁰. Sólo disponemos de un ensayo aleatorizado controlado⁵¹ con 11 pacientes, de los que sólo 5 terminaron el ensayo, que no demostró un beneficio de Lactobacillus rhamnosus GG en la inducción de la remisión. En el mantenimiento de remisión, una revisión reciente de la Biblioteca Cochrane⁵² sólo encontró 7 estudios pequeños y muy diferentes entre sí en relación con el probiótico empleado, calidad metodológica y pauta de fármacos. No encontró beneficio estadísticamente significativo de E. coli Nissle⁵³ ni de Lactobacillus GG para reducir el riesgo de recaída frente a placebo tras una remisión inducida médicamente. En el mantenimiento de remisión inducida tras cirugía, tampoco la administración de L rhamnosus GG o Lactobacillus johnsonii ha demostrado efecto en la prevención de la recurrencia clínica y endoscópica tras cirugía^54-56. En conclusión, en pacientes con enfermedad de Crohn, tanto activa como inactiva, se han realizado diversos estudios con varios probióticos (Escherichia coli Nissle, Lactobacillus GG, Lactobacillus johnsonii LA1, Saccharomyces boulardii y VSL#3) pero todos ellos incluyen pocos pacientes y en ninguno se han observado diferencias significativas a favor del probiótico (tabla III).

 

Probióticos en la colitis ulcerosa

En colitis ulcerosa activa, la administración de la cepa no patógena de Escherichia coli Nissle 1917, en un ensayo aleatorizado frente a mesalazina en 116 pacientes⁵⁷, obtuvo una tasa de remisión equivalente en un tiempo similar (tabla IV). Un estudio piloto aleatorizado controlado de Kato y cols.⁵⁸ con leche fermentada con Bifidobacterias durante 12 semanas ha sugerido mejoría estadísticamente significativa a los 3 meses en el grupo suplementado con bifidobacterias, que presentó mejores índices de actividad clínica e histológica. Sin embargo, se trata de un estudio piloto con escaso número de pacientes. En 2005, otro estudio piloto con Bifidobacterium longum⁵⁹, esta vez como simbiótico en asociación con un prebiótico (Synergy 1, inulina-oligofructosa) también pudo demostrar mejoría significativa en algunos aspectos en sólo un mes. Guslandi y cols.⁶⁰ estudiaron el efecto de Saccharomyces boulardii en un estudio no controlado en pacientes no aptos para tratamiento esteroideo con un brote leve a moderado encontrando remisión en 17 de 25 pacientes. Otro probiótico estudiado en colitis ulcerosa activa, VSL#3, mezcla probiótica de cuatro lactobacilos, tres bifidobacterias y Streptococcus thermophilus, durante 6 semanas demostró remisión en 53% y respuesta parcial en 24%⁶¹, pero también se trata de un estudio no controlado.

 

 

 

En el mantenimiento de remisión, también Escherichia coli Nissle 1917 ha demostrado ser similar a mesalazina^57,62,63. Se han publicado dos estudios aleatorizados y controlados con bifidobacterias, como suplemento nutricional en forma de leche fermentada con bifidobacterias (Bifidobacterium bifidum YIT 4007, B. breve YIT 4065 y L. acidophilus YIT 0168) añadido al tratamiento convencional con mesalazina. Aunque ambos estudios incluyen pocos pacientes, las bifidobacterias parecen ejercer un efecto beneficioso a la hora de mantener la remisión al menos similar al tratamiento convencional^58,64. Un estudio publicado con VSL#3, aunque no controlado, ofrece también interesantes tasas de remisión de hasta 75% en 1 año en pacientes en remisión intolerantes a 5-ASA⁶⁵. Otro estudio compara la eficacia de balsalacida (profármaco de mesalazina) aislada frente a balsalacida asociada a VSL#3 en pacientes con colitis ulcerosa activa, demostrándose sólo un ligero beneficio en cuanto a mayor rapidez de acción⁶⁶. Por último, se ha publicado recientemente un ensayo con Lactobacillus GG 18 x 10⁹ CFU/día, solos o en combinación con mesalazina⁶⁷, siendo las tasas de remisión similares con el probiótico sólo, combinado con mesalazina o mesalazina sola, aunque parece que Lactobacillus GG sí es efectivo para prolongar el tiempo de remisión (P < 0,05).

En conclusión, en colitis ulcerosa activa se ha sugerido que E coli Nissle podría ser equivalente a mesalazina en la inducción de la remisión, y también se ha observado mejoría clínica en estudios con menor número de pacientes con Bifidobacterias. Otros probióticos como Saccharomyces boulardii y VSL#3 sólo han sido estudiados en ensayos no controlados, aunque sus efectos parecen prometedores. Una vez conseguida la remisión, Escherichia coli Nissle 1917, Bifidobacterias y Lactobacillus GG parecen ser tan eficaces como la mesalazina en el mantenimiento de la remisión en los pacientes con colitis ulcerosa, siendo VSL# 3 también similar a balsalacida.

 

Probióticos en la pouchitis o reservoritis

La pouchitis o reservoritis crónica es una inflamación recidivante de la mucosa del reservorio que aparece en el 5% a 15% de pacientes sometidos a colectomía y reconstrucción con anastomosis ileoanal. Su etiopatogenia es desconocida, aunque también parecen intervenir factores de desequilibrio bacteriano, ya que el tratamiento que mejores resultados ha ofrecido hasta ahora ha sido el uso de antibióticos⁴⁷. El efecto de los probióticos en esta patología nos ofrece las mejores evidencias en EII. Tres estudios apoyan la eficacia del tratamiento en pacientes con pouchitis crónica con VSL#3, preparado probiótico que incluye 4 variedades de lactobacilli (Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus), 3 de bifidobacteria (Bifidobacterium longum, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium infantis) y 1 Streptococcus salivarius subsp. thermophilus. En el primero, publicado en 2000 por Gionchetti⁶⁸, realizado en 40 pacientes durante 9 meses tras obtener la remisión mediante una tanda de un mes de antibióticos, los resultados son claramente favorables al probiótico VSL#3 6 g/d (5 x10¹¹ bacterias liofilizadas viable por gramo), con el 85% de los pacientes en remisión a los 9 meses frente al 0% en el grupo placebo. El número necesario a tratar con tratamiento probiótico oral para evitar una recaída adicional fue de 2. Además, todos los pacientes en remisión en el grupo de VSL3 tuvieron una recaída en los primeros 4 meses tras suspenderse el tratamiento al final del ensayo. Los resultados fueron confirmados en 2004⁶⁹. En un nuevo estudio publicado por el mismo grupo en 2003⁷⁰ el aporte de VSL-3 comenzó inmediatamente después de la anastomosis íleo-anal con la intención de prevenir el desarrollo de pouchitis, complicación que aparece al menos una vez en el 50% de pacientes con reservorio en los 10 años posteriores a la intervención⁴⁷. Solamente 10% en el grupo tratado con VSL-3, frente a 40% en el grupo control desarrollaron pouchitis durante el primer año post-cirugía.

El Lactobacillus GG (LGG) también se ha utilizado en dos estudios en pacientes con pouchitis. En el primero⁷¹, 20 pacientes con historia previa de pouchitis y signos endoscópicos de inflamación se aleatorizaron para recibir LGG o placebo. No se observaron diferencias en la actividad de la enfermedad, anaerobios y aerobios totales en las biopsias de mucosa o en las heces después de 3 meses de tratamiento. El segundo estudio, como en el caso anterior, trató de reducir los episodios de pouchitis mediante la administración de LGG inmediatamente después de la construcción de anastomosis íleo-anales⁷²; la comparación se hizo con controles "históricos": 2 de 39 (5,13%) versus 8 de 78 (10,25%) desarrollaron episodios de pouchitis ileal, 1 versus 12 sufrió episodios recurrentes de pouchitis y 0 versus 7 sufrió pouchitis crónica.

Por tanto, los probióticos obtienen las mejores evidencias sobre su empleo en EII en el tratamiento y profilaxis de la pouchitis, con excelentes resultados con VSL#3, y parecen prometedores los resultados en CU, aunque aún no disponemos de datos suficientes para su recomendación generalizada⁷³.

 

Prebióticos en enfermedad inflamatoria intestinal

Otro modo de promover la proliferación intestinal de bacterias probióticas es mediante la administración de prebióticos, sustancias que favorecen su crecimiento sobre el de otras especies. Los prebióticos modulan la composición de la flora colónica, disminuyendo el pH intraluminal y favoreciendo la proliferación de las bacterias acidolácticas probióticas e inhibiendo la de otras, incluidas probablemente algunas con potencial patógeno. Para considerar una sustancia como prebiótico: 1) No debe ser hidrolizado, absorbido ni digerido en estómago ni en intestino delgado; 2) debe ser un sustrato fermentable por un grupo o grupos de bacterias comensales beneficiosas colónicas, y estimular su crecimiento de manera selectiva; 3) debe alterar la microflora colónica, con predominio de lactobacillus y bifidobacterias, e inducir efectos beneficiosos luminales/ sistémicos en el huésped⁷⁴. Esta definición más o menos se superpone con la de fibra dietética, salvo por la selectividad por ciertas especies. Esta selectividad se ha demostrado para las bifidobacterias con fructooligosacáridos (FOS) e inulina, galacto-oligosacáridos (GOS) y oligosacáridos de soja⁷⁵. Además de su capacidad de promover el crecimiento de probióticos, ligado a su fermentabilidad, algunos de estos probióticos tienen por si mismos efectos biológicos saludables, como capacidad antioxidante o incremento en absorción de calcio⁷⁴. Algunos tipos de fibra fermentable (como la de las semillas de Plantago ovata), precursores de los ácidos grasos de cadena corta, podrían contribuir a la reparación de la mucosa del colon y del intestino delgado distal, porque los ácidos grasos de cadena corta (como el acetato, el propionato y el butirato, resultantes de la fermentación anaerobia de los prebióticos), además de ser nutrientes específicos del epitelio intestinal, disminuyen la inflamación (el butirato bloquea la activación de la vía del NF-κB y disminuye la síntesis de citocinas proinflamatorias como IL-6 y 8). El tratamiento de la CU activa con enemas de ácidos grasos de cadena corta (y de butirato) ha producido resultados contradictorios, aunque algunos datos sugieren que podrían ser eficaces en algunos subgrupos de pacientes con CU, por lo que es necesaria la realización de ensayos clínicos controlados para su confirmación⁷⁶.

El empleo de prebióticos en EII aún está insuficientemente estudiado. En enfermedad de Crohn, un estudio no controlado en solo 10 pacientes y de 3 semanas de duración ha sugerido que FOS inducen una reducción significativa en los índices de severidad de la enfermedad y modifican la función de la células dendríticas de la mucosa⁷⁷. Algunos ensayos preliminares no controlados también han sugerido efectos beneficiosos en la actividad en colitis ulcerosa leve-moderada con preparados alimenticios de cebada germinada, asociados al incremento fecal de Bifidobacterium spp. y Eubacterium limosum⁷⁸. En pouchitis crónica, en un ensayo controlado randomizado, cruzado y doble ciego, la suplementación con 24 g/d de inulina durante 3 semanas a 20 pacientes redujo significamente los datos endoscópicos e histológicos de inflamación de mucosa, aumentó los niveles fecales de butirato y redujo el número de Bacteroides fragilis⁷⁹. Finalmente, el empleo de simbióticos (Bifidobacterium longum + inulina enriquecida oligofructosa) también podría ser beneficioso en colitis ulcerosa leve-moderada⁸⁰. Aunque no se trate estrictamente de un prebiótico, el empleo de fibra dietética en colitis ulcerosa (Plantago ovata), por su efecto en la producción colónica de butirato, ha demostrado ser equivalente a mesalazina en el mantenimiento de remisión⁸¹.

Por tanto, aunque los datos clínicos y experimentales apoyarían la hipótesis de que prebióticos como inulina y oligofructosa pueden prevenir o mejorar la inflamación intestinal, aún son necesarios más estudios de suficiente calidad metodológica⁸².

 

Conclusión

En conclusión, la evidencia disponible en el momento actual⁴⁰ apoya el empleo de NE en EC como terapia primaria en adultos si el tratamiento con corticoides no es posible (fracaso o contraindicación) (grado de recomendación A) o bien en terapia combinada con fármacos en pacientes malnutridos y en aquellos con estenosis inflamatoria del intestino. En los pacientes en remisión clínica duradera (desde hace más de 1 año) no se ha demostrado beneficio de la nutrición enteral o suplementos en ausencia de déficits nutricionales (grado de recomendación B). No se recomienda el uso de fórmulas elementales ni modificadas (glutamina, ácidos grasos omega 3) al no haberse encontrado beneficios (grado de recomendación A). En el caso de la colitis ulcerosa, no se ha demostrado la influencia de la nutrición sobre la actividad de la enfermedad, aunque disponemos de datos prometedores sobre el papel de los ácidos grasos ω3 con cubierta entérica y de un posible papel de los probióticos (E coli Nissle, Bifidobacterias, VSL 3...). En el tratamiento y profilaxis de la pouchitis crónica, el empleo de probióticos puede tener un papel (VSL#3). La nutrición debe considerarse un componente integral en el manejo de los pacientes con EII⁴.

 

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Dirección para correspondencia:
María D. Ballesteros Pomar.
Sección de Endocrinología y Nutrición.
Complejo Asistencial de León.
Altos de Nava, s/n.
24008 León. España.
E-mail: mdballesteros@telefonica.net

Recibido: 2-IX-2009.
Aceptado: 6-XI-2009.