ORIGINAL

 

Efecto de un suplemento nutricional oral hiperproteico en pacientes desnutridos ubicados en residencias geriátricas

Effect of an oral hyperproteic nutritional supplement in malnourished elderly patients in nursing homes

 

 

J. Ordóñez¹, J. A. De Antonio Veira², C. Pou Soler², J. Navarro Calero³, J. Rubio Navarro⁴, S. Marcos Olivares⁵ y M. López Ventura⁶

¹Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.
²Residencia Llar dels Ancians. Palma de Mallorca. España.
³Residencia La Inmaculada/Residencia Santa Ana. Teruel. España.
⁴Residencia Ballesol Barberá. Barcelona. España.
⁵Residencia Asistida Provincial. Salamanca. España.
⁶Residencia Virgen de la Luz. Madrid. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: Los problemas nutricionales complican la evolución de los pacientes geriátricos y aumentan su morbilidad y mortalidad. Los suplementos nutricionales hiperproteicos constituyen una de las maneras de mejorar la ingesta nutricional.
Objetivos: Determinar el efecto beneficioso y la tolerancia de un suplemento nutricional hiperprotéico (Ensure Plus High Protein^®, Abbott Laboratories, S.A.) en sujetos mayores de 65 años diagnosticados de desnutrición.
Métodos: Estudio observacional, prospectivo, abierto y multicéntrico. Se incluyeron sujetos > 65 años diagnosticados de desnutrición, ubicados en 59 residencias geriátricas en España. Se consideró desnutrición una puntuación GNRI < 92 ó IMC < 19. Antes de la inclusión, se obtuvo el consentimiento informado firmado de los pacientes o sus familiares. Todos los participantes tomaron Ensure Plus High Protein^® durante 8 semanas. Las variables principales de valoración fueron peso, IMC y GNRI.
Resultados: Se analizaron 255 pacientes válidos para el análisis ITT y 243 para el análisis PP, 69% (n = 172) mujeres y 31% (n = 77) hombres. La cantidad de proteína media administrada fue 51 gr./día. Al final del estudio, los tres parámetros principales -peso, IMC y GNRI- presentaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) con respecto a la visita basal, tanto en el análisis ITT como en el análisis por protocolo. El incremento de peso medio fue de (media ± EE) 2,86 ± 0,13 kg para el análisis PP. El 80% de los participantes (n = 202) consiguió un incremento de peso > 1 kg y 96 pacientes (39,5% análisis PP) obtuvieron una ganancia ponderal > 7%.
Conclusiones: La adición de un suplemento nutricional oral hiperproteico contribuye favorablemente en la mejoría del estado nutricional de los pacientes geriátricos malnutridos en estudio en términos de incremento significativo del peso corporal, IMC y GNRI.

Palabras clave: Desnutrición. Hiperproteico. Geriátrico. IMC. GNRI.

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ABSTRACT

Introduction: Nutritional problems develop complications in geriatric patients and increase their morbidity and mortality. Hyperproteic nutritional supplements are one of the options to improve nutritional deficiencies.
Objectives: To assess the beneficial effect and tolerance of one hyperproteic nutritional supplement (Ensure Plus High Protein^®, Abbott Laboratories, S.A.) in malnourished subjects over 65 years.
Methods: Observational, prospective, open, multicenter study. We included malnourished subjects over 65 years living in nursing homes located in Spain. Malnutrition was considered as GNRI score < 92 or BMI < 19. Before inclusion, we obtained signed informed consent of patients or their relatives. All participants received Ensure Plus High Protein^® for 8 weeks. The primary endpoints were changes observed in weight, BMI and GNRI.
Results: We analyzed 255 evaluable patients valid for intention-to-treat (ITT) analysis and 243 for the per-protocol (PP) analysis; 69% (n = 172) were female and 31% (n = 77) male. The average protein amount administered was 51 g/day. At the end of the study, statistically significant differences (p < 0.001) were found in weight, BMI and GNRI when compared to baseline, both in the ITT and the PP analysis. The average weight increase was (mean ± SE) 2.86 ± 0.13 kg for PP analysis; 80% of participants (n = 202) achieved a weight gain > 1 kg and 96 patients (39.5% PP analysis) had a weight gain > 7%.
Conclusions: The addition of a hyperproteic oral nutritional supplement contributes positively in improving the nutritional status of our study malnourished geriatric patients in terms of significant increase in body weight, BMI and GNRI.

Key words: Malnourished. Hyperproteic. Geriatric. BMI. GNRI.

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Introducción

La desnutrición por falta de energía y proteínas es endémica en los centros de cuidados prolongados y su prevalencia oscila entre el 17% y el 65%¹. La desnutrición puede definirse mediante una amplia serie de métodos, entre los que figuran varios instrumentos de detección, como el Índice de Riesgo Nutricional en Geriatría (GNRI), las medidas antropométricas (índice de masa corporal-IMC) y las variables bioquímicas (hemoglobina, urea y electrolitos, función renal y hepática, albúmina y transferrina).

Los problemas nutricionales complican la evolución de los pacientes geriátricos y aumentan su morbilidad y mortalidad^2,3, asociándose a complicaciones tales como infecciones (urinarias, neumonía), úlceras por decúbito⁴, anemia, hipotensión, confusión y deterioro cognitivo, problemas de cicatrización y fracturas de cadera⁵. Existen varios factores de riesgo que contribuyen a la desnutrición: trastornos crónicos subyacentes, efectos secundarios de su tratamiento y factores estructurales inherentes al ámbito de la residencia geriátrica. Si además añadimos que la población geriátrica modifica los requerimientos nutricionales por cambios inherentes a la edad (cambios celulares, fisiológi cos y en la composición corporal-cavidad oral, sistema gastrointestinal, densidad ósea, declinación de los sentidos del gusto y olfato y disminución de masa magra), así como en la disminución de la capacidad de realizar actividades básicas de la vida diaria (ABVD), y que señales incipientes de discapacidad (disminución de la actividad física y participación social) se consideran en muchos casos como propios del envejecimiento, el resultado es que se obvia su impacto sobre el estado nutricional^3,6. Los sujetos desnutridos pierden fuerza y sufren cansancio, apatía y depresión, y quedan postrados en la cama. Además, cuando deben ser hospitalizados por una enfermedad aguda, padecen una mayor morbilidad y necesitan hospitalizaciones más largas⁵. En comparación con los residentes geriátricos hospitalizados que gozan de una buena nutrición, los desnutridos presentan una mortalidad intrahospitalaria cinco veces mayor⁵. En estos casos se habla de situación de anciano frágil.

Las residencias suelen preparar una dieta equilibrada, pero por muchas razones la ingesta alimentaria de los residentes suele ser insuficiente. Con la edad avanzada disminuyen el hambre y el sentido del gusto y del olfato; además, hasta el 38% de los residentes padecen depresión, y las personas deprimidas tienen más posibilidades de perder peso⁷. Por otro lado, los medicamentos también pueden adelgazar, al provocar anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, problemas cognitivos o aceleración del metabolismo¹.

Hay diversas maneras de mejorar la ingesta nutricional, como el enriquecimiento de los alimentos y la orientación dietética, la utilización de suplementos nutricionales y de alimentación enteral por sonda. Para la prevención y el tratamiento de la hiponutrición suelen recetarse suplementos nutricionales por vía oral, ampliamente utilizados en pacientes aquejados de enfermedades agudas y crónicas (ictus, cáncer) y que repercuten en el peso corporal y el estado nutricional. Un metanálisis realizado por Stratton y cols.⁸ examinó los efectos de los suplementos nutricionales orales y reveló que el consumo de estos productos mejoraba el aporte de energía y proteínas al restablecer el hambre y mejorar la sensación de bienestar. En el 90% de los ensayos se han registrado aumentos de peso corporal y en la mayoría de ellos se han observado mejorías de la funcionalidad. Los estudios varían según el grupo de pacientes y constan de medidas como caminar determinadas distancias para pacientes con problemas respiratorios, fuerza muscular, actividades cotidianas y reducción de las caídas entre los ancianos. Las mejoras de los criterios de valoración clínicos se describieron según la tasa de mortalidad y de complicaciones y la duración de las hospitalizaciones entre los pacientes que tomaban suplementos nutricionales. En general, los estudios han demostrado que debe prestarse especial atención a la ingesta nutricional de los ancianos que residen en centros de cuidados prolongados, ya que se trata tanto de una cuestión clínica como de calidad de vida⁹.

 

Objetivos

Determinar el efecto beneficioso y la tolerancia de un suplemento nutricional hiperprotéico (Ensure Plus Hight Protein^®, Abbott Laboratories, S.A.) en sujetos mayores de 65 años diagnosticados de desnutrición, administrado durante 8 semanas. El parámetro de eficacia principal es la variación del peso -incluyendo el porcentaje de pacientes que consiga aumentar al menos 1 kg de peso y el porcentaje de pacientes que consiga aumentar un 7% su peso corporal-, la variación del IMC y la variación del GNRI¹⁰. Otros parámetros secundarios de eficacia son la puntuación de Push de las úlceras por presión, las variables bioquímicas y las constantes vitales: tensión arterial (TA), frecuencia cardíaca (FC) y temperatura.

 

Métodos

Diseño. Estudio observacional, post-comercialización, prospectivo, abierto y multicéntrico.

Población en estudio. Se incluyeron 431 sujetos mayores de 65 años diagnosticados de desnutrición y ubicados en residencias geriátricas en España. Se consideró desnutrición si el paciente presentaba cualquiera de los criterios siguientes: Puntuación GNRI < 92 ó IMC < 19. Antes de la inclusión, se obtuvo el consentimiento informado firmado de los pacientes o sus familiares. Se excluyeron aquellos pacientes con enfermedad grave a juicio del investigador, inconsciencia, consumo de suplementos nutricionales por vía oral en el momento de inclusión, consumo de medicamentos con efecto en el sistema metabólico (corticosteroides, hormonas tiroideas, etc.) o presencia de (definidas clínicamente por el investigador): diabetes o alteración de la tolerancia a la glucosa, insuficiencia renal, disfagia, galactosemia, gastrectomía o enterectomía, intolerancia digestiva o malabsorción, alimentación por sonda, alergia a la caseína o a otro componente de la fórmula y/o insuficiencia hepática. Todos los participantes tomaron Ensure Plus Hight Protein^® durante 8 semanas y se practicaronvisitas de control a las 0, 4 y 8 semanas.

Metodología estadística. El análisis estadístico incluyó análisis por ITT (intención de tratar) y análisis PP (por protocolo). Para el análisis ITT se realizó imputación de las determinaciones ausentes en aquellos pacientes que tenían, al menos, alguna determinación. La imputación se realizó mediante el procedimiento LOCF (arrastre de la última observación disponible) para aquellos casos con ausencias en pacientes con determinaciones previas a la ausencia, y mediante la media vertical de su grupo en los casos de ausencia de determinaciones en los valores basales.

Se realizó estadística descriptiva. Los objetivos primarios se valoraron mediante un modelo lineal general ANOVA para mediciones repetidas. Las comparaciones de medias múltiples se corrigieron por el método de Bonferroni, y se expresan como valores medios en cada visita con su intervalo de confianza del 95%. Los resultados se presentan en términos de media ± error estándar (EE). En los objetivos secundarios se midieron las determinaciones de las visitas basal y final mediante la prueba t para datos pareados o un test de Wilcoxon si no seguían una distribución normal. Para el análisis de seguridad, la incidencia de acontecimientos adversos se analizó mediante un análisis descriptivo.

 

Resultados

Se incluyeron un total de 431 pacientes, reclutados en 59 centros de todo el territorio nacional. De éstos, 157 se excluyeron porque no cumplían algún criterio de inclusión y 12 más por no cumplir todos los procedimientos del protocolo, resultando un total de 255 pacientes válidos para el análisis ITT y 243 para el análisis PP. El 69% (n = 172) de los pacientes reclutados eran mujeres frente al 31% (n = 77) de hombres. Los principales datos basales quedan reflejados en la tabla I. El 10% de los pacientes (n = 26) presentaba algún tipo úlcera por presión al inicio del estudio con una puntuación media de Push de 8,07 ± 0,84 puntos (media ± EE). En relación con la dieta calórica, el 42% de los participantes tomaban una dieta de 1.500 kcal/día, el 27% de 1.250 kcal/día, el 16% de 1.750 kcal/día y el 15% superaba las 2.000 kcal/día. La cantidad de proteína media administrada fue de 51 g/día.

 

Los resultados obtenidos en el análisis ITT son totalmente superponibles a los obtenidos en el análisis por protocolo. Se encontraron diferencias significativas en la evolución de los tres parámetros principales entre la visita final y basal: peso (fig. 1), IMC (fig. 2) y GNRI (fig. 3). El incremento de peso medio al final del estudio es de 2,78 ± 0,13 kg (p < 0,001) para el análisis ITT y 2,86 ± 0,13 kg para el análisis PP (p < 0,001); el IMC subió 0,98 ± 0,12 puntos (p < 0,001) en el análisis ITT y 1,01 ± 0,13 puntos en el análisis PP (p < 0,001); y la puntuación del GNRI subió 3,34 ± 0,17 puntos (p < 0,001) en el análisis ITT y 3,35 ± 0,15 en el análisis PP (p < 0,001).

 

En relación con las variables secundarias, se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación de Push de las úlceras por presión tanto en el análisis ITT como en el análisis PP, disminuyendo la puntuación en ambos casos 3,29 ± 0,68 puntos (p < 0,001) al final del estudio con respecto a la visita basal. De los 17 parámetros bioquímicos estudiados se encontraron diferencias estadísticamente significativas en 10 de ellos, tanto en el análisis ITT como en el análisis PP (tabla II). También mejoraron significativamente todos los parámetros hematológicos a excepción de los linfocitos, tanto en el análisis ITT como en el análisis PP (tabla II). No hubo diferencias significativas en las constantes vitales (TA, temperatura y FC). Hasta el momento de realizar este análisis, no se reportó ningún acontecimiento adverso.

 

Discusión

Distintos estudios han evidenciado la presencia de malnutrición proteico-energética en los ancianos de los países industrializados, principalmente entre aquellos institucionalizados^11-12. En nuestro estudio, podemos decir que la adición de un suplemento nutricional hiperprotéico contribuye favorablemente en la mejoría de la desnutrición de la población mayor de 65 años ubicada en residencias geriátricas. Los tres parámetros principales -peso, IMC y GNRI- mejoraron significativamente tras 8 semanas de ingesta del suplemento, tanto en el análisis ITT como en el análisis PP. El incremento de peso medio alcanzado al final del estudio -2,78 kg en el análisis ITT y 2,85 kg en el análisis PPsupone una ganancia ponderal media del 6,2% y 6,4% respectivamente con respecto a la visita basal. Este incremento está reforzado por el hecho de que prácticamente el 80% de los participantes (n = 202) consiguió un incremento de peso superior a 1 kg y que 96 sujetos (37,6% según análisis ITT y 39,5% según análisis PP) tuvieron una ganancia ponderal superior al %7.

Tanta o mayor relevancia tiene el IMC y el GNRI. La subida media de 1 punto del IMC supone un incremento del 5,5% en el análisis ITT y del 5,7% en el análisis PP con respecto a la visita basal. La diferencia media de casi 3,3 puntos del GNRI al final del estudio supone un incremento del 8,8 % con respecto a la visita basal, tanto en el análisis ITT como en el análisis PP. Si medimos la magnitud del cambio de estas diferencias mediante el tamaño del efecto, podemos decir que éste es grande ya que el resultado obtenido tanto para IMC como para GNRI es mayor de 0,8. El tamaño del efecto¹³ se ha calculado dividiendo la diferencia entre las medias observadas antes y después de la intervención (8 semanas con Ensure Plus Hight Protein^®) por la desviación típica observada en el momento basal.

Si tenemos en cuenta la evolución del estudio, las diferencias observadas fueron estadísticamente significativas desde la primera revisión realizada en la semana 4. En esta visita, el incremento de peso medio con respecto a la visita basal fue de 1,51 ± 0,10 kg (p < 0,001) para el análisis ITT y de 1,56 ± 0,95 kg (p < 0,001) para el análisis PP. El incremento del IMC medio en la visita 4 con respecto a la visita basal fue de 0,62 ± 0,04 puntos (p < 0,001) para el análisis ITT y de 0,64 ± 0,04 puntos (p < 0,001) para el análisis PP. El incremento del GNRI medio en la visita 4 con respecto a la visita basal fue 2,69 ± 0,52 (p < 0,001) puntos para el análisis ITT y de 2,84 ± 0,54 puntos (p < 0,001) para el análisis PP. Las ganancias obtenidas en la visita final (semana 8) con respecto a la visita intermedia (semana 4) también fueron estadísticamente significativas para el peso y el IMC. En el peso se produjo un incremento medio de 1,27 ± 0,07 kg (p < 0,001) para el análisis ITT y de 1,30 ± 0,07 kg para el análisis PP (p < 0,001). En el IMC, el incremento medio fue de 0,36 ± 0,12 puntos (p < 0,01) para el análisis ITT y de 0,37 ± 0,12 puntos (p < 0,01) para el análisis PP. No hubo diferencias significativas en el GNRI entre el final del estudio y la visita intermedia a las 4 semanas.

En cuanto a los parámetros secundarios, ya ha sido descrito en varios estudios cómo la mejoría de la nutrición mejora también la evolución de las úlceras por presión^14,15. En este sentido, podemos decir que el suplemento hiperproteico administrado en nuestro estudio también ayuda a mejorar significativamente la puntuación de Push de dichas úlceras, partiendo de la base de que sólo el 10% (n = 26) presentaban úlceras por presión al inicio del estudio. La reducción al final de las 8 semanas casi 3,3 puntos en la puntuación de Push supone una mejoría media del 40,6% con respecto a la situación basal. También es conocido que el riesgo de malnutrición conlleva un aumento de la morbilidad y mortalidad² y que la disminución de ciertos parámetros bioquímicos como la albúmina -relacionada con la desnutrición proteica visceral- están asociados a este riesgo^2,16,17. En nuestro estudio, hemos encontrado que la aportación de un suplemento nutricional hiperprotéico se traduce también en una mejoría significativa (aumento) de los niveles plasmáticos de algunos valores bioquímicos como sodio, urea, proteínas totales, AST, triglicéridos, colesterol, colesterol-HDL, transferrina, prealbúmina y albúmina (tabla II).

La utilización de un suplemento nutricional hiperproteico puede mejorar en esta población índices nutricionales como el peso, IMC y GNRI y ciertos parámetros bioquímicos y hematológicos.

Sería interesante que analizásemos en estudios posteriores la influencia que estos datos analíticos y antropométricos tienen sobre otros parámetros, también importantes, como al calidad de vida, y mejoría de ABVD.

No se han recogido, por no notificados, acontecimientos adversos graves. En cuanto a los leves y moderados, sobre todo gastrointestinales, de aceptación y palatabilidad, no eran objeto del estudio. En cuanto a las alteraciones bioquímicas y hematológicas, frecuentes en esta etapa de la vida, hemos observado que existen abundantes valores fuera del rango, tanto por defecto (159 bioquímicas y 66 hematológicas) como por exceso (265 bioquímicas y 103 hematológicas).

 

Conclusiones

De acuerdo con los resultados obtenidos, podemos concluir que en nuestro estudio la adición de un suplemento nutricional oral hiperprotéico contribuye favorablemente en la mejoría del estado nutricional de los sujetos mayores de 65 años con desnutrición ubicados en residencias geriátricas. Esta mejoría se expresa en forma de incremento significativo del peso corporal, del IMC y del GNRI, así como en una mejoría de determinados parámetros hematológicos y bioquímicos. Sin embargo, también podemos concluir que desconocemos cuáles son las consecuencias de estas mejoras, qué repercusión tienen en la calidad de vida del paciente, su impacto en la supervivencia y cómo medir las mismas. Todos estos puntos deberían ser estudiados en ulteriores estudios. Con todo, estos resultados nos llevan a recomendar una vigilancia de la nutrición de los sujetos mayores ubicados en residencias geriátricas y la incorporación a la dieta del paciente desnutrido de aportes de suplementos nutricionales hiperproteicos.

 

Agradecimientos

El estudio GERIEIRE se ha llevado a cabo gracias a una Beca Abbott Nutrition SENPE 2007.

No hay conflictos de intereses.

 

Anexo 1

Listado de autores adicionales. Santiago Ruiz Grima¹, Carmen Pascual Cruz², Francisco Robles Agudo³, Encarna Ortuño⁴, Pedro Luis Lloreda Rosino⁵, Jesús González de La Puente⁶, Carlos Pagán Pomar⁷, Santiago Coucheiro Vilar⁸, Geonys García Gómez⁹, Juan Carlos Pastor de la Fuente⁹, José Ramón Rodríguez Aizcorbe¹⁰, María Fernanda López-Navarrete¹¹, Roberto Prieto Sanz¹², Belén Calavia Sos¹³, Francisco Gómez¹⁴, M^a Teresa Escuder Pérez¹⁵, José Eugenio Delgado Ferreiro¹⁶, Montserrat Benajes Martínez¹⁷, Rocío Rodríguez Méndez¹⁸, M^a Resurrección González Fernández¹⁹, Dolores Aldecoa Martínez Conde²⁰, Gregorio Sánchez Romero²¹, Francisco Jiménez Muela²², José Darío Villasmil Medrano²³, Javier Sancho Agull²⁴, Fernando Bárcena Amigo²⁵, Cecilia Martín Bravo²⁶, Carmen Li Vento Fernández de Lara²⁷, Luis Alberto Ruiz Rios²⁸, Eloy Ortíz Cachero²⁹, Francisco Javier González³⁰, M^a Jesús Sanz Ibáñez³¹, Eduard De Bie³², Lidia Server Romero³³, Pilar Navarro Moreno³⁴, Manuel Rosa García³⁵, Miguel Ángel Caballero Barrigón³⁶, M^a Pilar López Viñas³⁷, Olga Cortizo Suárez³⁷, Iciar Miranda Mora³⁸, Eduardo Comas Ribas³⁹, Rosa María Ramos Ibaáñez⁴⁰, Esperanza Ramón Alonso⁴¹, Darío Treviño Hernando⁴², Consuelo Imaz Gonzalez⁴³, Ismael Sobrón⁴³, Nieves Bosch Conde⁴⁴, Dolores Cubí Muntanya⁴⁵, Francisco Manuel Suárez⁴⁶, Antonio Gomáriz Guijarro⁴⁷, Pere Vozmediano Fernández⁴², María José de Juan García⁷, Carolina Martínez Fontana⁴⁸.

¹Residencia para mayores Colmenar Viejo. Madrid. ²Residencia Edad de Oro, Madrid. ³Hospital de Cantoblanco, Madrid. ⁴Residencia Novaire, Elda, Alicante. ⁵Residencia 3^a Edad de Noja, Cantabria. ⁶Residencia Care León Buendía I, León. ⁷Residencia Llar dels Ancians, Palma de Mallorca. ⁸Residencia Savia, San Antonio de Benageber. ⁹Residencia San Juan de Dios, El Álamo, Madrid. ¹⁰Residencia Virgen de la Luz, Madrid. ¹¹Residencia de mayores Puente Real, Badajoz. ¹²Residencia Raíces, Valladolid. ¹³Residencia para mayores UDP, El Moreral, Zaragoza. ¹⁴Residencia Ciudad de Matrimonios Ancianos Ntra. Sra. Del Carmen, Ciudad Real. ¹⁵Residencia SAR Fontibre, Zaragoza. ¹⁶Residencia ECOPLAR, Madrid. ¹⁷Residencia de ancianos Hogar San José, Teruel. ¹⁸Centro Los Nogales Vista Alegre, Madrid. ¹⁹Residencia La Alborada, León. ²⁰Residencia Moscatelares, Madrid. ²¹Clínica Nuestra Señora del Pilar, Málaga. ²²Residencia de Ancianos Ave María, Oviedo. ²³Residencia Sol y Vida, Madrid. ²⁴Residencia Novaire, Cocentaina, Alicante. ²⁵Residencia Geriátrica Los Robles, Cantabria. ²⁶Residencia la Arbolada y Residencia Santa Ana, Valladolid. ²⁷Residencia de Ancianos San José, Valladolid. ²⁸Residencia 3^a edad de la CAM Villaviciosa de Odón, Madrid. ²⁹Residencia de Ancianos Sierra del Cuera, Posada de Llanes, Asturias. ³⁰Residencia Las Camillas, Salamanca. ³¹Residencia Los Ángeles, Madrid. ³²Residencia Novaire, Alcoy, Alicante. ³³Residencia Novaire, Campello, Alicante. ³⁴Residencia Novaire, San Vicente. ³⁵Residencia Asistida de Puertollano, Ciudad Real. ³⁶Residencia El Castillo, Valladolid. ³⁷Residencia Mixta / Residencia Sanyres, León. ³⁸Residencia Nuestra Señora del Camino, León. ³⁹Residencia de Mayores Cedrillas, Cedrillas, Teruel. ⁴⁰Residencia Santa María de Cabañas, La Almunia de Doña Godina, Zaragoza. ⁴¹Residencia Turia - IASS Teruel, Teruel. ⁴²Clínica Guadalupe, Barcelona. ⁴³Residencia Sanyres, La Rioja. ⁴⁴Residencia Solimar, Massanassa, Valencia. ⁴⁵Hospital Sant Jaume, Barcelona. ⁴⁶Residencia de Ancianos Larrañaga, Avilés, Asturias. ⁴⁷Residencia asistida de 3^a edad Espinardo, Murcia. ⁴⁸Residencia San Luis, Madrid.

 

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Dirección para correspondencia:
J. Ordóñez González.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Avda. de Valdecilla s/n.
39008 Santander.
E-mail: javier.ordonez@telefonica.net

Recibido: 18-III-2010.
Revisado: 7-IV-2010.
Aceptado: 17-IV-2010.