ORIGINAL

 

Estudio comparativo de dos dietas enterales en ancianos hospitalizados: proteína de soja frente a proteína caseína

Comparative study of two enteral feeding formulas in hospitalized elders: casein versus soybean protein

 

 

N. V. García-Talavera Espín¹, M.^a B. Gómez Sánchez¹, A. I. Zomeño Ros¹, M. Nicolás Hernández¹, F. M. González Valverde³, M.^a J. Gómez Ramos² y C. Sánchez Álvarez¹

¹Unidad de Nutrición. ²Unidad de Medicina Intensiva. ³Unidad de Apoyo a la Investigación. Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivos: Comparar la incidencia de complicaciones gastrointestinales de dos fórmulas de nutrición enteral (NE) con distinta fuente proteica (caseína y proteína aisladade soja) en ancianos hospitalizados.
Métodos: Estudio transversal sobre pacientes portadores de SNG a los que se asignó aleatoriamente una fórmula basada en caseína o en proteína de soja. Las variables recogidas fueron: edad, sexo, motivo de indicación y duración de la NE, cantidad máxima diaria de NE administrada, situación nutricional al ingreso y al alta, mortalidad y complicaciones gastrointestinales. Se compararon ambos grupos mediante la Chi Cuadrado de Pearson y la T de Student, fijando en ambas el grado de significación en el 95%.
Resultados: Muestra de 50 pacientes mayores de 65 años (48% caseína, 52% soja) sin diferencias estadísticamente significativas en edad ni indicación de la NE . Tampoco hubo diferencias en el estado nutricional al inicio o al alta en ambos grupos. El grupo que recibió una fórmula basada en soja presentó menor incidencia de diarrea (C: 45,83%, S: 7,69%, p = 0,009) y vómitos (C: 41,66%, S: 15,38%, p = 0,05), mayor porcentaje de mejora del estado nutricional y menos mortalidad con diferencias estadísticamente significativas.
Conclusiones: En el grupo que tomó proteína de soja se produjeron menos complicaciones gastrointestinales y de úlceras por presión al tiempo que la situación nutricional mejoraba. Se puede afirmar que esta NE es bien tolerada por el paciente y aporta importantes beneficios clínicos. Por otro lado, la valoración nutricional debe realizarse como rutina al ingreso de los ancianos en el hospital para detectar y tratar precozmente cualquier signo de malnutrición.

Palabras clave: Proteína de soja. Caseína. Nutrición enteral. Anciano hospitalizado.

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ABSTRACT

Objectives: To compare the incidence of gastrointestinal side effects of two enteral feeding formulas with changes in the origin of protein (casein and isolated soy protein) in hospitalised elderly patients.
Method: A cross sectional survey was done among a sample of elderly patients carrying nasogastric tube admitted to the Reina Sofia General Hospital (Murcia) during a period of 6 months. A formula based on casein or soybean protein was randomly assigned. The variables studied were: age, sex, cause for indication of EN, duration of the EN and maximum amount of EN administered per day. Nutritional status at admission and discharge, mortality and gastrointestinal side effects (diarrhoea, constipation, vomits or regurgitation) were also collected. Statistical analyses were performed with the Student's T and chi 2 tests, with a significance of 95%.
Results: Sample conformed by 50 patients over 65 years (48% casein, 52% soybean) without statistically significant differences in age nor cause of indication of the EN. Either there were no differences in the nutritional status at the admission and discharge in both groups. Significant differences were observed in the incidence of diarrhoea (C: 45.83%, S: 7.69%, p = 0,009) and vomits (C: 41.66%, S: 15.38%, p = 0,05).
Conclusions: A significant reduction in the incidence of gastrointestinal complications, a reduction in the incidence of ulcers by pressure and less mortality occurred on the group that took formula based on the soybean protein. The individualized nutritional evaluation must be performed routinely when the patient is admitted to the hospital for detection and treatment of early signs of malnutrition.

Key words: Soybean protein. Casein. Enteral feeding. Hospitalised elderly patients.

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Introducción

La desnutrición hospitalaria, tanto en ancianos como en pacientes más jóvenes, no es un fenómeno nuevo, si bien solo recientemente comienza a comprenderse la extensión y magnitud del problema. Algunos estudios^1-4 reflejan que la desnutrición entre pacientes hospitalizados se sitúa en un 10-85%, aumentando su prevalencia al aumentar los días de ingreso. Muchos pacientes ancianos precisan de soporte nutricional para cubrir sus requerimientos basales^5,6, siendo la vía enteral la más fisiológica, segura y efectiva cuando el tracto gastrointestinal se mantiene funcionante, si bien sus ventajas se pueden ver limitadas por la aparición de complicaciones como diarrea, estreñimiento o regurgitación y vómitos⁷.

En los últimos años, la industria farmacéutica viene preparando múltiples fórmulas de nutrición enteral de más fácil manejo, mayor seguridad y mejor tolerancia por parte del paciente. La proteína de soja, componente de algunas de esas dietas, se considera un producto de alto valor biológico -similar al de la caseína o la proteína del huevo⁸- pero que además aporta numerosos beneficios para la salud. Ya en 1999, la Food and Drugs Administration (FDA) autorizó su utilización como alimento funcional, indicando que la ingesta diaria de 25 g de proteína de soja ayuda a reducir los niveles de colesterol en sangre y mejora la salud⁹. Se hacen necesarios estudios clínicos que comparen las ventajas de estas nuevas fórmulas y confirmen el cumplimiento de las expectativas iniciales. Nos planteamos evaluar si la composición proteica de la dieta es determinante en la disminución de la incidencia de complicaciones gastrointestinales en los pacientes portadores de sonda nasogástrica para alimentación.

 

Objetivos

Con este estudio nos propusimos conocer la prevalencia, tipo y grado de desnutrición de estos pacientes y valorar los resultados globales de una dieta con proteína de soja frente a proteína de caseína en una población anciana hospitalizada. Comparamos la incidencia de complicaciones gastrointestinales de dos formulas de nutrición enteral, una basada en la proteína caseína y otra en la proteína aislada de soja en una muestra de pacientes ancianos hospitalizados no quirúrgicos que requirieron nutrición enteral.

 

Métodos

Sujetos

Se realizó un estudio transversal sobre 50 pacientes, 23 mujeres y 27 hombres, mayores de 65 años ingresados en el Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia, en los que se solicitó instauración de nutrición enteral (NE) por sonda nasogástrica (SNG) a la Unidad de Nutrición del centro durante un periodo de 6 meses.

El protocolo, basado en los principios de la Declaración de Helsinki, fue aprobado por el Comité de Ética de la investigación del Hospital. Los pacientes que presentaron cualquier síntoma gastrointestinal previo al estudio fueron excluidos.

Aleatorización

A dichos pacientes se les asignó de manera aleatoria una fórmula enteral con base proteica de soja o caseína. La aleatorización se realizó utilizando una tabla de números aleatorios generada con Microsoft^® Office Excell 2003.

Variables recogidas

Como variables epidemiológicas se recogieron: edad, sexo, servicio a cargo de la hospitalización, motivo de indicación de la NE, duración de la NE y cantidad máxima diaria de NE administrada. Como variables médicas se recogieron: situación nutricional (SN) al ingreso y al alta del paciente, valoradas mediante el método CONUT¹⁰, mortalidad y complicaciones gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, vómitos).

Fórmulas de nutrición enteral

Se administraron dos fórmulas líquidas, completas, normocalóricas, normoprotéicas cuya composición (tabla I) sólo se diferenciaba en el origen de la proteína. Al grupo control se le administró proteína caseína (Nutrison Standard, Nutricia S.R.L., Madrid, España), mientras que al grupo a estudio se le administró proteína aislada de soja (Nutrison Soya, Nutricia S.R.L., Madrid, España).

 

Valoración nutricional mediante sistema CONUT

La valoración del estado nutricional de los pacientes incluidos en el estudio se realizó sobre la base del sistema de control nutricional CONUT elaborado por Ulíbarri Pérez et al en 2005¹⁰, donde valoramos como parámetros bioquímicos de desnutrición la albúmina sérica, el recuento de linfocitos totales y el colesterol total.

Definición considerada de las complicaciones gastrointestinales de la NE

Debido a las distintas interpretaciones y definiciones que se pueden adoptar para las complicaciones gastrointestinales, en este estudio se adoptaron las definiciones fijadas en el Estudio COMGINE¹¹.

Diarrea. Un paciente presenta diarrea si el número de deposiciones es igual o superior a 5 en un período de 24 h o si el paciente presenta dos deposiciones de un volumen estimado superior a 1.000 ml/deposición en el mismo período.

Estreñimiento. Ausencia de deposición tras 5-7 días de NE.

Regurgitación. Presencia de dieta en las cavidades oral o nasal del paciente, con o sin exteriorización de la misma.

Análisis estadístico

Los datos se introdujeron en una base de datos de SPSS v.15 para Windows. Las variables cuantitativas se expresan como media más desviación estándar, y las cualitativas como porcentajes. Las variables cualitativas se compararon entre ambos grupos utilizando la prueba de la Chi Cuadrado de Pearson. Las variables cuantitativas fueron contrastadas mediante la T de Student. En ambos casos el grado de significación se fijó en el 95%.

 

Resultados

De los 50 pacientes incluidos en el estudio, el 48.0% recibieron caseína y el 52.0% recibieron soja. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad, causa de indicación de la nutrición enteral, ni servicio al cargo de los pacientes (tabla II).

 

Respecto del estado nutricional se observó que, al inicio del estudio, en el grupo que tomó caseína, 3 pacientes (12,5%) no presentaban desnutrición proteica (DP). De ellos, al dejar el estudio, 1 paciente (33,3%) se encontraba con desnutrición proteica leve (DPL), mientras que los otros dos pacientes (66,6%) se mantuvieron sin DP. Nueve pacientes (37,5%) presentaban DPL al inicio. De ellos, al dejar el estudio, 1 paciente (11.1%) empeoró a desnutrición proteica moderada (DPM), mientras que los otros 8 pacientes (88,9%) mantuvieron su estado nutricional. Nueve pacientes (37,5%) presentaban al comenzar el estudio DPM. De ellos, 2 pacientes (22,2%) empeoraron hasta desnutrición proteica grave (DPG), 4 pacientes (44,4%) se mantuvieron igual, y 3 pacientes (33,3%) mejoraron. En cuanto a los 3 pacientes (12,5%) que se encontraban con una situación inicial de DPG, 2 de ellos (66,7%) se mantuvieron igual y fallecieron, y el otro (33,3%) mejoró a DPM pero falleció.

En el grupo que tomó proteína de soja, 2 pacientes (7,69%) no estaban desnutridos, y ambos mantuvieron su situación hasta el final del estudio. Catorce pacientes (53,85%) comenzaron el estudio con DPL. De ellos, se mantuvieron 8 pacientes (57,14%), mientras que los otros 6 pacientes (42,86%) mejoraron sus estado nutricional acabando el estudio sin DP. No hubo pacientes que comenzasen el estudio presentando DPG en este grupo. En cambio, sí hubo 10 pacientes (38,46%) que presentaban DPM. En este grupo, 6 pacientes (60%) mantuvieron su estado nutricional, dos de los cuales fallecieron. Otros 2 pacientes (20%) mejoraron hasta DPL, y 2 pacientes (20%) empeoraron hasta DPG.

Al final de la de la NE, los pacientes que recibieron fórmula basada en proteína de soja presentaban un estado nutricional de DPL en el 38,77% de los casos (10 pacientes), DPM en 6 pacientes (23,07%), grave en 2 pacientes (7,69%) y hubo 8 pacientes (30,77%) que no presentaron DP al final del estudio. En cambio, los pacientes que recibieron fórmula basada en caseína, presentaban un estado nutricional de DPL en 11 pacientes (45,83%), DPM en 6 casos (25,0%), y DPG en 3 pacientes (16,6%). Los 3 pacientes (12,5%) restantes llegaron al final del estudio sin DP.

Así, se puede decir que se produjo una mejora en el estado nutricional en 4 casos (16,7%), un mantenimiento en 16 casos (66,6%) y un empeoramiento en 4 casos (16,7%) en el grupo control, mientras que en el grupo a estudio se produjo una mejora en el estado nutricional en 8 casos (30,77%), mantenimiento en 16 casos (61,54%) y empeoramiento del mismo en 2 casos (7,69%).

En nuestra población, se observó una menor incidencia de complicaciones gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, vómitos o regurgitaciones) con la fórmula elaborada con proteína de soja que con la que lleva caseína en su composición. Además, la mortalidad también fue menor en el grupo que tomó dieta con proteína de soja (tabla III).

 

Al revisar, en el grupo que tomó caseína, 8 pacientes (33,3%) presentaron una única comorbilidad, 7 pacientes (29,17%) presentaron dos, 5 (20,83%) presentaron 3 comorbilidades, 2 pacientes (8,3%) presentaron 4 y 1 paciente (4,16%) presentó las cinco comorbilidades recogidas en el estudio. En cambio, en el grupo que tomó proteína de soja, de los 15 pacientes que presentaron comorbilidades ninguno presentó más de 2. De hecho, el 60% de ellos presentó una única complicación (fig. 1).

 

Comparando el estado nutricional de los pacientes de ambos grupos al inicio del estudio, las mayores diferencias entre ambos se dieron en la prevalencia de desnutrición proteica leve (Caseína: 37,5% vs Soja: 53,85%), y en la de desnutrición proteica grave, puesto que en el grupo a estudio no hubo pacientes en esta situación inicial.

Se encontró un mayor porcentaje de mejora del estado nutricional tras el estudio (42,85%, p = 0,36) en el grupo de desnutridos proteicos leves que tomaron fórmula basada en la proteína de soja (fig. 2).

 

Un mayor número de pacientes del grupo que tomó soja pasó a dieta oral tras el estudio (N_caseína: 5 vs N_soja: 14; p = 0,016).

 

Discusión

En los pacientes con evidencia de desnutrición, y particularmente en los más ancianos, la importancia de un buen estado nutricional para mantener una respuesta adecuada frente a la enfermedad es hoy incuestionable. Paradójicamente, un mayor o menor grado de desnutrición es frecuente entre los pacientes ingresados, con una prevalencia que varía según el tipo de pacientes analizado (pacientes médicos, quirúrgicos, ancianos, etc.), la categoría de hospital y los marcadores de valoración nutricional empleados para su evaluación. Además, diversos estudios demuestran que la desnutrición aumenta durante la estancia hospitalaria debido a múltiples factores^1-4. La propia enfermedad, conlleva en muchos casos la ingesta inadecuada de nutrientes debido a anorexia, dificultad para la ingesta, disfagia, mucositis, etc. En otros casos, se producen al mismo tiempo dificultad en la digestión o en la absorción de los alimentos, o incluso aumento de los requerimientos nutricionales. Si a esto le sumamos que diversos procesos diagnósticos o terapéuticos implican ayuno, y que hay patologías en las que está indicado el reposo del tracto digestivo, nos encontramos con que la estancia hospitalaria puede ser un factor determinante para la aparición o el agravamiento de la desnutrición del paciente^12-14.

Por otro lado, diversos autores han constatado que el paciente desnutrido presentará más y más graves complicaciones en el curso de su enfermedad, tendrá menor respuesta inmune y al tratamiento, aumentará su morbi-mortalidad y su estancia hospitalaria y, con ello, el coste asociado al tratamiento de las complicaciones asociadas^15-19.

El paciente anciano suele tener una situación calórica adecuada, y una composición corporal inadecuada debido a una mala nutrición, muchas veces basada en hidratos de carbono, sin aporte proteico correcto y acorde a las necesidades. Así, cuando el paciente llega al hospital presenta una situación de malnutrición proteica y a veces calórica que incide directamente sobre su evolución clínica^5,6. Muchos de estos pacientes precisan nutrición enteral durante su estancia en el hospital. En ellos encontramos con frecuencia dificultades para una alimentación adecuada, debido a la aparición de complicaciones gastrointestinales derivadas de la nutrición enteral (aumento del residuo gástrico, estreñimiento, distensión abdominal, vómitos y regurgitaciones o diarreas). Estas alteraciones en el anciano pueden deberse a un desequilibrio entre la oferta de nutrientes y la capacidad funcional del tubo digestivo así como a la hipomotilidad intestinal, por lo que muchas veces resulta difícil conseguir una nutrición correcta. Las cifras iniciales de desnutrición observadas en nuestra muestra fueron concurrentes con los obtenidos por García Peris⁵ y Gómez Ramos y cols.⁶

Con un número limitado de pacientes y teniendo en cuenta la multifactorialidad de la desnutrición hospitalaria nuestros resultados no son directamente extrapolables, no pudiendo asegurar que una dieta produzca mayores ventajas nutricionales que la otra. Aun así, podemos observar un menor empeoramiento del estado nutricional respecto al inicio de la nutrición enteral en los pacientes que tomaron dieta con proteína de soja respecto al grupo de formula con caseína (caseína 16,7% vs Soja 7,69%).

La diarrea se considera la complicación más frecuente de las asociadas al soporte nutricional enteral. Se estima una morbilidad en torno al 10-20%, pero la incidencia real de la diarrea asociada a la NE (DANE) es variable en las diferentes referencias bibliográficas, debido a la ausencia de criterios homogéneos para su diagnóstico¹⁹. Montejo y cols., cifran en un porcentaje no mayor al 25% de los casos aquellos en los que la dieta es la causa de la diarrea en el paciente con nutrición enteral²⁰. En la práctica, la diarrea en el paciente con NE también puede relacionarse con distintos factores:

a) Técnica de administración de la NE. Una administración en continuo se asocia con menor incidencia de diarreas. Además, a mayor velocidad de administración, mayor posibilidad de presentar diarreas, ya que se puede sobrepasar la capacidad absortiva intestinal.

b) Administración de fármacos. Se cifra en el 61% de los casos la incidencia de diarrea asociada a este factor, en especial asociada a la administración de antibióticos²¹, que reducen la producción de ácidos grasos de cadena corta reduciendo así el efecto trófico de la flora intestinal²², y de sustancias de alta osmolaridad como el sorbitol.

La incidencia de DANE en nuestro caso estuvo en un 26.76%, lo que se acerca a lo observado por Montejo y cols.²⁰, aunque el grupo a estudio presentó una cifra muy inferior (7,69% vs 45,83%, p < 0,009), lo que en nuestra opinión se puede atribuir a la proteína de soja en la que se basa la fórmula.

La proteína de soja es una proteína vegetal derivada de la semilla de la soja, y puede concentrarse hasta un 70% de contenido proteico (concentrado de proteína de soja), o hasta el 90%, denominado Proteína aislada de soja, que es la base de la fórmula de nutrición enteral utilizada en este estudio. Con independencia de los niveles de referencia que se elijan, el perfil de aminoácidos de la proteína de soja proporciona todos los requerimientos mínimos de los mismos. De hecho, la proteína de soja se caracteriza por un alto contenido en arginina y lisina y un contenido relativamente bajo en metionina. Se considera equivalente a la proteína animal, como la caseína o la proteína del huevo⁸. Young y cols. mostraron en estudios con humanos publicados en 1984 y 1991 que la proteína de soja puede servir como fuente principal (e incluso única) de proteína y que su valor proteico es esencialmente equivalente a alimentos proteicos de origen animal^8,23. Más aún, se ha demostrado que las fórmulas de nutrición enteral basadas en la proteína de soja son bien toleradas y tan efectivas nutricionalmente como las basadas en la proteína láctea²⁴.

Son pocos los artículos publicados que, como el de Viall y cols.⁷, comparan fórmulas con distinta fuente proteica, por lo que no es fácil contrastar nuestros resultados con los de estudios previos en cuanto a complicaciones gastrointestinales, incidencia de úlceras por presión o mortalidad. Aunque no hemos podido obtener diferencias estadísticamente significativas en nuestra muestra, pensamos que la fórmula basada en la proteína de soja podría disminuir aún más la incidencia de úlceras por presión al aumentar la tolerancia gastrointestinal del paciente, permitiendo así alcanzar sus requerimientos nutricionales en menos tiempo y reduciendo las pérdidas debidas a las deposiciones diarreicas. Queda manifiesta la necesidad de profundizar en este aspecto, realizando nuevos estudios con mayor tamaño muestral.

En conclusión, nuestro estudio muestra una reducción en la incidencia diarrea, estreñimiento y vómitos, reducción de la mortalidad, menor incidencia de úlceras por presión, mayor porcentaje de mejora del estado nutricional (estadísticamente significativa) en los pacientes que llegaron al estudio con desnutrición proteica leve y un mayor porcentaje de pacientes que pasaron a dieta oral tras el estudio en el grupo al que se administró la fórmula basada en proteína de soja frente al que se le administró proteína caseína.

Estos resultados permiten considerar la fórmula basada en proteína de soja una buena opción como dieta estándar, que aporta importantes beneficios nutricionales y mejora el perfil de complicaciones gastrointestinales. Creemos que el paciente que más se aprovecharía de esta dieta sería aquél que iniciase la nutrición enteral con una situación de normonutrición o desnutrición proteica leve.

 

Agradecimientos

Noelia Victoria García-Talavera Espín y Maria Bienvenida Gómez Sánchez trabajan en la Unidad de Nutrición del Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia mediante sendos contratos de Técnicos de Apoyo a la Investigación del Instituto de Salud Carlos III (N^o Expediente CA08/00001 y CA08/00317, respectivamente), gestionados por la Formación para laFormación e Investigación Sanitarias (FFIS).

Este estudio fue patrocinado por una beca de Nutricia S.R.L, Madrid, España. La ayuda fue gestionada por la Fundación para Formación e investigación Sanitarias (FFIS). Nuestro agradecimiento a los doctores Madrigal de Torres y González Valverde, coordinadores de la Unidad de Apoyo a la Investigación durante la realización de este estudio y a la FFIS y su personal por su apoyo y asesoramiento.

 

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Dirección para correspondencia:
Noelia Victoria García-Talavera Espín.
Unidad de Nutrición.
Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia.
Avda. Intendente Jorge Palacios, 1.
30003 Murcia.
E-mail: ainvar22000@hotmail.com

Recibido: 13-VIII-2009.
Revisado: 24-VIII-2009.
Aceptado: 26-VIII-2009.