ARTICULO ESPECIAL

 

Historia de la alimentación parenteral; primera lección Jesús Culebras⁽¹⁾

History of parenteral nutrition; first Jesus Culebras lecture

 

 

A. J. Pérez de la Cruz

Hospital Universitario "Virgen de las Nieves". Granada. España

Dirección para correspondencia

 

 

Queridos amigos, constituye para mí un auténtico honor y un placer, abrir ésta Primera Lección Jesús Culebras, homenaje a la persona que posiblemente haya hecho más por la Nutrición Artificial en España.

Quiero dar las gracias a la SENPE por haberme escogido para este singular acto, con el único aval del tiempo dedicado a la Nutrición (cosas de la edad) y mi amistad personal con el homenajeado.

Pláceme aún más porque, frente a lo habitual de celebrar eventos de este tipo in memoriam, tenemos la suerte de poder seguir contando con él, siempre joven, en activo y, con el mismo ímpetu e ilusión que le ha caracterizado durante todo su trayectoria profesional.

Mi primer contacto con el Dr. Culebras, data de febrero de 1980, hace ya 30 años, cuando él participaba en la X Semana del Cine Médico de Motril (Granada) y acudí, junto a 3 compañeros más de la UCI, a ver una película que "un médico del Hospital Ramón y Cajal" de Madrid, iba a presentar acerca de un paciente con Nutrición Parenteral Ambulatoria. Recuerdo que en cuanto le abordamos, empezó a "vendernos" las bondades de la Nutrición Parenteral y su invitación a que entráramos en éste mundo. Y, puedo asegurar, que ese momento despertó en mí el interés por la Nutrición, desde mi puesto de médico adjunto de Cuidados Intensivos. De modo que desde el fondo de mi corazón, debo expresarle mi gratitud por haber sido él, quien me introdujo en el apasionante mundo de la Nutrición Artificial.

Pero no es de mí de quien quiero hablar, sino de mi ilustre amigo.

Nacido en Madrid, en 1946, hijo de médico, tras finalizar los estudios de Licenciatura en la Facultad de Medicina de Madrid, en el año 1969, hizo su residencia de Cirugía General y de Aparato Digestivo, en la Clínica de la Concepción de la Fundación Jiménez Díaz, la popular "Concha", que por aquél entonces era uno de los pocos hospitales de referencia, en donde todo el mundo soñaba poder formarse; siendo por ende, de los pocos centros en donde previamente se hacía un ejercicio de selección de aspirantes (el MIR se instaló más tarde, a principio de la década de los 70, no adquiriendo hasta 1978 su configuración actual).

Terminada la Residencia, se trasladó a Boston; donde durante 2 años y medio trabajó en el Hospital "Peter Bent Brigham" de la Universidad de Harvard, teniendo a bien haber trabajado con la persona que creo que más le ha influido en su trayectoria profesional, el profesor Francis D. Moore, a quien dedicó un sentido homenaje en su Discurso de Recepción, como Académico de Número, de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid en 2008 (fig. 1).

 

De regreso a España, se incorporó como Jefe de Sección de Cirugía al recién inaugurado Hospital Ramón y Cajal de Madrid, nuevo centro de referencia inaugurado en 1977, conocido popularmente como "el Piramidón", quizás por su descomunal tamaño, o por los quebraderos de cabeza que había dado su construcción... También en ese tiempo mantuvo contactos con eminentes figuras de la Nutrición Artificial, como los Dres Blakburm y Dudrick. En aquellos tiempos lo conocí, con motivo de la X Semana del Cine Médico de Motril.

Pasados 3 años, se trasladó a la ciudad de León para hacerse cargo de la Jefatura de Servicio de Cirugía en el Hospital "Princesa Sofía", convertido hoy en "Hospital Universitario de León" tras su fusión con el Hospital "Virgen Blanca" (¡precioso nombre aquél!).

Durante todo este tiempo, una treintena de años, ha compaginado, emulando a su maestro, el profesor Moore, la asistencia médico-quirúrgica, con la investigación y la docencia de Postgrado, destacando entre su extenso curriculum, crear la Unidad de Investigación en 1989, desarrollando proyectos financiados por agencias españolas y europeas; y por empresas privadas; institucionalizar cursos del doctorado, dirigir una docena de tesis doctorales, innumerables aportaciones a libros, revistas y congresos médicos, hasta culminar su trayectoria, como Académico de Número de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid en 2008, con su sentido discurso-homenaje al profesor Moore.

Me voy a permitir la licencia de detenerme en su aportación a la Nutrición Clínica en España: Difícilmente se puede concebir el desarrollo de la Nutrición Enteral y Parenteral, sin la figura del Dr. Jesús Culebras.

Tras su estancia en Estado Unidos, y sin duda influenciado por su maestro, fundó junto a unos pocos entusiastas de la Nutrición (siete en total), la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral, la SENPE, el 3 de noviembre de 1977. Los estatutos iniciales, visados por el Ministerio del Interior, están firmados por los doctores Jesús Manuel Culebras Fernández e Isaac Capela Fernández, iniciando su singladura en aquella minoritaria Primera Reunión de la SENPE que el Dr. Javier Zaldumbide organizó en Bilbao en 1979 con un presupuesto de ciento setenta y cinco mil pesetas (175.000 ptas.), y a la que acudieron unos 30 profesionales.

Las Reuniones de carácter anual, pasaron a convertirse, también por impulso de él, en Congresos a partir de 1984, habiendo tenido yo el honor de organizar dos de ellos en Granada, encontrándonos hoy felizmente celebrando las bodas de plata, en este Vigesimoquinto Congreso, aquí, en Badajoz.

Durante este tiempo, todos hemos podido disfrutar de sus aportaciones científicas en los eventos celebrados y, algunos, hemos compartido el privilegio de su compañía y amistad.

Una cita obligada se refiere a la Revista Nutrición Hospitalaria. Efectivamente, nada más poner en marcha a la SENPE, el Dr. Culebras abanderó el proyecto de crear una revista científica dedicada exclusivamente a la Nutrición Clínica, cuyo fruto fue el meritorio "Boletín de la SENPE" de carácter cuatrimestral, nacido al tiempo que se constituía la Sociedad, allá por el año 1979.

Recuerdo como, en las primeras reuniones de la Junta Directiva, a principio de los 80, allá en la calle Londres, a las que yo acudía autofinanciándome los viajes en tren nocturno para no generar gastos de pernocta, (ya que las arcas estaban totalmente vacías, de lo que doy fé, pues por aquél entonces era el tesorero de la Sociedad); recuerdo, repito, siempre aparecía Jesús explicándonos las bondades del Boletín, a pesar de los problemas financieros que su mantenimiento suponía para nuestra incipiente Sociedad y nuestra maltrecha contabilidad.

Lejos de amilanarse por las dificultades que no le resolvíamos y, a sabiendas de que predicaba en el desierto, continuó trabajando incansablemente para impulsar aquellos modestos comienzos, hasta conseguir que en 1981 el Boletín pasase a llamarse Revista de la SENPE y en 1985 convertirse en "Nutrición Hospitalaria", constituida en Órgano de Expresión de nuestra Sociedad y a la que tantas horas le ha dedicado, sirviendo de altavoz esencial para la difusión de los avances de la Nutrición Clínica en el mundo hispanoparlante. Su entusiasmo no se detuvo aquí y, no ha parado hasta conseguir que su (nuestra) Revista tenga el tan buscado (y necesario) "Factor de Impacto" (fig. 2).

Otras revistas aparecidas en aquellos años, corrieron peor suerte y desaparecieron, y solo la dedicación en cuerpo y alma del Dr. Culebras, a la causa de "su" Revista, le ha permitido no sólo la supervivencia, sino el crecimiento continuo en originales, que experimenta en los últimos años.

No me quiero extender más, solamente me queda expresarle mi gratitud por su dedicación a la práctica y difusión de la Nutrición Clínica en España, en nombre de todos nosotros, tus compañeros de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral y, en especial, en el de los innumerables pacientes anónimos que, gracias a sus enseñanzas y a la inquietud que has sembrado en muchos de nosotros, se han beneficiado de las técnicas de Nutrición Artificial en España, en la que tú has sido pionero.

Jesús, te queremos.

El advenimiento de las modernas técnicas de nutrición parenteral supuso un gran avance en la evolución y pronóstico de multitud de pacientes en otro tiempo abocados a la muerte por desnutrición.

Efectivamente, hasta hace pocos años no era infrecuente el ver a pacientes que al no poder recibir nutrientes, dependían del escaso aporte de la fluidoterapia convencional, produciéndose así un cuadro de autocanibalismo responsable cuando no de la muerte, sí de complicaciones, hoy conocidas, que repercutían negativamente en la evolución clínica de aquellos.

Aunque la Nutrición Parenteral puede definirse como "aquella técnica que permite la infusión de todos los nutrientes de forma indefinida sin que se produzcan déficits específicos", tiene su origen en los años 60 del siglo pasado, el interés de los científicos por intentar suplir la ausencia de ingesta de alimentos, se remonta muchos años atrás; y así Boussingault, un granjero de la Alsacia trabajando en 1830 sobre animales, hace la primera referencia al balance nitrogenado. En éstas fechas Liebig, Claude Bernard y otros analizan la composición química de los tres principios inmediatos y las interconversiones entre ellos. En 1850 Pettenkofer y Voit construyen el primer calorímetro que permite evaluar la oxidación de grasas y carbohidratos. A partir de aquí se profundiza en el conocimiento del metabolismo, describiendo DuBois los principios del metabolismo basal publicados en 1924 y Krebs en 1943 describe el ciclo del ácido tricarboxílico.

Quizás las primeras referencias al concepto de Alimentación Parenteral incluye la utilización de sangre. Así el poeta Ovidio (43 AC) en su Metamorfosis pone en boca de Medea: "Venid, desenvainad vuestras espadas y dejad correr su vieja sangre, que nosotros llenaremos sus venas con sangre nueva". Pero no fue hasta 1615 cuando Libayius realiza la primera transfusión de sangre de hombre a hombre; y en 1667 Denis refiere con éxito la transfusión de animales intraespecies (perro a perro) e interespecies (gato a perro); y en el mismo año Lower y King transfunden sangre de cordero a hombre. Estudios que son corroborados 11 años después por Chistopher Wren, con la inyección de vino y cerveza en perros. Todos estos intentos conllevaban reacciones anafilácticas importantes, hasta la muerte, comenzando a ser seguras las transfusiones sanguíneas a partir de los descubrimientos de Landsteiner que en 1901 descubre los 4 grupos sanguíneos, Lewisohn en 1904 que introduce el citrato para su conservación, y Siebert describe los primeros pirógenos.

Durante años, se aceptaba la validez de aportar sangre o glóbulos rojos con fines nutritivos hasta que Levenson en los años 60 demuestra que solo tras la destrucción de los hematíes infundidos (vida media de 120 días) las proteínas contenidas en ellos (hemoglobina) pueden ser utilizadas como material plástico.

La leche fue el primer nutriente "completo" en ser administrado por vía intravenosa a pacientes. Su pionero fue Older en 1873 quien la utilizó mas que para nutrir, para combatir la deshidratación en la epidemia de cólera, creyéndose que era lo más parecido a la sangre, evidentemente los pacientes morían o presentaban reacciones anafilácticas serias acompañadas de fiebre alta. Entre 1878-1883 se recogen 21 artículos y 2 monografías en el INDEX Catalogue of the Surgeon General's Office hasta que su uso desapareció a causa de las reacciones adversas que se producían.

Quizás sea Meng en 1949 el primero en utilizar en perros la mezcla completa de los 6 nutrientes básicos: proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas, electrolitos y algunos elementos traza y agua.

El trabajo clave es el de Dudrick en 1968 ( Long -term total parenteral nutrition with growth, development, and positive nitrogen balance. Surgery 64:134-142, 1968) que infunde glucosa hipertónica y otros nutrientes con fines específicos nutritivos a través de un catéter insertado en la vena cava superior, aunque aun no aportaba grasas como elemento calórico y nutritivo, mientras que la escuela sueca de Wretlind ya las utilizaba en 1961 constituyendo un hito la publicación de su trabajo "Complete intravenous nutrition. Theoretical and experimental background". Nutr. Metab., 14 (suppl.):1-57,1972. Por aquellos años causó impacto el trabajo de Jeejeebhoy. Total parenteral nutrition at home for 23 months without complications and with good rehabilitation. Gastroenterology 65:811-820,1973.

En los años 60-70 se distinguían 2 escuelas la americana de Dudrick y Roads que utilizaban como nutrientes esenciales Aminoácidos (AA) y glucosa (Sistema Glucosa) administradas por vía central, y la Europea de Wretlind que añadían lípidos permitiendo bajar la cantidad de glucosa a aportar y por tanto la osmolaridad de las soluciones pudiéndose incluso infundir por vía periférica.

En los primeros estadios de la moderna nutrición parenteral se utilizó el alcohol etílico como fuente de energía por su alto poder calórico (7kcal/gr.), destacando los estudios de de Rice y Stricker en 1952 que consideran que se pueden administrar sin problemas hasta 700 caloría día. Actualmente la utilización de preparados con alcohol se ha abandonado por su conocida hepatotoxidad y la disponibilidad de fuentes hidrocarbonadas no hepatotóxicas.

En los 60 aparecen los AA cristalinos, y diversas mezclas de ellos se ponen a disposición de los clínicos, y así en 1964 Bansi introduce en Alemania las soluciones de L- aminoácidos (en vez de hidrolizados) usando el patrón propuesto por Rose en 1949 y en donde la glicina era la principal fuente de nitrógeno no esencial. Wretlind introduce al final de los 60 una solución más completa que la de Bansi lo que determinó el abandono en los 70 de los hidrolizados.

En las primitivas soluciones de AA era difícil incluir la tirosina, cisteína-cistina y glutamina debido a consideraciones técnicas, todos ellos AA no esenciales. Como en estudios posteriores se evidenció que la glutamina, el AA libre intracelular más abundante en el músculo esquelético, es un AA esencial en situaciones como el trauma o el estrés quirúrgico en donde disminuye hasta el 50% de su contenido, esto suponía un problema porque era poco soluble e inestable en las soluciones de AA, pero Fürst resolvió esto en los 80 al introducirla formando parte de dipéptidos de glutamina-tirosina.

Las escuelas americanas tardaron mas de 20 años, hacia 1983 en sustituir los hidrolizados proteicos por los AA cristalino por presentar ventajas como: poder definir las fórmulas, mayor flexibilidad y ausencia de pérdida de péptidos por orina, mejor conocimiento del grado de utilización metabólica, la ausencia de hiperamoniemia asintomática que se producían con aquellos y menos propiedades alergénicas.

Con respecto a la utilización de las grasas, los primeros intentos realizados antes de 1960 por japoneses y americanos fueron un fracaso por la gran cantidad de efectos secundarios que producían.

La introducción de las infusiones grasas suponía: Alto aporte de energía en menos volumen y con isotonicidad, metabolización similar a las grasa exógena y endógena, ser fuente de ácidos grasos esenciales (AGE), el mantenimiento de la composición lipídica corporal y la posibilidad de permitir la Nutrición Parenteral Total (NPT) por vía periférica.

Los primeros estudios de la utilización de grasas iv provienen de Courten en 1678 que inyecta media onza de aceite de oliva en un perro, falleciendo éste a las pocas horas.

Menzel en 1869, Krueg en 1875 y Friedrich en 1904 infunden aceite subcutáneo en animales y pacientes apareciendo dolor intenso en la zona de infusión rechazándose esta vía como posibilidad de aporte de grasas.

Yamakawa en 1920, Namur 1920 y Sato en 1931 realiza infusiones IV de aceite de castor (Yanol), y estudios posteriores son realizados por Holt en 1935, Meng y Early en 1949, Geller 1949 y Shafiroff 1951 en USA y por Edgren y Wretlind 1963, Häkansson en 1968 y Shuberth 1961 en Suecia. En ellos se utilizaron modelos animales sobretodo a los que se les inyectaban diferentes grasas como aceites de sésamo, algodón, oliva, coco, soja, grasa humana, mantequilla, hígado de bacalao, manteca de cerdo, maíz, cacahuete, girasol y aceites sintéticos. También se han utilizado fracciones lipídicas como fosfolípidos de distintas fuentes, cerebrósidos colesterol, ácidos biliares, mono y diglicéridos, poligliceroles, ésteres de ácidos grasos, polietilenglicol y otros (revisión excelente de Thompsom SW: Pathology of Parenteral Nutrition with Lipids. Charles C Thomas. Springfield 1974).

De todas las grasas estudiadas hasta 1960 solo se comercializó el Lipomul^® (Infonutrol^® en Europa) que contenía aceite de algodón y aceite de soja y como emulsificante y polímeros de polioxipropileno y polioxietileno. Tanto esta emulsión como otras utilizadas previamente tenían efectos adversos importantes tales como ictericia por daño hepático, fiebre, alteraciones del Sistema Retículo Endotelial y hemorragias por lo que fueron retirados del mercado.

Estudios en los 50 realizados en Suecia revelan que los triglicéridos (TG) de bajo peso molecular, poseen efectos tóxicos graves por lo que la infusión de aceites de algodón provocaba reacciones indeseables; lo que no ocurre con los de alto peso molecular que se comportan como inertes.

Igualmente el tipo de fosfolípido utilizado como emulgente, tiene un efecto farmacológico propio. Así los fosfolípidos obtenidos de la soja determinan un descenso de la tensión arterial (TA) y apnea cuando se inyectan en el gato, lo que no ocurre con los de la yema de huevo.

Las primeras emulsiones grasas no toxicas fueron desarrolladas por el sueco Arvid Wretlin en 1961 y estaban compuestas por aceite de soja, fosfolípidos de la yema de huevo y glicerol (Intralipid^®).

La aparición del Intralipid^® supuso un gran avance en cuanto a la seguridad y ausencia de toxicidad de las grasas iv, En un estudio en perros comparando el Intralipid^® con el Lipumol^® (Infonutril^®), los 95 con Intralipid^® sobreviven y los 5 con lipumol fallecen. Parece ser que las partículas grasas provenientes del algodón son más rápidamente eliminadas que las que proceden del intralipid o de los quilomicrones naturales determinando una agregación de partículas que quedan atrapadas en pulmón, hígado y Sistema Retículo Endotelial (SRE).

La seguridad del Intralipid^® quedo perfectamente demostrada por los estudios de Hallberg (Acta Physiol Scand. 1965) y Rössner (Acta Chir. Scand 1996) que revelan una cinética similar a la de los quilomicrones de modo que cuando son infundidas son recubiertas por una apoproteina procedente de las lipoproteínas de alta y muy baja densidad, de éste modo son fácilmente hidrolizadas por la lipoproteinlipasa a ácidos grasos libres. Estudios con C¹⁴ revelan una ulterior oxidación a CO₂ H₂O y energía, siendo mayor la de los AG insaturados que los saturados. La oxidación es idéntica cuando se utiliza la vía enteral que la IV aunque más rápida en las primeras horas cuando se utiliza la vía IV debido al retraso que supone la absorción intestinal. Además es mayor en situaciones de desnutrición que en normonutrición. En NPT la oxidación es mayor cuando se administra junto a glucosa que cuando solo se aporta grasa.

Entre los años 30 y 50 se aíslan casi todas las vitaminas, y después de la 2^a Guerra Mundial, se realizan grandes avances en instrumentación y equipos de determinación analítica que permitieron profundizar en el conocimiento del metabolismo intermediario. Ello incluía desde técnicas colorimétricas, hasta la cromatografía y el inmunoensayo, pasando por el análisis del intercambio de gases en la función respiratoria, ya en 1964.

A finales de los 60, Dudrick uno de los padres de la moderna alimentación parenteral, utilizaba aportes de 2.500-3.500 kcal, con 100-120 g de proteínas con lo que el pronóstico de los pacientes mejoró ostensiblemente Evidentemente no se conocía el problema de las sobrecargas calóricos sobre la función respiratoria.

A partir de los años 70 y en el periodo comprendido hasta 1985 se profundiza en el conocimiento de la malnutrición hospitalaria y en la búsqueda de parámetros que nos permitan su valoración y cuantificación así como el establecimiento de índices pronósticos. Para ello se introduce la antropometría, los marcadores bioquímicos, los test de inmunidad y otros métodos que nos permitían mejorar el control de los pacientes. Igualmente se profundiza en la determinación de sus indicaciones, y en las complicaciones técnicas y metabólicas. Las medidas de composición corporal, la calorimetría indirecta, los balances metabólicos y los estudios isotópicos se introducen para distintas patologías y son asumidos para mejorar la aplicabilidad de la alimentación parenteral. Fueron especialmente interesantes los estudios con glucosa isotópica para estudiar la hiperglucemia del paciente hipercatabólico para comprobar si su oxidación disminuye o no, cual es el límite de la capacidad máxima de oxidación de la glucosa, el comportamiento de la oxidación de la glucosa en el paciente crítico, y los efectos sobre el cociente respiratorio y la lipogénesis, así como la respuesta ventilatoria y el incremento de la VCO₂ que se produce con los carbohidratos y su disminución cuando se dan grasas respecto a cuando se utilizan los carbohidratos.

Durante los años 60 y 70, los aportes se caracterizaban por se altos en calorías, hasta 3.500 y 4.500 kcal acuñándose por algunos el termino de "hiperalimentación parenteral", y en las escuelas americanas con la connotación de que prácticamente solo se utilizaba los carbohidratos. Ello se basaba en: 1^o La creencia de de que la rápida perdida de peso del estado catabólico agudo se asociaba con un incremento del gasto energético en reposo. 2^o El gasto energético es calculado (no medido) y se añaden factores de estrés que magnifican las necesidades calóricas, y 3^o El desconocimiento de los efectos perniciosos del exceso de aporte de calorías.

Los efectos secundarios de la sobrecarga calórica eran más evidentes con: las infusiones rápidas, durante la fase aguda del catabolismo, o cuanto mayor es el grado de estrés. Con todo ello se llegó a la conclusión de que "aunque es deseable conseguir un balance nitrogenado y calórico positivo para conseguir la síntesis tisular, esto no debe ser la prioridad durante la fase catabólica aguda" y que a veces no es posible aunque nos empeñemos.

A partir de 1985 se profundiza en los estudios de composición corporal incluyendo la activación de neutrones se producen importantes avances en el conocimiento de los cambios que la desnutrición determina sobre la composición corporal y la fisiología en general (función respiratoria, fuerza muscular, curación de heridas, función inmune) Igualmente se describe el fenómeno de Resistencia a la Insulina como una de las causas de la hiperglucemia de estrés y de la intolerancia a la glucosa en éstas situaciones. Otros de los aspectos implicados en la respuesta al estrés y por tanto en la alimentación parenteral se refiere al papel de las citocinas en especial el TNF y la interleucina-1 debido a sus efectos metabólicos (con especial referencia a la caquexia), hematológicos, vasculares y neurológicos y a la interacción entre las citocinas y las hormonas.

El aforismo "si el intestino funciona, úsese" y los conocimientos que sobre permeabilidad intestinal, translocación bacteriana y fallo multiórgano y el descubrimiento de la importancia del intestino como órgano fundamental en los mecanismos inmunitarios, supuso un freno para muchas indicaciones otrora indiscutibles de la nutrición parenteral, cambiando radicalmente la tendencia desde la NP a la Nutrición Enteral aunque fuera en cantidades mínimas para nutrir al intestino, entrándose por tanto en una época de coexistencia de ambas modalidades en el mismo paciente.

Más recientemente, se introduce el término farmaconutrientes para definir el enriquecimiento de las mezclas nutritivas con nutrientes específicos por encima de las necesidades con el objeto de obtener acciones farmacológicas específicas. Esfuerzos en éste sentido representaron hace unas décadas los AACR y los MCT, y en la actualidad la glutamina, la arginina, los AGCC los nucleótidos y los ω-3 Todo ello da lugar a la aparición de soluciones enfermedad- específicas que puedan mejorar su evolución.

En la ultima década, sobretodo en los últimos años, aparece el concepto de radicales libres como responsables del daño tisular en multitud de procesos y en el envejecimiento; "oxidarse es envejecer" y en esta línea de investigación también desarrolla un papel importante la nutrición, investigándose la influencia de los antioxidantes (α-tocoferol, vitamina C y glutatión), siendo especialmente sólidas las líneas que investigan la manipulación de la arginina, precursora del óxido nítrico implicado en el tono vascular y en la respuesta inmune.

En la actualidad asistimos a la búsqueda del rigor científico por la evidencia, surgiendo así la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) a la que no se puede escapar la NP. Ello ha puesto de manifiesto la necesidad de la utilización de estudios perfectamente diseñados que eviten la controversia de algunos resultados que eran debidos a la utilización de metodologías distintas de diseño y de análisis. La utilización del metaanálisis se ha convertido en una práctica habitual que permite unificar conclusiones de distintas vías de investigación, y la aplicación de los criterios de la MBE su nivel de recomendación.

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(1) Texto de la "Primera lección Jesús Culebras" dictada en el XXV Congreso Nacional de SENPE, Badajoz, 11-14 de mayo de 2010.

 

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Dirección para correspondencia:
Antonio J. Pérez de la Cruz.
Hospital Virgen de las Nieves.
Avda. Fuerzas Armadas, s/n.
18014 Granada.
E-mail: antonioj.perez.sspa@juntadeandalucia.es

Recibido: 26-V-2010.
Aceptado: 08-VI-2010.