COMUNICACIÓN BREVE

 

Variación en el uso de nutrición parenteral en un hospital infantil en Madrid (España) a lo largo de 15 años

Evolution of paediatric parenteral nutrition over the last 15 years in a tertiary hospital in Madrid (Spain)

 

 

E. Izquierdo García¹, A. Fernández Ferreiro¹, P. Gomis Muñoz¹, A. Herreros de Tejada¹, J. M. Moreno Villares²

¹Servicio de Farmacia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
²Unidad de Nutrición. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Analizar el empleo de la nutrición parenteral (NP) pediátrica en un hospital terciario en Madrid (1994-2008).
Material y métodos: Se revisaron las historias clínicas de pacientes pediátricos hospitalizados con NP en 2008, comparándose con 2002 y 1994.
Resultados: Recibieron NP 120, 78 y 71 niños, siendo el 1,6%, 1,3% y 1,0% respectivamente del total de ingresados (2008, 2002 y 1994). Hubo diferencias significativas en la composición en el primer día en kilocalorías y lípidos; pero no en volumen, carbohidratos ni aminoácidos. La cirugía gastrointestinal fue la indicación más frecuente. La duración media de la NP varió de 15,2 ± 14,8 (1994) a 11 ± 9,8 días (2008) (p < 0,05). Presentaron complicaciones el 24,8% (2008), 10,8% (2002) y 16,9% (1994) de los pacientes.
Conclusiones: En número absoluto y relativo de NP ha aumentado durante los años evaluados, aunque la duración media se ha reducido significativamente. Las complicaciones, sin embargo, han aumentado.

Palabras clave: Nutrición parenteral. Niño. Catéter. Estandarización. Complicaciones.

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ABSTRACT

Objective: To analyze the use of paediatric parenteral nutrition (PN) in a tertiary level hospital in Spain (1994-2008).
Materials and methods: The charts from infants and children receiving NP in 2008 were reviewed. Data were compared with those in 1994 and 2002.
Results: 120 patients received PN, 78 and 71 corresponding to 1.6%, 1.3% and 1.0% of total admissions in 2008, 2002 and 1994 respectively. When composition of PN was compared in the first day we found significant differences in energy and lipids; but not in volume, carbohydrate, or amino acid composition. Gastrointestinal surgery was the most common indication. Mean length was 11.0 ± 9.8 days (2008) to 15.2 ± 14.8 (1994) (p < 0.05). Complications were present in 24.8 patients (2008), 10.8% (2002) and 16.9 (1994).
Conclusions: PN use increased along the study period, although mean length decreased. There were more complications in 2008 than in previous years.

Key words: Parenteral nutrition. Children. Standardization. Catheter. Complications.

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Los años 1970-1980s significaron el desarrollo de la práctica de la nutrición parenteral (NP), mientras que los años 1990 supusieron un impulso en el empleo de la nutrición enteral (NE), incluso en situaciones clínicas en las que el empleo de la NP parecía incuestionable (p.ej. paciente crítico o tras cirugía digestiva)¹. El comienzo de este siglo ha supuesto un empleo racional de las técnicas de soporte nutricional, dando cabida tanto a la NE como a la NP, pero quedando reservada ésta para las situaciones en las que no pueda emplearse el tubo digestivo^2,3. Un planteamiento similar ocurre en Pediatría.

Fruto de esta revisión sobre la práctica de la NP en Pediatría son las guías elaboradas recientemente por la Sociedad Europea para la Nutrición Clínica y el Metabolismo (ESPEN) junto a la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (ESPGHAN)⁴ y la de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE), la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (SEGHNP) y la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH)⁵.

A la luz de estas consideraciones hemos creído de interés evaluar las variaciones en el uso de la NP en un hospital pediátrico entre 1994 y 2008, completando la publicación realizada años atrás⁶.

 

Pacientes, material y métodos

El hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid, España) es un hospital terciario que dispone de 133 camas pediátricas, 16 de ellas en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Para la comparación de los resultados de los años citados se utilizó la base de datos creada al efecto para la publicación del año 2005 y se le añadieron los datos de 2008. Para este fin se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes pediátricos ingresados, exceptuando las Unidades de Neonatología. Se recogieron datos demográficos de los pacientes y datos relativos a la nutrición parenteral, como composición, indicación, vía de acceso, duración, motivo de retirada y complicaciones. La prescripción de la NP a lo largo de estos 15 años se realizó siempre a través de la Unidad de Nutrición Clínica y la elaboración se realizó en el Servicio de Farmacia según un protocolo estandarizado⁷.

Se consideró recién nacido si la edad era inferior a los 28 días de vida, lactante entre los 28 días y los 2 años, preescolares entre 2 y 7 años y niños mayores por encima de esa edad (hasta los 16 años).

Existen tres posibilidades de prescripción de las NP en nuestro centro: soluciones estandarizadas, parcialmente estandarizadas (macronutrientes individualizados por kilogramo de peso y, micronutrientes estandarizados por volumen de infusión) e individualizadas (nutrientes prescritos por kg de peso).

Se consideró infección asociada a catéter en presencia de fiebre superior a 38,5^oC sin focalidad y hemocultivo positivo de sangre extraída a través de la luz del catéter con/sin hemocultivo periférico positivo. Se consideró alteración hepática relacionada con la NP cuando la bilirrubina conjugada fuese mayor de 2,0 g/dl y/o GGT, GOT (AST) o GPT (ALT) con valores superiores al doble de los valores normales de nuestro laboratorio en dos determinaciones consecutivas y en ausencia de alteraciones hepáticas previas.

Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar y las cualitativas como porcentajes. Se utilizó la t de Student en la comparación de las variables cuantitativas y el test exacto de Fisher para las variables discontinuas. Un valor de p < 0,05 fue considerado significativo.

 

Resultados

A lo largo de periodo de estudio se produjo un aumento en el número absoluto de niños que recibieron NP. En 2008 fue de 121 pacientes frente a 71 en 2002 y 74 en 1994. Este aumento principalmente se produjo en los pacientes menores de 7 años 93 (2008), 53 (2002) y 47 (1994) aunque sin alcanzar diferencias significativas. El porcentaje de pacientes ingresados en las unidades de pediátrica que recibieron NP fue del 1,58% (2008), 1,3% (2002) y 1,0% (1994).

Mientras que la cirugía del aparato digestivo constituye la principal indicación en todos los momentos del estudio, el resto de indicaciones ha variado en función del tipo de pacientes atendidos en el hospital (aumento de la Cirugía cardíaca, disminución del número de trasplantes hepáticos) (fig. 1).

 

La principal vía de administración fue la vena yugular, mientras que se ha producido un aumento en el empleo de la vena femoral en detrimento del acceso subclavio (fig. 2).

 

La duración media de la NP disminuyó significativamente en el periodo comprendido entre 1994 y 2008 (15,2 ± 14,8 días vs 11,0 ± 9,8 días, p = 0,02), pero no cuando se compara 2002 (11,0 ± 14,9) con 2008, ni con 1994.

En cuanto al tipo de soluciones empleadas, existe una tendencia mantenida a utilizar NP estandarizadas, total o parcialmente, llegando a suponer alrededor de 2/3 de las NP utilizadas.

Cuando se analizó la composición del primer día de NP, se encontró un aporte calórico menor en 2008 frente a 2002 (63,4 ± 20,6 vs 69,7 ± 21,0 kcal/día, p = 0,04), fundamentalmente a expensas de los lípidos (1,9 ± 1,0 vs 2,2 ± 0,7 g/kg/día, p = 0,02), pero no se encontraron diferencias en el volumen (75,9 ± 28,0 vs 79,9 ± 308 ml/kg/día) ni para el resto de macronutrientes: carbohidratos (9,5 ± 3,2 vs 9,8 ± 3,5 g/kg/día), ni aminoácidos (2,04 ± 06 vs 2,1 ± 0,4 g/kg/día, ns). No pudo realizarse la comparación con los datos de 1994, al no disponer de estos.

Se presentaron complicaciones en el 24,8% de los pacientes en 2008 (p = 0,02 respecto a 2002; ns respecto a 1994), frente a un 10,8% en 2002 y un 16,9% en 1994. Este aumento ocurrió a expensas de las complicaciones infecciosas (5,6% y 4,1% en 1994 y 2002 respectivamente), hasta alcanzar un 16,5% en 2008 (p < 0,05). En cambio las complicaciones hepáticas no experimentaron aumentos significativos (11,3% en 1994, 6,8% en 2002 y 7,4% en 2008).

 

Discusión

No hemos encontrado datos en la literatura sobre las tendencias de empleo de la NP en el paciente pediátrico hospitalizado con los cuales poder comparar nuestros resultados, excluyendo alguna referencia cuando se trata de neonatos o pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos^8,9,10. Una de las principales razones estriba en la gran dispersión en los prescriptores. A diferencia de lo que ocurre en la población adulta¹¹, es excepcional en España que la NP pediátrica esté centralizada a través de una Unidad de Nutrición Clínica.

A pesar de que la NE constituye el modo principal de soporte nutricional en el paciente hospitalizado, incluyendo el paciente pediátrico crítico^12,13, no hemos observado una disminución en el empleo de NP a lo largo de estos 15 años, para un nivel de complejidad asistencial similar. Es más, se ha producido una aumento de un 60% a lo largo de este periodo. El reposo digestivo tras cirugía del aparato digestivo continua siendo la primera indicación de NP hospitalaria.

Las guías españolas y europeas sobre NP en el niño, abogan por una progresión rápida en el aporte de nutrientes fuera del periodo neonatal. Esta ha sido la práctica habitual en nuestro hospital en los últimos 15 años, aunque con una tendencia a disminuir el aporte calórico total, a expensas de los lípidos, sobre todo en la última encuesta (2008). El aporte proteico adecuado desde el primer día de NP favorece el balance nitrogenado, sin aumento de las complicaciones. Cuestión distinta merece el aporte de glucosa por el riesgo de hiperglucemia y las complicaciones asociadas, especialmente en el paciente crítico¹⁴ que obligan a un avance progresivo y una monitorización estrecha.

La disponibilidad de mejores soluciones intravenosas de nutrientes y la normalización de las prácticas de prescripción y elaboración han permitido que, de forma mayoritaria se empleen mezclas ternarias como ocurre en nuestro centro. A pesar de ello un estudio reciente en hospitales españoles reflejó que más de un 40% de los hospitales preparaban de forma rutinaria las NP pediátricas con los lípidos por separado¹⁵, lo que demuestra que está práctica no está totalmente extendida.

La estandarización de las soluciones es un buen método para disminuir errores de prescripción y elaboración, pero existe muy poca experiencia en niños. En nuestro centro se ha utilizado mayoritariamente una estandarización parcial, calculándose los electrolitos en función del volumen de la NP y añadiéndose aportes para situaciones especiales. Actualmente hemos cambiado este sistema y aportamos los micronutrientes por kg de peso de forma estándar según las recomendaciones de la SENPE/SEFH⁷.

La tasa de complicaciones infecciosas relacionadas con el catéter ha aumentado de forma significativa durante los años de estudio. Ese aumento en el número de complicaciones infecciosas es paralelo al aumento en la tasa de infección nosocomial observado en los últimos años y que obliga a establecer protocolos de prevención en que se involucren todos los implicados en el manejo de catéteres venosos centrales. El aumento observado en las complicaciones hepáticas puede deberse no tanto a un crecimiento real, sino a una mejor forma de detectarlas. Las características del estudio no han permitido determinar la frecuencia de otras complicaciones frecuentes en las NP de corta duración.

A lo largo de estos años no hemos observado diferencias relevantes ni en la prescripción, ni en la elaboración de NP en niños. La tasa de empleo ha aumentado ligeramente como lo ha hecho la tasa de complicaciones. La implementación de las guías de práctica clínica publicadas recientemente y la instauración de equipos de nutrición clínica pueden contribuir al uso mejorado de esta técnica de soporte nutricional.

 

Referencias

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Dirección para correspondencia:
José Manuel Moreno Villares
Unidad de Nutrición Clínica
Hospital Universitario 12 de Octubre
28041 Madrid
E-mail: Jmoreno.hdoc@salud.madrid.org

Recibido: 8-I-2010.
1^a Revisión: 9-IV-2010.
2^a Revisión: 21-IV-2010.
Aceptado: 21-IV-2010.