ARTÍCULO ESPECIAL

 

Documento de consenso SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP sobre vías de acceso en nutrición enteral pediátrica

Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP

 

 

Grupo de estandarización de la SENPE: C. Pedrón Giner¹, C. Martínez-Costa², V. M. Navas-López³, L. Gómez-López⁴, S. Redecillas-Ferrero⁵, J. M. Moreno-Villares⁶, C. Benlloch-Sánchez⁷, J. Blasco-Alonso³, B. García-Alcolea⁸, B. Gómez-Fernández⁸, M. Ladero-Morales⁸, A. Moráis-López⁹ y A. Rosell Camps¹⁰

¹Sección de Gastroenterología y Nutrición. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid (coordinadora). Miembro de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP).
²Sección de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital Clínico. Universidad de Valencia. Miembro de la SEGHNP.
³Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil. Hospital Materno Infantil. Málaga. Miembro de la SEGHNP.
⁴Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. Hospital San Juan de Dios. Barcelona. Miembro de la SEGHNP.
⁵Unidad de Soporte Nutricional. Hospital General Vall d´Hebrón. Barcelona. Miembro de la SEGHNP.
⁶Unidad de Nutrición. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Miembro de la SEGHNP.
⁷Cirugía pediátrica. Hospital Clínico Universitario. Valencia. Miembro de la Sociedad Española de Cirugía Pediátrica (SECP).
⁸DUE. Sección de Gastroenterología y Nutrición. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.
⁹Unidad de Nutrición y Metabolismo Infantil. Hospital La Paz. Madrid. Miembro de la SEGHNP.
¹⁰Unidad de Gastroenterología. Hepatología y Nutrición Pediátrica. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Miembro de la SEGHNP. España.

Revisores:
R. A. Ashbaugh Enguídanos¹, A. Barco Galvez², A. Bautista Casasnovas³, J. J. Díaz Martín⁴, L. Frías Soriano⁵, P. García Molina⁶, C. Gutiérrez Junquera⁷, M. Juste Ruiz⁸, R. A. Lama More⁹, J. M. Marugán de Miguelsanz¹⁰, J. C. Ollero Fresno¹¹, O. Poveda Jovellar¹², C. Sierra Salinas² y A. Unda Freire¹³

¹DUE Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.
²Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil. Hospital Materno Infantil. Málaga.
³Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela.
⁴Sección de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.
⁵DUE, Jefe de Unidad de Enfermería de Nutrición Clínica y Dietética. H.G.U. Gregorio Marañón. Madrid.
⁶DUE. Pediatría. Hospital Clínico Universitario. Valencia.
⁷Unidad de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda. Majadahonda. Madrid.
⁸Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Hospital Universitario San Juan. Alicante.
⁹Unidad de Nutrición y Metabolismo Infantil. Hospital La Paz. Madrid.
¹⁰Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
¹¹Cirugía Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.
¹²DUE, Presidenta de la Asociación Nacional de Enfermería de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (ANECIPN).
¹³Cirujano Pediatra. Hospital Materno Infantil Carlos Haya. Málaga.

Comité Educacional SENPE:
J. Álvarez, G. Olveira, M.^a M. Cervera Peris, A. Mesejo, Á. Gil Hernández, J. Culebras, E. Camarero

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La estandarización de procedimientos clínicos se ha convertido en un objetivo deseable en la práctica médica actual. La Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) está haciendo un considerable esfuerzo para desarrollar guías clínicas y/o documentos de consenso así como marcadores de calidad en nutrición artificial. Como fruto de ese esfuerzo el Grupo de Estandarización de SENPE ha elaborado un Documento de Consenso sobre Vías de Acceso en Nutrición Enteral Pediátrica, avalado también por la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), la Asociación Nacional de Enfermería de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (ANECIPN) y la Sociedad Española de Cirugía Pediátrica (SECP). Esta publicación es una síntesis del documento consensuado que ha incluido el estudio en profundidad del acceso enteral pediátrico, la revisión de los niveles de evidencia y la experiencia de los componentes del Grupo. Se han considerado también los datos publicados por la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) y por diversas sociedades europeas. El texto completo se publicará como un número monográfico. En este trabajo se detallan las indicaciones generales y específicas de la nutrición enteral pediátrica, las técnicas, los cuidados generales y específicos, el modo de administración y las complicaciones de las diversas vías de acceso.

Palabras clave: Nutrición enteral. Niños. Neonato. Vías de acceso. Gastrostomía.

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ABSTRACT

Standardization of clinical procedures has become a desirable objective in contemporary medical practice. To this effect, the Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SENPE) has endeavoured to create clinical practice guidelines and/or documents of consensus as well as quality standards in artificial nutrition. As a result, the SENPE´s Standardization Team has put together the "Document of Consensus in Enteral Access for Paediatric Nutritional Support" supported by the Spanish Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (SEGHNP), the National Association of Pediatric and Neonatal Intensive Care Nursery (ANECIPN), and the Spanish Society of Pediatric Surgery (SECP). The present publication is a reduced version of our work; the complete document will be published as a monographic issue. It analyzes enteral access options in the pediatric patient, reviews the levels of evidence and provides the team-members´ experience. Similarly, it details general and specific indications for pediatric enteral support, current techniques, care guidelines, methods of administration and complications of each enteral access. The data published by the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) and several European Societies has also been incorporated.

Key words: Enteral nutrition. Children. Newborn. Enteral access. Gastrostomy.

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Abreviaturas

EVA: Etileno-vinil-acetato.
D-PEJ: Direct Percutaneous Endoscopic Jejunostomy (yeyunostomía percutánea directa).
NE: Nutrición enteral.
PEG: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (gastrostomía endoscópica percutánea).
PEG-J: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Jejunostomy (yeyunostomía transgástrica, percutánea directa).
PVC: Policloruro de vinilo.
RGE: Reflujo gastroesofágico.
SNG: Sonda nasogástrica.

 

El soporte nutricional artificial en el paciente pediátrico resulta necesario cuando los requerimientos del organismo no pueden ser suministrados totalmente por medio de la ingesta oral espontánea de alimentos naturales. La preservación, total o parcial, de la funcionalidad del tracto gastrointestinal, es el factor determinante para la elección de la vía de soporte nutricional: Siempre que sea posible, la ingesta debe ser completada o sustituida por una nutrición enteral (NE) oral, o por sonda y si es imposible o insuficiente, mediante nutrición parenteral.

Las peculiaridades del paciente pediátrico y de su modo de enfermar van a influir en la programación del soporte nutricional. Los niños se encuentran en continuo crecimiento y maduración y tienen, en general, escasa tolerancia al ayuno. Por ello, si la enfermedad se acompaña de reducción en la ingesta, el riesgo de desnutrición es elevado¹. La indicación de instaurar una NE va a depender del tipo de enfermedad y de la situación clínica (tabla I).

 

Vías de acceso digestivo e indicaciones específicas

Se elegirá en función de la enfermedad subyacente que condiciona el tratamiento y el tiempo previsto de soporte nutricional^2-4.

1. Sondas nasoenterales

Indicaciones: Constituyen el acceso de elección para NE de corta duración, inferior a 8-12 semanas. También para la NE prolongada, en pacientes en los que no sea aconsejable realizar un procedimiento quirúrgico o anestésico para la colocación de una enterostomía o en aquellos niños en los que se calcula un tiempo de sonda superior a 12 semanas pero autolimitado.

Contraindicaciones: Cuando exista imposibilidad para el paso de una sonda convencional por las fosas nasales o a través del esófago y también, en niños con riesgo elevado de malposición o perforación.

Ventajas: Facilidad de colocación y de retirada, uso inmediato tras su inserción y mantenimiento de la integridad de la piel al aprovechar los orificios naturales.

Inconvenientes: Facilidad de extracción accidental, acumulo de secreciones en la luz y en la pared externa; lesiones por decúbito en el trayecto e imposibilidad de ocultar la sonda.

a) Sonda gástrica: De elección si el vaciamiento gástrico es adecuado. Se puede colocar vía nasal (nasogástrica —SNG—) o vía oral (orogástrica) empleándose esta última en neonatos (para disminuir las lesiones nasales) y en niños con atresia de coanas.

b) Sonda yeyunal: Indicada cuando existe riesgo de aspiración broncopulmonar como situaciones de íleo gástrico y de reflujo gastroesofágico (RGE), en caso de fístulas esofágicas o gástricas y en procesos de pancreatitis aguda para evitar el estímulo de la secreción pancreática. Tras cirugía gastrointestinal permite una alimentación precoz por la rápida recuperación de la motilidad yeyunal y, en pacientes críticos, contribuye al mantenimiento de la función de barrera del intestino evitando la translocación bacteriana.

2. Gastrostomías

Indicaciones: En casos de NE invasiva de larga duración (> 8-12 semanas), siempre que el estómago no esté afectado por enfermedad primaria y no existan fístulas gastrointestinales altas. El paciente debe tener un adecuado vaciamiento gastroduodenal. Tipos de gastrostomía:

a) Percutánea: Es la técnica de elección, bien endoscópica (percutaneous endoscopic gastrostomy -PEG-) o radiológica. La PEG es una técnica sencilla y segura que ha permitido la instauración precoz de soporte nutricional en pacientes de riesgo⁵. La inserción fluoroscópica está indicada en estenosis esofágicas graves y cuando la gastrostomía quirúrgica no sea posible. En gastrostomías de larga duración, se puede sustituir la sonda de gastrostomía a partir de los 2 ó 3 meses por un "botón".

b) Quirúrgica: Indicada en niños que precisan cirugía abdominal siendo frecuente en pacientes que además de necesitar una gastrostomía, presentan también RGE grave susceptible de corrección quirúrgica (fundoplicación) ^6,7. También está indicada en los siguientes casos: Lesiones esofágicas graves, traumatismos orofaciales o faríngeos; cuando es imposible el paso del endoscopio; en enfermos con escoliosis o cifosis graves; en los que presentan ascitis; en portadores de derivación ventrículo-peritoneal y en casos de cirugía abdominal⁵. Se puede realizar mediante técnica de Stamm o laparoscópica. La técnica laparoscópica se plantea en pacientes con elevado riesgo quirúrgico que además requieren intervención antirreflujo. En este sentido los pacientes candidatos serán niños con miopatías⁸.

Contraindicaciones: En circunstancias en que la realización de una intervención quirúrgica puede condicionar complicaciones graves (alteraciones de la coagulación sanguínea, insuficiencia cardíaca o respiratoria graves...). Postponer también en pacientes con infecciones intraabdominales o de la pared abdominal anterior.

Ventajas: Son accesos seguros y prácticos que evitan las lesiones nasofaríngeas derivadas de portar una sonda nasoenteral prolongada⁵. Quedan ocultos bajo la ropa y no distorsionan la imagen corporal en el grado en que lo hace una SNG. El calibre de las sondas es superior al de las nasoenterales, siendo infrecuente la obstrucción.

Inconvenientes: Requieren anestesiar al niño para su colocación. En la técnica radiológica se requiere instalación apropiada y condicionan elevada irradiación del niño⁹.

3. Yeyunostomías

Indicadas cuando existe un RGE grave o gastroparesia no controlable. La colocación quirúrgica en niños es excepcional. Se plantea en pacientes que necesitan alimentación yeyunal más de 6 meses, pero se emplea en pocas ocasiones dado el elevado número de complicaciones quirúrgicas¹⁰.

 

Técnicas

1. Sondas nasoenterales^2-4

Siempre que sea posible debe informarse al niño con el fin de obtener su máxima colaboración y disminuir la preocupación que le produzca el procedimiento. En caso de colocar una SNG se utiliza como referencia externa la distancia nariz-ombligo. Cuando la colocación es nasoyeyunal se añaden a esta distancia 15-20 cm. Es imprescindible comprobar la correcta localización.

a) Inserción gástrica: Con el paciente sentado o incorporado 45-90 ^oC y el cuello ligeramente flexionado se introduce la sonda, previa lubricación cuando sea necesario, por el orificio nasal más permeable. Se empuja la sonda con suavidad y si el paciente puede colaborar se le pide que degluta o beba mientras avanza la sonda para facilitar el paso por el esófago.

b) Inserción yeyunal: Su colocación se podría conseguir por la acción peristáltica gastrointestinal normal pero ello generalmente requiere mucho tiempo y sólo tiene éxito en algunos casos. Se puede lograr también mediante ciertas maniobras con administración de aire y cambios posturales (decúbito lateral derecho) o bien por endoscopia.

2. Gastrostomías

Se realizarán en todos los casos bajo anestesia general y con profilaxis antibiótica previa.

a) Percutánea. Los métodos principales para realizarla son dos^4,5,11-13:

- Técnica de tracción ("pull-trough") de Gauderer y Ponsky: Tras la visualización del esófago, cardias y cámara gástrica, se insufla el estómago, se elige un punto en la curvatura mayor (entre el ombligo y la parte más baja del reborde costal), comprobando por la imagen obtenida en el monitor que una leve presión en la piel de la pared abdominal se corresponde con idéntica impronta en la zona elegida en el estómago, se punciona la pared abdominal y el estómago introduciendo un hilo guía que se prende con el asa endoscópica o la pinza de biopsia. Se exterioriza el conjunto endoscopio-hilo guía por la boca. Se une el extremo de la sonda con el hilo guía y se tira de él desde la pared abdominal. La sonda recorre el esófago y la cámara gástrica. Se realiza una incisión de 3-4 mm en el punto de salida para facilitar la extracción de la sonda, comprobándose endoscópicamente la colocación de la cabeza de la sonda. Se secciona la sonda exterior a la longitud deseada y se fija el dispositivo.

- Técnica de empuje ("push-pull") de Sacks-Vine, usada en la colocación fluoroscópica: Se coloca una SNG por la que se insufla el estómago. Se sitúa un objeto radiopaco en el epigastrio y por fluoroscopia, se mide la distancia objeto-gas intraluminal. Se punciona el estómago en el margen lateral izquierdo del músculo recto por debajo del borde costal, comprobándose la punción intragástrica. Por técnica de Seldinger, se pasa una guía a través de la aguja de punción y los dilatadores necesarios y, por último, se pasa la sonda. Se comprueba su ubicación infundiendo radiocontraste y se fija la sonda.

- Recientemente se ha descrito la implantación por gastropexia que permite la colocación directa de un botón por endoscopia.

b) Quirúrgica¹⁴: La técnica de elección para los niños de cualquier edad es la de Stamm, por su sencillez, efectividad y facilidad de retirada del dispositivo, cuando éste ya no sea de utilidad, produciéndose el cierre espontáneo de la pared gástrica y abdominal. Tras realizar una pequeña laparotomía media supraumbilical se extrae un segmento de la curvatura mayor, próxima al fundus, practicando en él una sutura tipo jareta en cuyo centro se realiza una incisión. Por una pequeña contraincisión cutánea se introduce la sonda o el botón de gastrostomía y se inserta en el estómago que se fija a la pared abdominal. Se sutura la piel. En casi todos los casos se plantea la colocación directa de un botón de gastrostomía para facilitar la autonomía del niño.

Otras técnicas incluyen las mínimamente invasivas (minilaparotomía y laparoscopia) con infiltración de anestésico local cutáneo y en planos músculo-aponeuróticos, con lo que las complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica han disminuido notablemente.

3. Yeyunostomías

Consisten en insertar la sonda en yeyuno mediante la técnica quirúrgica o a través de una PEG (gastroyeyunostomía) ¹⁵. En este último caso, tras la instauración de una PEG (20 Fr o mayor), se pasa a su través una sonda de yeyunostomía (9-12 Fr) que es dirigida con el endoscopio hasta el yeyuno. También se puede dirigir la colocación yeyunal por fluoroscopia⁷.

4. Retirada y recambio de gastrostomías

Las sondas PEG pueden retirarse por tracción y mediante endoscopia. El recambio puede realizarse mediante: 1) botón de bajo perfil con dispositivo interno de balón o en forma de seta. Los primeros resultan muy fáciles de recambiar. Solo consiste en deshinchar el balón y retirarlo. En los modelos de seta el recambio es más costoso y doloroso. Se introduce a través del botón un fiador que permite estirar la seta en el interior del estómago y retirarla por tracción; 2) sonda de gastrostomía con balón, fácil de colocar pues sólo precisa hinchar el balón y fijar la sonda a la pared abdominal.

 

Material

Para administrar la nutrición enteral se requiere un equipo específico compuesto por un sistema de infusión formado por un contenedor, una línea de administración, una bomba de nutrición y sondas nasogástricas o nasoentéricas, de gastrostomía, de yeyunostomía, etc, así como otros accesorios^2,16.

1. Contenedor de la fórmula

Es el recipiente en el que se introduce la fórmula a administrar independientemente de su origen. Están fabricados en PVC (policloruro de vinilo), EVA (etileno-vinil-acetato) u otros materiales¹⁷.

a) Envase original. Es el envase manufacturado que ya contiene la fórmula. Reduce el riesgo de contaminación, ahorra costes, está correctamente identificado y permite administrar volúmenes exactos. Puede ser: botella de cristal, envase de plástico, lata, copa, botellín y tetrabrick.

b) Contenedor vacío flexible o semirrígido. En general se recomienda la utilización de los propios envases de fábrica siempre que sea posible. Los contenedores flexibles y semirrígidos pueden reutilizarse, aunque lo ideal y deseable es que sólo se usen una vez durante 24 ó 36 horas consecutivas.

2. Líneas de administración

Suelen estar fabricadas en PVC flexible transparente y existen tanto para administración por gravedad como por bomba. El extremo proximal se fija al contenedor o envase y el distal a la sonda¹⁷. Además el sistema lleva un filtro, cámara de goteo o un regulador de flujo.

3. Bomba de nutrición

Dispositivo que controla automáticamente el volumen de fórmula que pasa por la sonda permitiendo un flujo continuo o en forma de bolus sin oscilaciones¹⁷. Existen tres tipos: peristálticas, volumétricas y de jeringa¹⁷ (tabla II).

4. Sondas para NE

a) Nasoenterales. Para su elección se recomienda tener en consideración: el material empleado en su elaboración, la longitud, el calibre, el uso de fiador/guía y lastre, el tipo de conector, las características del extremo distal, la existencia de marcas de posicionamiento y el lubricante utilizado^3,4,18,19 (tabla III).

b) Sondas para enterostomía:

1. Gastrostomía²⁰: fabricadas en poliuretano de uso médico o silicona. Disponemos de (tabla IV):

- Sondas de gastrostomía quirúrgica.

- Sondas para gastrostomía percutánea (endoscópica -PEG- o radiológica):

• Para técnica pull-through (por tracción o técnica de Gauderer-Ponsky).
• Para técnica push-through (por presión o técnica de Sacks-Vine).
• Para técnica de punción directa y gastropexia.

- Kits de sustitución de gastrostomía (bien PEG o quirúrgica).

• Kit de sonda con balón.
• Kit de bajo perfil o de botón.

2. Yeyunostomías

Disponemos de sondas de yeyunostomía quirúrgica, yeyunostomía percutánea directa (D-PEJ) y sondas de gastroyeyunostomía o yeyunostomía transgástrica (PEG-J) (tabla V).

5. Otros accesorios

Clampajes de apertura rápida y de seguridad; conectores de diferentes tamaños para el recambio en caso de rotura; dispositivos de medida de la profundidad del estoma; sets de extensión para conectar la sonda de botón al sistema de administración; líneas de administración; cepillos de limpieza; obturadores.

 

Cuidados de las vías de nutrición enteral

1. Cuidados comunes a todas las vías de acceso de la NE

a) Higiene de las manos: es el método más efectivo para la prevención y control de las infecciones. El cuidador o el paciente se deben lavar las manos con agua corriente, con jabón líquido y secarse con servilletas de papel desechables, cuando se prepare la NE o cuando se manipule cualquier parte del equipo. En el hospital es recomendable utilizar, además, guantes desechables (grado de recomendación A) durante la administración¹⁵.

b) Posición del paciente durante la comida: debe estar sentado en un ángulo de 30^o-45^o durante la comida (grado de recomendación A)¹⁵ y al menos entre media hora²¹ y una hora después a excepción de la alimentación en el yeyuno.

c) Higiene oral. Aunque no se efectúe ninguna ingesta por boca se debe mantener la higiene oral mediante: cepillado con pasta con flúor dos veces al día (nivel de evidencia 1B, grado de recomendación B)²² o con una gasa y un colutorio o con enjuague bucal diario con una solución de flúor al 0,05%. La pasta debe escupirse y es preferible no enjuagar la boca con agua (nivel de evidencia 1B). También se debe evitar el consumo de alimentos, bebidas o fármacos ricos en azúcares refinados (grado de recomendación B).

d) Administración de agua. En el hospital o en una residencia se debe utilizar agua estéril para la irrigación antes y después de la administración de NE o de medicaciones¹⁵ mientras que en el domicilio el tipo de agua depende del paciente y de su entorno. Si existe un riesgo aumentado de infección o una alteración de la barrera gastrointestinal, se debe usar agua estéril ya que se pierde el efecto bactericida de la barrera gástrica (grado de recomendación C)²¹.

e) Cuidado de la fórmula de NE. Se debe almacenar en un lugar limpio, oscuro, entre 15-25^oC, evitando temperaturas extremas (grado de recomendación B). Es preferible evitar su manipulación, por lo que se recomiendan, siempre que sea posible, los productos listos para usar y no fórmulas en polvo para reconstituir (grado de recomendación A)¹⁵. En caso de manipulación, ésta debe realizarse en un ambiente limpio, utilizando técnicas asépticas y por personal entrenado (grado de recomendación A) y reconstituirse con agua estéril o purificada (grado de recomendación B). Las recomendaciones sobre los intervalos de tiempo para el cambio de las fórmulas se recogen en la figura 1.

f) Prevención de la oclusión de las sondas. Debe elegirse el calibre adecuado al tamaño del niño y tener en cuenta la viscosidad del producto que se va a infundir así como las interacciones entre las fórmulas farmacéuticas y la NE^21,23. Las sondas se deben lavar con agua tibia con una jeringa de 20 ml o más antes y después de la infusión del alimento, si la administración es intermitente, o con el cambio de bolsa o biberón (cada 4 horas)¹⁵ si es continua. También antes y después de cada medicación (grado de recomendación C)²¹ y, aunque no se utilice, una o dos veces al día.

2. Cuidados de las SNG

Las SNG de silicona o de poliuretano son flexibles y tienen una duración de 4-6 semanas (grado de recomendación C)²¹. Las sondas de PVC es preciso recambiarlas cada 3-4 días. Una vez colocadas, no se deben introducir cables o la guía, ni realizar aspirados bruscos ni repetidos.

a) Fijación de la sonda para evitar la movilización accidental. Debe alternarse la narina, usar esparadrapos hipoalergénicos o Steri-trips^®, cambiar la zona de la piel donde se fija y mantener una buena higiene e hidratación de la piel y de las fosas nasales. El tipo de fijación depende de la edad del niño y de su movilidad (fig. 2).

b) Control de la posición de la sonda. La medición del pH gástrico (inferior a 5,5) es el método que más se acerca a la eficacia de la comprobación radiológica²⁴, que es el "gold standard" (la punta de la sonda debe estar por debajo de D12). La radiología debe utilizarse si el niño la precisa por otra razón o, tras la colocación de la sonda, si tenemos dudas con la comprobación del pH²⁵ (niños con tratamiento antiácido u otro fármaco que afecte el pH ácido o con NE continua o frecuente) (tabla VI). No se ha encontrado ningún aspirado pulmonar con un pH por debajo de 6.

 

3. Cuidados de las sondas de gastrostomía

a) Fístula gastrocutánea. La extracción accidental de la sonda de gastrostomía antes de las 3-4 semanas es una emergencia pues la fístula gastrocutánea no se ha formado y existe un elevado riesgo de peritonitis. Si la salida es posterior, el estoma puede cerrarse en 1-2 horas por lo que se debe introducir una sonda con balón para recambio o una Foley del calibre de la sonda primitiva y acudir rápidamente a un centro hospitalario.

El balón de la gastrostomía puede salirse porque el globo se haya desinflado o roto. Si se ha desinflado y la familia está entrenada para ello, se reintroducirá e hinchará de nuevo. Si se ha roto, se colocará una sonda nueva si se dispone de ella. En caso contrario, se debe introducir la sonda rota y fijarla con un esparadrapo para evitar el cierre de la fístula antes de llegar al hospital.

Las familias y otros cuidadores han de tener un plan de acción y conocimientos suficientes para abordar esta complicación durante el periodo de formación de la fístula. En esta fase nunca se debe utilizar en casa un botón o PEG si antes no se ha comprobado en el hospital su posición.

b) Cuidados de la piel del estoma. Es fundamental para prevenir la infección, las excoriaciones, las heridas y los granulomas. Se logra teniendo esta área limpia, hidratada y sin signos de maceración (evitar que esté húmeda). La piel del estoma se debe limpiar una vez al día y si aparecen secreciones se pueden realizar más limpiezas (tabla VII).

c) Control de la posición de la PEG. Se realizará a diario aprovechando la manipulación de la PEG, mirando las marcas de referencia, si los sistemas de fijación están en su sitio y si la longitud externa del tubo se mantiene. En caso de duda se confirmará la posición mediante radiología, ecografía o midiendo el pH gástrico con una tira colorimétrica.

d) Cuidados específicos del botón de gastrostomía. Se debe vigilar el volumen del balón si hay signos de que se ha deshinchado y al menos una vez al mes ya que se pueden evaporar pequeñas cantidades de agua. El recambio del botón se realizará semestralmente. La rotura frecuente del balón o la obturación de la válvula obliga a investigar la presencia de levaduras. La rotura puede deberse también al uso de líquido no apropiado (debe rellenarse con agua). El tapón debe cerrarse después de cada administración de alimento o medicación.

4. Cuidados tras la retirada de la sonda de enterostomía

La complicación más frecuente tras la retirada de la PEG es la persistencia de la fístula²⁶, que depende del tiempo que ha estado insertada. Si la duración ha sido inferior a 9 a 11 meses el cierre espontáneo es lo habitual^26,27. Cuando se retira una PEG o botón de gastrostomía es suficiente realizar una aproximación del orificio mediante Steri-trips^® para facilitar la formación de la cicatriz. Si tras 7-15 días no se ha cerrado podemos cauterizar la zona con nitrato de plata, volver a aproximar los extremos con Steri-trips^® y tratar al paciente con antiácidos (antiH₂)²⁷. Si a las 3-4 semanas de la cauterización no se ha cerrado es conveniente el cierre quirúrgico o mediante endoscopia combinando cauterización y clips de metal²⁸.

 

Administración de la nutrición enteral

1. Lugar de infusión

La infusión gástrica es la más fisiológica pues permite la administración de volúmenes grandes en bolos. La infusión postpilórica es el lugar de elección en pacientes con RGE y/o gastroparesia y en pacientes con alto riesgo de aspiración. Al perderse parte del proceso digestivo -y bactericida- del estómago requiere infusión continua.

2. Inicio y control de la nutrición enteral

La nutrición se iniciará y avanzará progresivamente en función del estado de nutrición del niño y de la tolerancia digestiva. Para disminuir el riesgo de aspiración durante la administración de la NE, se colocará la cabecera de la cama incorporada a 30-45^o (Nivel evidencia A)¹⁵.

La NE debe ser controlada cuidadosamente mediante parámetros clínicos (vómitos, reflujo o aspiración, distensión abdominal, alteración del volumen y consistencia de las heces), antropométricos, analíticos y todos los aspectos relativos a la correcta posición de la sonda y posibles complicaciones. En cuanto al control del volumen de residuo gástrico, no hay acuerdo en la necesidad de monitorizarlo, además puede causar obstrucción de la sonda. Parece aconsejable hacerlo en algunas situaciones clínicas: recién nacidos prematuros o pacientes críticos. En el paciente crítico que recibe NE continua se realizará cada 4 horas y la nutrición se interrumpirá, o se modificará el ritmo de infusión, si el volumen es superior o igual a la velocidad de infusión. En el régimen intermitente (bolos) se comprobará antes de cada toma y se interrumpirá o modificará la nutrición si el volumen es superior al 50% del volumen infundido en la toma anterior^15,29 (Nivel evidencia C).

3. Régimen de infusión

Dependerá de varios factores: del lugar de infusión (estómago o yeyuno), del tipo de paciente (ambulatorio o ingresado), del horario de la alimentación (nocturno o no), de la tolerancia a la alimentación, de la enfermedad de base (intolerancia al ayuno), y de la presencia de problemas específicos (vómitos, gastroparesia, dumping...)

a) NE continua: consiste en administrar la fórmula a un ritmo constante a lo largo de todo el día, bien por gravedad o con bomba. Tiene las ventajas de generar poco residuo gástrico y permitir un balance energético más eficiente que la NE intermitente¹⁰. Está indicada² en la nutrición postpilórica, en los enfermos con malabsorción o riesgo de aspiración, cuando no se tolera la alimentación intermitente y en las situaciones de alto gasto energético En la tabla VIII se muestran de una forma orientativa los ritmos de infusión.

b) NE cíclica: consiste en la infusión continua durante períodos inferiores a 24 horas (8-12 horas), habitualmente durante la noche. Permite la alimentación oral ad libitum durante el día.

c) NE intermitente: consiste en administrar volúmenes de fórmula de manera periódica. Es la forma de nutrición más fisiológica, permite mayor movilidad del paciente y la estimulación de la alimentación oral al provocar períodos de hambre y saciedad. Estará indicada cuando la alimentación sea gástrica y bien tolerada, en pacientes no críticos y sin riesgo de aspiración y en nutrición domiciliaria siempre que sea posible. En la tabla VIII se muestra una guía orientativa para el inicio y control de la NE intermitente.

d) NE trófica: se refiere a la infusión continua de pequeñas cantidades de producto enteral (0,5-25 ml/kg/día), con el fin de mantener la barrera intestinal y la integridad de la mucosa³⁰.

4. Método de infusión

Puede realizarse mediante: a) bomba de infusión que tiene la ventaja de administrar un volumen constante mejorando la tolerancia y disminuyendo la carga de trabajo del personal sanitario o de la familia; b) jeringa que se utiliza para la alimentación intermitente en bolos; y c) por gravedad, a caída libre desde una jeringa o mediante sistemas de goteo. Su uso es sencillo, pero obliga a realizar frecuentes controles para garantizar que pasa la cantidad deseada.

5. Transición de la NE

Supone un cambio en el método de administración, ya sea del lugar, régimen de infusión o del tipo de fórmula, con el objetivo de optimizar la alimentación con el menor riesgo para el niño. Se hará de forma lenta y gradual permitiendo la adaptación del paciente.

En general, el uso de fórmulas diluidas al inicio de la NE no es necesario e incluso contraproducente: puede aumentar el riesgo de intolerancia por diarrea secundaria a la contaminación microbiana de la fórmula¹⁵ y subnutrición por la administración de dietas hipocalóricas durante un tiempo.

El paso de la NE a la alimentación oral puede resultar difícil, sobre todo en niños que han estado largo tiempo con sonda y/o intubados. Requiere tiempo y suele responder a terapias conductuales. Se recomienda mantener un aporte oral durante la NE en todos aquellos niños que sean capaces de deglutir.

6. NE combinada

En determinadas circunstancias es preciso combinar NE -en una o varias de sus modalidades- y nutrición parenteral, lo que requiere una rigurosa monitorización³¹.

 

Complicaciones de los accesos enterales en el niño

Todo el personal sanitario que se ocupe de la inserción y el mantenimiento de accesos enterales debe estar familiarizado con las posibles complicaciones³².

1. Complicaciones de las sondas nasoenterales

Malposición: es la situación de la sonda en una localización errónea (por ejemplo la laringe o la tráquea) o cuando estando en el tubo digestivo su situación no es segura (por ejemplo, el extremo distal de la sonda queda en el esófago que puede ocasionar perforación esofágica, neumotórax por perforación o una neumonía aspirativa).

Oclusión de la sonda: es una complicación frecuente cuya prevención debe realizarse con los lavados, uso de fórmulas y de medicación de forma adecuada. Cuando se detecte se pasará agua templada a su través, y si no es eficaz, se sustituirá por una nueva. También puede intentarse la desobstrucción (siempre que no haya contraindicación en el paciente) con papaína (Coca-cola^®) o fermentos pancreáticos³³.

Lesiones por decúbito o fricción en el trayecto de la sonda: erosiones del cartílago nasal, esofagitis, gastritis erosiva, menos frecuentes con las sondas de materiales blandos.

Desplazamiento de la sonda de su situación inicial o extracción accidental: es la causa más frecuente de la interrupción de la alimentación enteral programada³⁴.

Rotura y obstrucción nasal, otitis media, sinusitis secundarias al uso prolongado de una sonda.

Administración equivocada de NE por vía intravenosa, complicación gravísima que puede prevenirse usando material cuya conexión sea imposible.

2. Complicaciones de las gastrostomías

Similares en todas las técnicas de realización. Son más frecuentes en pacientes desnutridos o con situaciones clínicas complejas.

a) Relacionadas con la colocación: Las más frecuentes y/o importantes son:

Infección cutánea periestoma, en general limitada a la piel y al tejido subcutáneo. Tras recogida de cultivos se debe iniciar tratamiento con antisépticos y antibióticos tópicos deseablemente en solución (colirios o gotas)³⁵

Neumoperitoneo e íleo paralítico, que suelen resolverse espontáneamente.

Separación del peritoneo de la pared del estómago. Ocurre cuando la fístula gastrocutánea todavía no está consolidada y los topes de la gastrostomía se aflojan o se extrae accidentalmente. Si no se detecta a tiempo ocasiona una peritonitis.

Fístulas gastrocólica o colocutánea, que se produce cuando al realizar la PEG se interpone el colon entre la pared abdominal y el estómago. La clínica, de aparición inmediata o tras la sustitución de la sonda inicial, cursa como obstrucción intestinal o como diarrea grave al infundir la alimentación directamente en el colon. El tratamiento consiste en retirar la sonda y permitir que cierre la fístula, precisando en ocasiones la reparación quirúrgica³⁶.

b) Relacionadas con el mantenimiento

Dermatitis erosiva, pérdidas de contenido gástrico, obstrucción o extracción accidental de la sonda de gastrostomía. Evitables con los cuidados oportunos.

Formación de tejido de granulación: granuloma, tratado frecuentemente con nitrato de plata.

Englobamiento del tope interno de la gastrostomía en la mucosa gástrica (Buried bumper syndrome). Cuando el tope externo de la gastrostomía está muy ajustado a la pared abdominal, tira del tope interno que puede quedar enterrado en la pared gástrica. Produce dolor abdominal sobre todo con la movilización de la sonda y la infusión de nutrición y líquidos a su través. Requiere la interrupción inmediata de la alimentación y la sustitución de la sonda³⁷. En caso de duda es conveniente realizar una gastroscopia.

c) Relacionadas con la extracción, cuando la sonda lleva mucho tiempo colocada, lo que aumenta la rigidez del material, y se deja en el estómago el tope interno, el disco puede impactarse tanto en cardias como en la zona cricofaríngea. El tope debe extraerse siempre con el paciente bien relajado y sedado³⁸.

Persistencia de la fístula gastrocutánea. Tras la retirada definitiva de la sonda de gastrostomía, en la mayoría de los casos el orificio se cierra totalmente en una semana con compresión externa. En un 25% de casos (generalmente las que llevan más tiempo) la fístula puede permanecer abierta más de un mes precisando cierre quirúrgico²⁸.

d) Relacionadas con el recambio de la sonda de gastrostomía inicial por un botón de bajo perfil. Un recambio precoz (antes de los 2 meses) puede ocasionar desplazamiento de la sonda de gastrostomía y peritonitis secundaria. Muchos equipos prefieren comprobar endoscópicamente ese primer recambio³⁹.

3. Complicaciones de la yeyunostomía

El uso de catéteres de yeyunostomía en el niño es excepcional y, por tanto, la incidencia de complicaciones baja⁴⁰ , entre ellas la infección de la herida quirúrgica, fuga intraperitoneal de la infusión, salida de líquido duodenal con quemadura subsiguiente de la piel, retirada accidental de la sonda, obstrucción de la sonda o del intestino delgado y necrosis intestinal.

 

 

Dirección para correspondencia:
Consuelo Pedrón-Giner.
Sección de Gastroenterología y Nutrición.
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.
C/ Menéndez Pelayo, 65.
28009 Madrid.
E-mail: cpedron.hnjs@salud.madrid.org

Recibido: 1-I-2010.
Aceptado: 6-I-2010.

 

 

Referencias

1. Agus MS, Jaksic T. Nutritional support of the critically ill child. Curr Opin Pediatr 2002; 14: 470-81.         [ Links ]

2. Martínez Costa C, Sierra C, Pedrón Giner C, Moreno Villares JM, Lama R, Codoceo R. Nutrición enteral y parenteral en Pediatría. An Esp Pediatr 2000; 52 (Suppl. 3): 1-33.         [ Links ]

3. Pedrón Giner C, Martínez Costa C. Nutrición enteral. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), ed. Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. 2^a Ed. Madrid: Ergon; 2008; pp. 679-94.         [ Links ]

4. Olivares Arnal P. Vías de acceso en nutrición enteral en pediatría. En: Celaya Pérez S, editor. Vías de Acceso en Nutrición Enteral. 2^a ed. Barcelona: Multimédica; 2001; pp.205-18.         [ Links ]

5. Pereira JL, García-Luna PP. Gastrostomía endoscópica percutánea. Med Clin (Barc) 1998; 110: 498-500.         [ Links ]

6. Samuel M, Holmes K. Quantitative and qualitative analysis of gastroesophageal reflux after percutaneous endoscopic gastrostomy. J Pediatr Surg 2002; 37: 256-61.         [ Links ]

7. Axelrod D, Kazmerski K, Iyer K. Pediatric enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30: S21-S26.         [ Links ]

8. Durkin ET, Schroth MK, Helin M, Shaaban AF. Early laparoscopic fundoplication and gastrostomy in infants with spinal muscular atrophy type I. J Pediatr Surg 2008; 43: 2031-7.         [ Links ]

9. Chait PG. Interventional gastrointestinal radiology. En: Walter WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PhM, Shneider BL, Sanderson IR, eds. Pediatric Gastrointestinal Disease. 4^th ed. Ontario: BC Decker, Hamilton; 2004; pp. 1884-906.         [ Links ]

10. Marchand V. Enteral nutrition tube feedings. En: Baker SS, Baker RD, Davis AM, eds. Pediatric nutritiion support. Boston: Jones and Barlett Publishers 2007; 249-60.         [ Links ]

11. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ, Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15: 872-5.         [ Links ]

12. Gauderer MW. Percutaneous endoscopic gastrostomy-20 years later: A historical perspective. J Pediatr Surg 2001; 36: 217-9.         [ Links ]

13. Schaepi MG, Mougenot JF, Belli DC. Upper gastrointestinal endoscopy. En: Walter WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PhM, Shneider BL, Sanderson IR, eds. Pediatric Gastrointestinal Disease. 4^th ed. Ontario: BC Decker Hamilton; 2004; pp. 1674-1702.         [ Links ]

14. Miguelena Bobadilla JM, Gil Albiol M, Escartín Valderramada J, Barranco Domínguez JI. Gastrostomía quirúrgica mínimamente invasiva. Nutr Hosp 2003; 18: 264-8.         [ Links ]

15. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J et al; A.S.P.E.N. Board of Directors. A.S.P.E.N Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33 (2): 122-67.         [ Links ]

16. Kirby DF, Opilla M. Enteral Access and Infusion Equipment. En: Merrit R (ed). The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual (2nd ed). ASPEN 2005: 54-62.         [ Links ]

17. Sanahuja Yll M, Soler de Bièvre N. Contenedores, líneas de infusión y bombas en nutrición enteral. En: Celaya S, ed. Vías de acceso en nutrición enteral. Barcelona: Multimédica; 1995; pp. 199-216.         [ Links ]

18. Cuellar LA, Martín C, de Luis D. Nutrición enteral y parenteral, vías de acceso. En: Bellido D, de Luis D, editores. Manual de nutrición y metabolismo. Madrid: Díaz de Santos; 2006; pp. 545-52.         [ Links ]

19. Álvarez Hernández J, Peláez Torres N, Muñoz Jiménez A. Utilización clínica de la Nutrición Enteral. Nutr Hosp 2006; 21 (Suppl. 2): 87-99.         [ Links ]

20. Sartori S, Trevisani L, Nielsen I, Tassinari D, Ceccotti P, Abbasciano V. Longevity of silicone and polyurethane catheters in long-term enteral feeding via percutaneous endoscopic gastrostomy. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17 (6): 853-6.         [ Links ]

21. Stroud M, Duncan H, Nightingale J; British Society of Gastroenterology. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut 2003; 52 (Suppl. 7): vii1-vii12.         [ Links ]

22. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Preventing dental caries in children at high caries risc. A National Clinical Guideline. [monografía en Internet]. Edinburgh:2000 [acceso 10 de octubre de 2008]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign47.pdf        [ Links ]

23. Gómez López L. Guía pediátrica de administración de fármacos por sonda nasogástrica. Madrid: Elsevier España S.L; 2008.         [ Links ]

24. Turner T. Assessment of position of feeding tubes in infants. Evidence Request P0016. [monografía en Internet]. Clayton: The Health for Kids Paediatric Evidence Centre; 2006 [acceso 10 de octubre de 2008]. Disponible en: http://www.mihsr.monash.org/hfk/paedevid.html        [ Links ]

25. Richardson DS, Branowicki PA, Zeidman-Rogers L et al. An evidence-based approach to nasogastric tube management: special considerations. J Pediatr Nurs 2006; 21 (5): 388-93.         [ Links ]

26. Gordon JM, Langer JC. Gastrocutaneous fistula in children after removal of gastrostomy tube: incidence and predictive factors. J Pediatr Surg 1999; 34 (9): 1345-6.         [ Links ]

27. Janik TA, Hendrickson RJ, Janik JS, Landholm AE. Analysis of factors affecting the spontaneous closure of a gastrocutaneous fistula. J Pediatr Surg 2004; 39 (8): 1197-9.         [ Links ]

28. Teitelbaum JE, Gorcey SA, Fox VL. Combined endoscopic cautery and clip closure of chronic gastrocutaneous fistulas. Gastrointest Endosc 2005; 62 (3): 432-5.         [ Links ]

29. Weckwerth JA. Monitoring enteral nutrition support tolerance in infants and children. Nutr Clin Pract 2004; 19: 496-503.         [ Links ]

30. Moreno JM, Pedrón C. Nutrición enteral en el paciente pediátrico. En: Gil A, ed. Tratado de Nutrición. Madrid: Acción Médica; 2005; pp. 235-66.         [ Links ]

31. Davis AM. Transitional and combination feeding. En: Baker SS, Baker RD, Davis AM, eds. Pediatric nutrition support. Sudbury: Jones and Barlett publishers; 2007; pp. 261-72.         [ Links ]

32. DeLegge MH. Consensus statements regarding optimal management of home enteral nutrition access. JPEN J Parent Enteral Nutr 2006; 30: S39-40.         [ Links ]

33. Bourgault AM, Heyland DK, Drover JW, Keefe L, Newman P, Day AG. Prophylactic pancreatic enzymes to reduce feeding tube occlusions. Nutr Clin Pract 2003; 18: 398-401.         [ Links ]

34. McWey RE, Curry NS, Schabel SI, Reines HD. Complications of nasoenteric feeding tubes. Am J Surg 1988; 155: 253-7.         [ Links ]

35. Åvitsland TL, Kristensen C, Emblem R, Veenstra M, Mala T, Bjørnland K. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children: A safe technique with major symptom relief and high parental satisfaction. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: 624-8.         [ Links ]

36. Seguel Ramírez F, Ollero Fresno JC, Morató Robert P, Rollán Villamarín V, Alvarez Bernaldo de Quirós M. Experiencia en la realización de gastrostomía endoscópica percutánea en 60 niños. Cir Pediatr 2003; 16: 125-7.         [ Links ]

37. Hodges EG, Morano JU, Nowicki MJ. The buried bumper syndrome complicating percutaneous endoscopic gastrostomy in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 326-8.         [ Links ]

38. Palmer GM, Frawley GP, Heine RG, Oliver MR. Complications associated with endoscopic removal of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 443-5.         [ Links ]

39. Beres A, Bratu I, Laberge JM. Attention to small details: big deal for gastrostomies. Sem Pediatr Surg 2009; 18: 87-92.         [ Links ]

40. Smith D, Soucy P. Complications of long-term jejunostomy in children. J Pediatr Surg 1996; 31: 787-90.         [ Links ]