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Nutrición Hospitalaria

versión On-line ISSN 1699-5198versión impresa ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. vol.26 no.4 Madrid jul./ago. 2011

 

ORIGINAL

 

Factores de riesgo para las anormalidades de enzimas hepáticas de la nutrición parenteral en un hospital de referencia de México

Risk factors for abnormal liver function tests of parenteral nutrition in a referral hospital in Mexico

 

 

E. Díaz de León González1,2,3, H. Gutiérrez Hermosillo1,2,3, Y. O. Piquet Uscanga1,2, C. García Vallejo1, C. A. Vázquez Martínez1, G. Alvarado Zaldivar2 y H. E. Tamez Pérez3

1Departamento de Medicina Interna. UMAE 25. IMSS. Monterrey. Nuevo León. México.
2Maestría en Ciencias Médicas. Universidad Juárez del Estado de Durango.
3División de Ciencias de la Salud de la Universidad de Monterrey. Monterrey. Nuevo León. México.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: Las anormalidades en las pruebas de funcionamiento hepático (APFH) y las complicaciones Hepáticas (CH) de la Nutrición Parenteral (NP) son frecuentes y a menudo multifactoriales. Aún no han sido evaluados dichos factores de riesgo en población mexicana adulta.
Objetivo: Determinar si la dosis de lípidos prescrita de mayor a 1 g/kg es factor de riesgo para las anormalidades en pruebas de función hepática (APFH) de la NP.
Material y métodos: Cohorte que incluyo pacientes mayores de 15 años de edad y excluyó aquellos que fueron manejados en la unidad de cuidados intensivos o con anormalidades en las enzimas hepáticas previo al inicio de NP. Los grupos expuesto (GE) y no expuesto (GNE) fueron aquellos que recibieron más de un gramo y un gramo o menos por kilo de peso de lípidos respectivamente. Las APFH fueron definidas como un incremento mayor al 50% de lo normal de AST, ALT, FA o Bilirubina Total.
Resultados: La incidencia de APFH fue de 20 (47,6%) y 15 (41,6%), en los GE y GNE respectivamente (RR 1,14 IC 95% 0,69-1,88; p = 0,59). El patrón de daño hepático más común fue el colestásico, seguido del mixto y finalmente el hepatocelular. La dosis de lípidos prescrita de más de 1 g/kg, no se asoció con el desarrollo de CH de la APFH. A mayor dosis de proteínas menor frecuencia de APFH
Conclusión: La dosis de lípidos prescrita de más de 1 g/kg, no se asoció con el desarrollo de APFH de la NP en nuestra población. Estos hallazgos requieren ser confirmados en Ensayos clínicos.

Palabras clave: Nutrición parenteral. Complicaciones hepáticas. Factores de riesgo.


ABSTRACT

Introduction: the abnormalities in liver function tests (LFTs) and liver complications (LC) from parenteral nutrition (PN) are common and usually multifactorial. These factors have not yet been assessed in the adult Mexican population.
Objective: To determine whether the dose prescribed > 1 g/kg is a risk factor for the abnormalities in liver function tests (LFTs) from PN.
Material and methods: Cohort study including patients older than 15 years and excluding those managed at the intensive car unit or with abnormalities in liver enzymes before the start of PN. The exposed and non-exposed groups were those receiving > 1 g of lipids per kg of body weight or < 1 g/kg, respectively. LFTs were defined as an increase higher than 50% of the normal range for AST, ALT, AF or total bilirrubin.
Results: the incidence of LFTs abnormalities was 20 (47.6%) and 15 (41.6%) in the exposed and non-exposed groups, respectively (RR 1.14 95% IC: 0.69-1.88; p = 0.59). The most frequent liver damage pattern was cholestatic, followed by the mixed pattern and then hepatocellular. The dose of prescribed lipids > 1 g/kg was not associated with the development of LC from LFTs abnormalities. The higher the dose of proteins the lower the frequency of LFTs abnormalities.
Conclusion: The dose of lipids prescribed >1 g/kg was not associated with the development of LFTs abnormalities from PN in our sample population. These findings should be confirmed in clinical trials.

Key words: Parenteral nutrition. Liver complications. Risk factors.


Abreviaturas
GE: Grupo Expuesto.
GNE: Grupo no Expuesto.
SNE: Soporte Nutricio Especializado.
NE: Nutrición Enteral.
NP: Nutrición Parenteral.
CH: Complicaciones Hepáticas.
APFH: Anormalidades en Pruebas de funcionamiento hepático.

 

Introducción

El Soporte Nutricio Especializado (SNE) se encarga de la provisión de nutrientes por la vía oral, enteral o parenteral. Éste se fundamenta en que la desnutrición, inanición, depleción de nutrientes o un consumo acelerado de éstos sin una suplementación adecuada de estas pérdidas incrementa la tasa de morbimortalidad de los pacientes con estas condiciones clínicas y que la prevención o la corrección de la deficiencia de nutrientes puede minimizar o eliminar los efectos adversos de la desnutrición1. La nutrición enteral (NE) involucra la administración de nutrientes a través del tracto gastrointestinal. La nutrición Parenteral (NP) es la administración de nutrientes intravenosos con el fin de suplir los nutrientes que por diversas razones no se pueden administrar enteralmente, siendo este generalmente por un tiempo finito2. La NP desde su invención por el Dr. Stanley Dudrick, un residente de cirugía que trabajó bajo la supervisión del Dr. Jonathan Rhoads, hace más de 40 años, ha sido uno de los avances más importantes en la historia de la medicina modernaI3 La NP es una medida de la cual dependen para sobrevivir los pacientes que desarrollan insuficiencia intestinal4. Esto puede deberse a múltiples causas de muy diversas etiologías, como pueden serlo inflamatorias, quirúrgicas, neoplásicas, infecciosas, el síndrome de intestino corto, enfermedad de Crohn, isquemia intestinal, entre otras5.

La NP a pesar de que es un gran avance y ha logrado que la morbimortalidad disminuya, no es innocua ya que sabemos que puede causar múltiples complicaciones. Dichas complicaciones van en relación con los aspectos mecánicos relacionados con la inserción de la línea central, infecciones debidas a soluciones parenterales contaminadas o a cuidados inadecuados del catéter central, metabólicas, como la hiperglucemia, síndrome de sobrealimentación, dislipidemia, hipercalcemia, deficiencia de algunos nutrientes y complicaciones hepáticas (CH)6. Éstas últimas surgieron al poco tiempo después del descubrimiento de la NP, describiéndose los primeros casos de anormalidades de las pruebas de funcionamiento hepático (APFH) en pacientes que la recibían exclusivamente. El primer caso publicado fue en 1971, en un paciente neonato que recibió NP durante 71 días debido a su patología de base7. Ese fue tan solo el primer caso, sin embargo, desde entonces se han descrito distintas CH tanto en pacientes adultos como en niños8,9.

Las CH pueden ser tan variadas y severas que abarcan un espectro que va desde la elevación transitoria de las enzimas hepáticas hasta la cirrosis hepática con falla hepática secundaria. Se han realizado diferentes reportes de frecuencia de esta complicación, se considera que la prevalencia de APFH (elevación significativa 50% por encima del valor basal) se reportan en un rango que va del 40-70% de los casos10. Esta gran variabilidad se explica por varios hechos: la definición de la propia afectación (según se considere sólo la anormalidad en los resultados de laboratorio o se exija la demostración histológica) y las modificaciones en la propia técnica de NP que han ocurrido en el tiempo (disminución del aporte calórico total, en especial de glucosa, disponibilidad de soluciones de aminoácidos purificados y el uso rutinario de lípidos intravenosos).

Las CH y las APFH son más frecuentes en pacientes pediátricos que en pacientes adultos11 y existen tres patrones reconocidos y bien descritos: colestasis, (elevación de la bilirrubina directa, fosfatasa alkalina y Gamma Glutaril transpeptidasa), esteatosis (elevación de la Aspartato aminotransferasa, alanino aminotransferasa) disfunción de la vesícula y de la vía biliar (formación de lodo biliar y/o litos). Sin embargo puede haber combinación de cualquiera de estas tres complicaciones en un mismo paciente y en este caso, es considerada una misma enfermedad en diferentes estadios12. Existen multiples factores de riesgo para las APFH. Sin embargo, no se han realizado estudios en población mexicana. Por lo tanto nuestro objetivo fue determinar los factores asociados al desarrollo de APFH, en especial si la dosis de lípidos prescrita de mayor a 1 g/kg se asocia con éstas, en nuestra unidad.

 

Material y métodos

Se realizo un estudio de tipo cohorte en el que se incluyeron todos los pacientes mayores de 15 años, que se les prescribió NP y se ingresaron a la base de datos del Servicio de SNE para recibir NP, del 1 de enero del 2005 al 31 de julio del 2007. Se excluyeron a todos los pacientes que se identificaron con pruebas de funcionamiento hepático anormales de acuerdo al laboratorio de la unidad con fecha de la semana previa al inicio de su NP o en los que se inicio NP en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se eliminaron del estudio aquellos en los que no se tomaron pruebas de funcionamiento hepático al menos una vez por semana durante el tiempo de exposición a NP. El grupo expuesto (GE) y no expuesto (GNE) lo constituyeron aquellos que recibieron más de 1 g/kg/día de lípidos y 1 g/kg/día de lípidos o menos respectivamente. Debido a la heterogeneidad de las patologías que se presentan en la unidad queda a criterio del médico en cargo de cada caso en particular y se hace un abordaje individualizado de los requerimientos nutricionales y su prescripción de la NP, por lo que las características prescritas son muy variadas, lo cual permitió la categorización en éstos grupos. Se consideraron como APFH cuando la AST o ALT alcanzaron valores de 60 o más, Bilirrubina Total de 2 o más o Fosfatasa Alcalina de 225 o más, que corresponden a una elevación del 50% respecto al estándar de referencia de laboratorio. Se adquirió de la base de datos de la Unidad de SNE las características de la mezcla de cada uno de los días que recibió cada participante la NP, comprendiendo la mediana de la dosis diaria en gramos de glucosa o carbohidratos, lípidos, proteínas, así como también las dosis totales prescritas de cada una de ellas y por último se incluyeron las calorías prescritas totales y por kg de peso. De su expediente clínico electrónico se obtuvo información sociodemográfica, evaluación del estado nutricional (Evaluación Nutricional Global Subjetiva), ingesta crónica de sustancias hepatotóxicas y enfermedades concurrentes. De la base de datos del laboratorio se obtuvieron los resultados de los exámenes rutinarios previo al inicio de la nutrición parenteral y a posteriori, los cuales fueron tomados por lo menos una vez por semana. Las pruebas de funcionamiento hepático y el resto de los exámenes de laboratorio fueron realizados por personal de laboratorio de la unidad al momento de recepción de la muestra. Las pruebas de función hepática fueron procesadas en un sistema de bioquímica de la marca Abbott diagnostics modelo Architect c8000, con sus respectivos reactivos de laboratorio los cuales fueron de la marca Abbott Chlinical Chemistry. El seguimiento se llevó a través de la base de datos de laboratorio a partir del inicio de la NP hasta que concluyo su exposición a la misma o antes si presentó APFH.

Análisis estadístico

Se usó estadística descriptiva para caracterizar a los participantes. Para las variables numéricas se emplearon medidas de tendencia central con su respectiva medida de dispersión de acuerdo a análisis exploratorio de datos y con la prueba de Shapiro Wilk. Para las variables cualitativas se usaron frecuencias absolutas y porcentajes. Se realizaron las pruebas de Chi cuadrada o exacta de Fisher para determinar diferencia de en las variables cualitativas, así como prueba T de Student o U de Mann-Whitney, según haya sido su tipo de distribución, para demostrar diferencia de media o mediana de las variables cuantitativas. Se buscó asociación de las variables con riesgo relativo y su intervalo de confianza al 95%. Se realizó análisis multivariado de las variables con valor de p menor a 0,1 en el análisis bivariado por medio del modelo de Regresión de Cox. Se realizo el cálculo de tamaño de muestra por medio del programa estadístico epi info. versión 6.2.2, frecuencia de 0,40, alfa de 0,05, poder de 90, riesgo relativo de 2 de acuerdo a la variable de exposición lípidos administrados de 1 g/kg/día o más, siendo un mínimo de 34 pacientes a incluir por cada grupo en el periodo de tiempo citado a priori. La realización de este estudio fue aprobada por el Comité de Ética e Investigación de la Unidad.

 

Resultados

Características de los participantes

Se seleccionaron 78 pacientes, de los cuales 42 se incluyeron en el GE y 36 en el GNE. Las características clínicas de ambos grupos se describen en la tabla I. No hubo diferencia estadísticamente significativa en las características clínicas de ambos grupos, a excepción del peso e índice de masa corporal, que fueron significativamente menores en el GE. En lo que respecta a las características de la prescripción de la NP (tabla II), los pacientes del GE recibieron mayor aporte de carbohidratos/kg (p = 0,001), proteínas/kg (p = 0,0001), kilocalorías totales (p = 0,02) y kilocalorías/kg (p = 0,0001). No hubo diferencia significativa con respecto a los días de exposición a la NP en ambos grupos.

Variables asociadas a APFH

La incidencia acumulada de APFH fue de 20 (47,6%) y 15 (41,6%), en los GE y GNE respectivamente, sin alcanzar una diferencia estadísticamente significativa (RR 1,14 IC 95% 0,69-1,88; p = 0,59). Al comparar los grupos de pacientes que desarrollaron APFH con los que no las desarrollaron (tabla III), llama la atención que no hubo una diferencia significativa entre los grupos, excepto en lo que se refiere a la dosis total prescrita de carbohidratos/kg, dosis total prescrita de carbohidratos y lípidos, los cuales fueron significativamente mayores en el grupo que desarrollo APFH. En lo que respecta a los niveles máximos de enzimas hepáticas, es de notar una diferencia significativa entre los grupos con y sin anormalidades significativas (tabla IV), siendo menores en éstos últimos. Los factores de riesgo para el desarrollo de APFH en el presente estudio se enumeran en la tabla V. No hubo diferencia estadísticamente significativa en lo que respecta al sexo, uso de medicamentos hepatotóxicos, sepsis al inicio de la NP, desarrollo de falla orgánica múltiple, el uso de NE, administración de insulina en infusión, ni el desarrollo de infección de catéter central. Al aplicar el análisis multivariado de las variables con p < a 0,10 en el análisis bivariado, sólo una mayor dosis total prescrita de proteínas en g se asoció con disminución de anormalidades significativas en enzimas hepáticas (tabla VI). La mediana de tiempo libre de anormalidades significativas en enzimas hepáticas global, en los grupos con más 1 g/kg de lípidos y con 1 g/kg de lípidos o menos fue de 32 días IC 95% 23,6 a 40,3, 32 días IC 95% 25,3 a 38,7 y 26 días IC 95% 19,9 a 32 respectivamente, p = 0,708 (fig. 1). La frecuencia de los diferentes patrones de APFH, fueron 20%,18 y 7%, para el colestásico, mixto y hepatocelular respectivamente.

 

Discusión

El objetivo de nuestro estudio fue determinar si la dosis de lípidos prescrita mayor a 1 g/kg se asocia con APFH de la NP.

El presente estudio muestra que las APFH de la NP son comunes, cuya frecuencia en nuestro estudio es 44%, lo cual se encuentra dentro de lo reportado en la literatura que es de un 25 a 100%13,14. No se presentaron casos de colecistitis acalculosa, aunque ésta última es más común en pacientes críticamente enfermos, los cuales fueron excluidos de nuestro estudio, siendo una posible explicación a este hallazgo. Nuestros resultados muestran que el patrón colestásico y el mixto fueron los tipos más frecuentes de presentación de las APFH de la NP, siendo estos los cambios más a menudo asociados con ésta15,16. Cabe destacar que en muchos casos, estas elevaciones en las enzimas son transitorias (no indagado en el presente estudio), inclusive sin interrumpir la nutrición parenteral y ocasionalmente conduce a esteatosis, cirrosis y falla hepatica17,18.

Al buscar diferencias en la composición de la mezcla con respecto a los que desarrollaron APFH con los que no, no encontramos una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos, excepto en lo que atañe a la dosis total prescrita de carbohidratos/kilogramo y dosis total prescrita de carbohidratos y lípidos. No hubo diferencia estadísticamente significativa en lo que respecta a el sexo, uso de medicamentos hepatotóxicos, sepsis al inicio de la NP, desarrollo de falla orgánica múltiple, el uso de nutrición por vía enteral, administración de insulina en infusión ni el desarrollo de infección de catéter central. Una posible explicación a estos hallazgos es que se excluyeron todos los pacientes que fueron manejados en Terapia intensiva, a que en su gran mayoría eran pacientes postquirúrgicos y a la necesidad de un tamaño de muestra mayor.

La única variable asociada con la incidencia de APFH de la NP fue: una mayor cantidad de proteínas prescritas, lo cual se asoció negativamente. Una explicación a este resultado podría ser el limitado tamaño de muestra y el sesgo que implica excluír pacientes de terapia intensiva y con pruebas de funcionamiento hépatico anormales ya que esta variable, en particular los aminoácidos tienen un efecto colestásico. Existen una serie de factores de riesgo ya conocidos para el desarrollo de CH de la NP y son: la administración de más de 1 g/kg/día de lípidos17, colestasis crónica, factores de riesgo conocidos para Hepatopatía crónica17, longitud de intestino menor a 90 cm17, los ligados a el tipo de formulación o a deficiencias nutricionales con el uso de NP14,20,21,22, tales como: deficiencia de ácidos grasos escenciales23,24, ingesta calórica excesiva25, desbalance en la composición de los aminoácidos26, los sustratos no proteicos27, deposición de grasa en el higado28, una ingesta calórica exclusiva en grasas29, efecto colestásico de los aminoácidos30, ausencia de colina31, producción de endotoxinas y ácido litocólico debido a sobrecrecimiento bacteriano32, deficiencia de carnitina33, ausencia de alimentación enteral34,35. Recientemente se identifico como factores de riesgo a la sepsis y la hiperalimentación36.

Respecto a la administración de más de 1 g/kg/día de lípidos, se ha asociado con CH pero a nivel domiciliario y a largo plazo17, a diferencia de nuestro estudio en donde sólo se midieron a corto plazo y a nivel hospitalario, siendo estas las posibles explicaciones a nuestros hallazgos de ausencia de asociación. En nuestro estudio eliminamos aquellos con pruebas hepáticas de laboratorio anormales, que incluye anormalidades compatibles con colestasis crónica por lo cual aunque si es factor de riesgo conocido para CH17, en nuestro estudio no se incluyeron a estos enfermos siendo este el motivo de su ausencia como factor. Los factores de riesgo conocidos para Hepatopatía crónica17 no se asociaron con CH muy posiblemente a que se requiere un tamaño de muestra mayor. Sólo hubo 2 participantes con longitud de intestino menor a 90 cm17, de los cuales uno se encontraba en cada grupo de estudio, lo cual explica la ausencia de asociación con CH. La ingesta calórica excesiva no se asoció con CH hepáticas muy posiblemente a que se requería un tamaño de muestra mayor. La sepsis no se asoció con CH debido a que se requiere un tamaño de muestra mayor o a que se excluyeron los pacientes manejados en la unidad de cuidados intensivos.

Las principales limitaciones de nuestro estudio son: se trabajo sobre la base de datos de la prescripción de nutrición parenteral de nuestro hospital; el estándar de oro para el diagnóstico del daño hepático como colestasis e hígado graso es la biopsia hepática, sin embargo esta última no se realiza de manera rutinaria y genera un riesgo de complicaciones para nuestros pacientes. Debido a que no hubo aleatorización no se puede eliminar el sesgo de selección. No se evaluaron variables confusoras tales como el sobrecrecimiento bacteriano, medición de marcadores de estress oxidativo, mediciones de colina, niveles de acidos grasos escenciales y de carnitina. No se midieron depósitos de grasa en el hígado, ni se determinó deficiencia de carnitina. Las principales fortalezas son: su aplicabilidad clínica, ya que se midieron variables que se emplean de manera rutinaria en cualquier hospital del mundo. A pesar de sus limitaciones, el presente estudio, es el primero en realizarse en México y servirá de marco de referencia para investigaciones ulteriores en esta línea de investigación. En conclusión podemos decir que la incidencia de complicaciones hepáticas asociadas a la nutrición parenteral en nuestra población de pacientes no es diferente a lo reportado previamente en la literatura. La dosis de lípidos prescrita de más de 1 g/kg, no es factor asociado a las APFH de la NP en nuestra población y a mayor dosis total prescrita de proteínas menor su frecencia. Estos hallazgos requieren ser confirmados por ensayos clínicos aleatorizados con un tamaño de muestra mayor.

 

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Correspondencia:
Enrique Díaz de León González.
Departamento de Medicina Interna.
UMAE 25, del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Avda. Lincoln y Gonzlaitos, Col. Mitras Norte.
64360 Monterrey. México.
E-mail: edleon20@hotmail.com

Recibido: 19-X-2009.
1a Revisión: 6-VII-2010.
Aceptado: 22-VII-2010.

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