PACIENTE CRÍTICO

 

 

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P84 Nutrición enteral precoz en críticos cardiacos

Ayúcar Ruiz de Galarreta A, Vidal Cortés P, Pita Gutiérrez F, Besteiro Grandío GB, García Monge M.^aJ

C. H. U. A Coruña.

Objetivos: Valorar el tiempo de inicio del Soporte Nutricional Enteral en pacientes cardiacos graves, ingresados en una UCI específica.
Material y métodos: Prospectivamente se estudian los pacientes cardiacos médicos y quirúrgicos graves (apache 10-22) ingresados en UCI a lo largo de 2009 y 2010. Se constata la patología, y el tiempo entre el ingreso y el comienzo de la Nutrición Enteral.
Resultados: Se han recogido 172 casos (77 y 95 en cada año estudiado). Las patologías más frecuentes han sido: reposición valvular (22,7%), infarto de miocardio com plicado (17%) y la Parada Cardiorrespiratoria -PCR- (17%). Otras patologías han sido shock cardiogénico (11,7%), edema agudo de pulmón (9%) y trasplante cardiaco (7%). La media de tiempo hasta el inicio de la nutricion enteral (NE) fue de 35,24 ± 25,74 en 2009 y 36,96 ± 25,42 en 2010 (p = ns), oscilando entre 01-144 h. En el 45% de los enfermos se comenzó antes de las 24 h. Los pacientes en los que se dilata más el tiempo de inicio de la nutrición han sido la Parada Cardiaca: 54,53 ± 18,62 h, los asociados a Fracaso Renal Agudo (con HDFVVC) 41 ± 24,47 h, los que precisaron de asistencia cardiaca (BCIAP-balon contrapulsación) 38,14 ± 29,93 h y el shock cardiogénico 37,36 ± 22,24 h (p = 0,04). Todos los pacientes han tenido Inestabilidad hemodinámica. Las causas de inicio tardío han sido el periodo de Hipotermia/recalentamiento que es de al menos 36 horas e Inestabilidad hemodinámica de duración variable
Conclusiones:
1. La media de inicio está por encima de las Recomendaciones ESPEN, pero dentro de las ASPEN.
2. Las razones son sobre todo la mala perfusión intestinal que se presupone en la Inestabilidad y la hipotermia.
3. Probablemente el tiempo puede ser reducido sobre todo en los casos de PCR ya que la hipotermia/recalentamiento son 36 horas.

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P85 Miopatía de la UCI: alteración del balance muscular de glutamina

Bordejé Laguna M.^aL, Pérez Moltó H, Ojanguren Sabán I, Vitoria S, Misis del Campo M, Sarmiento Martínez X, Klamburg i Pujol J, Martínez Piñeiro A, Martínez Cáceres EM.^a, Coll Cantí J

Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Barcelona.

Objetivos: Determinar si existe una alteración en el balance muscular de aminoácidos (AA) en los pacientes con miopatía de la UCI.
Material y métodos: Se incluyeron prospectivamente 48 pacientes ingresados en la UCI con fallo multiorgánico (SOFA > = 06), entre 2008-2009. La miopatía fue identificada por métodos electromiográficos y anatomopatológicos. Se determinó la concentración de alanina, glutamina, aspartato, glicina y arginina en sangre arterial (a) y venosa (v) femoral en la primera semana de ingreso. El balance muscular para cada AA se calculó empleando la fórmula [AAa-AAv]/[AAa].
Resultados: De los 48 pacientes, 30 desarrollaron una miopatía de la UCI (62%). Las concentraciones absolutas y el balance muscular entre las concentraciones arterio-venosa de alanina, aspartato, glicina y arginina no difirieron entre el grupo con o sin miopatía. Las concentraciones absolutas de glutamina para el grupo con miopatía fueron de 132 ±140 nM (a) y 157 ± 122 nM (v) y de 240 ± 254 nM (a) y 211 ± 225 nM (v) para los sin miopatía, no llegando dichos valores a alcanzar diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, el balance muscular de glutamina fue de -1,3 para el grupo con miopatía y de +0,2 para el grupo que no tenía miopatía.
Conclusiones: Existe un balance muscular negativo y específico de glutamina para los pacientes con miopatía de la UCI detectado durante la primera semana de ingreso, no así para otros aminoácidos.

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P86 Hormonas glucorreguladoras en la hiperglucemia de estrés

Llompart Pou JA, Marsé Milla P, Raurich Puigdevall JM.^a, Ayestarán Rota I, Velasco Roca J, Pérez Bárcena J

Hospital Universitari Son Espases. Islas Baleares.

Objetivos: Las hormonas glucorreguladoras intestinales: péptido glucagón-like 1 (GLP-1) y polipéptido insulinotropo glucosa-dependiente (GIP), pueden tener un papel potencial en el tratamiento de la hiperglucemia del paciente crítico, minimizando el riesgo de hipoglucemia de las terapias intensivas con insulina.

Material y métodos: Estudio prospectivo, observacional en 60 pacientes consecutivos en una UCI médico-quirúrgica, en los que se determinan a su ingreso los ni veles de hormonas glucorreguladoras que se detallan en la tabla I. Ningún paciente presentaba diabetes previa a su ingreso, se había tratado con insulina ni recibía soporte nutricional. En el estudio estadístico se usó la regresión lineal, el test de U Mann-Whitney, T de Student y chi cuadrado.

Resultados: Los niveles de hormonas glucorreguladoras no mostraron diferencias en relación con los ni veles de glucemia ni con el tipo de enfermedad o situación, motivo del ingreso en UCI (quirúrgico, neu ro lógico, con soporte vasoactivo), salvo GLP-1 (p = 0,04), que también se relacionaba con cortisol (p = 0,01) y en valores inferiores con el tratamiento con vasoactivos (p = 0,02). GLP-1 se aproximaba a los límites de significancia estadística (p = 0,05) al asociarla a mortalidad.
Conclusiones: Los resultados sugieren una asociación entre hiperglucemia de estrés y del sistema hipotálamosuprarrenal con las hormonas enteroendocrinas. El posible papel de los análogos de GLP-1 en el tratamiento de la hiperglucemia del enfermo crítico precisa de estudios complementarios; nuestros pacientes estaban en ayuno, sin el principal estímulo de la secreción de GLP-1 que es la presencia de nutrientes en el tracto gastrointestinal. Son necesarios estudios dinámicos que analicen el comportamiento de estas hormonas en pacientes sometidos a soporte nutricional enteral y parenteral.

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P87 Composición corporal mediante bioimpedancia eléctrica en pacientes con ventilación mecánica ingresados en una unidad de cuidados intensivos

Lobo Tamer G, Pérez de la Cruz A, Manzano F, Mellado Pastor C, Machado Ramírez M.^aJ

Hospital Universitario Virgen de las Nieves.

Introducción: Existen varios métodos para estimar la masa magra y la masa grasa utilizando ecuaciones predictivas; la que resulta más fácil de aplicar en el ámbito clínico es la impedancia bioeléctrica (BIA), basada en el principio de que la masa magra posee mayor conductividad eléctrica y menor impedancia que la masa grasa.
Objetivos: Estimar la composición corporal mediante impedancia bioeléctrica de pacientes críticos con ventilación mecánica.
Material y métodos: Se trata de un estudio longitudinal en el que se han incluido pacientes con ventilación mecánica ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se realizó BIA de cuerpo entero con el multifrecuencia 50 Hz y 0,8 mA (Arken, Florencia, Italia), con electrodos en manos y pies en las primeras 24 horas de ingreso, al día 3, 7, 14, 21 y 28, determinando: agua corporal total (TWB), agua extra e intracelular (ECW y ICW respectivamente), masa libre de grasa (FFM), masa muscular (MM) y masa celular corporal (BCM).
Resultados: Se ha analizado la BIA de 82 pacientes (52% ingresados en UCI General y 48% en UCI Cardiovascular), de los cuales el 56% eran varones. La edad promedio fue de 43,4 ± 6,7 años. La tasa de mortalidad fue del 13,8% y la estancia media de 5,6 días. Se observó una clara disminución tanto de la masa muscular como de la grasa según transcurrió la estancia en UCI. Los resultados obtenidos se presentan en la tabla I, según período de tiempo.

Conclusiones: Si bien la valoración nutricional del paciente crítico es problemática (debido a la interpretación de los resultados y las interferencias de los mismos con los cambios originados por la misma enfermedad y/o tratamiento), la BIA puede resultar de utilidad a la hora de valorar a estos pacientes. La cuantificación y distribución de los líquidos corporales mediante BIA podría ser de utilidad en el manejo del tratamiento hídrico y balance de los mismos.

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P88 Valoración de la precisión de la monitorización continua de la glucosa intersticial en pacientes críticos

Cárdenas CL¹, Leal Y², Bonet Sarís A¹, Vehí J², Bondía J³, Taché Sala A¹, Sirvent Calvera JM.^a1, Palerm C⁴

¹Hospital Universitario Dr. Josep Trueta de Girona. Departamento de Medicina Intensiva. Girona. ²Instituto de Informática y Aplicaciones. Universidad de Girona. Girona. ³Instituto Universitario de Automática e Informática Industrial. Universidad Politécnica de Valencia. Valencia. ⁴Medtronic Diabetes. Northridge. California.
Introducción: La Hiperglicemia es muy frecuente en el paciente crítico. Se ha demostrado mejoría en el pronóstico de aquellos pacientes con mejor control glicémico. La monitorización continua de la de glucemia podría mejorar el control glicémico en estos pacientes. No hay estudios previos que valoren la precisión de monitores continuos de glucosa a tiempo real (MCG-TR) en pacientes adultos graves en una Unidad de Medicina Intensiva (UMI) polivalente.
Objetivos: Valorar la precisión de MCG en pacientes críticos postquirúrgicos y médicos.
Material y métodos: Se incluyeron 33 pacientes (21 post-quirúrgicos/12 médicos), edad media 66 ± 10 años, 21 hombres, Índice Masa Corporal 32 ± 7, APACHE II 18,5 ± 5,2, SOFA 8,4 ± 3,3. Se monitorizó la glucosa intersticial (GI) durante 72 h utilizando los monitores Paradigm RT^® y Guardian RT^® (MGC-TR) (Medtronic). Para cada uno de los pacientes se determinó la glicemia arterial (GA) usando HemoCue 201DM^®, según el protocolo de control glicémico establecido en nuestra UMI. La terapia insulínica se administró de acuerdo al mismo protocolo, utilizando los valores de GA obtenidos. Los resultados fueron evaluados mediante datos pareados (GA/GI). Para el análisis estadístico se utilizaron la media y la mediana de la diferencia absoluta relativa (RAD) y los criterios ISO. Se valoró diariamente el grado de perfusión tisular y el grado de edema de los pacientes. Asimismo se registró la necesidad y dosis inotropos requeridas.
Resultados: 729 GA/GI fueron analizados. La tabla I muestra los resultados. La precision de MGC-TR fue significativamente mayor en aquellos pacientes con peor perfusión tisular y con soporte inotropo.

Conclusiones: No se observaron diferencias significativas en la precision de MGC-TR entre pacientes médicos y quirúrgicos. Estos resultados preliminares sugieren que MGC-TR podrían utilizarse en UCI, pero deben realizarse más estudios con un mayor número de datos pareados. La media y la mediana RAD obtenidas fueron similares a las reportadas en estudios con pacientes diabéticos tipo I ambulatorios.

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P89 Efectos de L-alanil-glutamina en parámetros glucémicos y lipídicos de pacientes críticos que reciben nutrición parenteral total

Luna V, Abilés J, Machado M.^aJ, Cantero M^aD, Castillo Y, Pérez de la Cruz A

Hospital Virgen de las Nieves. Granada.

Introducción: La hiperglucemia aguda es un factor pronóstico en la mortalidad de los pacientes críticos, habiéndose demostrado ampliamente el beneficio de realizar en ellos un estricto control glucémico. Recientes estudios han demostrado que la Nutrición parenteral total (NPT) suplementada con glutamina (Gln) podría tener un efecto positivo en el metabolismo glucídico de estos pacientes. Pocos datos hay disponibles sobre la influencia de la glutamina en el perfil lipídico.
Objetivos: Evaluar la relación entre NPT suplementada con Gln en parámetros metabólicos de pacientes ingresados en Unidades de cuidados intensivos.
Material y métodos: Se ha realizado un estudio observacional restrospectivo en 31 pacientes criticos, sin Diabetes Mellitus previamente conocida, que recibieron NPT (grupo 1: 15 pacientes que fueron suplementados con Gln; grupo 2: 16 pacientes no suplementados con Gln). A su ingreso en UCI se recogieron datos sobre su edad, sexo, diagnosticos, Sequence Organ Failure Assessment scores (SOFA) e índice de masa corporal (IMC). Al ingreso y durante los 7 primeros días que recibieron NPT, se determinaron niveles de glucemia plasmática, trigliceridemia, colesterol total y HDL-colesterol median te técnicas estandarizadas y se recogieron las dosis de insulina administradas (UI/kg de peso). La hiperglucemia fue definida por un nivel de glucosa plasmática mayor de 145 mg/dl. La comparación de las medias entre los dos grupos se realizo mediante el test de t-Student para muestras independientes y las variables cualitativas se compararon mediante los test de Mann-Whitney y de Chi-Cuadrado.
Resultados: El grupo de pacientes que recibió NPT suplementada con Gln presentó cifras de glucemia significativamente más bajas (148,1 mg/dl ± 13,4 vs 172,5 mg/dl ± 32; p < 0,05), menos prevalencia de hiperglucemia (33% vs 69%; p < 0,05) y requirió menores dosis de insulina (0,29 ± 0,3 vs 0,48 ± 0,5; p < 0,01). No se encontraron diferencias significativas en los parámetros lipídicos estudiados.
Conclusiones: En nuestro estudio, la NPT suplementada con glutamina tiene efectos beneficiosos en el control glucémico de pacientes críticos y ninguno en parámetros lipídicos

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P90 Evolución de la capacidad antioxidante del paciente crítico durante su estancia en la UCI

Millán Adame E¹, Florea D¹, García Ávila M.^aA¹, Sáez Pérez L¹, Pérez de la Cruz A², Rodríguez Elvira M², Planells del Pozo E¹

¹Instituto de Nutricion y Tecnología de los Alimentos.UGR. ²Unidad de Cuidados Críticos. Área hospitalaria Granada.

Objetivos: Durante su estancia en UCI, el paciente critico se encuentra en una situación de estrés que deriva en una deficiencia de nutrientes y enzimas antioxidantes, llegando a ser el estrés oxidativo un mecanismo central en la fisiopatología de la enfermedad critica. En el presente trabajo se estudió la evolución de biomarcadores implicados en capacidad antioxidante del paciente crítico (SOD, GPx, PAO),al ingreso y tras siete días de estancia.
Material y métodos: Se estudiaron 37 pacientes que cumplían criterios de inclusión: presencia SIRS, y APACHE > 15, procedentes de Granada. La SOD se determinó por método SOD-525,midiendo la autooxidación por emisión de fluorescencia. La GPx se determinó mediante la técnica GPx-340 determinando la actividad enzimática indirecta por reducción del peróxido c-GPx.El PAO se determinó evaluando la reducción de Cu2+aCu+ mediante método colorimétrico.
Resultados: De la muestra, el 18,9% presentó una actividad de SOD inferior a los niveles de referencia (5U/mgHb). La actividad enzimática de GPx del 86,5% de los pacientes en el inicio fue menor a los niveles de referencia (24 U/ml). El porcentaje de pacientes con niveles de PAO al día de inclusión inferiores a los de referencia (1.214 μmol/L) del 77,1% en el día 0, al 66,7% en el día 7.
Conclusiones: A lo largo de la estancia en UCI observamos un aumento en la actividad de las enzimas antioxidantes SOD y GPx, y una disminución del PAO, lo cual nos refleja el elevado grado estrés oxidativo al que están sometidos los pacientes críticos, aumentando la síntesis de enzimas antioxidantes endógenas que tenderán a agotarse conforme se prolonga la estancia en UC.