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Nutrición Hospitalaria

versión impresa ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. vol.27 no.2 Madrid mar.-abr. 2012

 

REVISIÓN

 

La epidemiología y los factores de riesgo de los trastornos alimentarios en la adolescencia; una revisión

Epidemiology and risk factors of eating disorder in adolescence; a review

 

 

M. L. Portela de Santana1, H. da Costa Ribeiro Junior2, M. Mora Giral3 y R. M.a Raich3

1Doutoranda del Programa de Posgrado de Medicina y Salud. Universidad Federal de Bahía-UFBA. Becaria de la Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior-CAPES/PDEE Proceso n.o 675310-8. Departamento Ciencia de Nutrición. Escuela de Nutrición. UFBA. Brazil.
2Doctor. Departamento de Pediatría. Programa de Posgrado de Medicina y Salud. Faculta de Medicina de Bahía. Universidad Federal de Bahía. Brazil.
3Doctora. Departamento de Psicología Clínica y de la Salud de la Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Barcelona. España.

Los autores desean agradecer a la Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior-CAPES/PDEE para la concesión de la beca de doctorado en el extranjero para Mônica Leila Portela de Santana (Proceso no 675310-8).

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: En la actualidad, existe la mayor ocurrencia de enfermedades de origen biopsicosocial, en especial los trastornos alimentarios, que involucran diferentes sistemas del cuerpo y los aspectos inherentes a la persona y sus relaciones sociales.
Objetivo: Abordar temas actuales y relevantes acerca de la prevalencia, la incidencia y los factores de riesgo de anorexia y bulimia nerviosa en la adolescencia.
Métodos: Búsqueda en las bases de datos MEDLINE, SciELO y LILACS de estudios publicados sobre la epidemiología y los factores de riesgo de trastornos alimentarios en la adolescencia.
Resultados: La mayor incidencia de la anorexia y bulimia nerviosa se presenta entre las niñas en la fase media y final de la adolescencia. Entre los factores que aumentan el riesgo para la aparición de los trastornos alimentarios en la adolescencia se encuentran: la genética, los cambios corporales en la pubertad, la vulnerabilidad de los adolescentes a los ideales de delgadez, la presión social por ser delgada, la insatisfacción con la imagen corporal, la dieta restrictiva, la depresión y la baja autoestima. Sin embargo, se sugiere que en las diferentes culturas los trastornos del comportamiento alimentario pueden venir de una serie de condiciones no relacionadas con las conductas compensatorias o con el peso, pero con la forma del cuerpo o parte de lo mismo.
Conclusiones: Varios factores determinan la aparición de la anorexia y la bulimia en la adolescencia, sin embargo, no hay consenso en cómo interactúan estos factores en este complejo proceso, lo que indica la necesidad de más investigaciones.

Palabras clave: Anorexia nerviosa. Bulimia nerviosa. Epidemiología. Adolescencia. Factores de riesgo.


ABSTRACT

Introduction: Currently, there is a higher occurrence of biopsychosocial diseases, especially eating disorders, involving different body systems and aspects related to the individual and their social relations.
Objective: Addressing current and relevant issues about the prevalence, incidence and risk factors for anorexia and bulimia nervosa in adolescence.
Methods: Search the databases: MEDLINE, SciELO and LILACS for studies published on the epidemiology and risk factors for eating disorders in adolescence.
Results: The highest incidence of anorexia and bulimia nervosa among girls in the middle and final phase of adolescence. Factors that increase the risk for the onset of eating disorders in adolescents are: genetics, body changes during puberty, the vulnerability of adolescents to the ideals of thinness, social pressures to be thin, body image dissatisfaction, restrictive diet, depression and low self-esteem. However, it is suggested that in different cultures, eating disorders may come from a number of conditions unrelated to compensatory behaviors or weight, but the shape of the body.
Conclusions: Several factors determine the occurrence of anorexia and bulimia nervosa in adolescence, however, there is no consensus how these factors interact in this complex process, which indicates the need for further investigations.

Key words: Anorexia nervosa. Bulimia nervosa. Epidemiology. Adolescents. Risk factors.


Abreviaturas
TCA: Trastorno del Comportamiento Alimentario.
AN: Anorexia Nervosa.
BN: Bulimia Nervosa.
TANE: Trastorno Alimentario no Especificado.
DSM-IV: Clasificación de Diagnóstico Estadístico de los Trastornos Mentales-IV.
CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades-10.
IMC: Índice de Masa Corporal.

 

Introducción

Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) son enfermedades psiquiátricas graves, marcadas por alteraciones en el comportamiento, las actitudes y la ingestión de alimentos generalmente acompañadas de intensa preocupación con el peso o con la forma del cuerpo1. Son difíciles de tratar y perjudiciales para la salud y la nutrición, predispone los individuos a la desnutrición o a la obesidad2 y se asocian con baja calidad de vida, altas tasas de comorbilidad psicosocial y mortalidad prematura3.

Se consideran los TCA, la anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y el trastorno alimentario no especificado (TANE)1. La AN se caracteriza por una imagen distorsionada del cuerpo, el individuo rechaza mantener un peso superior al peso saludable para su altura, lo que motiva la adopción de estrategias inadecuadas para prevenir el aumento de peso, a saber: la actividad física vigorosa y restricción drástica de la ingesta de alimentos. Además, la AN puede estar asociada también a atracones de comida y/o conductas purgativas, denominada AN del tipo bulímico1,3.

La otra categoría, la BN, se manifiesta por episodios de consumo excesivo de alimentos seguido por conductas compensatorias con el fin de minimizar o eliminar los efectos del exceso a través de purgas, ayuno o ejercicio. Por último, los TANE, incluyen el trastorno por atracón y otros TCA que no cumplen con los criterios clínicos de AN o BN. Las personas con trastorno por atracón tienen episodios de ingesta de comida en la que se consumen grandes cantidades de alimentos en un corto período, junto con la ausencia de conductas compensatorias inadecuadas y la sensación de ansiedad, depresión y culpa después de comer en exceso1.

La aparición de AN y BN y, en especial, los síndromes parciales, es mayor en la adolescencia4,5, dada la magnitud de los cambios biológicos, psicológicos y de redefinición del papel social en esta etapa de la vida6, asociada a la preocupación por el culto a la belleza7. En su mayoría, las adolescentes y adultas jóvenes están entre los grupos con mayor prevalencia de los TCA8, aunque la ocurrencia no es despreciable entre los adolescentes varones5,9, tampoco entre los niños en edad escolar4,9,10.

La evidencia científica indica que los factores de riesgo causales de los TCA son multifactoriales. Estos trastornos resultan de la interacción compleja de factores psicológicos, físicos y socio-culturales que interfieren en el comportamiento del individuo, dificultando la comprensión de su etiología1. Además de esta complejidad en la etiología de los TCA, debemos considerar la etapa de la adolescencia, un período caracterizado por grandes cambios biológicos y psicosociales que pueden verse comprometidos por la aparición de estos trastornos, produciendo consecuencias potencialmente graves para la salud de los adolescentes3,6. Así, esta revisión pretende abordar temas actuales y relevantes acerca de la epidemiología y factores de riesgo de los TCA, especialmente de la AN y BN, en la adolescencia.

 

Método

Se realizó una revisión no sistemática de la literatura, utilizando como estrategia de búsqueda un examen bibliográfico de las bases de datos: MEDLINE, SciELO y LILACS.

Para seleccionar los estudios fue adoptado como criterio de inclusión los artículos de prevalencia, incidencia y factores de riesgo para la AN y BN en la adolescencia, publicados en inglés, portugués o español, en el período comprendido entre 2005 y 2011.

Sin embargo, se consideró que los estudios deben proporcionar claridad sobre algunos aspectos metodológicos, a saber: 1) la muestra del estudio debe incluir la fase adolescente, 2) debe especificarse el diseño metodológico y el enfoque teórico empleado para recopilar y analizar datos.

En cuanto a la búsqueda de bases de datos, se utilizaron las siguientes estrategias: una de las palabras clave los descriptores "eating disorder", "anorexia nervosa" "bulimia nervosa", disordered eating" y "adolescent" combinados por lo menos con una de las palabras clave "epidemiology", "prevalence", "incidence", "risk factors", "body dissatisfaction", "obesity", "dieting", "psychological factors", "genetics", "sociocultural factors" y sus equivalentes en otros idiomas.

Las referencias de los artículos recuperados fueron también evaluadas con el fin de localizar los artículos que no habían sido encontrados por búsqueda electrónica. Se excluyeron los capítulos de libros, tesis y disertaciones, así como los estudios cuyo objetivo principal era otros trastornos psiquiátricos distintos a los TCA.

 

La prevalencia y la incidencia de la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

Los trastornos del comportamiento alimentario son considerados eventos infrecuentes, por lo que es difícil establecer la prevalencia/incidencia en la población general, además, muchos estudios se centran sólo en una única muestra seleccionada, presentan los resultados de datos originarios de los servicios de salud, lo que aumenta los problemas metodológicos de los estudios de incidencia4. Es de destacar también que, aunque los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV (DSM-IV) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) están bien definidos y ampliamente utilizados, no son plenamente aplicables a niños y adolescentes, lo que aumenta la dificultad de establecer las tasas de ocurrencia de TCA en esta población11. En la etapa de la adolescencia, resulta difícil describir las sensaciones y las percepciones11, las niñas que se encuentran en el período anterior o en el inicio de la pubertad pueden mostrar ausencia de menstruación, mientras en otras niñas, después de la menarquia la menstruación puede caracterizarse por flujos irregulares, y también hay una gran variabilidad en la tasa de crecimiento físico3,12.

A pesar de las dificultades señaladas, los estudios epidemiológicos se llevan a cabo para identificar la incidencia y la prevalencia de los TCA en diversas poblaciones13-15.

Anorexia nerviosa

La prevalencia de vida de la AN en los adolescentes es del 0,3% al 2,2%13,16-18 y puntual del 0,1% al 1,5%12,14,16,19. La mayor prevalencia de este trastorno es entre los adolescentes del sexo femenino19, aunque Swanson y cols.13, en un estudio de adolescentes de 13 a 18 años de edad, no han encontrado diferencias significativas a lo largo del tiempo entre ambos sexos.

Estudios previos que evaluaron datos de servicios de salud, indicaron que la incidencia global de la AN, según los criterios del DSM-IV ha tenido tasas más estables en el tiempo4,5. En los Países Bajos, las tasas de incidencia global se han mantenido estabilizadas cuando se evalúan los años 80 y 90 (7,4/100.000/año para 1985-1989 y 7,7/100.000/año para 1995-1999), sin embargo, cuando se evaluó la incidencia teniendo en cuenta la edad se registró en el período 1995 a 1999, un aumento significativo del 94% de AN en el grupo de niñas con edades comprendidas entre 15 y 19 años (56,4/100.000 personas/año para 109/100.000 personas/año)4. Valores aún más significativos en el estudio poblacional realizado con gemelos finlandeses, arrojando la cifra de 270/100.000 personas/año18.

A pesar de la gran variabilidad en las tasas de incidencia4,5,9,18, hay consenso entre las investigaciones en que el período de la vida en que tiene un riesgo mayor las mujeres, es durante la adolescencia media y tardía4,18. Sin embargo, es importante señalar que la aparición de AN puede ocurrir en niños y niñas muy pequeños4,9 y las proporciones estimadas entre mujeres-hombres en la población general y entre adolescentes son, respectivamente, 12:01 y 15:015.

Bulimia nerviosa

Los estudios epidemiológicos muestran que el 0,1% y el 2%12,14,19 de los adolescentes cumplen el criterio diagnostico del DSM-IV de BN. Currin y cols.5, en un estudio en el Reino Unido, identificó incremento global en la incidencia de BN en el período 1998 a 2000. Cabe destacar que este aumento fue más significativo en los primeros años de la década del 90, con un pico en 1996, con la subsiguiente disminución de alrededor del 38,9% hasta el año 2000. Unos investigadores registraron tasas de incidencia global similares en los años 90, 6,1/100.000/año4, y el año 2000, 6,6/100.000/año5. Por otra parte, Nicholls, Lynn y Viner (2011) obtuvieron tasas más bajas (0,04/100.000/año) que fueron confirmadas por un estudio reciente con niños y adolescentes británicos de seis a 13 años de edad.

Las adolescentes con edades comprendidas entre 10 y 19 años (35,8/100.000 habitantes/año) integraron el grupo de mayor riesgo para la BN, como lo demuestra Currin et al.5, mientras que Van Son y cols.4 identificaron a aquellas con edades entre 15 y 19 años (41/100.000 personas/ año) y mujeres jóvenes, entre 20 y 24 años (42,6/100.000 habitantes/año). Es importante destacar que la estimación de la razón mujeres-hombres para la BN entre los adolescentes (10:01), es ocho veces inferior a la registrada en la población general (18:01)5.

 

Los factores de riesgo para la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa en adolescentes

Incluso con el desarrollo de los de estudios longitudinales, está aún lejos de un consenso cuáles son los factores determinantes y el papel del medio ambiente en la aparición de la AN y BN en la adolescencia. Además, la mayoría de estas investigaciones se centran en un número limitado de factores, otras incluyen un solo género o trabajan con muestras pequeñas.

Es necesario establecer los factores que permitan la formulación adecuada de modelos explicativos que incluyan la comprensión de la interacción de los mismos, con el fin de desarrollar estrategias de prevención y tratamiento de los TCA en niños/niñas y los/las adolescentes20.

Seguidamente se discutirán los estudios sobre la AN y BN, en las tres grandes dimensiones de presentación de los factores de riesgo, biológicos, socioculturales y psicológicos, con especial atención a las investigaciones que se ocupan de los problemas inherentes a la adolescencia.

 

Los factores biológicos

La genética

Fueron identificados diferentes genes y se han desarrollado hipótesis para explicar la influencia de éstos en los TCA a través de la interacción de los cambios del componente genético con las variables ambientales21,22 y su influencia probablemente mediada por variables psicológicas23 y por la pubertad24. Pero, aún así, es necesario aclarar los mecanismos por los que suceden la contribución genética en este complejo proceso20.

Se estima que durante la adolescencia, las variaciones genéticas son responsables del 50% al 85% de los factores de riesgo de síntomas de TCA24,25,26 y de preocupación con el peso y la forma del cuerpo27, indicando con ello que estos factores tienen una importancia mucho mayor en la determinación de la etiología de los TCA, que los factores ambientales. No obstante, Klump y cols.26 entienden que poca o ninguna influencia del medio ambiente compartido en los TCA identificada en estos estudios, no excluye la participación de los factores socio-culturales en este proceso.

La evidencia sugiere que el tipo de riesgo genético para los atracones puede estar mediado por el género y las estimaciones de heredabilidad de los síntomas de TCA son compartidos en una pequeña proporción por ambos géneros28. El deseo de estar delgado y la insatisfacción corporal29, la pérdida de peso intencional y el comportamiento alimentario anormal30 fueron significativamente más bajos entre los niños en comparación con las niñas. Sin embargo, altas estimativas de heredabilidad del Índice de Masa Corporal (IMC) superior a lo normal fueran similares entre los sexos (el 80% para las mujeres y el 76% para los hombres)30.

Los estudios con gemelos, sugieren que la magnitud de los efectos genéticos y ambientales en los síntomas de TCA varía significativamente en las distintas edades25,27 siguiendo una trayectoria similar a la influencia de estos efectos durante la maduración sexual24,31.

Klump y cols.25 informó de grandes efectos del medio ambiente compartido (40%) y no compartido (54%) entre los/las adolescentes a los 11 años de edad sobre el riesgo de padecer síntomas de TCA, mientras que los efectos genéticos representaron sólo el 6%. Por otra parte, hubo un aumento significativo de la contribución genética (46%) a la edad de 14 años que se mantuvo constante hasta los 18 años. Otros estudios aun destacaran que los efectos genéticos sobre los síntomas de TCA mostraran un aumento significativo en la estimación de la heredabilidad, sin que hubiera influencia genética antes de la pubertad pero con niveles importantes en la pubertad y después de la pubertad (44% a 60%)28,31. Se sugiere que con la activación de las hormonas ováricas (estradiol sobre todo) en el inicio de la pubertad, también se registra un aumento de los factores genéticos24,31,32.

Sin embargo, el estradiol que regula la transcripción de genes entre los neurotransmisores que controlan el apetito y el estado de ánimo, como la serotonina, puede influir en la predisposición genética de los TCA en la pubertad31,32. Algunos investigadores sugieren que las motivaciones para la perdida de peso son más significativas en niñas homocigotos para el polimorfismo en el gen transportador de la serotonina asociado con una mayor actividad de la monoamino oxidasa plaquetaria33. Por otra parte, no se detectó ninguna interacción significativa entre la dieta restrictiva, la impulsividad y los genes de la serotonina para el atracón34.

El papel de la pubertad

El inicio de la pubertad se produce por la liberación de hormonas a través del eje hipotálamo-hipófisogonadal, caracterizándose esta fase por el desarrollo y la maduración de los caracteres sexuales secundarios en los adolescentes, así como por el crecimiento lineal acelerado, la dinámica de aumento de peso y el desarrollo de la identidad (el deseo de aprender y desarrollarse) del adolescente32.

Es destacable la acción de las hormonas esteroideas en la psicología de las conductas alimentarias y en la ansiedad, así como en la alteración organizacional de los rasgos psicológicos y comportamentales35 y en los cambios físicos, como el aumento de la cantidad de grasa corporal en las niñas24. Según Bearman y cols.36, esta nueva estructura corporal en las niñas se opone a lo establecido como un ideal de belleza para las mujeres, exponiéndolas a la presión por ser delgada en sus relaciones interpersonales, lo que contribuye a una menor satisfacción con la imagen corporal.

Otro evento importante es la pubertad temprana37, que coloca al individuo en riesgo de padecer de síntomas de TCA, ansiedad35, actuar impulsivamente en respuesta a una situación de sufrimiento38, preocupación por el control o la pérdida del peso39, lo cual sugiere que los mecanismos físicos y psicosociales se ven afectados por la madurez sexual a temprana edad35.

Es importante destacar que existe una fuerte evidencia de que la aparición de la obesidad infantil en niñas precede a la pubertad precoz40, diferencialmente en los niños, el IMC alto está asociado con una madurez tardía41. Rosenfield y cols.37 encontraron que las niñas que tienen sobrepeso, en comparación con aquellas con un IMC adecuado, tuvieron una prevalencia de madurez sexual a temprana edad y aparición de la menarquia a una edad más precoz. Además, estas niñas están expuestas a una condición que les exige una madurez también anticipada de su identidad, lo que podría conducir a un conflicto y contribuir a una mayor insatisfacción y una imagen corporal pobre, con los consiguientes comportamientos alimentarios inapropiados y la posible aparición de TCA39.

El sobrepeso y la obesidad

La obesidad es un importante problema de salud en la infancia y la adolescencia, especialmente en los países desarrollados42, sin embargo, no excluye a aquellos en vías de desarrollo43.

En el mundo contemporáneo en el que vivimos en un ambiente que promueve el desarrollo de la obesidad, caracterizado por muchos factores, tales como el fácil acceso a los alimentos de bajo costo, altos en calorías y agradables al paladar, la presión de los medios de comunicación mediante la imposición de una imagen corporal ideal, y por otro lado, el consumo de alimentos poco saludables44.

Las presiones socio-culturales por tener un cuerpo "ideal" promueven una mayor valoración de la apariencia, pudiendo generar en el adolescente, sobre todo aquellos con obesidad, una mayor insatisfacción corporal y como consecuencia riesgo significativo de comportamientos alimentarios gravemente negativos7,45.

Es importante destacar que, mientras que el sobrepeso y la obesidad suelen ser más frecuentes entre los chicos en comparación con las chicas16,46, la insatisfacción con la imagen corporal7,47, el comportamiento alimentario no saludable48 y los TCA5,8,17 son más frecuentes entre las niñas. Además, los niños con bajo peso parecen estar más preocupados con el tono muscular, mientras que la imagen corporal negativa en las niñas aumenta con el aumento en el IMC49.

La obesidad en la adolescencia es una condición de alto riesgo de desarrollo de TCA50,51, actitudes y comportamientos alimentarios inadecuados para la perdida de peso48,52, insatisfacción con la imagen corporal7, ser víctima de "críticas/burlas" por la familia y/o sus compañeros49, ansiedad46 , depresión53 y, aún más preocupante, es la posibilidad de que los adolescentes experimenten al mismo tiempo varios problemas relacionados con el peso, una condición que puede perpetuar la alteración54.

En un estudio longitudinal se encontró que el 40% de las niñas y el 20% de los niños con sobrepeso, estaban involucrados en por lo menos un comportamiento alimentario alterado y respectivamente, un 13,4% y un 4,7% tenían más de un comportamiento relacionado54. Otra investigación sugiere que un IMC alto, la presión sociocultural para reducir el peso, y la comparación del cuerpo fueron factores de riesgo de realización de conductas de pérdida de peso55.

Sin embargo, es importante destacar que el exceso de peso en la pre-pubertad puede conducir a la aparición temprana de la maduración sexual40 y en conjunto probablemente, contribuyen a la aparición de la BN56 e insatisfacción con la imagen corporal47. No estar satisfecho con el cuerpo predice el uso de estrategias extremas para controlar o favorecer la pérdida poderal57, lo que puede poner a los adolescentes en riesgo de aumento del peso54,57,58 y otros daños para su salud57.

 

Los factores socio-culturales

Presiones socio-culturales sobre el peso

La literatura reciente indica que la insatisfacción con la imagen corporal y la ocurrencia de los TCA son influenciadas por presiones socioculturales, por ejemplo de los medios de comunicación y de las relaciones interpersonales, centrados en un ideal de belleza inalcanzable para muchos adolescentes59-61. Sin embargo, pocos estudios han investigado los efectos de estas presiones en relación con la edad o la etapa de la vida. Los resultados indican que, sobre todo la familia ejerce influencia en los/las niños/niñas y en los/las adolescentes más jóvenes, por el contrario, los amigos y los medios de comunicación sobre aquellos que se encuentran en fases intermedias y finales de la adolescencia59.

La influencia de los medios de comunicación

En la sociedad actual y globalizada el ideal de la belleza diseminado en los diferentes contextos sociales, económicos y culturales a través de los medios de comunicación imponen y valorizan la figura de la "delgadez del cuerpo" para hombres y mujeres adolescentes54,62 y por otra parte estigmatizan la obesidad63. Paradójicamente, los medios de comunicación muestran mensajes de que ser delgado es hermoso, incentivan el uso de estrategias para alcanzar el nivel de belleza establecido, y por otro lado, bombardean a los/las niños/ niñas y adolescentes con imágenes de alimentos atractivos y deseables, pero insalubres44. En este contexto, desde muy temprano, niños y niñas que aún están en proceso de formación de la imagen corporal, reciben informaciones opuestas de los medios de comunicación que pueden configurarse en condiciones muy desfavorables en el proceso de formación de la imagen corporal, del comportamiento alimentario y de la salud de los adolescentes54.

El estudio desarrollado por Schooler y Trinh64 registró, entre las niñas, que el perfil de uso de la televisión (ver programas de televisión de 28 horas por semana) fue el predictor más fuerte de insatisfacción con la imagen corporal, en concreto, en el grupo de niñas que a menudo y de forma indiscriminada veían los programas de televisión. En la otra investigación, Becker y cols.6 identificaron que sólo las redes sociales de exposición a los medios se asociaron con indicativos de TCA. En los Estados Unidos, las niñas que trataban de parecerse a las mujeres que se encontraban en los medios de comunicación62 y los niños y niñas que estuvieron expuestos a las revistas sobre pérdida de peso54, presentaron mayor riesgo de atracón y uso de estrategias extremas para controlar el peso. Fueron identificados en China hallazgos consistentes con los encontrados en los países occidentales 61,66.

Además, los estudios muestran una asociación entre un mayor efecto de los medios de comunicación con la insatisfacción corporal y el ideal de desarrollo del tono muscular entre los varones adolescentes7,55,67, sin embargo, los resultados son contradictorios, lo que indica que las relaciones interpersonales entre ellos son más importantes en la determinación de estas condiciones que los medios de comunicación68.

Las influencias de las relaciones interpersonales

La influencia del ciclo de las relaciones proximales, padres y amigos, pueden reforzar las presiones ejercidas sobre el adolescente conforme aprueban la imagen del cuerpo ideal determinado por los medios de comunicación, aumentando el riesgo de la persona de desarrollar problemas relacionados con la alimentación y las medidas y la figura del cuerpo60,66,69, pero los resultados acerca de quién juega el papel principal en la determinación de estos problemas, son inconsistentes.

Mellor y cols.69 destacan la influencia de los padres sobre los hijos como el factor de riesgo más grande de insatisfacción con el cuerpo y de pérdida de peso entre adolescentes de ambos sexos, sugiriendo que la familia desarrolla un papel mucho más importante entre los adolescentes, que los amigos y los medios de comunicación. Por el contrario, Shroff y Thompson45 indicaron que las influencias de los compañeros, pero no de los padres, se asociaron con la internalización del ideal de delgadez y con comparación social entre las niñas. Por otro lado, Muris y cols.55, Jackson y Chen66 e Shomaker y Furman70 indicaron presiones similares en la apariencia de los adolescentes de ambos sexos.

Teniendo en cuenta estos resultados contradictorios, Blodgett, Salafia y Gondoli59 resaltan la necesidad de evaluar la importancia del papel de las presiones socioculturales en la determinación de los TCA durante el proceso de transición a la adolescencia, debido a las características específicas de este período de la vida, marcada por inestabilidades. Estos investigadores siguieron por cuatro años a chicas de 10 años hasta los 12 años de edad y encontraron que en la evaluación por separado, los padres y amigos tienen un efecto importante en la insatisfacción con la imagen corporal y los síntomas bulímicos, sin embargo, al examinar el papel de los padres y amigos juntos, los amigos tienen más influencia que los padres59.

Además, los estudios han encontrado que los individuos que mantienen relaciones proximales del mismo sexo que el adolescente, son importantes en la determinación de la ocurrencia de atracones62 y del uso de estrategias tanto para la perdida de peso como para aumentar el tono muscular60. También, el comportamiento de los padres con demasiado control sobre la alimentación de sus hijos, junto con la presión de los padres y amigos para que sean delgados, contribuyen al desarrollo de una imagen corporal negativa de uno mismo71 y las consecuentes conductas posteriores de riesgo para la salud62.

Sin embargo, en relación con el tono muscular, los investigadores encontraron que los niños y las niñas no se diferenciaron en el informe de presión por ser musculoso en las relaciones con sus madres, padres o amigos, no obstante, los chicos eran más presionados por sus parejas románticas para que fueran musculosos y tuvieron puntuaciones más altas que las chicas en el deseo y preocupación por la musculatura70.

Otra cuestión importante en la determinación de la existencia de insatisfacción con la imagen corporal y TCA son las burlas de familiares y amigos sobre el peso. Se ha identificado un mayor riesgo de compulsión alimentaria, comportamientos inadecuados para controlar el peso72 y sobrepeso54 entre los niños y de las dietas restrictivas72, atracónes y conductas extremas para perdida de peso entre las niñas que han recibido provocaciones por su apariencia física, en comparación con sus compañeros54.

También se sugiere que el comportamiento de los amigos puede influir en el nivel de satisfacción con la imagen corporal y comportamientos relacionados con la dieta, ya que estos aspectos se comparten dentro de la relación del grupo73,74. Algunos estudios han observado que la realización de dietas por compañeros del grupo de referencia fue un factor de riesgo de comportamientos relacionados con los TCA en los sexos masculino y femenino54,74.

Los aspectos transculturales

Los trastornos del comportamiento alimentario no se dan uniformemente en todas las culturas y en algunos casos se manifiestan con características diferentes de la enfermedad9,75. Aunque hay pocos estudios sobre los comportamientos de riesgo76 y TCA en otras culturas, existen evidencias de que la aparición de estos problemas no está restringida a los países occidentales, con tasas similares de TCA a las registradas en muestras caucásicas15,77,78.

Los inmigrantes que residen en los países occidentales del primer mundo y las minorías étnicas en esos países, parecen componer un grupo de riesgo para la aparición de TCA, de acuerdo con el proceso de aculturación78. Niñas indígenas americanas y latino-americanas y niños indígenos americanos, hispanos y negros tenían tasas más altas de comportamientos asociados con las prácticas inadecuadas para perder peso que sus compañeros blancos no hispanos48. Situación similar fue observada por Jennings y cols.78, que identificaron en el grupo de Asiáticas puntuaciones significativamente más altas en psicopatología de los TCA, en comparación con las caucásicas.

Otro estudio con niñas adolescentes en Australia y Fiji se identificó que ambas adolescentes tenían insatisfacción con su imagen corporal, deseaban ser más delgadas que su peso actual y valorizaban la presencia del tono muscular, sin embargo, parece que las chicas australianas estaban menos preocupadas con la imagen que sus compañeras de Fiji. Los investigadores justifican estos resultados a la luz de la "modernización" que se ha producido en la cultura de Fiji79.

Se debe dar énfasis a los casos de TCA descritos en muchas culturas, en las cuales el miedo mórbido a engordar y/o los trastornos de la imagen corporal9 o las conductas compensatorias9,15 no están presentes como síntoma de la enfermedad, o casos en que la preocupación está centrada en el apariencia facial, tales como en China75. Estos hallazgos sugieren que los TCA entre los adolescentes en las diferentes culturas pueden venir de una serie de condiciones no relacionadas con las conductas compensatorias o con el peso, pero con la forma del cuerpo o parte de lo mismo.

 

Factores psicológicos

Preocupación por el peso, la internalización del ideal de delgadez

La preocupación por el peso se refleja en el deseo de los niñas y niños de un cuerpo ideal, delgado y/o musculado. El miedo a engordar estuvo presente en el 71% de los niños y adolescentes, el 67% de ellos estaban preocupados por el peso y el 51% de la forma9.

Se sugiere que la internalización de los ideales de la belleza en las niñas y en los niños los ponen en riesgo de insatisfacción corporal47,80 y de conductas de riesgo de TCA20,81 cuando no se logra el peso deseado. En un estudio de cinco años de seguimiento las adolescentes que querían estar más delgadas eran cuatro veces más propensas a desarrollar actitudes alimentarias negativas en comparación con sus compañeras que no tenían este deseo82. Contrariamente a estos resultados, Bearman y cols.36 no encontraran ninguna asociación significativa entre la internalización del ideal corporal y el aumento del nivel de la insatisfacción corporal. Además, en una cohorte de nacimiento, aproximadamente el 19% de los niños y niñas que cumplían los criterios de definición de caso de TCA no mostraron preocupación por la forma del cuerpo o el peso, ni temor a la ganancia de peso9.

Merece ser destacada la amplificación de la discrepancia entre el cuerpo ideal y real que puede ocurrir en las niñas después de la pubertad, un período de gran vulnerabilidad en el que el aumento de la adiposidad dirige a las niñas a los ideales de atractivo interiorizados24,36, por el contrario, a medida que se produce en los niños la maduración sexual, están más satisfechos con sus cuerpos6,36.

La importancia de la insatisfacción con la imagen corporal

La construcción de la imagen corporal es un fenómeno social y está sujeta a cambios por la influencia sociocultural53,67. Los estudios demuestran que la insatisfacción con las partes del cuerpo es una preocupación común entre los adolescentes52,57,75 y se asocia el inicio de la pubertad en las niñas6, probablemente como resultado de la dinámica de la ganancia de peso característica de esta fase para las mujeres, caracterizada por una mayor proporción de la ganancia de grasa que músculo24,36.

La insatisfacción corporal está presente en un 25% a un 81% de las adolescentes y en un 16% a un 55% de los niños36,47,57 y contribuye a la aparición de diversas condiciones físicas y psicológicas57. Hay una fuerte evidencia de que el rechazo de la configuración del cuerpo es un factor de riesgo causal de los comportamientos y actitudes alimentarias negativas57,59,61, y está relacionada con la obesidad51, la baja autoestima y síntomas de depresión6.

Una baja satisfacción corporal en adolescentes es un factor de motivación para la realización de dieta, la implicación en conductas no saludables de control del peso57, que a su vez, pueden dar lugar a ingesta compulsiva de alimentos2,57,59 y ganancia de peso, con el consecuente sentimiento de fracaso por no alcanzar la reducción ponderal6,54.

Los adolescentes que tienen exceso de peso parecen ser más propensos a mostrar insatisfacción con la imagen corporal que sus pares de peso saludable63,83, aunque ninguna asociación entre IMC alto y una imagen negativa de sí mismo fue observada por Bearman y cols.36. Se sugiere que la imposición de un estándar de belleza hace que las personas con exceso de peso que se alejan del ideal, sean vulnerables a la insatisfacción con la imagen corporal7.

Por último, señalar que estas relaciones pueden ser recíprocas, es decir, tanto la insatisfacción con la imagen corporal contribuye a la aparición de las condiciones presentadas, como estos problemas pueden aumentar la diferencia entre el peso ideal y el actual, y aumentar la insatisfacción corporal36,80 imprimiendo más daño a la salud psicológica y física de los adolescentes57.

Comportamiento inadecuado para bajar de peso: dieta

Muchas adolescentes anhelan ser más delgadas9,79,82,83 y, a su vez, los niños aspiran a ganar peso55,60,70 o reducirlo, pero en menor medida que las niñas55,60,84.

Para lograr la apariencia ideal, los adolescentes a menudo utilizan comportamientos inadecuados de control de peso, tales como la dieta restrictiva, el ayuno, los vómitos auto-infligidos, el uso de laxantes y diuréticos, porque creen que se traducirá en beneficios físicos y psicosociales20,36,57,58,82,85. Sin embargo, parece que la dieta restrictiva es una de las estrategias más utilizadas y en la actualidad forma parte de la cultura, que es una estrategia efectiva para lograr el cuerpo delgado esperado58. Contrario a esta creencia, los estudios longitudinales demuestran que la dieta restrictiva autoinformada ayuda a aumentar el riesgo de problemas de salud relacionados con la apariencia física, es decir, aumento de peso, atracones, bulimia, depresión y baja autoestima en los adolescentes22,54,86.

Neumark-Sztainer y cols.86 encontraron que el 55,4% y 24,8% de las niñas y los niños, respectivamente, informaron hacer dieta, poniéndose en una posición de mayor vulnerabilidad a la adopción de hábitos alimenticios inadecuados. El ayuno estuvo presente en el 23% de los adolescentes con puntuaciones altas en restricción dietética87 y el ayuno prolongado fue más frecuente que la dieta sin orientación médica y las conductas purgativas48.

Además, un estudio prospectivo informó de comidas menos frecuentes entre los adolescentes de ambos sexos y menos calorías e ingesta de nutrientes entre las niñas que persistían en las prácticas inadecuadas de pérdida de peso en comparación con sus compañeros que no hacían o dejaron de realizar estos comportamientos88.

Los investigadores de dos estudios longitudinales mostraron una contribución significativa de la restricción dietética en el aumento del IMC y en atracones y una disminución en la frecuencia del desayuno entre niños y niñas54,86. Además, la restricción de la ingesta calórica es un factor de riesgo de reducción de la actividad física entre los varones86 y comportamiento extremo de pérdida de peso en las niñas54. A su vez, Stice y cols.87 demostraron que el ayuno es un factor de riesgo más robusto para predecir bulimia que la restricción dietética, y que el tiempo de ayuno tuvo un efecto en todo el período de estudio mientras que la dieta en tan sólo un corto intervalo de tiempo.

Se sugiere que la pérdida de control sobre la ingesta alimentaria se asocia a las tentativas de uso de estrategias frustrantes (como la dieta y/o las purgas) para contrarrestar los atracones y el aumento de peso, generando expectativas no alcanzadas y sentimientos de ineficacia para producir un cambio de peso, lo cual puede reforzar en el adolescente el aumento del nivel de insatisfacción con la imagen corporal y las conductas y las actitudes alimentarias negativas36,52 y la aparición de TCA89.

Baja auto-estima y el afecto negativo

En la pubertad, las hormonas sexuales promueven el cambio de organización de los rasgos psicológicos y de comportamiento, y se sugiere que sus acciones afectan el estado de ánimo y la conducta alimentaria, especialmente si el individuo es de maduración temprana, lo cual puede favorecer la aparición de TCA35. Además, la adolescencia es el período de formación de la identidad y de cambios físicos de gran magnitud6, que cuando se combinan con la aspiración de los adolescentes de ser aceptados, puede desencadenar procesos de comparación de su cuerpo con la gente de su condición social o de los medios de comunicación7,57.

La comparación social, la internalización de ideal de delgadez pueden contribuir a la insatisfacción con la imagen corporal y esto a su vez puede promover la restricción dietética57,59, la baja autoestima y la depresión entre los adolescentes6, determinando la ocurrencia de los TCA45.

De hecho, la baja autoestima es un problema común entre los adolescentes y se sabe que se asocia fuertemente con la imagen negativa del cuerpo y algunos investigadores sugieren que las niñas son más susceptibles a las influencias de sus pares en presencia de perfeccionismo y baja autoestima90.

Los estudios muestran que la tendencia a comparar su cuerpo con otros55 y la insatisfacción con la imagen corporal se asociaron significativamente con baja autoestima63, mientras que, una autoestima alta se constituyó en un factor de protección para los problemas relacionados con el peso entre las niñas54 y los TCA en ambos sexos17.

Sin embargo, los efectos negativos de las presiones por estar delgadas y las burlas y críticas por parte de familiares y amigos sobre el peso de los/las adolescentes54,63, puede favorecer la aparición o aumento en el nivel de baja autoestima, y por lo tanto iniciar un proceso de comparación social y actitudes y comportamientos alimentarios negativos, aumentando los prejuicios, especialmente en las niñas, y agravando la insatisfacción con su imagen corporal63.

De igual importancia, la depresión y el afecto negativo deben ser considerados como una influencia negativa sobre el peso y aumentan el riesgo de insatisfacción corporal y de preocupaciones sobre la alimentación51,54,63,91 y se asocian con altos niveles de percepción de las influencias socioculturales89, que puede imprimir más daños a la salud de los adolescentes.

 

Conclusiones

Los resultados de la actual revisión indican que a pesar de la gran variabilidad en las tasas de incidencia de AN y BN, hay consenso entre los estudios que las mujeres tienen un riesgo mayor en la fase intermedia y tardía de la adolescencia, pero la aparición de estos trastornos no son despreciables entre los chicos y niños/niñas muy pequeños.

Se sugieren que los efectos genéticos sobre los TCA presentan un expresivo crecimiento de la estimación de la heredabilidad, siguiendo la trayectoria del proceso de maduración sexual. La nueva estructura corporal en las niñas se opone a lo establecido como un ideal de belleza para las mujeres, sobre todo en aquellas con obesidad y/o pubertad temprana, exponiéndolas a la presión social por ser delgada, lo que contribuye a una menor satisfacción con la imagen corporal, baja autoestima y depresión, a su vez puede iniciar un proceso de comparación social y la utilización de estrategias inapropiadas para la perdida de peso y la posible aparición de TCA. Por el contrario, a medida que la maduración sexual se produce en los niños, éstos están más satisfechos con sus cuerpos, si embargo aquellos con bajo peso parecen estar más preocupados con el tono muscular. Por último, los hallazgos recientes de estudios en diferentes culturas sugieren que los TCA entre los adolescentes pueden venir de una serie de condiciones no relacionadas con conductas compensatorias o el peso, pero con la forma del cuerpo o parte de lo mismo.

Aún disponiendo de estudios longitudinales, está aún lejos de un consenso sobre cómo interactúan los factores de riesgo para los TCA, lo que requieren investigaciones adicionales para evaluar este complejo proceso.

 

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Dirección para correspondencia:
Mónica L. P. Santana
Departamento Ciencia de Nutrición
Escuela de Nutrición/Universidad Federal de Bahía
Avenida Araújo Pinho, 32
CEP: 40.110-150 Canela, Salvador, Bahía. Brazil
Correo electrónico: monicalp@ufba.br

Recibido: 2-X-2011
1a Revisión: 24-X-2011
Aceptado: 23-XI-2011

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