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Nutrición Hospitalaria

versión impresa ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. vol.27 no.2 Madrid mar.-abr. 2012

 

ORIGINAL

 

Papel del cuestionario EORTC QLQ-C30 en la predicción de riesgo de desnutrición en pacientes mexicanos con cáncer de cabeza y cuello

EORTC QLQ-C30 questionnaire role as predictor for malnutrition risk in head and neck cancer mexican patients

 

 

D. Sat-Muñoz1, A. de J. Morán Mendoza2, P. Solano-Murillo2, L. M.a A. Balderas-Peña3, D. Rivera-Morales4, A. Iñíguez-Virgen4, A. L. Salcedo-Rocha5 y J. E. García de Alba-García5

1Oncología Quirúrgica. Hospital General Regional No. 46. Instituto Mexicano del Seguro Social.
2División de Oncología. UMAE. Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente. Instituto Mexicano del Seguro Social. Guadalajara. Jalisco. México.
3Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica. UMAE Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente. Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara. Jalisco. México.
4Departamento de Nutrición y Dietética. UMAE. Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente. Instituto Mexicano del Seguro Social. Guadalajara. Jalisco. México.
5Unidad de Investigación Social Epidemiológica y en Servicios de Salud. Delegación Jalisco. Instituto Mexicano del Seguro Social. Guadalajara. Jalisco. México.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: El tratamiento del cáncer de cabeza y cuello puede limitar la ingesta oral y condicionar desnutrición. Un soporte nutricional adecuado durante el tratamiento puede limitar el impacto de los efectos secundarios.
Objetivo: Describir la utilidad de la encuesta EORTC QLQ-C30 en el tamizaje de riesgo de desnutrición en pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Métodos: Estudio transversal analítico, validación de prueba diagnóstica en pacientes con cáncer de cabeza y cuello en diferentes etapas clínicas. Se correlacionó el diagnóstico de desnutrición (Valoración Global Subjetiva) con las escalas del cuestionario EORTC QLQ-C30.v3 a través de las correlaciones de Pearson y de Spearman; se realizó una curva ROC para determinar el punto de corte en los puntajes de las escalas del cuestionario QLQ-C30.v3 y el cálculo de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, y el cálculo de Odds Ratio por regresión logística.
Resultados: Las escalas funcionales (función de rol, función física y estado global de salud) presentaron valores limitados para estimar riesgo de desnutrición en las personas, con cáncer de cabeza y cuello. Las escalas de síntomas que mostraron mayor grado de asociación fueron: dolor con sensibilidad de 76,47% y especificidad de 69,23%, insomnio con sensibilidad de 88,24% y especificidad de 53,85%, fatiga con sensibilidad de 70,59% y especificidad de 76,92%.
Conclusiones: El cuestionario EORTC QLQ-C30, es una herramienta útil para detectar tempranamente desnutrición en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, impactar el estadio nutricio, la respuesta al tratamiento y elevar la calidad de vida de estos pacientes.

Palabras clave: Desnutrición. Cáncer de cabeza y cuello. EORTC QLQ-C30. Diagnóstico.


ABSTRACT

Introduction: Head and neck cancer treatment restricts oral intake and conditioning malnutrition. Adequate nutritional support during treatment can limit the impact of side effects.
Objective: To describe EORTC QLQ-C30 role for malnutrition risk screening in head and neck cancer patients.
Methods: Analytical and cross-sectional, diagnostic test study in head and neck cancer patients. We correlated malnutrition diagnosis with subjective global assessment (SGA) and score for the EORTC QLQ-C30 scales with Pearson and Spearman correlation. We realized COR (Receiver Operating Characteristic) curves to calculate cut point in the score for the EORTC QLQ-C30 scales; we calculated sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and Odds Ratio through logistic regression.
Results: Functional scales (role, physic, global health status/QoL) showed limited utility to malnutrition risk estimation in people with head and neck cancer. Symptoms´ scales with strong association were: pain (sensitivity 76.47%, specificity 69.23%), insomnia (sensitivity 88.24%, specificity 53.85%), fatigue (sensitivity 70.59%, specificity 76.92%).
Conclusions: EORTC QLQ-C30 questionnaire is a useful tool to early malnutrition diagnosis in head and neck cancer patients with short term results in nutritional condition, treatment response and a better QoL in this kind of patients.

Key words: Malnutrition. Head & neck cancer. EORTC QLQ-C30. Diagnosis.


Abreviaturas
EORTC QLQ-C30 v.3: European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C-30 version 3.
ROC: Receiver Operating Characteristic.
COR: Característica Operativa del Receptor.
SGA: Subjective Gobal Assessment.
VGS: Valoración Global Subjetiva.
IARC: The International Agency for Research on Cancer.
IMC: Índice de Masa Corporal.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
EORTC QLQ-H&N35: European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire H&N35.

 

Introducción

En el terreno de la oncología la pérdida de peso relacionada con el cáncer contribuye al deterioro del estado de bienestar que es posible alcanzar en pacientes con esta entidad e impacta otros aspectos como el pronóstico y la tolerancia al tratamiento antineoplásico (quirúrgico, médico y de radioterapia)1.

De forma específica se ha observado que la pérdida de peso (y la desnutrición asociada a ésta por pérdida de la masa muscular) reduce la competencia inmunológica y la resistencia a las infecciones lo que incrementa la susceptibilidad a las complicaciones posquirúrgicas y el impacto de otros tratamientos para el control sistémico y local de la enfermedad afecta directamente a la médula ósea resultando en la presencia de anemia o leucopenia, consideradas como toxicidad hematológica2,3.

La incidencia de desnutrición en los pacientes con cáncer alcanza porcentajes que van del 40 al 80%; la mayor parte de los afectados, son sujetos con cáncer del aparato digestivo o del área de cabeza y cuello4,5. La desnutrición incrementa el riesgo de infecciones, la toxicidad del tratamiento y los costos de los cuidados médicos, todo asociado a una disminución en la respuesta al tratamiento, la calidad de vida y la esperanza de vida6.

Pandey N. y sus colaboradores describieron la calidad de vida en pacientes con cánceres de cabeza y cuello, en quienes la enfermedad como característica distintiva tiene su capacidad para interferir con el lenguaje oral, la deglución, la respiración y el sentido del gusto, situación que impacta directamente a la alimentación y por lo tanto al estado nutricio del paciente. Estos investigadores observaron una correlación negativa entre el estrés y los puntajes de calidad de vida (pacientes con mayor estrés tuvieron una menor calidad de vida). Sus resultados identificaron a la educación, la ocupación, estado del tumor y de los ganglios como predictores de incremento del estrés9 en este grupo específico de sujetos.

El tratamiento del cáncer de cabeza y cuello puede generar efectos secundarios que pueden limitar la ingesta oral y condicionar pérdida de peso8. Se ha sugerido que un soporte nutricional adecuado durante el tratamiento puede limitar el impacto de sus efectos secundarios, minimizar la pérdida de peso, mejorar la calidad de vida y ayudar a los pacientes a recuperarse de forma más rápida después del tratamiento, sin embargo hasta el momento existe poca evidencia basada en la investigación clínica que sustente estas aseveraciones6.

Aquellos estudios que investigan problemas nutricionales en pacientes oncológicos suelen llamar la atención sobre la asociación entre el estado nutricio y los resultados en salud. La mayoría se han enfocado en los aspectos clínicos y bioquímicos y pasan por alto la prestación de los servicios de soporte nutricional y aspectos más cualitativos como la calidad de vida10.

Isenring EA6 y sus colaboradores determinaron el impacto de la intervención nutricional intensiva en los siguientes desenlaces o resultados: peso corporal, composición corporal, estado nutricio, calidad de vida y función física comparados con los resultados de la práctica cotidiana en los pacientes ambulatorios que recibieron radioterapia por algún cáncer del aparato digestivo o al área de cabeza y cuello; sus resultados mostraron que la nutrición intensiva parece ser benéfica en términos de minimizar la pérdida de peso, el deterioro del estado nutricio, la calidad de vida global y la función física en pacientes oncológicos sometidos a radioterapia del aparato gastrointestinal y del área de cabeza y cuello.

La Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC por sus siglas en ingles: The International Agency for Research on Cancer), como parte de la Organización mundial de la salud (OMS ó WHO por sus siglas en inglés: World Health Organization), a través de Globocan 2008, estimo que para ese año en México hubo 2300 casos de cáncer de la cavidad oral, con 708 defunciones (tasa de incidencia 2.4/100,000 habitantes, tasa de mortalidad 0.7/100,000 habitantes), 100 casos incidentes de nasofaringe (tasa de incidencia 0.1/100,000 habitantes) con 61 defunciones (tasa de mortalidad 0.1/100,000 habitantes) y otros tumores de nasofaringe sumaron 700 nuevos casos (tasa de incidencia 0.7/100,000 habitantes) con mortalidad de 409 casos (tasa de mortalidad 0.4/100,000 habitantes)11. En el Estado de Jalisco, México durante el mismo período se registraron 412 casos incidentes con una mortalidad de 69 casos, con una tasa de 0.98/100,000 habitantes, que representó el 1,39% de las muertes por cáncer en el Estado12, lo que lo sitúa por arriba de la tasa de mortalidad calculada para el país en este tipo de cáncer. De forma empírica se ha observado que los pacientes con cáncer de cabeza y cuello son pacientes con acceso a pocos servicios de apoyo como sería el soporte nutricio, lo que limita la posibilidad de identificar a aquellos sujetos en riesgo de desnutrición o con desnutrición a través de la evaluación global subjetiva los cuales podrían verse beneficiados de una intervención nutricia.

El número limitado de profesionales en el área de la nutrición del paciente con cáncer en México obliga a que el oncólogo busque las herramientas que le permitan identificar a aquellos pacientes con cáncer de cabeza y cuello que tengan riesgo de desnutrición o desnutrición, para que puedan ser derivados a forma específica con estos profesionales optimizando los recursos existentes, aquí la encuesta QLQ-C30 valida para población mexicana, puede ser una herramienta de utilidad para llevar a cabo este tamizaje, puesto que en el contexto de la nutrición ya se ha probado su asociación con el estado nutricio del paciente13.

En México ya ha sido evaluado el estado nutricio de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado14, sin embargo no se han descrito los cuestionarios que evalúan calidad de vida como herramientas de tamizaje para identificar a los pacientes con riesgo de desnutrición o presencia de desnutrición.

 

Objetivo

El objetivo de este estudio es describir el papel que juega la encuesta EORTC QLQ-C30 en el tamizaje para identificar pacientes con cáncer de cabeza y cuello en riesgo de desnutrición o con presencia de desnutrición.

 

Métodos

Estudio transversal analítico para validación de prueba diagnóstica en un grupo de 30 pacientes con cáncer de cabeza y cuello en diferentes etapas clínicas a través de un muestreo consecutivo. El estudio fue aprobado por el Comité Local de Investigación en Salud 1301 del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se incluyeron pacientes con cáncer de cabeza y cuello en cualquier etapa evolutiva del padecimiento, ambulatorios, mayores de 16 años, que aceptaron contestar el cuestionario EORTC QLQ-C30 validado para población mexicana y en quienes se evaluó el estado nutricio a través de la evaluación global subjetiva (EGS) y la plicometría. Se consideraron las siguientes variables: género, edad, peso en la primera entrevista, peso habitual, talla, índice de masa corporal (IMC), diagnóstico nutricio (por EGS), peso ideal, porcentaje de peso habitual, porcentaje de peso ideal, diagnóstico médico, pérdida de peso, porcentaje de pérdida de peso, pérdida en los últimos 6 meses, cambio de peso en últimas dos semanas (kilogramos), demanda metabólica, kilocalorías totales consumidas y requerimiento calórico total (calculado por la fórmula de Harris-Benedict, considerando el metabolismo basal) y los puntajes de las escalas de calidad de vida contenidas en el cuestionario QLQ-C30.v315.

Las variables nominales cualitativas se describieron en proporciones y porcentajes de intervalo, las cuantitativas con promedios, desviación estándar y en las ordinales medianas y valores percentilares.

El cuestionario está compuestos por escalas multiítem y de un ítem. EORTC QLQ-C30.v3 incluye las siguientes escalas multi-ítem: cinco funcionales (física, de rol, cognitiva, emocional y social), tres de síntomas (fatiga, dolor y náusea-vómito) y una que evalúa el estado de salud global/calidad de vida; y también seis escalas de un ítem. Cada escala multi-ítem incluye un conjunto diferente de ítems y ninguno de ellos se incluye en más de una escala. Todas las escalas (multi-ítem y un ítem) están construidas de manera similar. El promedio bruto (raw score) de cada ítem individual es sumado y en las escala multi-ítem dividido entre el número de ítems que integran la escala; esos puntajes de las escalas son transformados linealmente para obtener un puntaje de 0 a 100 acorde a las fórmulas e instrucciones proporcionadas en el EORTC QLQ-C30 Scoring Manual16,17. Un puntaje más alto implica un mayor nivel de la respuesta. Una puntuación alta para una escala funcional representa un nivel más alto de función (mayor nivel de salud), una puntuación más alta en el estado de salud global/calidad de vida, implica una mejor calidad de vida. Una calificación más alta en las escalas de síntomas representa una mayor sintomatología y/o la presencia de más problemas de salud.

Como parte de la validación de prueba diagnóstica se correlacionaron la reducción de calorías en la ingesta calórica con las diferentes escalas de calidad de vida contenidas en el cuestionario EORTC QLQC30. v3 a través del coeficiente de correlación de Pearson y con el diagnóstico nutricio a través de la correlación de Spearman; posteriormente para estimar el riesgo de desnutrición se realizó una curva COR para determinar el punto de corte en los puntajes de las escalas del cuestionario QLQ-C30.v3 que mostraron asociación con la reducción de la ingesta y con el diagnóstico nutricio, para realizar el cálculo de sensibilidad, especificidad y factores predictivos positivo y negativo. Finalmente se realizó el cálculo de Odds Ratio a través de regresión logística (habiendo establecido previamente a través de una curva ROC el punto de corte en los puntajes de las escalas) para estimar el riesgo de desnutrición en pacientes con los diferentes puntajes de las escalas contenidas en el cuestionario EORTC QLQC30. v3. Finalmente se calculó la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo de las escalas del cuestionario EORTC QLQ-C30 para diagnosticar desnutrición en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello.

 

Resultados

Se estudiaron un total de 30 pacientes con cáncer de cabeza y cuello cuya edad promedio fue de 60,7 ± 9,3 años, con las siguientes características antropométricas: peso 74,81 ± 14,67 kilogramos, índice de masa corporal (IMC) 27,39 ± 5,39 kg/m2, el porcentaje de peso ideal al momento del estudio fue de 93,24 ± 9,5%, el promedio de habitual de los pacientes fue de 80,62 ± 16,56, la mediana de la pérdida de peso fue de 5 kilogramos, con una mediana del porcentaje de pérdida de peso en relación al peso ideal de 7,8% del peso ideal, circunferencia media del brazo 30,17 ± 4,5 centímetros, el pliegue tricipital 11,31 ± 2,6 milímetros, pliegue bicipital 7,5 ± 3,12 milímetros. Además se calcularon: las kilocalorías consumidas 1.482 ± 407,97, y las necesarias (por la fórmula de Harris-Benedict)18 1.603 ± 197,03).

De acuerdo a los criterios de la OMS19,20,21, se clasificó el IMC, detectándose: dos pacientes (6,7%) con desnutrición, cuatro pacientes (13,3%) con bajo peso, siete pacientes (23,3%) con peso normal, 14 (46,7%) pacientes con sobrepeso y tres pacientes (10%) con obesidad. Mediante la escala de valoración global subjetiva22,23 se identificaron 12 pacientes (40%) con desnutrición moderada, cinco pacientes (16,7%) con desnutrición severa y 13 pacientes (43,3%) bien nutridos.

En los puntajes de calidad de vida y el alfa de Cronbach, estimados al aplicar el cuestionario EORTC QLQ-C30, destacan: Función de rol con 82 (0,82α), función cognitiva 79 (0,37α), función física 78 (0,71α), función emocional 67 (0,71α), función social 62 (0,82α).

No se encontró asociación significativa entre las escalas de calidad de vida y el IMC.

Se evidenciaron valores de correlación estadísticamente significativos (p < 0,05) al asociar la valoración global subjetiva con: estado global de salud (r = -0,363, p = 0,049); función física (r = -0,612, p = 0,000); función de rol (r = -0,363, p = 0,049); fatiga (r = 0,421, p = 0,020); dolor (r = 0,499, p = 0,005); insomnio (r = 0,471, p = 0,009); pérdida de apetito (r = 0,404, p = 0,027). Por otra parte el consumo de calorías se asoció con constipación (r = -0,483, p 0,023).

Para establecer indicadores de desnutrición (moderada y severa), de acuerdo a las correlaciones estadísticamente significativas, se realizaron curvas ROC, estableciendo puntos de corte en las variables: función física ≥ 63,3, función de rol ≥ 54,16, estado global de salud ≥ 62,5, dolor ≥ 25, insomnio ≥ 16,67, fatiga ≥ 27,78 y perdida de apetito ≥ 16,67.

Las escalas funcionales (función de rol, función física y estado global de salud) presentaron valores limitados para estimar riesgo de desnutrición en las personas, con cáncer de cabeza y cuello, estudiadas. En contraposición las escalas de síntomas que mostraron mayor grado de asociación (ver sus OR en tabla I). Así el dolor presenta una sensibilidad de 76,47% y una especificidad de 69,23%, insomnio, una sensibilidad de 88,24% y una especificidad de 53,85%, fatiga, una sensibilidad de 70,59% y una especificidad de 76,92%(ver tabla I).

 

Discusión

La muestra estudiada es la primera serie de pacientes que se analiza en el país desde la perspectiva pronostica de la desnutrición, utilizando el cuestionario EORTC QLQ-C30, su tamaño representa el 7,16% (30 de 419) de los cánceres de cabeza y cuello diagnosticados en el Estado de Jalisco en México. En el IMSS se diagnostican el 28.99% de los casos de cáncer en el Estado; el promedio de edad del grupo de estudio concuerda con el comportamiento epidemiológico descrito por otros autores24.

El estado nutricio, en este tipo de pacientes debe ser contextualizado ya que aunque el IMC promedio grupal indica sobrepeso, por lo que debe tenerse en cuenta también el promedio de pérdida de peso alcanzado, que es de cinco kilogramos, y además el balance entre la ingesta diaria manifiesta y la recomendable, que en esta caso es de menos 115 kilocalorías diarias, escenario que manifiesta una tendencia hacia la desnutrición.

El instrumento propuesto puede solventar la situación al contrastar el diagnóstico nutricio de 57% de personas con sobrepeso, por IMC, contra la escala de valoración global subjetiva, donde se registran 57% de personas con desnutrición (Ji cuadrada 24,09, p < 0,00002) dado que la valoración global subjetiva estima la situación diagnóstica como un proceso y no como un fenómeno puntual. Sin que esto implique que ambos indicadores no sean complementarios para el clínico.

Este trabajo además de considerar la explicación de esta discrepancia, destaca la importancia del cuestionario EORTC QLQ-C30, al tomar en cuenta como se ve afectado el paciente en su calidad de vida por las modificaciones en la autoimagen corporal (alteraciones en cabeza y cuello), y su impacto en las relaciones interpersonales, el trabajo y otros aspectos correspondientes al padecimiento personal como es el dolor, la deglución, la respiración que inciden en las capacidades de las personas afectadas.

Esta aproximación al impacto de los tratamientos y de la enfermedad en el estado nutricio y la calidad de vida de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, se realiza desde la perspectiva del manejo multidisciplinar (médicos oncólogos (clínico, quirúrgico y radioterapeuta), considere al nutriólogo, el odontólogo, el algólogo, el psicólogo, la enfermera y al rehabilitador físico entre otros) que debe imperar en este grupo de pacientes.

La consistencia interna no redundante, la sensibilidad y la especificidad en relación al estado nutricio, de las escalas de síntomas como las de: dolor, insomnio, fatiga. Hacen del cuestionario EORTC QLQ-C30, una herramienta útil, la cual probablemente se vería fortalecida al emplear el módulo de cabeza y cuello (EORTC QLQ-H&N35 validado para población mexicana).

La asociación encontrada entre la valoración global subjetiva con la escala de constipación se explica porque la primera afecta directamente los hábitos de evacuación intestinal.

Ante un escenario donde existe un déficit de profesionales de la nutrición adscritos a los servicios de oncología, es importante que sus miembros cuenten con herramientas estratégicas para el diagnóstico precoz de complicaciones, como sería el caso de la detección temprana de la desnutrición en el paciente con cáncer de cabeza y cuello con alto riesgo de desnutrición.

El cuestionario EORTC QLQ-C30 y su módulo específico de cabeza y cuello, puede conformar una herramienta útil que anticipe problemas al agregarse a las opciones existentes para detectar desnutrición como son las determinaciones en laboratorio de: albúmina, globulina, el IMC, la determinación de la composición corporal mediante impedancia eléctrica, y que sinergizarían la sensibilidad y especificidad, los valores predictivos del /los cuestionarios y así identificar tempranamente desnutrición en estos pacientes.

 

Conclusión

El cuestionario EORTC QLQ-C30, se muestra como una herramienta útil para detectar tempranamente desnutrición en pacientes con cáncer de cabeza y cuello e impactar el estadio nutricio y la respuesta al tratamiento al reducir la toxicidad y elevar la calidad de vida de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello.

 

Agradecimientos

Este proyecto se realizó como parte de los procesos de integración de la Dirección de Educación e Investigación en Salud, la Coordinación de Nutrición, y la Unidad e Investigación Social, Epidemiológica y en Servicios de Salud con la División de Oncología, Hematología y Servicio Nacional de Radioneurocirugía del la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente.

 

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Dirección para correspondencia:
Luz-M.a-Adriana Balderas-Peña
UMAE. Hospital de Especialidades
Centro Médico Nacional de Occidente IMSS
Belisario Domínguez, 1000
CP: 44340 Guadalajara. Jalisco. México
E-mail: luz.ma.adriana@gmail.com

Recibido: 1-VIII-2011
1a Revisión: 23-IX-2011
Aceptado: 28-IX-2011

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