ORIGINAL

 

Incidencia de infección asociada a catéter y factores de riesgo relacionados en pacientes hospitalizados con nutrición parenteral

Incidence of catheter-related infection and associated risk factors in hospitalized patients with parenteral nutrition

 

 

M.^a J. Aguilella Vizcaíno¹, M.^a Á. Valero Zanuy², C. Gastalver Martín¹, P. Gomis Muñoz¹, J. M. Moreno Villares² y M. León Sanz²

¹Servicio de Farmacia. ²Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: La complicación más grave de la nutrición parenteral (NPT) es la infección asociada a catéter (IAC).
Objetivos: Estudiar la tasa de incidencia y los factores asociados a IAC.
Material y métodos: 271 pacientes seguidos por la Unidad de Nutrición durante seis meses. La composición de la NPT se calculaba de acuerdo a las necesidades metabólicas. Un 20,3% recibió la solución lipídica enriquecida con ácidos grasos omega3 (SMOF Fresenius Kabi^®) y un 79,7% con aceite de oliva (Clinoleic Baxter^®).
Resultados: La tasa de IAC fue de 25 por 1.000 días de NPT (55 pacientes: 61,7 ± 17,8 años, 60,3% hombres, 29,3 ± 10,6 días de estancia y 10,4% mortalidad). El Staphiloccocus coagulasa negativo fue el germen aislado más frecuente. No existían diferencias en la edad, sexo, mortalidad y composición de la NPT entre pacientes con y sin infección. Los pacientes tratados con omega-3 recibían más calorías en la NPT, a expensas de mayor aporte de glucosa y de lípidos. Sin embargo, la frecuencia de infección era similar, aunque existía una tendencia no significativa a ser menor con el uso de omega-3 (14,5% vs 23,1% respectivamente, p = 0,112). La duración del soporte nutricional fue mayor en los enfermos con IAC (13,0 ± 9,7 vs 9,3 ± 8,1, p = 0,038). La mortalidad total (16,9%) fue independiente de si el paciente presentaba o no IAC (10,4% vs 18,7%, p = 0,090) o del uso de lípidos omega3 o aceite de oliva en la NPT (10,9% vs 18,5%, p = 0,125).
Conclusión: Los pacientes sometidos a NPT cursan con una tasa elevada de IAC. La presencia de infección se relaciona con la duración de la NPT, siendo independiente de la edad, sexo y composición de la solución. El uso de soluciones lipídicas con omega-3 podría ser beneficiosa, aunque se necesitan más estudios para su confirmación.

Palabras clave: Infección asociada a catéter. Nutrición parenteral. Omega-3.

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ABSTRACT

Introduction: The most severe complication of parenteral nutrition (PTN) is catheter-related infection (CRI).
Objectives: To study the incidence rate and factors associated to CRI.
Material and methods: 271 patients followed at the Nutrition Unit for 6 months. The composition of the PTN was calculated according to the metabolic demands. 20.3% received a lipid solution enriched with omega-3 fatty acids (SMOF Fresenius Kabi^®) and 79.7% with olive oil (Clinoleic Baxter^®).
Results: The rate of CRI was 25 per 1,000 days of PTN (55 patients: 61.7±17.8 years, 60.3% males, 29.3±10.6 days of hospital stay and 10.4% mortality). Coagulase-negative Staphylococcus was the most frequently isolated microorganism. There were no differences by age, gender, mortality, or composition of the PTN between patients with or without infection. The patients treated with omega-3 received more calories with the PTN, at the expense of higher intake of glucose and lipids. However, the rate of infection was similar, although there was a not significant trend towards a lower infection rate when using the omega-3 composition (14.5% vs. 23.1%, respectively, p = 0.112). The duration of the nutritional support was higher in patients with CRI (13.0 ± 9.7 vs. 9.3 ± 8.1, p = 0.038). Total mortality (16.9%) was independent of the presence or absence of CRI (10.4% vs. 18.7%, p = 0.090) or of the use of omega-3 lipids or olive oil in the PTN (10.9% vs. 18.5%, p = 0.125).
Conclusion: Patients submitted to PTN have a high rate of CRI. The presence of infection is related to the duration of the PTN, being independent of the age, gender, and composition of the solution. The use of omega-3 lipid solutions may be beneficial although further studies are needed to confirm this.

Key words: Catheter-related infection. Parenteral nutrition. N-3 polyunsaturated fatty acids.

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Abreviaturas
IAC: Infección asociada a catéter.
NPT: Nutrición parenteral.
CDC: Centers for Diseases Control and Prevention.

 

Introducción

La Nutrición Parenteral Total (NPT) es un tipo de soporte nutricional no exento de complicaciones. La complicación más grave para el paciente es la infección asociada a catéter. El origen de la infección puede ser extraluminal a partir de microorganismos de la piel, intraluminal por contaminación de la conexión, hematógeno a partir de la diseminación desde otro foco infeccioso a través del torrente circulatorio, o por contaminación a partir de la solución de NPT. Esta última opción es muy poco frecuente, debido al gran control que existe en la preparación de las emulsiones en las áreas de elaboración de los Servicios de Farmacia. La infección vía extraluminal es más frecuente en catéteres de tipo no tunelizado, mientras que la intraluminal es más frecuente en los tunelizados¹.

En 2004 en un estudio en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos, los CDC (Centers for Diseases Control and Prevention) estiman que el número de bacteriemias cada 1.000 catéteres/día relacionadas con la infección de catéteres venosos centrales oscila entre 1,8 y 5,2, según el tipo de patología². Estos resultados son muy similares a los obtenidos en un estudio llevado a cabo en 2006-2007 por el National Health Care Safety Network, según el cual la incidencia varía de 2,3 a 5,6 bacteriemias cada 1.000 catéteres/día³. Recientemente, en un estudio prospectivo realizado en un hospital terciario de Dublín⁴ durante 12 años se analizan 2.576 catéteres. Se observan 222 infecciones con una duración media de 15,5 días por catéter. La incidencia de infección disminuyó de 33,6 a 6,8 casos por 1.000 catéteres/día en pacientes con NPT con el uso de los azoles como terapia empírica para reducir las infecciones por hongos del género Cándida.

Los pacientes con NPT reciben una solución con elevada concentración de glucosa. Por ello, el riesgo de infección puede ser más elevado. Es importante conocer los posibles factores de riesgo asociados a la infección por catéter en estos enfermos⁵.

El objetivo del estudio es conocer la incidencia de infección asociada a catéter en nuestro centro, los factores de riesgo relacionados y la mortalidad de los pacientes que precisan NPT y presentan esta complicación en nuestro hospital.

 

Material y métodos

Tipo de estudio: estudio observacional, prospectivo de todos los pacientes que precisaron NPT en los primeros 6 meses del año 2010.

Población de estudio: pacientes adultos atendidos por la Unidad de Nutrición. Las variables de estudio fueron edad (años), sexo (hombre/mujer), presencia de infección asociada a catéter (IAC) (sí/no) y composición media de la nutrición parenteral en calorías, gramos de glucosa, gramos de lípidos, insulina (si/no) y tipo de solución lipídica: con omega-3 (SMOF Frese-nius Kabi^®) o sin omega-3 (Clinoleic Baxter^®). La elección del tipo de lípidos dependía del protocolo establecido por el Servicio de Farmacia. Además, en los pacientes que presentaron infección se estudiaron el peso (kg), índice de masa corporal (kg/m²), tratamiento con inmunosupresores (sí/no) o glucocorticoides (sí/no), localización de la vía venosa (yugular, subclavia, femoral u otras), días de permanencia de cada una de las vías, tipo de germen cultivado en la punta del catéter, en sangre periférica y en sangre obtenida de vía central. También se recogieron los días de duración de la NPT y la mortalidad durante el ingreso hospitalario.

Se consideró IAC si el cultivo de sangre periférica y central eran positivos simultáneamente para el mismo germen y/o si era positivo el cultivo de la punta del catétervi⁷. Se calculó la tasa de infección como el número de episodios de ICA x 1.000/total de días de utilización del catéter para NPT⁸.

Método estadístico: se realizó estadística descriptiva, calculando media y desviación estándar para variables cuantitativas y frecuencia relativa para variables cualitativas. Se calculó la mortalidad y la tasa de IAC. Se utilizo la prueba χ² y regresión logística, si procedía, para analizar si existía asociación entre los diferentes factores estudiados y el desarrollo de infección en estos pacientes. Los datos se procesaron mediante SPSS versión 13.0. Se consideró significativa una p < 0,05.

 

Resultados

Se estudiaron 271 pacientes en un período de tiempo de seis meses. De ellos, 58 (21,4%) tuvieron hemocultivo positivo por IAC, con un total de 69 infecciones (0,6 ± 0,5 por paciente, rango 0-3). El 60,3% eran hombres, 61,7 ± 17,8 años, 68,4 ± 18,3 kg, 25,2 ± 6 kg/m², 29,3 ± 10,6 días de estancia hospitalaria, 2 en tratamiento con el fármaco inmunosupresor tacrólimus y 5 en tratamiento con glucocorticoides). Estos datos equivalen a una tasa de incidencia de 25 IAC/1.000 días de utilización de catéter.

En los enfermos con IAC, se utilizaron una media de 1,2 ± 0,5 catéteres por paciente, con una duración media de la vía de 11,3 ± 6,9 días. El acceso venoso más frecuentemente utilizado fue la yugular (81,0%) (fig. 1). De los diferentes tipos de gérmenes aislados, el más común fue el Staphiloccocus coagulasa negativo (fig. 2).

 

 

 

La composición de la NPT era similar en pacientes con y sin IAC. De los 271 pacientes estudiados, 93 (34,3%) precisaron llevar insulina en la NPT. En el 20,3% (n = 55) de los casos, los lípidos se administraron en forma de solución enriquecida con ácidos grasos omega-3: 22,0% de los pacientes sin IAC frente al 13,7% de los enfermos con IAC (p = 0,112). En los enfermos con IAC la media de duración del soporte con NPT fue mayor (13,0 ± 9,7 vs 9,3 ± 8,1, p = 0,038) (tabla I).

 

 

Los pacientes tratados con omega-3 recibieron más calorías en la solución de NPT, a expensas de mayor aporte de glucosa y de lípidos (tabla II). A pesar de ello, la frecuencia de infección fue similar, aunque existía una tendencia no significativa a ser menor con el uso de omega-3 (14,5% vs 23,1% p = 0,112, respectivamente).

 

 

La mortalidad total fue de 16,9% (46 pacientes), similar en los pacientes con IAC frente a los no infectados (p = 0,090). La mortalidad en el grupo de los pacientes infectados fue del 10,4% (6 pacientes), ninguno de ellos pertenecían al grupo de ácidos grasos omega-3, frente a 6 pacientes (12,0%) del grupo con otros lípidos (p = 0,393). La mortalidad de los pacientes sin infección fue del 18,7% (40 pacientes), 12,7% de los pacientes que recibía omega3 frente al 20,5% de los que recibían otro tipo de lípidos (p = 0,163) (tabla III).

 

 

Discusión

La NP es una modalidad de soporte nutricional no exento de complicaciones. La IAC es una de las complicaciones más graves. En los últimos años nuestro grupo ha objetivado un aumento en el numero de infecciones de 5,6% en 1994, a un 24,1% en 2002 y a un 16,5% en 2008⁹. Independientemente del tipo de solución administrada por vía intravenosa, diferentes factores, especialmente la asepsia en la colocación y cuidado del catéter, se han señalado como indispensables para disminuir el riesgo de infección¹⁰. La incidencia de IAC descrita en la literatura oscila entre 2,9 a 11,3 casos por 1.000 días de empleo del catéter venosos central¹¹. Esta variabilidad se debe a la heterogeneidad de los estudios en relación al diseño, definición de infección por catéter considerada y a las diferencias en el tipo de población estudiada. Además, el uso de NPT se ha asociado a un aumento del riesgo de infección¹². La tasa de IAC obtenida en nuestro estudio es de 25 por 1.000 días de catéter, ligeramente inferior a la obtenida por nuestro grupo en pacientes pediátricos¹³.

La mayoría de las infecciones se producen por la colonización del catéter y/o la piel del punto de inserción. Los gérmenes descritos, implicados más frecuentemente, son estafilococos, sobre todo S. epidermidis y S. aureus, bacterias gram negativas, mayoritariamente Klebsiella y Cándidas¹⁴. Estos datos coinciden con los obtenidos en nuestro estudio, en el cual, los tipos de gérmenes causantes fueron gram positivos (81,0%), gram negativos (12,0%), hongos (3,4%) y flora polimicrobiana (1,7%). En nuestro caso, el Staphiloccocus coagulasa negativo fue el patógeno aislado más frecuentemente.

Existen varios trabajos en la literatura que hacen referencia a los factores de riesgo asociados a la infección por catéter en pacientes con NPT. Entre ellos, el lugar de inserción de la vía venosa, número de luces del catéter, tipo de catéter, tiempo de permanencia del catéter insertado, año del estudio, existencia de focos adicionales de infección, hiperglucemia, edad, sexo y otras características del paciente como por ejemplo la inmunosupresión⁵. En nuestra población, factores como la edad, el sexo y la necesidad de insulina en la NPT no han demostrado aumentar el riesgo de infección. De igual forma, en nuestro estudio la composición de la NPT es similar en pacientes con y sin IAC. En relación a la composición de la NPT, el menor riesgo de infección con el uso de soluciones lipídicas enriquecidas con ácidos grasos omega-3 es controvertida^15,16,17. En un metanálisis reciente Chen y cols.¹⁸ analizaron la seguridad y eficacia del aceite omega-3. Los resultados de este estudio demostraron que la administración de este tipo de solución disminuye el riesgo de infección: septicemia, neumonía, abscesos e infecciones del tracto urinario (OR = 0,56 IC 95% 0,320,98, p = 0,04). En nuestro estudio la frecuencia de IAC era similar con el uso de solución lipídica enriquecida con aceite de oliva o con ácidos grasos omega-3. Sin embargo, existe una tendencia no significativa a ser menor con este último tipo de lípidos.

Otro factor a tener en cuenta en el riesgo de IAC es el número de días de NPT. Tal y como señalan otros artículos^19,20,21 observamos que existe un aumento del riesgo de infección a medida que aumenta el número de días. Está demostrado que primero se produce la colonización del catéter y posteriormente la bacteriemia, lo cual sugiere que existe un período de latencia antes de manifestarse clínicamente la infección. En este sentido, se ha probado la importancia de llevar a cabo medidas adecuadas de asepsia en la inserción y cuidado del catéter, así como la utilización precoz de antimicrobianos para evitar el desarrollo de sepsis. En los últimos años, se ha popularizado la técnica del sellado del catéter con antimicrobianos para el tratamiento de las IAC. Este método permite administrar una solución concentrada de antibióticos en la luz del catéter, para que ejerza un efecto local con menos efecto sistémico²². Sin embargo, se desconoce si esta técnica aumenta la resistencia de los gérmenes a los diferentes antibióticos.

Como se objetiva en nuestra serie, los pacientes sometidos a NPT presentan una mortalidad elevada, independientemente de que presenten o no IAC. Diferentes factores influyen, pero en general son enfermos con un alto índice de estrés metabólico, en muchos casos con varias patologías de base crónicas. Chen y cols.¹⁸, en el metanálisis señalado anteriormente, no encontraron diferencias significativas en relación a la mortalidad con el uso de soluciones lipídicas enriquecidas con ácidos grasos omega-3 (OR = 1,43 IC 95% 0,53-3,80, p = 0,48). En nuestro trabajo encontramos que la mortalidad es similar en el grupo de pacientes que utilizan soluciones lipídicas de este tipo, si se compara con soluciones enriquecidas con aceite de oliva. Si bien, se observa una tendencia a ser positiva, aunque por un error β esta diferencia no es estadísticamente significativa. Serán necesarios más estudios para confirmar realmente el efecto beneficioso de los lípidos omega-3 en la mortalidad, para su administración rutinaria en pacientes con nutrición parenteral.

En resumen, los pacientes sometidos a NPT cursan con una elevada incidencia de IAC. La presencia de infección se relaciona con la duración de la NPT. Sin embargo, es independiente de la edad, sexo y composición de la solución. Los pacientes sometidos a NPT presentan, además, una mortalidad no despreciable. El uso de soluciones lipídicas con omega-3 puede ser beneficiosa, aunque se necesitan más estudios para su confirmación. Es necesario sensibilizar a todos los profesionales implicados en el manejo y cuidado del catéter de la gravedad del problema y la necesidad de implementar medidas que contribuyan a minimizar esta seria complicación²³.

 

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Dirección para correspondencia:
M^a Ángeles Valero Zanuy.
Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.
28041 Madrid. España.
E-mail: mvalero.hdoc@salud.madrid.org

Recibido: 20-I-2012.
Aceptado: 24-I-2012.