ORIGINAL / OBESIDAD

 

Cambios en la composición corporal en función del grado de demencia en un grupo de ancianos institucionalizados

Changes in body composition in relation to the stage of dementia in a group of institutionalized elderly

 

 

M.^a Alicia Camina Martín, Beatriz de Mateo Silleras, Laura Carreño Enciso, Sandra de la Cruz Marcos, Alberto Miján de la Torre y M.^a Paz Redondo del Río

Área de Nutrición y Bromatología. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Valorar el estado nutricional de un grupo de ancianos institucionalizados con demencia, analizando los cambios en la composición corporal en función de su estadio evolutivo.
Método: Se ha realizado un estudio transversal en el que se valoró el estado nutricional y la composición corporal (antropometría, MNA, y bioimpedancia) en 63 ancianos institucionalizados con diagnóstico de demencia en estadios evolutivos 5, 6 y 7 de las escalas GDS (Global Deterioration Scale) y FAST (Functional Assessment Stating). Se calcularon los índices de masa grasa (IMG) y de masa libre de grasa (IMLG). Los resultados se analizaron mediante el ANOVA de un factor y ANOVA factorial o Kruskal-Wallis, y contrastes a posteriori de Scheffé. La significación se alcanzó con p < 0,05.
Resultados: La media de edad fue 80,6 (IC 95%: 78,383,0; Rango: 51-95) años. Según el MNA, el 38,1% de la muestra presentaba malnutrición, el 60,3% riesgo de malnutrición, y el 1,6% normalidad nutricional. La media del índice de masa corporal fue 23,06 (22,01-24,10) kg/m², sin diferencias significativas en función del estadio evolutivo, salvo en los paliativos (media: 19,85; IC 95%: 78,3-83,0 kg/m²). Los pacientes en estadios GDS/FAST 5, 6 y 7 no paliativos presentan una Z-Score del IMG próxima a 0 DS, y una Z-Score del IMLG de aproximadamente -1 DS, resultados compatibles con una situación de sarcopenia. En los paliativos (GDS/FAST > 7c) ambos indices son significativamente inferiores.
Conclusión: El análisis de la composición corporal debe ser incluido en la valoración del estado nutricional siempre. De lo contrario no seria posible detectar situaciones de obesidad sarcopénica, muy prevalentes en ancianos con estas caracteristicas.

Palabras clave: Valoración nutricional. Composición corporal. Malnutrición. Demencia. Mini Nutritional Assessment.

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ABSTRACT

Objective: To assess the nutritional status of a group of institutionalized elderly with dementia by analysing the changes in the body composition according to their evolutionary state.
Method: A cross-sectional study was carried out assessing the nutritional status and the body composition (anthropometry, MNA and bioimpedance) in 63 institutionalized elderly with a diagnosis of dementia in evolutionary stages 5, 6 and 7 of the GDS (Global Deterioration Scale) scales and the FAST (Functional Assessment Stating) scale. The fat mass index (FMI) and the fat-free mass index (FFMI) were calculated. The results were analysed by one-factor ANOVA and Kruskal-Wallis factorial ANOVA and Scheffe's a posteriori contrasts. The significance level was set at p < 0.05.
Results: Mean age was 80.6 years (95%CI: 78.3-83.0; Range: 51-95). According to MNA, 38.1% of the sample had hyponutrition, 60.3% was at risk for malnourishment; and 1.6% had normal nutrition. The average body mass index was 23.06 (22.01-24.10) kg/m², without any significant difference by the degree of evolutionary state, except for those on palliative care (mean: 19.85; 95%CI: 78.3-83.0 kg/m²). The patients in the non-palliative stages GDS/FAST 5, 6 and 7 presented a Z-Score of FMI close to a 0 SD, and a Z-Score for the FFMI of approximately -1 DS. These results are compatible with a sarcopenia situation. In patients on palliative care (GDS/FAST > 7c) both indexes were significantly lower.
Conclusion: The analysis of body composition should always be included in the assessment of the nutritional status. If not, it would not be possible to detect situations of sarcopenic obesity, which is rather prevalent in elderly people with these characteristics.

Key words: Nutritional assessment. Body composition. Malnutrition. Dementia. Mini Nutritional Assessment.

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Abreviaturas
BIA: Bioimpedancia.
CB: Circunferencia del brazo.
CC: Composición corporal.
CM: Circunferencia del muslo.
DS: Desviación estándar.
FAST: Functional Assessment Staging.
GDS: Global Deterioration Scale.
IMC: Índice de masa corporal.
IMLG: Índice de masa libre de grasa.
IMG: Índice de masa grasa.
MEP: Malnutrición energètico-proteica.
MG: Masa grasa.
MLG: Masa libre de grasa.
MNA: Mini Nutritional Assessment.
SEGG: Sociedad Española de Geriatria y Gerontología.
SENPE: Sociedad Española de Nutrición Parenteral.
VGI: Valoración geriátrica integral.
VEN: Valoración del estado nutricional.
Z-Score: Puntuación normalizada Z.

 

Introducción

El proceso de envejecimiento está ligado a una serie de cambios en la composición corporal (CC) caracterizados fundamentalmente por una disminución de la masa libre de gasa (MLG) y un aumento de la masa grasa (MG), que además tiende a almacenarse en forma de tejido adiposo profundo¹. Estos cambios comprometen el estado nutricional del anciano y ponen en riesgo su independencia funcional². Por ello el análisis de la CC ocupa un lugar importante en la valoración del estado nutricional (VEN), y ésta, a su vez, en la valoración geriátrica integral (VGI).

En la práctica clínica la VEN geriátrica requiere de una metodología sencilla y accesible; a menudo se limita a la cumplimentación de alguno de los test de cribado o de valoración nutricional disponibles (como el Mini Nutritional Assessment -MNA-), y, en ocasiones, a la valoración de algunas variables antropométricas y bioquímicas. En la valoración antropométrica se utiliza el índice de masa corporal (IMC) como primera medida; posteriormente se valora la magnitud y la velocidad de una posible pérdida de peso (si se dispone de información previa); y, por último, en una VEN más exhaustiva, se comparan las medidas de las circunferencias corporales y de los pliegues cutáneos con los de la población de referencia. Los indicadores bioquímicos se emplean como medidas de seguimiento en la intervención, a pesar de su inespecificidad.

Los pacientes geriátricos con demencia son un colectivo muy susceptible de malnutrición energético-proteica (MEP)³. A medida que la enfermedad progresa, el estado nutricional del paciente se va viendo más comprometido⁴. En los estadios iniciales el deterioro nutricional generalmente se debe a una disminución de la ingesta de alimentos (por aversión, olvido, pérdida de apetito o depresión), que en ocasiones se acompaña de un aumento del gasto energético asociado a una deambulación errática y/o a la presencia de períodos de agitación. En las fases más avanzadas de la enfermedad, el deterioro cognitivo y funcional desplaza a los factores citados, condicionando al mismo tiempo la aparición de otras complicaciones igualmente susceptibles de empeorar el estado nutricional del paciente y de acelerar el proceso de pérdida de la autonomía funcional. Las más destacables son las alteraciones en la deglución, el desarrollo de enfermedades intercurrentes (agudas o crónicas) y la polifarmacia característica de este tipo de pacientes.

Resulta llamativo que, aun sabiendo que la demencia es un factor de riesgo de MEP, la información disponible sobre la evolución del estado nutricional en este colectivo es muy limitada y en ocasiones, incluso controvertida. Diversos estudios refieren pérdidas de peso que se producen en paralelo a la evolución de la demencia^5-7, mientras que en otras investigaciones esto no está tan claro, e incluso se han llegado a evidenciar ganancias de peso mayores al 5% con respecto al peso inicial en pacientes con demencia en los estadíos leve y moderado^8,9. Cabe destacar también la escasez de estudios específicos sobre la afectación de la CC a lo largo de los diferentes estadíos evolutivos⁴. A este respecto consideramos que el manejo de esta información es uno de los pilares de la VEN, dado que permitiría hacer estimaciones más fiables de los requerimientos nutricionales del paciente y, por tanto, implementar medidas de soporte nutricional más ajustadas a sus necesidades reales.

El objetivo de este estudio fue valorar el estado nutricional de un grupo de ancianos institucionalizados con demencia, analizando los cambios en la composición corporal en función del estadío evolutivo de la enfermedad.

 

Materiales y métodos

Se trata de un estudio transversal realizado en una muestra de pacientes geriátricos del Centro Asistencial San Juan de Dios de Palencia, en quienes se realizó un estudio antropométrico, se analizó la CC por BIA, y se evaluó el riesgo nutricional por medio de la escala MNA¹⁰.

Se incluyeron en el estudio 83 pacientes con diagnóstico de demencia en base a los criterios establecidos en la cuarta edición del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV)¹¹, en estadios evolutivos comprendidos en los niveles 5, 6 y 7 de las escalas Global Deterioration Scale¹² y Functional Assessment Staging¹³ (GDS y FAST, respectivamente). Posteriormente, fueron excluidos 20 pacientes que incumplían los criterios para poder realizar la bioimpedancia. Se obtuvo el consentimiento informado y la aprobación del estudio por parte del Comité de Ética del Centro.

El estudio se llevó a cabo en un único día para cada paciente, en el que se determinaron los datos antropométricos, se realizó la BIA, y se cumplimentó el MNA. Las variables bioquímicas se obtuvieron a partir de las historias clínicas.

Las medidas antropométricas se realizaron siguiendo el protocolo establecido por la Sociedad Española de Nutrición Parenteral (SENPE) y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) en su documento de consenso sobre la valoración nutricional en el anciano¹⁴. Se registraron el peso, la altura (estimada con la ecuación de Chumlea¹⁵ a partir de la distancia talón-rodilla), los pliegues cutáneos, las circunferencias del brazo (CB) y del muslo (CM) y el porcentaje de masa grasa (%MG) estimado con las ecuaciones de Siri y Durnin y Womersley¹⁶. La BIA se realizó con el analizador RJL 101-A, en modo monofrecuencia (a 50 kHz) y utilizando una configuración tetrapolar de electrodos. El método de medida se estandarizó de acuerdo con el protocolo de Lukaski¹⁷. Para transformar los parámetros bioeléctricos en variables de CC se utilizó la fórmula predictiva de Kyle¹⁸. A partir de los datos de CC obtenidos se calcularon los índices de masa libre de grasa (IMLG) y de masa grasa (IMG), y éstos se interpretaron con respecto al patrón de referencia¹⁹ mediante el cálculo de la puntuación normalizada Z-Score (Standar deviation score).

En la cumplimentación del MNA los ítems relativos a la autopercepción de la salud y la alimentación, y los relacionados con el grado de autonomía fueron valorados con la menor puntuación en los pacientes con demencia severa (GDS/FAST 7). Para responder los ítems referentes al cuestionario dietético se recurrió al personal que asiste habitualmente a estos pacientes durante las ingestas.

Para considerar de manera aislada a los enfermos en fase terminal, los pacientes en estadío GDS 7 se clasificaron en dos subgrupos en base al deterioro funcional presentado según la escala FAST: pacientes GDS 7 no terminales o en estadío FAST < 7c; y pacientes GDS 7 terminales o en estadío FAST > 7c.

El tratamiento estadístico de los datos se realizó con el software SPSS 18.0. Las variables se describen como media (intervalo de confianza al 95%) o mediana (percentil 5-percentil 95). La normalidad de la distribución de las variables se evaluó con el test de Kolmogorov-Smirnov. Se emplearon los test ANOVA de un factor o Kruskal-Wallis, en función de la normalidad de las variables, para comparar el MNA y el IMC de los sujetos en función del tipo de demencia y del estadío GDS/FAST. Para estudiar la relación entre las variables de CC y el estadío GDS/FAST se llevó a cabo un ANOVA factorial, incluyendo como factores el sexo y la movilidad. Los contrastes a posteriori utilizados fueron los de Scheffé. El nivel de significación estadística se alcanzó con p < 0,05.

 

Resultados

En el estudio participaron un total de 63 ancianos institucionalizados con diagnóstico de demencia, en estadíos evolutivos de moderado a severo (GDS/FAST entre 5 y 7). De ellos, 21 (33,3%) eran hombres y 42 (66,7%) mujeres, con una media de edad de 80,6 (IC 95%: 78,383,0; Rango: 51-95) años. No se encontraron diferencias significativas entre la edad y el sexo (p = 0,06), ni entre la edad y el estadío evolutivo (p = 0,19).

En la tabla I se muestran las variables antropométricas, bioeléctricas y bioquímicas que posteriormente fueron empleadas para valorar el estado nutricional de los pacientes. Atendiendo al estadío evolutivo de la demencia, sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el peso (p = 0,001), en la CM (p = 0,04) y en la CB (p = 0,03).

Los resultados del MNA indicaron que el 60,3% de la muestra (38 sujetos) presentaba riesgo de malnutrición, el 38,1%, malnutrición, y solamente un paciente estaba dentro de la normalidad nutricional. En la figura 1 se muestran los resultados del MNA en función del estadío GDS/FAST.

La media del IMC fue 23,06 (22,01-24,10) kg/m². El 12,8% de la muestra presentaba desnutrición, el 25,4%, riesgo de desnutrición, el 50,8%, normopeso, y el 11,1% tenían sobrepeso u obesidad. No se hallaron diferencias significativas en función del estadío evolutivo, salvo en el caso de los paliativos, cuyo IMC fue 19,85 (17,40-22,30) kg/m² (fig. 2).

En cuanto a la CC, el análisis de la varianza factorial sugirió que los valores medios de MG y MLG (tanto los estimados a partir de antropometría como de la BIA) diferían en función del sexo (p < 0,001) y del estadío evolutivo de la demencia (p = 0,04). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en las estimaciones de MG y MLG efectuadas a partir de los parámetros antropométricos en función de la movilidad de los sujetos, aunque sí en las realizadas a partir de la BIA. No obstante, la interacción entre estos tres factores (estadío de la demencia, sexo y deambulación) no resultó significativa (p = 0,136), lo que indica que las diferencias en la CC observadas entre los sujetos con demencia moderada, moderara-severa, severa y los paliativos son independientes del sexo y de la deambulación. Los resultados globales del análisis de CC en función del estadío evolutivo se muestran en la tabla II.

Las puntuaciones normalizadas Z (Z-Scores) de los IMLG e IMG se exponen en la tabla III. Como se puede observar, independientemente del método de estimación escogido, las medias de las Z-Scores del IMLG se encuentran aproximadamente un punto por debajo de las de la población de referencia, mientras que las Z-Scores del IMG se aproximan a cero.

No se observaron diferencias significativas en las Z-Scores de los IMLG e IMG en función de la deambulación. Existe una relación negativa entre el estadío GDS/FAST, el IMLG y el IMG. No obstante, la depleción del compartimento corporal graso únicamente se ve acusada en los pacientes paliativos, mientras que la masa libre de grasa se encuentra disminuida en cualquiera de los estadíos evolutivos. En la figura 3 se muestra la relación entre estos índices, el estadío evolutivo GDS/FAST y el IMC. Como se puede observar, la mayor diferencia para ambos índices se encuentra entre el estadío GDS/FAST 7a-7b y los paliativos geriátricos, y ocurre en paralelo a la disminución del IMC.

 

Discusión

Resulta muy complicado determinar la prevalencia de malnutrición y comparar los resultados disponibles en la literatura científica, dado que no existen criterios diagnósticos estandarizados. No obstante, en base a los estudios que utilizan el MNA como herramienta de screening o de valoración, se puede afirmar que la prevalencia de malnutrición oscila entre el 1 y el 5% en ancianos que residen en su domicilio^20-23; y entre el 5% y el 71%^24-26 en los institucionalizados. La variabilidad observada dentro del ámbito residencial se debe a las características de los pacientes de cada centro. Así, las prevalencias más bajas se han registrado en los que acogen a ancianos con un estado de salud relativamente bueno, mientras que en los que predominan los pacientes más dependientes la prevalencia de malnutrición suele ser superior al 50%¹⁴.

En este estudio, habiendo utilizado esta misma escala, hemos encontrado un 38,1% de pacientes con malnutrición y un 60,3% en situación de riesgo de la misma. Si se tienen en cuenta los datos expuestos anteriormente, se podría considerar que el porcentaje de pacientes malnutridos es inferior al esperado. Sin embargo, nuestros resultados son similares a los de otro trabajo reciente realizado en una muestra de ancianos institucionalizados con deterioro cognitivo moderado-severo y severo²⁷. En dicho estudio los investigadores encontraron una prevalencia de ancianos desnutridos del 35,4%, y del 45,8% en riesgo dedesnutrición, por lo que concluyeron que la sensibilidad del MNA era baja en este tipo de pacientes y sugirieron que la causa podía deberse a las preguntas de auto-percepción de la salud y del estado nutricional que contiene este test.

El MNA se considera actualmente una de las herramientas de referencia aplicables a la población geriátrica, a nivel ambulatorio, hospitalario y residencial²⁸. Este cuestionario contempla cuatro grandes áreas: índices antropométricos, parámetros dietéticos, una valoración global de la salud y, por último, también la valoración subjetiva por parte del propio paciente. Como se ha comentado, en pacientes con estos niveles de deterioro cognitivo éste último aspecto (la auto-percepción de la salud y del estado nutricional) va a quedar invalidado. Lo mismo sucede en el caso de la valoración global de la salud, ya que las preguntas que se incluyen hacen referencia al estilo de vida, la medicación y el estado físico y cognitivo. La valoración dietética tampoco resulta muy discriminante, pues la mayoría de los pacientes son asistidos durante las comidas y presentan (generalmente) puntuaciones elevadas en estos ítems. Con ello no pretendemos poner en entredicho la validez de esta herramienta; de hecho, en un trabajo que publicamos recientemente observamos que existía una buena correlación entre el MNA y el estadío de demencia GDS/FAST³¹. No obstante, ello no implica la exactitud de esta herramienta en la estimación del riesgo de malnutrición.

El índice de masa corporal es otro parámetro ampliamente utilizado en la práctica clínica habitual para la catalogación nutricional. La evaluación del IMC en el colectivo estudiado puso de manifiesto que los enfermos paliativos se encontraban en situación de riesgo de desnutrición, con una media de IMC significativamente inferior a la del resto de los grupos (fig. 2), que presentaban normalidad nutricional (tabla II). Puesto que está ampliamente aceptada la relación existente entre la demencia y la pérdida de peso corporal^29,30, es posible que estos pacientes presentasen sobrepeso u obesidad en fases más tempranas de la enfermedad o previas a su debut. De hecho, estudios epidemiológicos longitudinales sugieren que la obesidad en la edad adulta es un factor de riesgo para el desarrollo de esta patología en edades más avanzadas^32-34. En este trabajo el cálculo del IMC se ha realizado utilizando la talla estimada a partir de la distancia talón-rodilla; sin embargo, diversos estudios realizados en poblaciones similares a la nuestra han demostrado la validez de esta medida^35,36.

En cuanto al análisis de la composición corporal, hemos observado que el modelo predictivo basado en la antropometría (plicometría) infraestima el contenido de MG con respecto al que utiliza parámetros bioeléctricos (tabla II). La principal explicación reside en que uno de los supuestos en los que se basa la antropometría es la existencia de una relación fija entre tejido adiposo subcutáneo y profundo, condición que se encuentra vulnerada en determinadas circunstancias, como en sujetos de edad avanzada³⁷. Con ello no sólo nos referimos al aumento de la grasa visceral y a la depleción del compartimento graso subcutáneo, sino también a los cambios en la propia composición muscular. La grasa infiltrada en el músculo no puede cuantificarse por medio de la plicometría. Por otra parte, la pérdida de elasticidad cutánea en las personas ancianas contribuye a errores en la estimación³⁸. Sin duda alguna todo lo expuesto pone en duda la fiabilidad del análisis de la composición corporal basada en la antropometría en la población mayor de 60 años³⁹.

Parece sorprendente el hecho de que valores de IMC normales y/o disminuidos coexistan con porcentajes elevados de MG y porcentajes bajos de MLG (tabla II). Sin embargo, los Z-Scores del IMLG y del IMG ponen de manifiesto que los sujetos de nuestra muestra mantienen o conservan su compartimento corporal graso, pero presentan una MLG considerablemente deplecionada (tabla III). Esto podría indicar la existencia de un estado de malnutrición denominado obesidad sarcopénica, que en la VEN rutinaria pasaría desapercibida. Esta situación es independiente de la deambulación y se da en todas las etapas de la demencia salvo en los enfermos paliativos, en quienes también se ve afectado el compartimento graso (tabla III).

Existe un debate abierto en cuanto a la etiología de la pérdida de peso no intencionada en la demencia y su relación con los cambios en la CC. Podemos encontrar tanto estudios que muestran que la pérdida de peso se debe principalmente a la disminución de la MG⁴, como investigaciones que refieren mayor afectación de la MLG⁴⁰. Los primeros alegan que la disminución de la MG predomina sobre la de la MLG porque la pérdida de peso se debe a un disbalance energético no detectado en las fases más tempranas de la enfermedad. En cambio, los segundos afirman que la pérdida de peso no puede deberse únicamente a una disminución de la ingesta energética. En nuestra muestra hemos encontrado que la relación entre la MLG y la MG se mantiene constante en cada estadío de demencia GDS/FAST. Aunque nuestro estudio es de corte transversal, los resultados sugieren que ambos compartimentos sufren variaciones muy homogéneas durante el transcurso de la enfermedad. Si tenemos en cuenta las características de nuestra muestra, los resultados obtenidos concuerdan más con la teoría que defiende una mayor afectación de la MLG, ya que en sujetos en fases avanzadas de la demencia y con pluripatología asociada, cabe esperar que los mecanismos implicados en la pérdida de peso sean multifactoriales.

A diferencia de los estudios mencionados, que utilizan los IMLG y los IMG, nosotros hemos decidido utilizar los IMLG y de IMG estandarizados, ya que el Z-Score nos permite además comparar nuestros datos con respecto a los valores de la población de referencia, controlando los factores edad y sexo. De este modo se evidencia que el compartimento corporal graso se encuentra inalterado desde el estadío GDS/FAST 5 hasta el 7a-7b, (Z-Score ≈ 0 DS), y que la MLG está reducida en estos estadíos, (Z-Score ≈ -1 DS). Los enfermos paliativos son los únicos que tienen la MG disminuida, pero esta reducción está acompañada de una mayor pérdida de MLG (tabla III).

En la figura 3 se aprecia la relación entre ambos índices estandarizados (IMLG e IMG) y el estadío de demencia GDS/FAST, con respecto al IMC. Esta figura refuerza la hipótesis de que probablemente los pacientes de nuestra muestra presentasen sobrepeso u obesidad en las fases más precoces de la enfermedad.

Todos estos resultados evidencian la necesidad de incluir el análisis de la composición corporal en la VEN de forma rutinaria en ancianos institucionalizados, porque de lo contrario no sería posible detectar situaciones de obesidad sarcopénica, muy prevalentes en ancianos con estas características.

 

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento a la Dra. Sara Barrera Ortega y al Dr. Luis Domínguez Rodríguez, médicos del Área Psicogeriátrica del Centro Asistencial San Juan de Dios de Palencia, por posibilitarnos el acceso a los pacientes y por el acompañamiento al investigador principal durante el trabajo de campo.

 

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Dirección para correspondencia:
María Alicia Camina Martín
Facultad de Medicina. Área de Nutrición y Bromatología
Universidad de Valladolid
C/ Ramón y Cajal, 7
47005 Valladolid. España
E-mail: aliciacamina@gmail.com

Recibido: 8-I-2013
1.^a Revisión: 15-I-2013
Aceptado: 4-II-2013.