Acorde con el manual para el desarrollo de guías del Ministerio de Salud y Protección Social⁸, documento que rige la elaboración de guías en Colombia, una guía de práctica clínica se considera de "Alta calidad" cuando la calificación es mayor o igual al 60% en 4 dominios incluyendo el dominio "Rigor metodológico"; "Moderada calidad" cuando la calificación de al menos 4 dominios es mayor o igual a 40%; y "Baja calidad" cuando 4 o más dominios presentan una calificación inferior al 40%. Para realizar la comparación de calidad entre las guías evaluadas, los autores utilizaron el dominio de "rigor metodológico" pues este dominio hace referencia al proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia, los métodos para formular las recomendaciones y para actualizarlas¹¹.

Resultados

Se obtuvieron 1167 referencias a partir de la búsqueda en las bases de datos. Luego de realizar la remoción de duplicados y preselección, se obtuvieron 16 documentos. Los resultados de la búsqueda manual fueron 88 documentos que incluían anexos y documentos de referencia de las guías encontradas. Finalmente, se identificaron 22 guías de práctica clínica que cumplían con los criterios de selección (tabla I) y se procedió a evaluar su calidad^12-33. Es importante reportar que 14 guías^{12,14-16,18,20,21,24,25,27-30,32} no estaban dirigidas específicamente al paciente oncológico, pero si cubrían aspectos de atención y soporte nutricional del paciente adulto hospitalizado que son generalizables a la población diana de la guía en desarrollo, por lo cual se incluyeron en esta revisión.

De las guías evaluadas, 91% fueron publicadas en inglés, entre los idiomas diferentes al inglés se encontraban el francés y el español. Los principales desarrolladores de guías fueron las sociedades científicas con un 68% de los documentos evaluados. Otros desarrollos provenían de programas organizados para la elaboración de guías y éstos se caracterizaron por un mejor desempeño en la calificación de calidad con la herramienta AGREE II. Un 91% de las guías evaluadas correspondían a documentos con recomendaciones diseñadas para ser aplicadas en un ámbito nacional en lugar de un contexto específico. En orden de importancia los temas abordados por las guías son: 1) Tamización del riesgo nutricional, 2) Valoración del estado nutricional y 3) Soporte nutricional, éste último tema es el más ampliamente revisado en las GPC. Estas y otras características se reportan en la tabla II.

En la tabla III se resumen los puntajes globales obtenidos por la evaluación de guías según la herramienta AGREE II. Los puntajes obtenidos por cada guía para cada uno de los dominios se presentan en las figuras 1 y 2.

Se registró una amplia variabilidad en los puntajes de calidad de cada dominio. El dominio mejor puntuado fue "Claridad de la presentación" (mediana 65,9, rango 19,4 a 93,1) que hace alusión al lenguaje, la estructura y el formato utilizado para el desarrollo de la guía, mientras que el dominio con más baja puntuación fue "Aplicabilidad" (mediana 21,2, rango 0 a 77,1) que hace referencia a que los desarrolladores de guías indiquen las posibles barreras y factores facilitadores para la implantación, las estrategias para mejorar la adopción de recomendaciones y las implicaciones de la aplicación de la guía sobre los recursos de diverso índole. En general, el puntaje de calificación para la mayoría de los dominios fue inferior a 50 para la mayoría de las guías. Referente al rigor metodológico, la mediana de puntaje se encontró en 38,5% (rango 8,9 a 75.5); Las guías que obtuvieron mejor puntaje (mayor a 60%) en este dominio fueron guías desarrolladas por organismos especializados para tal fin^{18,22,26,28,31,33}, mientras que las guías con más bajo puntaje en los aspectos metodológicos han sido elaboradas en su mayoría por sociedades científicas^{12,14,21,23,27}.

Por último y teniendo en cuenta los parámetros indicados por el manual metodológico para el desarrollo de guías del Ministerio de Salud y Protección Social, se encontró que 15 guías recibieron una baja puntuación de calidad, dos documentos obtuvieron puntuaciones que las calificaron como de moderada calidad^19,31 y cinco guías fueron consideradas de alta calidad por su desempeño en todos los dominios^{18,22,26,28,33}.

Discusión

La amplia variabilidad en la calidad de las guías de práctica clínica puede explicarse por el origen diferente de los documentos evaluados. En contraste con los programas institucionales organizados o entidades especializadas en la construcción de guías, las guías procedentes de centros privados o de sociedades científicas presentan una menor adherencia en su desarrollo a métodos pre-establecidos para elaborar este tipo de documentos. Un ejemplo de esto es Estados Unidos, que es el país con mayor producción de guías en el grupo de documentos evaluados, las cuales provienen principalmente de sociedades científicas y presentaron menor calidad cuando se evaluaron con la herramienta de calificación de guías empleada.

El bajo rendimiento de las guías en el dominio de rigor metodológico que muestra la figura 1C, contrasta con un mejor desempeño en el dominio de claridad de la presentación de las recomendaciones (fig. 2A). Esto puede explicarse por un mayor esfuerzo de los grupos desarrolladores en la redacción de los estándares clínicos en términos apropiados para la audiencia principalmente especializada, en un empeño por derivar todas las recomendaciones a partir de la mejor evidencia disponible y hacer explicito cuando algunas recomendaciones no proceden de evidencia sólida o están sustentadas por evidencia débil.

Alrededor de la mitad de las guías evaluadas reportan conflictos de interés del grupo desarrollador y las fuentes de financiación en su elaboración. Aunque esta es una característica que no ha sido asociada con la calidad de las guías y de las recomendaciones, confiere una mayor confiabilidad a las decisiones que el grupo desarrollador realiza al momento de recomendar o no una indicación, motivo por el cual se incluye entre los estándares de calidad de una buena guía³⁴.

Cuando se juzga la calidad de desarrollo de los documentos encontrados, solo cinco pasan el filtro de calidad con un rendimiento apropiado en todos los dominios^{18,22,26,28,33}. Estas guías son poco conocidas en nuestro medio pues usualmente no se puede acceder a ellas a través de bases de datos comúnmente usadas por los clínicos como MEDLINE.

Van den Berg y cols.³⁵ evaluaron la calidad de guías en nutrición clínica para pacientes oncológicos adultos, utilizando la versión anterior de la herramienta AGREE. A pesar que este estudio utilizó medias para resumir las calificaciones y en este trabajo se usaron medianas, los resultados son similares en cuanto al dominio de Aplicabilidad, Claridad de la presentación e Independencia editorial. En ambas evaluaciones, el dominio de Aplicabilidad presentó la calificación más baja.

Entre las limitaciones de esta revisión se encuentran la inclusión de una amplia gama de documentos, desde guías con sólidos métodos reportados, hasta guías que hacen un énfasis mayoritario en el contenido y no en el método. Esto puede derivar en un menor rendimiento de los documentos más centrados en el contenido, debido a que la herramienta empleada para evaluar la calidad define dominios metodológicos importantes que solo las guías con metodologías predefinidas y tiempo y recursos apropiados suelen lograr.

Otra limitación podría ser el conocimiento de los métodos por parte de los expertos en nutrición, debido a la subjetividad de la herramienta de evaluación de calidad utilizada (AGREE II). Aunque existen otro tipo de herramientas que miden el desempeño, como la herramienta alemana DELBI, ésta no fue utilizada debido a que el instrumento recomendado por el manual para la evaluación de guías de práctica clínica en nuestro medio, es el usado en este trabajo⁸.

Finalmente la calidad de las guías descansa en la actualidad sobre el supuesto que una guía de calidad adecuada está compuesta por recomendaciones con calidad apropiada. Estudios posteriores deben definir el impacto del origen de las guías, la calidad de su reporte y el apego del grupo desarrollador a métodos reproducibles en las recomendaciones finales, las cuales son el objetivo central y para el cual se busca construir guías de buena calidad.

Conclusiones

Este trabajo se centra en la evaluación de calidad de guías de práctica clínica en nutrición en pacientes adultos oncológicos, usando una herramienta metodológica para este fin. La mayoría de las GPC se enfocan en el soporte nutricional y pocas en la tamización y valoración del estado nutricional. Asimismo, más de la mitad de las GPC evaluadas cuenta con muchas debilidades metodológicas, lo cual puede afectar en gran medida a las recomendaciones que emiten.

Se encontró un amplio rango de puntajes de calidad metodológica de las GPC evaluadas. Por último, las GPC con mayor calidad metodológica son poco utilizadas en nuestro medio, probablemente debido a la poca difusión de las mismas.

Declaración de conflictos

Los autores no manifiestan existencia de conflictos relacionados con el tema de investigación.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los miembros del grupo desarrollador de la guía de práctica clínica basada en la evidencia para la atención y soporte nutricional del paciente oncológico adulto hospitalizado (en desarrollo), por su colaboración en el proceso de evaluación de la calidad de las guías de práctica clínica con la herramienta AGREE II.

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Dirección para correspondencia:
Diana Patricia Rivera Triana.
Instituto Nacional de Cancerología.
C/ 1, 9-85.
11001000 Bogotá. Cundinamarca. Colombia.
E-mail: dpriverat@cancer.gov.co

Recibido: 6-IX-2013.
Aceptado: 5-XI-2013.