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Nutrición Hospitalaria

versión On-line ISSN 1699-5198versión impresa ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. vol.29 no.3 Madrid mar. 2014

http://dx.doi.org/10.3305/NH.2014.29.3.7192 

ORIGINAL / Cáncer

 

Cáncer y su asociación con patrones alimentarios en Córdoba (Argentina)

Cancer and its association with dietary patterns in Cordoba (Argentina)

 

 

Sonia Alejandra Pou1, Camila Niclis2, Laura Rosana Aballay3, Natalia Tumas4, María Dolores Román5, Sonia Edith Muñoz6, Julia Becaria Coquet7 y María del Pilar Díaz8

1Cátedra de Estadística y Bioestadística, Escuela de Nutrición. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Córdoba. Argentina.
2Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Córdoba. Argentina.
3Cátedra de Estadística y Bioestadística e Informática Aplicada a la Nutrición, Escuela de Nutrición, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba. Argentina.
4Centro de Investigación y Estudios en Cultura y Sociedad. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Córdoba. Argentina. Cátedra de Estadística y Bioestadística. Escuela de Nutrición. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba. Argentina.
5Instituto de Biología Celular. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Córdoba. Argentina.
6Instituto de Biología Celular. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Córdoba. Argentina.
7Cátedra de Estadística y Bioestadística e Informática Aplicada a la Nutrición. Escuela de Nutrición. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba. Argentina. Secretaría de Ciencia y Tecnología (SeCyT). Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba.
8Cátedra de Estadística y Bioestadística. Escuela de Nutrición. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba. Argentina.

Agradecimientos al Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) por las becas de Pou, Niclis, Tumas y Román, y a la Secretaría de Ciencia y Tecnología (SeCyT, Universidad Nacional de Córdoba) por la beca de Becaria Coquet y al Fondo para la Investigación Científica y Tecnológica (FONCyT) de la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica (ANPCyT) de la Nación y SeCyT (Universidad Nacional de Córdoba) por los subsidios aportados a través de los PICT 36035, PICT 2008-2014 y 05/HP01, respectivamente.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: La alimentación es un importante factor vinculado a la ocurrencia del cáncer. Su abordaje en términos de patrones alimentarios es de creciente interés en epidemiología nutricional, no obstante ha sido pocas veces empleado en Latinoamérica.
Objetivos: Identificar patrones alimentarios en la población adulta de Córdoba (Argentina) y estimar sus efectos sobre el riesgo de ocurrencia de cáncer colorrectal (CCR), cáncer de mama (CM), cáncer de próstata (CP) y urotelial (CU).
Métodos: Se condujeron estudios caso-control, 2006-2012, correspondientes a CCR, CM, CP y CU. Empleando un análisis factorial de componentes principales se identificaron patrones alimentarios. Se estimaron ORs mediante regresión logística multinivel.
Resultados: Se identificaron patrones característicos en la población general, y en hombres y mujeres independientemente. En población total, los patrones Cono Sur y Bebidas Azucaradas evidenciaron un efecto promotor para CCR y CU, y el Patrón Prudente mostró efecto protector. En mujeres, el CM se asoció de manera directa con los patrones Cono Sur Femenino, Rural y Amiláceo, e inversa con el Patrón Prudente. En hombres, los Patrones Cono Sur Masculino, Bebidas Azucaradas y Típico Mesurado mostraron un efecto promotor para CP.
Conclusión: Resulta necesario promover una ingesta habitual de vegetales, frutas y lácteos (éstos últimos de manera moderada en hombres), y disminuir el consumo de carnes rojas (fundamentalmente grasas), carnes procesadas, vegetales amiláceos, vino y bebidas azucaradas, a fin de prevenir la ocurrencia de cáncer. En hombres se sugiere moderar la ingesta de huevos, y en mujeres la de granos refinados, productos de pastelería, aceites y mayonesa.

Palabras clave: Patrones alimentarios. Caso control. Cáncer. Argentina.


ABSTRACT

Introduction: Feeding habits play a prominent role in carcinogenesis. The dietary patterns approach applied to the study of chronic diseases is of increasing interest in nutritional epidemiology. Nevertheless, it has been seldom used in Latin America.
Objective: To identify dietary patterns in adult population in Córdoba (Argentina) and to estimate their effects on the risk of colon-rectal (CRC), urothelial (UC), breast (BC) and prostate (PC) cancers.
Methods: Four case control studies were conducted, 2006-2012 for CRC, PC, BC and UC. To identify the dietary patterns, a Principal Components Factor Analysis was conducted. A multilevel logistic regression was adjusted for the risk analyses.
Results: Characteristic dietary patterns in the whole population, and in women and men independently, were identified. In the whole population South Cone and Sweet Beverages patterns behaved as promoters for CRC and UC while the Prudent Pattern had a protective effect. Female South Cone, Rural and Starchy patterns were associated to a higher BC risk. Prudent Pattern lowered BC risk. In men, South Cone, Sweet Beverages and Typical Measured patterns promoted PC.
Conclusion: It is necessary to promote a regular intake of vegetables, fruits and diary products (although a moderate intake for men), and to reduce red meat (especially fat meat), processed meat, starchy vegetables, wine and sweet beverages intakes, to prevent the occurrence of cancer. In men, it is recommended a moderate intake of egg. In women, it is advised a moderate intake of refined grains, bakery products, oils and mayonnaise intake.

Key words: Dietary patterns. Case control. Cancer. Argentina.


Abreviaturas
HAAs: Aminas aromáticas heterocíclicas.
CCR: Cáncer colorrectal.
CM: Cáncer de mama.
CP: Cáncer de próstata.
CU: Cáncer urotelial.
AFCP: Análisis Factorial de Componentes Principales.
KMO: Kraiser-Meyer-Olkin.
OR: Odds Ratio.

 

Introducción

A nivel mundial, los tumores malignos representan la segunda causa de muerte por enfermedad, con una incidencia creciente, especialmente en países de bajos y medianos ingresos1. Díaz y cols.2, establecieron que los tipos de cáncer más frecuentes en la Provincia de Córdoba (Argentina) son los de mama, cérvix, colon y pulmón en el sexo femenino, y los de próstata, pulmón, colon y vejiga en el masculino. Los patrones espaciales no aleatorios que muestran las tasas de incidencia de estos cánceres en la provincia, sugieren que las distribuciones geográficas de esta enfermedad podrían estar asociadas, en parte, a factores epigenéticos como las características ambientales3, socioeconómicas4 y de estilo de vida5,6. La alimentación es también considerada un factor ambiental con importante influencia en el desarrollo del cáncer. Se reconoce que el 35% de los tumores malignos están asociados con factores alimentarios, y serían prevenibles mediante una alimentación y nutrición apropiadas7. Sin embargo, dada la naturaleza compleja de la interacción dieta-cáncer, resta aún mucho por dilucidar en cuanto a su papel en la promoción o protección de la patología.

El efecto de la alimentación sobre la ocurrencia del cáncer, es variable. Así, dietas con alta densidad calórica, elevada proporción de carnes procesadas, alimentos refinados, grasas y alcohol, se asocian a un incremento del riesgo de desarrollar cáncer de mama, próstata y colon, mientras que una alimentación que incluya importantes cantidades de vegetales y frutas, con alto contenido de micronutrientes y fibra, se encuentra relacionada a una disminución del riesgo7. Además, la presencia de contaminantes naturales en el agua de bebida, como el arsénico, estaría asociada a un mayor riesgo de ocurrencia de tumores uroteliales, entre otros3,6.

En Argentina, el perfil alimentario tradicional está caracterizado por un alto consumo de proteínas y grasas animales, obtenidas principalmente de las carnes rojas, y una baja ingesta de pescado, frutas y verduras8,9. Además, es habitual en la región el asado de carnes a la parrilla. Se ha evidenciado que este método de cocción permite la formación de costra tostada en la superficie del alimento8, generándose aminas aromáticas heterocíclicas (HAAs), potenciales promotores tumorales10. Varios estudios epidemiológicos desarrollados en Córdoba ya evidenciaron su asociación con el riesgo de ocurrencia de algunos cánceres8,12. Estos hallazgos constituyen un punto de partida para profundizar el estudio de los hábitos alimentarios en esta población y su papel en la ocurrencia de cáncer.

En los últimos años, en el campo de la Epidemiología Nutricional, se ha observado un creciente interés en el enfoque de patrones alimentarios, dado que permite la caracterización de la dieta de manera integral y extrapolable a recomendaciones alimentarias. No obstante, son escasos los trabajos epidemiológicos sobre cáncer que analizan la alimentación desde esta perspectiva, siendo la mayoría provenientes de países desarrollados6,12-15. Desde este enfoque, un patrón alimentario se define por la naturaleza, calidad, cantidad y proporciones de diferentes alimentos y bebidas en la dieta de un individuo, y la frecuencia con las cuales son habitualmente consumidos7. Analíticamente, puede ser entendido como una medida única de exposición a la dieta, que resume la información de numerosas variables de naturaleza alimentaria y que se caracteriza por aquellas que resultan dominantes en la alimentación del individuo7,16. Esto conlleva la ventaja adicional de simplificar el análisis y la interpretación de un fenómeno complejo y multidimensional, la ingesta alimentaria.

Otro aspecto a considerar en estudios epidemiológicos sobre enfermedades crónicas, el cual constituye un aspecto clave en la epidemiología moderna, es que no todos los determinantes y condicionantes de la salud pueden ser conceptualizados como atributos a nivel individual, sino que resulta necesario considerar características de orden poblacional. El reconocimiento de estos niveles jerárquicos de los condicionantes del fenómeno en estudio genera desafíos metodológicos17.

Por todo lo expuesto, ante la necesidad de profundizar el estudio de la relación dieta-cáncer a nivel regional, el presente trabajo se propone identificar patrones alimentarios en la población adulta de Córdoba (Argentina) y analizar el papel que éstos ejercen en el desarrollo del cáncer colorrectal (CCR), de mama (CM) de próstata (CP) y urotelial (CU), aplicando estrategias de modelación que incorporen una dimensión explicativa adicional de orden familiar o contextual en el análisis.

 

Métodos

Diseño de estudios caso-control

La provincia de Córdoba (3.348.000 habitantes) se ubica en el centro de la República Argentina y está dividida en 26 departamentos. En el marco del proyecto "Exposiciones ambientales y Cáncer en Córdoba: Estudio de la relación dieta-cáncer y construcción de una escala de exposición a contaminantes" (FONCyT-ANPCyT, PICT 2008-1814), llevado a cabo en la Universidad Nacional de Córdoba (Argentina), se condujeron cuatro estudios caso-control (2006-2012), uno por cada sitio tumoral de interés. Se consideraron "casos" a sujetos con diagnóstico histopatológicamente confirmado de: a) adenocarcinoma primario colorrectal (CIE-10 C18-C20), b) tumor de urotelio: carcinoma de células de transición, carcinoma epidermoide o adenocarcinoma (CIE-10 C65-68), c) adenocarcinoma de mama (CIE-10 C50), y d) adenocarcinoma de próstata (CIE-10 C61). Los "controles" fueron individuos que, siendo de igual sexo, similar edad (±5 años) y lugar de residencia semejante a la de sus respectivos casos, no tuvieron antecedentes de la patología, ni otras asociadas, ni presentaron hábitos alimentarios particulares por enfermedad, costumbres o creencias religiosas. La identificación de casos se realizó con la colaboración de los principales efectores de salud de la región, del ámbito público y privado. Los controles fueron seleccionados aleatoriamente de las poblaciones de referencia y en función a los criterios de inclusión descritos. Por cada sujeto-caso, fueron elegidos al menos 2 controles, resultando los siguientes tamaños muestrales (casos/controles): 75/153 (colorrectal), 41/82 (urotelio), 100/294 (mama) y 135/282 (próstata).

Se obtuvo el consentimiento informado de cada participante. Este trabajo fue aprobado por el Comité Institucional de Ética de la Investigación en Salud (CIEIS) del Hospital Nacional de Clínicas (Córdoba, Argentina), e inscripto en el Registro Provincial de Investigaciones en Salud (RePIS, No Registro 1387, 10/12/2009) del Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba.

 

Encuesta alimentaria

Cada individuo fue entrevistado en su domicilio por encuestadores entrenados centralizadamente, empleando un cuestionario estructurado que consta de dos secciones: una referida a características biosocio-culturales, datos antropométricos y de estilos de vida, y otra al consumo alimentario habitual. Esta, incluye un cuestionario de frecuencia alimentaria cuali-cuantitativo, validado para estudios epidemiológicos sobre cáncer en Córdoba18, que permite valorar la exposición alimentaria en el pasado (5 años previos al diagnóstico y al momento de la entrevista en casos y controles, respectivamente). Complementariamente se empleó un atlas fotográfico de alimentos, también validado19, y el software Nutrio 1.220 para el análisis de composición nutricional. La base de datos sobre composición de alimentos de este software incluye datos de la tabla de composición nutricional de alimentos de CENEXA21 e información provenientes de otras determinaciones bioquímicas efectuadas en Argentina22.

 

Análisis estadísticos

Análisis Factorial de Componentes Principales para la identificación de patrones alimentarios

Con el fin de caracterizar multidimensionalmente los patrones alimentarios predominantes en la población adulta total y por sexo, de la provincia de Córdoba, fueron analizados datos sobre frecuencia de consumo alimentario, recabados sobre una muestra de sujetos adultos de ambos sexos (n = 489), otra de hombres (n = 381) y una de mujeres (n = 294) que actuaron como controles, durante el periodo 2006-2012, en los estudios caso-control antes mencionados. Se utilizó un Análisis Factorial de Componentes Principales (AFCP), con rotación Varimax14. Este, examina la matriz de correlaciones (rotada para facilitar su interpretabilidad) entre variables de consumo alimentario, y la reduce a un conjunto menor de dimensiones. Éstas constituyen factores (patrones), que capturan las principales características de la dieta en la población estudiada.

En el presente trabajo los grupos alimentarios definidos para la construcción de estos patrones fueron seleccionados acorde a su representatividad de la dieta regional, y/o su potencial efecto sobre el riesgo de ocurrencia de cáncer.

La matriz de correlación fue evaluada mediante el test de Esfericidad de Bartlett y el de medidas Kraiser-Meyer-Olkin (KMO) de adecuación muestral16. En los análisis propuestos el número de patrones alimentarios (factores retenidos) se definió en base a los siguientes criterios: obtención de autovalor mayor a 1, e interpretabilidad factorial16.

La denominación de cada factor (patrón) se basó en los grupos de alimentos que resultaron dominantes en el análisis, para lo cual se estableció como criterio la presencia de carga absoluta del factor rotado > 0,60.

Posteriormente, para cada individuo encuestado (casos y controles), fue estimado un coeficiente de puntuación o escore para cada patrón identificado, mediante método de regresión. Este escore representa el grado en que la dieta del sujeto se ajusta a dicho patrón14. Luego, tomando como referencia la distribución de escores correspondientes al total de individuos adultos (controles) estudiados, se definieron puntos de corte, adoptando los terciles de la distribución del mencionado escore. Se definieron así tres categorías para cada patrón: tercil inferior, medio y superior, indicadores indirectos de un bajo, medio y alto nivel de adherencia al patrón analizado.

Estimación de riesgos: modelación multinivel

Para la estimación de riesgos de ocurrencia de cáncer (Odds Ratios, OR) ligados al nivel de adherencia a los patrones alimentarios (terciles de los escores) fueron estimados modelos generalizados multinivel23, ajustando por variables de confusión e incorporando distintas jerarquías de variabilidad (individuos integrados en unidades de un nivel superior, por ejemplo, de orden familiar o geográfico). Específicamente, fueron adoptados modelos de regresión logística a dos niveles, con sujetos (nivel 1, j) anidados dentro de una dimensión familiar o poblacional (nivel 2, i). Las variables de agrupamiento fueron: antecedentes familiares de la enfermedad, para CCR, CM y CP, y la residencia urbano-rural, para CU. Las covariables propuestas para el predictor lineal fueron los patrones alimentarios identificados, controlando por variables seleccionadas de acuerdo a la red causal de cada sitio tumoral.

Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el software Stata versión 12.124.

 

Resultados

La tabla I resume las principales características biológicas, socio-económicas, culturales, y otras asociadas a estilo de vida de los sujetos que participaron de los estudios caso-control. Se observa que la edad media de los sujetos fue de aproximadamente 67 y 62 años, para hombres y mujeres respectivamente. Se destaca que aquellos que integraron la muestra del estudio sobre CP presentaron el mayor promedio (70,5 años) respecto del resto de los estudios. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de sujetos con antecedentes familiares de la enfermedad para CCR (p = 0,02) y CP (p = 0,002), nivel de instrucción secundario completo para CP (p = 0,006), situación ocupación de riesgo para CM (p = 0,04) y hábito de fumar para CCR (p = 0,04) y CU (p = 0,00004), entre casos y controles.

La tabla II presenta el consumo promedio diario energético, de macronutrientes y de alimentos (por grupos alimentarios), en casos y controles. Como se observa, el valor energético diario y consumo medio de macronutrientes mostró diferencias significativas (p < 0,05) entre sujetos con CCR y sus controles. En CM, también se evidenciaron diferencias en la ingesta media energética y de lípidos. Con respecto al consumo en término de grupos de alimentos, en el estudio sobre CCR la ingesta media de cereales y vegetales amiláceos, legumbres, lácteos, carnes-huevos y azúcares-confituras resultó significativamente diferente entre casos y controles, mientras que en relación al CU se observaron diferencias en el consumo medio de lácteos y bebidas alcohólicas. Específicamente en CM, la mayoría de los grupos alimentarios obtuvieron medias estadísticamente diferentes entre grupos, contrariamente a lo observado en el estudio de CP, donde sólo el consumo de legumbres resultó significativamente menor entre los casos.

En la caracterización multidimensional de la alimentación empleando el AFCP (en la población total de adultos, y la femenina y masculina separadamente) se obtuvieron como medidas de adecuación muestral un KMO general de 0,75 para ambos sexos, 0,65 para mujeres y 0,71 para hombres. Esto indica que se justifica el análisis realizado en virtud de la extensión de la muestra.

La tabla III muestra la matriz de cargas factoriales (rotada) para los factores (patrones) retenidos en cada uno de los grupos poblacionales estudiados. Los tres patrones emergentes de la población general fueron denominados Patrón Cono Sur (caracterizado por elevadas cargas factoriales para carnes rojas, vegetales amiláceos y vino), Patrón Bebidas Azucaradas (gaseosas y jugos), y Patrón Prudente (frutas y vegetales no amiláceos, y lácteos). Particularmente en la población femenina, el primer patrón alimentario identificado incluyó las carnes grasas, productos de pastelería, aceites y mayonesa como grupos alimentarios dominantes, y fue llamado Patrón Cono Sur Femenino, y se identificó un patrón denominado Prudente que incluyó frutas y vegetales no amiláceos. Por su parte, en la población masculina el Patrón Cono Sur Masculino se caracterizó también por la ingesta de carnes grasas, sumado a la de huevos, granos y vegetales amiláceos, mientras que el Prudente resultó de igual conformación que el patrón del mismo nombre en la población general. El resto de los patrones identificados fueron llamados Patrón Rural (carnes procesadas), y Patrón Amiláceo (elevada ingesta de granos refinados y baja de granos enteros) en mujeres, y en el grupo de los hombres Patrón Bebidas azucaradas (jugos y gaseosas) y Patrón Típico mesurado (carnes rojas magras e infusiones).

La tabla IV presenta los resultados de la estimación de modelos logísticos multinivel, para la obtención de las medidas de asociación (ORs) de CCR, CU, CM y CP, con los diversos patrones alimentarios identificados, y sus correspondientes medidas de agrupamiento (esto es, en función de la estructura jerárquica de los datos). Respecto al riesgo de ocurrencia de CCR, y en consideración de la presencia de antecedentes familiares de esta patología, el Patrón Cono Sur (OR 2,35, para el tercil superior versus el inferior) y el Patrón Bebidas Azucaradas (OR 2,62) evidenciaron un efecto promotor, mientras que el Patrón Prudente (OR 0,31), mostró un efecto protector. En cuanto a la ocurrencia de CU, también fue observado un riesgo incrementado asociado al Patrón Cono Sur (OR 1,75) y a una adherencia media al Patrón Bebidas Azucaradas (OR 2,55 para el tercil medio versus el inferior), en tanto, una adherencia elevada a este último patrón mostró una asociación inversa con la enfermedad (OR 0,72 para el tercil superior versus el inferior), observándose agregación significativa ligada a la residencia en un ámbito urbano ó rural (tabla IV). En el estudio caso-control de CM, se evidenció un efecto promotor significativo del Patrón Cono Sur Femenino. Escores elevados (tercil superior) para los Patrones Rural y Amiláceo fueron también positivamente asociados al riesgo de padecer cáncer de mama (OR 2,02 y OR 1,82 respectivamente), mientras que la misma categoría del Patrón Prudente evidenció un efecto protector (OR 0,56). Por su parte, respecto a CP, el denominado Patrón Cono Sur Masculino mostró un efecto promotor significativo (OR 1,91 para el tercil superior vs el tercil inferior). De la misma manera, el consumo elevado (tercil superior) de jugos y gaseosas (Patrón Bebidas Azucaradas) y de carnes rojas magras e infusiones (Patrón Típico Mesurado), mostraron una asociación positiva con la ocurrencia de la enfermedad (OR 1,66 y 1,09, respectivamente). Se destaca que aquí también se observó una agregación significativa derivada de una posible dimensión de agrupamiento familiar, los antecedentes familiares de CP.

 

Discusión

En el presente trabajo fueron identificados patrones alimentarios característicos en la provincia de Córdoba. Los patrones emergentes en la población general fueron denominados Patrón Cono Sur, Patrón Bebidas Azucaradas, y Patrón Prudente. En la población femenina los patrones identificados fueron llamados Cono Sur Femenino, Rural, Prudente y Amiláceo, y en la población masculina Cono Sur Masculino, Bebidas Azucaradas, Típico Mesurado y Prudente. La mayoría de estos patrones presentaron asociaciones significativas con la ocurrencia de CCR, CM CP y CU en la provincia de Córdoba (Argentina).

Se ha reportado que en Argentina, las tasas de incidencia 2008 para CCR registraron valores de 25,3 en hombres y 16,7 en mujeres, por cada 100000 habitantes, y de 10,7 y 1,7 en la población masculina y femenina, respectivamente, para CU1. Por su parte, en el mismo año, el CM presentó una tasa de 74,0 y el CP de 58,8, a nivel nacional1. Específicamente en Córdoba se ha observado en años anteriores gran variabilidad en la magnitud de las tasas entre los 26 departamentos que componen la Provincia2. Se ha sugerido que dicho patrón espacial está asociado a características culturales, económicas y ambientales (incluidos los hábitos alimentarios) y a la diferente urbanización de las poblaciones4,7.

Es importante destacar que las costumbres alimentarias de los argentinos presentan ciertas particularidades que las diferencian de otros países latinoamericanos: elevado consumo de carnes rojas9, frecuente cocción de carnes a la parrilla8, habitual ingesta de vino25, y el consumo típico de la infusión "mate"26,40,4 entre otros. Particularmente en Córdoba, ciertas características de la dieta en la ciudad capital fueron asociadas al riesgo de cáncer en estudios anteriores8,11,27. Aún en consideración de esto, en Córdoba como Argentina no se cuenta con información oficial respecto a la alimentación típica del total de la población, menos aún con estudios que describan cuál es el consumo alimentario habitual en nuestra población desde el enfoque de patrones de consumo alimentario (AFCP). Solo a partir de las hojas de balance de alimentos de la FAO puede deducirse de manera indirecta que los alimentos que integran principalmente la dieta nacional son: pan, harinas y fideos, carne vacuna, azúcar, leche, quesos, aceite de girasol, papa, verduras de hoja, arroz, naranja, manzana, banana y tomate, manteca y grasa, y vino28. En términos generales, la identificación de patrones alimentarios realizada en el marco de este trabajo, mostró concordancia con esto, en tanto resultaron emergentes como grupos de alimentos (o alimentos) dominantes varios de los descritos por la FAO.

Si se considera la conformación de los patrones alimentarios identificados en este estudio, encontramos que tanto en la población total, como masculina y femenina, el grupo de las carnes resultó dominante en los patrones denominados Cono Sur, identificados siempre en primer lugar, lo cual indica una fuerte representación de estos en la dieta de los individuos. Si bien estos patrones difieren en algunos aspectos del Patrón Occidental (Western Pattern) descripto en diversos estudios15, coincide con éste en presentar a las carnes rojas como grupo característico. Se observa que nuestros resultados en relación a CCR y TU fueron consistentes con los reportados en estudios previos respecto a la asociación positiva del Patrón Occidental con estas patologías11,13,15.

También en cuanto a CM y CP este patrón ha mostrado, en la mayoría de los casos y coincidentemente con nuestros resultados, un riesgo incrementado16,29-32, aunque existe también evidencia contradictoria al respecto33,34.

Los patrones alimentarios denominados Prudente en el presente estudio, presentaron similares características a otros publicados bajo esta y otras denominaciones tales como Patrón Saludable ó Vegetales y frutas13,35,36. Coincidentemente con nuestros hallazgos, los resultados de la mayoría de estos estudios evidenciaron un efecto favorable de este patrón en la reducción del riesgo de CCR15 y CM37,39, aunque existe evidencia que indica asociación nula o positiva respecto a este último sitio tumoral30. Sin embargo, mientras la bibliografía refiere un efecto anti-tumorigénico de las frutas y vegetales5,7,40, este patrón no evidenció efecto en la ocurrencia de CP ni CU en nuestro estudio.

Otro patrón alimentario emergente en la población de Córdoba que se asoció a un riesgo incrementado de CCR y CP en este estudio fue el Patrón Bebidas Azucaradas. Este patrón, compuesto básicamente por el consumo de jugos y gaseosas no ha sido identificado en otras áreas de Sudamérica, ni como tal en ningún otro estudio, por lo que constituiría un patrón particular de esta región5,6. Elevadas ingestas de bebidas azucaradas se asociaron con un incrementado riesgo de presentar CCR y CP en otros estudios epidemiológicos40,41, aunque algunos no corroboran tal asociación para CCR42. El incremento del riesgo de CCR y CP estaría vinculado con el elevado índice glucémico de estas bebidas, es decir su capacidad para aumentar notablemente la glucemia luego de su ingesta. La hiperglucemia provocada estimula secreciones elevadas de insulina que actúa per se como un factor de crecimiento, y a su vez, induce un incremento del factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-1), hormona que promueve la mitosis y la proliferación celular, a la vez que inhibe la apoptosis en células normales y cancerosas43. Otras vías metabólicas que involucran a la insulina, han sido también vinculadas a un riesgo incrementado, específicamente, de CP44.

Cabe destacar que los patrones alimentarios identificados en la población masculina de Córdoba presentaron mayor similitud con los de la población total, que los identificados en la población femenina. Esto si bien puede en parte explicarse por la diferente proporción de hombres y mujeres (mayoría de controles de sexo masculino) que integraron la muestra en la población total, también puede deberse a diferencias entre los hábitos alimentarios entre hombres y mujeres45. Las principales diferencias entre los patrones Cono Sur Femenino con el patrón Cono Sur identificado en la población total pueden justificarse por las diferencias de género en lo referente al hábito de beber. Es conocido que, tradicionalmente, las mujeres argentinas consumen menos bebidas alcohólicas que los hombres, lo cual podría explicar la ausencia de altas cargas en ese grupo alimentario en los patrones emergentes para dicha población. De acuerdo a la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo llevada a cabo en el año 2009 en Argentina, el consumo regular de alcohol de riesgo y consumo de alcohol episódico excesivo en la provincia de Córdoba fue superior en hombres que en mujeres46.

Por otra parte, la identificación en la población femenina de un patrón Rural con carnes procesadas como grupo dominante, coincide con los resultados de un estudio llevado a cabo en otro país sudamericano (Uruguay), en el cual fue reportado que, al estratificar los patrones por género, la población femenina presentó cargas más elevadas para carnes procesadas que la población masculina12.

Es necesario hacer mención a algunas limitaciones de este trabajo concernientes al diseño del estudio y las metodologías empleadas. Es posible que el tamaño de las muestras sea insuficiente para detectar el verdadero efecto de los patrones alimentarios. Sin embargo, la particular metodología estadística propuesta admite tamaños muestrales reducidos. Además, en el análisis factorial de componentes principales se obtuvieron medidas de KMO satisfactorias, indicando un adecuado tamaño muestral para el análisis realizado.

En los estudios de casos y controles se reconoce la posibilidad de sesgos de selección (debido a una selección no aleatoria de sujetos), de información (por la realización de mediciones imperfectas) y de confusión (generados por asignaciones no aleatorias de la exposición). Sin embargo, en el presente estudio fueron implementadas numerosas estrategias desde su diseño hasta su análisis a fin de minimizar la posibilidad de su ocurrencia. Estas tácticas incluyeron el desarrollo de un detallado manual de procedimientos, así como un riguroso entrenamiento de los entrevistadores, la estandarización de los procedimientos de recolección de datos y el minucioso monitoreo de esta etapa del estudio para evitar una clasificación errónea de la exposición. Además, la mayoría de los entrevistadores fueron enmascarados respecto de las principales hipótesis del estudio, a fin remover una importante fuente de sesgos, particularmente cuando éstos tienen conocimiento sobre la condición de caso o control dentro del estudio. Sin embargo errores en la medición de la exposición a la dieta podrían aún existir. No obstante, la distribución equitativa de éstos entre casos y controles -a excepción del sesgo del recuerdo-hace suponer que su influencia sea despreciable.

A fines de evitar potencialmente importantes sesgos de selección y por factores confundentes no medidos, en este estudio se procuró una distribución similar de características relevantes en el grupo casos y controles. Es decir, se recurrió a la selección de los controles según sexo, edad y lugar de residencia de los casos, para formar grupos tan similares como sea posible, excepto por la presencia de cáncer, y fueron entrevistados en el mismo período de tiempo. Adicionalmente, se incluyeron en los modelos diversas covariables para considerar alguna confusión residual y obtener estimaciones más precisas del efecto de los patrones alimentarios en la ocurrencia de cáncer.

En virtud de lo hasta aquí expuesto, podemos decir que en términos generales nuestros hallazgos contaron con suficiente plausibilidad biológica y consistencia respecto a otros estudios en la temática. Este trabajo además da muestra de un desarrollo metodológico novedoso en el campo de la epidemiología nutricional, lo cual puede orientar futuras investigaciones.

 

Conclusiones

Las enfermedades crónicas no transmisibles, y entre ellas el cáncer, sin dudas representan actualmente una importante carga de enfermedad en Córdoba (Argentina) como en el mundo. Esto amerita el esfuerzo concertado de los diferentes actores sociales, incluida la comunidad científica y académica, para paliar su impacto en las poblaciones. En ese sentido, consideramos que el presente trabajo aporta valiosa evidencia acerca del papel de los patrones alimentarios en la compleja etiología de diversos cánceres, en tanto la alimentación constituye un estilo de vida potencialmente modificable. Es así que, en consideración de las estrategias de prevención del cáncer ya conocidas y divulgadas, los resultados de esta investigación corroboran la necesidad de enfatizar recomendaciones alimentarias tendientes a fomentar la ingesta habitual de vegetales, frutas y lácteos (éstos últimos de manera moderada en hombres), así como disminuir el consumo de carnes rojas (fundamentalmente las de alto contenido graso), carnes procesadas, vegetales amiláceos, granos refinados, vino y bebidas azucaradas. Particularmente en hombres se sugiere moderar la ingesta de huevos, y en mujeres la de productos de pastelería, aceites y mayonesa.

Finalmente, se destaca la contribución que este estudio realiza a la caracterización de hábitos alimentarios poblacionales en una región en la que existen escasos antecedentes al respecto, más aún ligados a una problemática de salud que reviste particular importancia el escenario de la sociedad moderna y que se reconoce fuertemente ligada a determinantes ambientales, como lo es el cáncer.

 

Agradecimiento

Al Registro Provincial de Tumores de la Provincia de Córdoba (Argentina) por la base de datos de incidencia de los tumores estudiados. Agradecemos a los profesionales de la salud que asistieron en la identificación de la casuística. Al Dr. Alberto Ruben Osella del IRRCCS Saverio de Bellis, Bari, Italia, por su asistencia en los aspectos epidemiológicos.

 

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Dirección para correspondencia:
María del Pilar Díaz.
Estadística y Bioestadística.
Facultad de Ciencias Médicas.
Universidad Nacional de Córdoba.
Enrique Barros, s/n. Ciudad Universitaria.
5000 Córdoba. Argentina
E-mail: pdiaz@fcm.unc.edu.ar

Recibido: 13-XI-2013.
1.a Revisión: 3-XII-2013.
Aceptado: 6-XII-2013.

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