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Nutrición Hospitalaria

On-line version ISSN 1699-5198Print version ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. vol.29 n.4 Madrid Apr. 2014

http://dx.doi.org/10.3305/nh.2014.29.4.7003 

REVISIÓN

 

Menú de textura modificada y su utilidad en pacientes con situaciones de riesgo nutricional

Modified texture diet and useful in patients with nutritional risk

 

 

Daniel A. de Luis1, Rocío Aller2 y Olatz Izaola3

1Centro de Investigación de Endocrinología y Nutrición Clínica. Facultad de Medicina.
2Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
3Servicio Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. España.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

En el tratamiento nutricional de los pacientes con disfagia y/o ancianos debemos realizar un abordaje multidisciplinar, y una herramienta de trabajo es la modificación de la textura de los alimentos. Los pacientes con disfagia y con necesidades de una dieta modificada de textura, en general no tienen unos requerimientos de calorías y nutrientes diferentes de los que presentan las personas de su misma edad y sexo, salvo que coexista alguna condición o enfermedad. En todos ellos se debe individualizar su textura en función del paciente y del momento evolutivo de su enfermedad. El uso de dietas modificadas de textura sin individualizar, conlleva una clara disminución de la ingesta calórica y proteica, así como potenciales alteraciones nutricionales. Estos pacientes por sus características pueden tener otras patologías asociadas que obligarían a realizar modificaciones especiales, como es el caso de la diabetes mellitus, hipertensión arterial, osteoporosis y estreñimiento. En ocasiones es necesario utilizar diferentes productos artificiales para alcanzar las texturas deseadas, así como platos ya precocinados.

Palabras clave: Anciano. Dieta modificada de textura. Disfagia.


ABSTRACT

In the nutritional management of patients with dysphagia and/or elderly must make a multidisciplinary approach and a main tool is changing the texture of food. Patients with dysphagia, who need a texture modified diet, generally do not have a calorie and nutrient requirements different from those exhibited by people of the same age and sex, unless a condition or disease coexist. In these patients, Texture of foods should be individualized according to the patient and the time course of their disease. The use of texture modified diets without specifying produces a clear decrease in caloric and protein intakes and nutritional disorders. These patients may have other characteristics associated diseases, which would require special modification, as in the case of diabetes mellitus, hypertension, osteoporosis and constipation. Sometimes it is necessary to use artificial products to achieve different desired textures and precooked dishes, too.

Key words: Elderly patient. Texture modified diet. Dysphagia.


 

Introducción

La disfagia se ha convertido en un problema clínico importante, teniendo en cuenta la esperanza de vida de nuestra población y las repercusiones nutricionales que genera este problema. El proceso fundamental que subyace tras la disfagia es la alteración de la deglución. La deglución es un proceso complejo que presenta tres fases: fase oral de preparación, fase faríngea y fase esofágica, pudiendo suceder las alteraciones de la disfagia en cualquiera de las tres fases. La principal causa de disfagia son los problemas neurológicos secundarios a diversas patologías neurodegenerativas, produciendo un círculo vicioso de desnutrición-disfagia, que empeora claramente la calidad de vida aumentando la morbilidad y mortalidad de estos pacientes (fig. 1).

El problema de la disfagia aparece hasta en un 15% de los pacientes hospitalizados, un 30% de los pacientes ingresados en centros especiales de rehabilitación y un 40% en centros geriátricos1. Esta variabilidad en la prevalencia se debe en parte a que la disfagia no es una enfermedad, sino un síntoma que puede aparecer en diversas situaciones como accidentes cerebrovasculares, tumores de cabeza y cuello, cirugía del tracto aéreo-digestivo superior y patología neurológica degenerativa, y una gran cantidad de patologías orgánicas y funcionales2-4, siendo en muchas ocasiones infra diagnosticadas. Ante cualquier paciente ambulatorio de nuestras consultas o institucionalizado debemos pensar que las patologías cerebrales pueden presentar disfagias afectando la fase esofágica está afectada por patología local (tabla I).

 

Dieta de textura modificada como primera aproximación terapeutica al problema

En el tratamiento de estos pacientes debemos realizar un abordaje multidisciplinar, la interacción de los diferentes profesionales en este modelo de actuación puede observarse en la figura 2, y una herramienta de trabajo fundamental es la modificación de la textura de los alimentos.

Los pacientes con disfagia y con necesidades de una dieta modificada de textura, en general no tienen unos requerimientos de calorías y nutrientes diferentes de los que presentan las personas de su misma edad y sexo, salvo que coexista alguna condición o enfermedad (ej. úlceras de presión, infecciones, diabetes mal controlada) que los modifiquen. No obstante, además de la modificación de la textura del menú, debemos de facilitarles una serie de recomendaciones higiénico dietéticas que favorecerán su situación nutricional y disminuirán potenciales complicaciones secundarias a su disfagia:

- Comer sentado con la barbilla inclinada hacia abajo y si hay parálisis facial dar la comida por el lado no afectado.

- Mantenerse en posición incorporada para evitar aspiraciones.

- Mantener la habitación iluminada y que el paciente tenga compañía en todo momento durante las comidas.

- Realizar comidas frecuentes, muy energéticas y poco abundantes.

- No mezclar diferentes consistencias de alimentos

- En caso de hipertensión se evitará la sal, las conservas, la charcutería, las sopas de sobre, el agua con gas, etc.

- Beber dos litros de líquido al día. Si existe dificultad para tragar puede hacer uso de espesantes.

- Incluir la máxima variación de alimentos para evitar déficits nutricionales.

- Mantener una buena higiene bucal.

En los pacientes con afectación de la deglución debemos explorar siempre la posibilidad de nutrición oral, realizando una nutrición en fases sucesivas modificando la textura de los menús. Es necesario tener en cuenta que algunos alimentos pueden causar atragantamiento: alimentos fibrosos, pieles de frutas y verduras, frutos secos y granos duros, cereales que no pueden ser ablandados y mezclados con leche, alimentos crujientes, o alimentos de textura dura. Este tipo de alimentos deben ser evitados en los pacientes con disfagia. Los pacientes con disfagia deben recibir dietas con modificación de la textura de una manera gradual, a grandes rasgos podríamos dividir esta transición en las siguientes fases:

• Una primera fase donde se administran purés espesos, no se permite líquidos incluida el agua.

• Una segunda fase donde se permiten los purés más claros con algunas bebidas pero sin permitir el agua.

• La tercera fase, se incluye en los purés anteriores por ejemplo huevos en cualquiera de los estilos, pescados cocidos y vegetales.

• La cuarta fase, permite la ingesta de cualquier líquido y alimentos sólidos, exceptuando aquellos que son granulados (maíz, arroz, etc)

• La quinta fase, se intenta administrar una dieta normal.

La velocidad de transición entre estas fases es muy variable, dependiendo de cada paciente y de su patología de base. En algunos pacientes es imposible alcanzar finalmente una dieta oral normal completa, o incluso dentro del grupo de pacientes que pueden alcanzar exitosamente la fase final, puede que los requerimientos energéticos y proteicos con dietas naturales modificadas de textura, sean difíciles de conseguir, por ello puede ser necesaria la utilización de productos artificiales.

En caso de presentar alguna dificultad para la ingesta normal, y siempre que el riesgo de broncoaspiración sea mínimo, estará indicado realizar modificaciones en la textura de la dieta para facilitar la alimentación de estos pacientes. En la disfagia para sólidos es necesario realizar una dieta triturada ("túrmix") de consistencia más o menos fina. En los casos en los que la disfagia sea para líquidos, deberemos espesar éstos con productos artificiales (módulos de espesante) (tabla II) o con medidas caseras (gelatina, féculas, papillas de cereales, puré de patata en polvo). El espesante debe añadirse en pequeñas cantidades, esperar al menos 5-10 minutos para valorar la consistencia alcanzada, e incrementarse progresivamente hasta conseguir la textura buscada. Esta textura puede variar, desde consistencia néctar (aproximadamente 2 cucharadas para 200 ml de líquido) hasta pudding (aproximadamente 4 cucharadas para 200 ml). Debemos tener en cuenta que en un paciente con disfagia, es más fácil que tolere la ingesta de líquidos espesos (con viscosidad aumentada; el producto deja una capa en un vaso vacío, por ejemplo; leche entera, zumos, líquidos cremosos.) que los líquidos finos (fluidos como el agua, por ejemplo; agua, té, café, bebidas alcohólicas). Si el paciente no es capaz de tolerar este tipo de textura, podremos conseguir texturas artificiales con los espesantes comentados previamente (tabla II). Estas texturas son fundamentalmente tres:

- Textura néctar: los líquidos pueden beberse en una taza, o con ayuda de una pajita.

- Textura miel: los líquidos se pueden beber en una taza, pero no con una pajita.

- Textura pudding: deben tomarse con una cuchara.

Desde un punto de vista cuantitativo, esta textura puede ser medida en términos de viscosidad en centipoises (cp). Los rangos de las diferentes texturas en los líquidos serían; líquidos finos (1-50 cP), néctar 51-350 cP, miel 351-1750 cP y pudding >1750 cP.

En estos últimos años se ha desarrollado el campo de las dietas modificadas de textura comerciales, así como módulos y preparados artificiales con el fin de mejorar la intervención nutricional en este tipo de pacientes y transitar de una manera adecuada por todas las fases por las que puede trascurrir los problemas de deglución de cada paciente. Tienen como ventaja que no precisan de elaboración adicional por parte de las familias y/o cuidadores de los pacientes, su seguridad microbiológica y que garantizan el aporte de macro y micronutrientes. A modo de resumen en el mercado disponemos de los siguientes tipos de productos artificiales:

- Espesantes en polvo, para agregar a los líquidos y alimentos (tabla II).

- Bebidas de textura espesada, denominadas agua gelificada (tabla III).

- Suplementos nutricionales con textura pudding (tabla IV).

- Preparados artificiales para reconstituir con la textura deseada, la variedad es importante, existiendo sabores salados y platos dulces (Nestle Health Care® y Vegenat®), en forma de platos principales o en forma de cereales, compotas, puddings, para desayunos, meriendas y postres (tabla V).

- Menús elaborados con productos naturales pasteuri-zados y listos para tomar (Campofrío®) (tabla V).

Teniendo en cuentas esta diversidad de productos que tenemos en el mercado para trabajar las dietas modificadas de textura, debemos buscar en ellos una serie de propiedades:

1) Espesar de manera que sea sencilla de preparar.

2) Lograr en el plato una textura uniforme, sin la presencia de grumos que alteren la palatabilidad y la tolerancia del alimento que se desea modificar

3) Posibilidad de utilización de los productos a diferentes temperaturas y que permanezcan estables en el tiempo en todas sus características organolépticas.

Por último antes de pasar al siguiente apartado, podemos subrayar la importancia de este tipo de dietas modificadas de la textura, ya que el uso sistemático de los suplementos orales convencionales en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular no aporta beneficio, como se ha demostrado en el estudio FOOD5,6, debiéndose reservarse solo para aquellos pacientes malnutridos al ingreso o cuyo estado nutricional se deteriora durante el mismo.

 

Experiencia clínica con dietas modificadas de textura

Partiendo del marco teórico previo, podemos encontrar en la literatura diferentes trabajos que muestran los beneficios de las dietas modificadas de textura tanto en pacientes con disfagia como en pacientes ancianos. Nuestro grupo ha realizado diversos trabajos con estas dietas evaluando diferentes aspectos. En un primer trabajo se valoró un postre para reconstituir con agua7, presentando una aceptación elevada por parte del paciente en cuanto a las diferentes características organolépticas del producto como olor, sabor color y sobre todo textura.

En otro trabajo comparamos en un grupo de pacientes con disfagia una dieta triturada convencional frente a una dieta triturada liofilizada preparada para reconstituir, esta última obtuvo mayores puntuaciones en todas las características organolépticas evaluadas, sobresaliendo la textura8. También tenemos que señalar que la utilidad de dietas trituradas se han evaluado en diferentes ámbitos; tanto hospitalario y ambulatorio. En pacientes institucionalizados9 se han comparado platos modificados de textura con alimentos naturales frente a platos modificados de textura con alimentos deshidratados. Como resultado principal, los platos con alimentos deshidratados (ternera al vapor y merluza con zanahoria) frente a los platos naturales (ternera al vapor y puré de legumbre) presentaron mayor aceptación en los pacientes en las cuatro variables analizadas (olor, color, sabor y textura) .

En pacientes ambulatorios, la confección de una dieta modificada de textura a demanda del paciente permitió no solo mejorar el peso, masa magra y masa grasa, sino que también aumentaron los marcadores bioquímicos y la calidad de vida de estos pacientes10. Este último punto tiene una gran importancia, ya que habitualmente cuando trabajamos en el ámbito de la dietoterapia nos fijamos como objetivos, los nutricionales, no obstante ya hemos comentado que en este grupo de pacientes es también importante la hidratación, y no debemos olvidarnos de la calidad de vida. La calidad de vida puede definirse como la evaluación del paciente y la satisfacción con su nivel actual de funcionamiento en comparación con lo que se percibe como posible. En algunos estudios, el bajo índice de masa corporal, se ha demostrado que influyen negativamente en la calidad de vida en los adultos. Nuestro grupo realizó un estudio para describir la influencia del estado nutricional y la ingesta oral sobre la calidad de vida en pacientes ancianos con disfagia12. El estudio mostró una correlación positiva entre los siguientes parámetros y el cuestionario de calidad de vida SF 36; la ingesta de hidratos de carbono, ingesta de proteínas, y la ingesta de calorías, no mostrando una correlación significativa entre los parámetros antropométricos y bioquímicos con la puntuación del test de calidad de vida SF 36. Por otra parte en estos pacientes, su ingesta dietética mostró un bajo aporte de algunas vitaminas, minerales y así como del consumo de energía, probablemente en relación a una mala adaptación de la textura de la dieta a las necesidades reales de cada paciente.

En el paciente anciano frágil también la modificación de la textura de la dieta ha evidenciado beneficios11, en una muestra de pacientes ancianos se ha demostrado que tras la introducción de una dieta modificada de textura reconstituida por los pacientes se producía una mejoría de parámetros antropométricos, bioquímicos, así como de la calidad de vida. Por otra parte la valoración de este tipo de dietas por los pacientes ancianos es buena o muy buena, como se demuestra en un estudio piloto12.

Es necesario tener en cuenta que los pacientes ancianos institucionalizados con problemas de la deglución en muchas ocasiones reciben, según el código de dietas del Centro, una dieta modificada de textura con la presunción de que esa indicación mejorará la ingesta. Esto se ha observado que no es así, como se demuestra en el estudio de Wright y cols.13, en el cual la ingesta calórica y la ingesta proteica en una muestra de ancianos es el 30% inferior en los pacientes que reciben una dieta modificada de textura sin recibir ningún asesoramiento nutricional que en aquellos que reciben una dieta convencional. De este trabajo podemos extraer dos conclusiones; en primer lugar que un paciente con alteración de la deglución debe recibir valoración y asesoramiento nutricional por personal cualificado y en segundo lugar, las dietas modificadas de textura con alimentos naturales pueden ser deficitarias en calorías y nutrientes. Esta disminución de la ingesta en pacientes institucionalizados también ha sido demostrada por Bannerman y cols.14, en un colectivo de ancianos, en este caso se evidenció no solo una disminución de la ingesta calórica y proteica sino también una disminución de la ingesta de líquidos. Incluso en el trabajo de Taniguchi y cols.15 se demostró una relación entre el seguimiento de una dieta modificada de textura no individualizada ni modificada a lo largo de un año con un empeoramiento del estado de salud del anciano en el momento del alta de una residencia geriátrica. Por todo lo previamente expuesto se han realizado estudios de intervención en este campo, por ejemplo el estudio de Massoulard y cols.16 demuestra que al personalizar la textura de la dieta modificada en un colectivo de ancianos institucionalizados, el aporte calórico y de macronu-trientes es similar que en los pacientes que no precisan modificación de la textura. Incluso en los pacientes que no reciben una dieta exclusivamente triturada ni solo picada, sino una dieta mixta con diferentes texturas, la ingesta de macronutrientes por parte del paciente es superior. También en diseños de ensayo clínico randomizado17, se ha demostrado que administrando una dieta modificada de textura específicamente diseñada frente a una dieta convencional, los resultados en peso, ingesta y parámetros bioquímicos son superiores con esta dieta modificada.

Como podemos observar en la literatura previamente mencionada, la inercia en la prescripción de dietas modificadas de textura en los pacientes institucionalizados, en el contexto de un código de dietas hospitalario cerrado, puede tener consecuencias negativas en la situación nutricional y clínica de nuestros pacientes. Otro de los problemas que nos podemos encontrar a la hora de revisar la literatura es la heterogeneidad en la definición de dietas modificadas de textura, por ello se están realizando estudios18 en los cuales se combinan parámetros reológicos y sensoriales para definir de manera objetiva y cuantitativa la textura de los alimentos, clasificándolos en patés, timbales, gelatinas, fluidos de baja viscosidad y fluidos de alta viscosidad.

 

Aspectos especiales de la dieta modificada de textura según patologías asociadas

Por último revisando las recomendaciones dietéticas del paciente que requiere una dieta modificada de textura, podemos señalar los siguientes puntos adicionales en función de diferentes procesos asociados y situaciones fisiológicas:

- Además de adaptar la dieta con respecto a la textura necesaria, es necesario adaptar la dieta en función de patologías acompañantes que puede tener el paciente, señalando como más importantes; hipertensión arterial, dislipemias y diabetes mellitus19. Las dietas de estos pacientes deben ser atractivas desde el punto de vista organoléptico (olor, sabor y color), siendo muy importante la presentación de los platos y su puesta en escena.

- Debemos valorar la dieta no solo en función de los aportes energético-proteicos y de su seguridad frente al riesgo de disfagia. Si no que también es importante el aporte de líquidos, que debe ser suficiente para evitar la deshidratación, precisando un total de 2-2,5 litros al día.

- Si existen específicamente disfagia a líquidos, es necesario añadir al agua y caldos un espesante en polvo (tabla II). Algunos pacientes, no toleran adecuadamente el agua con este tipo de espesantes, pudiéndose utilizar espesantes saborizados (naranja, limón, café) o incluso agua gelificada.

- En estas situaciones de disfagia a líquidos, la leche, puede ser espesada con galletas o cereales en polvo que puedan disolverse de manera homogénea, de este modo podrá ser consumida con mayor seguridad aportando unos 100 mg de calcio por cada 100 ml, siendo los requerimientos de calcio en ancianos superiores a los 1.000 mg al día y presentando la osteoporosis una elevada prevalencia.

- En los ancianos con alteraciones en la dentición, se deben preparar los alimentos sólidos para que alcancen una consistencia blanda, con una textura uniforme que permitan una fácil masticación. Las salsas que acompañan a estos alimentos deben ser espesas, de este modo facilita que pueda ser deglutiod fácilmente. Para la preparación de los alimentos, éstos deben ser bien limpiados de partes fibrosas o duras. Además se debe evitar la mezcla de alimentos de diferentes texturas en el mismo plato, como por ejemplo una sopa caldosa con fideos o estrellitas.

- Se puede utilizar una forma natural de aumentar la textura de los platos, al emplear alimentos que ayudan a espesar una comida, como harinas, huevos, patata. Su presencia en los purés no solo modifican la textura, sino que también aumenta su valor nutricional.

- Estos pacientes, debido a su inmovilidad, suelen padecer estreñimiento. Siendo necesario aumentar la ingesta de fibra en la dieta, en forma de verduras, frutas, legumbres.

- Por último, la dieta debe ser lo más variada posible, y los platos de presentación agradable para favorecer el apetito. Las raciones deben ser pequeñas y frecuentes, mejor que pocas comidas al día y copiosas.

En resumen las dietas modificadas de textura son una herramienta de trabajo clínico fundamental en los pacientes con alteraciones en la deglución y en los ancianos. Se debe individualizar su textura en función del paciente y del momento evolutivo de su enfermedad20,21. El uso de dietas modificas de textura sin individualizar, conlleva una clara disminución de la ingestas calórica y proteica, así como alteraciones nutricionales. Estos pacientes por sus características pueden tener otras patologías asociadas que obligarían a realizar modificaciones especiales, como es el caso de la diabetes mellitus, hipertensión arterial, osteoporosis y estreñimiento.

 

Referencias

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Dirección para correspondencia:
Daniel A. de Luis Román.
Los Perales, 16.
Urb. Las Aceñas.
47130 Valladolid.
E-mail: dadluis@yahoo.es

Recibido: 27-IX-2013.
Aceptado: 12-X-2013.

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