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Nutrición Hospitalaria

versión On-line ISSN 1699-5198versión impresa ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. vol.34 no.3 Madrid may./jun. 2017

http://dx.doi.org/10.20960/nh.1331 

Trabajos Originales

Adherencia y tolerancia como claves en la detención de la pérdida de peso en pacientes oncológicos sometidos a radioterapia mediante una estrategia de suplementación precoz con una fórmula enteral hipercalórica e hiperproteica específica

Adherence and tolerance as key in brake on weight loss in cancer patients with nutritional risk after intervention with a high calorie nutritional and specific hyperproteic supplement

José-M. García-Almeida1  , Yolanda Lupiáñez Pérez2  , Mercedes Blanco-Naveira3  , Josefina Ruiz-Nava1  , José-Antonio Medina2  , Isabel Cornejo-Pareja1  , Ana Gómez-Pérez1  , María Molina-Vega1  , José-A. López-Medina1  , Francisco Tinahones-Madueño1 

1UGC de Endocrinología y Nutrición. Hospital Regional Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. Spain.

2UGC de Oncología. Hospital Regional Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. Spain.

3Departamento Médico. Nestlé Health Science. Spain

Resumen

Introducción:

en pacientes con riesgo nutricional, la Sociedad Europea de Clínica y Metabolismo (ESPEN) y Parenteral recomienda suplementos nutricionales durante el tratamiento oncológico para prevenir la pérdida de peso involuntaria.

Objetivos:

nuestro objetivo es conocer el cumplimiento, la aceptabilidad y la tolerancia de un suplemento hiperproteico, hipercalórico, rico en omega 3 en pacientes oncológicos.

Métodos:

estudio unicéntrico, observacional y prospectivo en pacientes oncológicos con un suplemento nutricional hiperproteico, hipercalórico, rico en omega 3 y de bajo volumen. Fueron incluidos 30 pacientes con desnutrición o en riesgo de desnutrición. La suplementación duró seis días. Se evaluaron el cumplimiento (envases utilizado), la aceptabilidad (escala Madrid), las variables antropométricas y los acontecimientos adversos (AA) gastrointestinales.

Resultados:

el 70% fueron hombres, con una edad media de 60 años (rango: 32 a 79) y con neoplasias de pulmón (43,3%), ORL (26,7%) y mama (13,3%), en estadio III-IV (56,7%), tratados con radioterapia (93,3%), quimioterapia (60%) y cirugía (16,7%). El producto fue aceptado por todos los pacientes. Se observó un cumplimiento del 100%. En dos pacientes (6,7%) se observaron AA gastrointestinales (grado II) relacionados con el suplemento; ambos sujetos presentaban patologías gastrointestinales previas. La mediana del peso, índice de masa corporal (IMC) y proteínas ingeridas aumentó durante la suplementación (0,2 kg, 0,1 kg/m2 y 6,2 g). No se observaron diferencias respecto a la ingesta de calorías, lípidos y carbohidratos.

Conclusión:

la elevada aceptación y cumplimiento del suplemento nutricional específico se asoció con la mejora nutricional de los pacientes oncológicos, pues revirtió la pérdida de peso, sin presentar problemas gastrointestinales severos ni producir desplazamiento de la ingesta.

Palabras clave: Desnutrición relacionada con la enfermedad aguda; Suplemento nutricional; Oncología; Ácidos grasos omega 3; Nutrición oral

Abstract

Background:

In patients with nutritional risk, the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) recommends nutritional supplements during cancer treatment to prevent weight loss.

Objectives:

Our goal is to determine the acceptability, compliance and tolerance of a hyperproteic, high-calorie, omega-3 enriched supplement in cancer patients.

Methods:

Unicentric, prospective observational study in cancer patients with hyperproteic, high-calorie, rich in omega 3 and low volume nutritional supplement. Thirty patients with malnutrition or risk of malnutrition were included. Supplementation lasted six days. Compliance (packaging used), acceptability (Madrid scale), anthropometric variables and gastrointestinal adverse events (AEs) were evaluated.

Results:

Seventy per cent were men, with an average age of 60 years (range 32-79), with lung (43.3%), ENT (26.7%) and breast neoplasms (13.3%), stage III-IV (56.7%), and treated with radiotherapy (93.3%), chemotherapy (60%) and surgery (16.7%). The product was accepted by all patients. A compliance rate of 100% was observed. Gastrointestinal AE (grade II) related to the supplement was observed in two patients (6.7%). Both subjects had previous gastrointestinal diseases. The median weight, body mass index (BMI) and protein intake increased during supplementation (0.2 kg, 0.1 kg/m2 and 6.2 g). No differences were observed regarding calorie, fat and carbohydrates intake.

Conclusion:

The high acceptance and compliance with the specific nutritional supplement was associated with an improved nutritional status for cancer patients, and reversed the weight loss without severe gastrointestinal problems, or producing intake displacement.

Key words: The disease-related malnutrition; Dietary supplement; Oncology; Omega 3 fatty acids; Oral nutrition

INTRODUCCIÓN

Entre un 31 y un 87% de los pacientes 1 con cáncer presentan malnutrición en algún momento de la evolución de la enfermedad y un 15% presenta una pérdida de peso involuntaria superior al 10% en los seis meses previos al diagnóstico. La malnutrición y la pérdida de peso en pacientes con cáncer se han asociado con un peor pronóstico, un empeoramiento de la calidad de vida y un mayor riesgo de fallecer 2; sin embargo, solo un tercio de los pacientes en riesgo de malnutrición recibe soporte nutricional 3.

Las causas de la malnutrición son múltiples y están interrelacionadas en muchas ocasiones 2. Los mecanismos principales que pueden intervenir en la aparición de esta son: escaso aporte de energía y nutrientes, alteraciones de la digestión y/o absorción de nutrientes, aumento de las necesidades, alteraciones en el metabolismo de los nutrientes y aparición de caquexia tumoral. El diagnóstico de cáncer puede generar en el paciente miedo, ansiedad y depresión, así como alteraciones del manejo del estrés. Si las reacciones son desadaptativas, se puede llegar a provocar una alteración de la ingesta de alimentos que dará lugar a un deterioro progresivo en el estado nutricional y en la calidad de vida del paciente. Asimismo, la ingesta puede estar comprometida si el paciente presenta sintomatología asociada (anorexia, náuseas, vómitos, mucositis, disfagia, etc.) derivada de la propia patología o de las complicaciones de los tratamientos a los que está sometido 4.

La Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN) estableció en 2006 1, con grado de recomendación A, utilizar recomendaciones dietéticas y suplementos nutricionales durante la radio o la quimioterapia para incrementar la ingesta y prevenir la pérdida de peso asociada al tratamiento y la interrupción de la terapia.

En una revisión extensa de Colomer de 2007 5 sobre los suplementos orales enriquecidos en ácidos grasos poliinsaturados ω-3, se destaca que estos son beneficiosos para los pacientes con cáncer avanzado y pérdida de peso, y están indicados en los tumores de páncreas y del aparato digestivo superior. Los ω-3 favorecen el aumento de peso y de apetito y contribuyen a la mejora de la calidad de vida y a la disminución de la morbilidad posquirúrgica 6) (7, aunque no se ha establecido su relación con una mejoría en la supervivencia global de los pacientes con cáncer 8.

La dosis recomendada es superior a 1,5 g/día de ácido eicosapentaenoico (EPA). La tolerancia es mejor cuando los ácidos grasos poliinsaturados ω-3 forman parte de una fórmula nutricional que cuando se administran en forma de cápsulas concentradas 5, lo que podría explicarse por diferencias de absorción de los suplementos relacionadas con el vehículo utilizado. Algunos autores han indicado que formas de administración semilíquidas tendrían una mayor tasa de absorción que los suplementos encapsulados en gelatina 9. Por otra parte, los suplementos nutricionales enriquecidos en EPA también tendrían la ventaja de aportar calorías y proteínas para cubrir las necesidades nutricionales del paciente 5.

Recientemente, las Guías Clínicas de la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) 2009 7 recomiendan con un grado B la suplementación de ácidos grasos ω-3 en los pacientes oncológicos, pues pueden ayudar a estabilizar la pérdida de peso progresiva. Fearon y cols. 10 han demostrado cómo con suplementos enriquecidos en inmunonutrientes se puede aumentar el peso en un grupo de pacientes tumorales con muy mal pronóstico (cáncer de páncreas). No obstante, la aceptación por parte de los pacientes de estos suplementos es difícil. Por tanto, la aceptabilidad de los suplementos así como la capacidad para ingerir grandes volúmenes mantenidos durante el tiempo son puntos fundamentales en todos los protocolos de suplementación nutricional oral 10. La preferencia en el tipo de suplemento se ve afectada por una multitud de factores tales como sabor, color, olor, textura, etc. La monotonía y la fatiga en el sabor pueden conducir a una reducción en el consumo 11. Cuando el paciente presenta saciedad, disminuye el placer por comer; esto ocurre rápidamente y se relaciona más con el volumen que con el contenido energético de la comida 12),(13. La utilización de suplementos de bajo volumen e hipercalóricos puede mejorar el cumplimiento y, con ello, el aporte energético y proteico total. Es un concepto similar a cuando aconsejamos "realizar varias comidas al día y en pequeñas cantidades de comida rica en energía" 14.

Nuestro objetivo es estudiar la aceptabilidad, el cumplimiento y la tolerancia de un suplemento nutricional hiperproteico, hipercalórico, rico en omega 3 y de bajo volumen en pacientes oncológicos con requerimientos aumentados que presentan desnutrición o riesgo de desnutrición 15.

MATERIAL Y MÉTODOS

El suplemento nutricional hiperproteico, hipercalórico, rico en omega 3 y de bajo volumen elegido para el estudio fue Resource(r) Support plus. Resource(r) Support plus es un alimento dietético destinado a usos médicos especiales (ADUME). Dichos productos están regulados por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición. Cada envase de 125 ml aporta 251 kilocalorías, 11,5 g de proteínas, 25,4 g de carbohidratos, 3,1 g de fibra soluble (FOS:GOS), 10,9 g de grasas, nutrientes específicos para el control de la pérdida de peso en el paciente oncológico, vitaminas y minerales. Entre los nutrientes específicos se incluyen 1,9 g de ácidos grasos omega 3, 0,68 g de EPA y 0,43 g de ácido docosahexaenoico (DHA) (Tabla I).

Tabla I Composición nutricional 

La pauta de administración del suplemento fue de tres envases al día, de acuerdo a la dosis de EPA recomendada en este tipo de pacientes 5.

El diseño del estudio fue observacional prospectivo, longitudinal y naturalístico, no comparativo en pacientes con cáncer y desnutrición o riesgo de desnutrición. Los pacientes fueron tratados con Resource(r) Support plus siguiendo las condiciones estándar de uso habitual de la fórmula y bajo supervisión médica durante seis días.

El estudio se realizó en 30 pacientes oncológicos en tratamiento dietético con requerimientos aumentados que precisaban de suplementación nutricional. Antes de iniciar el tratamiento se les practicó un examen físico, un examen gastrointestinal estándar y una valoración del estado nutricional según práctica clínica habitual, a fin de establecer el estado basal de salud de los pacientes.

El estudio fue aprobado por las autoridades competentes y el Comité de Ética del Hospital Virgen de la Victoria (Málaga). A todos los pacientes se les requirió la firma de consentimiento informado para participar en el estudio.

El estudio incluyó pacientes oncológicos con indicación de suplementación nutricional de al menos cinco días, que estuvieran en pausa de su tratamiento antineoplásico o con un tratamiento no relacionado con toxicidades gastrointestinales moderadas o graves, sin enfermedades gastrointestinales graves previas ni contraindicaciones de nutrición enteral o con requerimientos de una sonda enteral. No se incluyeron pacientes que hubieran recibido suplementación nutricional estándar o específica con ácidos grasos omega 3 durante las dos semanas anteriores al estudio.

La variable principal del estudio fue la cumplimentación. La cumplimentación se evaluó mediante el número de envases retornados (tres administraciones por día).

Las variables secundarias del estudio fueron la aceptabilidad, la tolerancia del producto, las medidas antropométricas (peso, IMC, % pérdida de peso) y el registro de la ingesta del paciente. La aceptabilidad se evaluó con una escala validada de preferencia de suplementos nutricionales (escala Madrid [15]). La puntuación total se obtuvo sumando las puntuaciones de todos los elementos (preferencia mínima = 8 a máxima = 24). La tolerancia se valoró mediante los acontecimientos adversos gastrointestinales referidos por el paciente durante el seguimiento. La ingesta se evaluó durante tres días previos a la suplementación y luego de forma diaria. Los parámetros evaluados fueron energía (kcal), proteínas (g), grasas (g) y carbohidratos (g), para valorar desplazamiento de la misma.

Las variables de seguridad evaluadas fueron los AA durante el estudio, de acuerdo a los criterios Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v4.0.

TAMAÑO DE LA MUESTRA

En revisiones previas 16 se observó que el porcentaje de cumplimentación era del 78% (rango: 37-100%). Se consideró que porcentajes de cumplimentación inferiores al 50% indicarían que el producto analizado no debería ser considerado para futuros estudios.

Estos datos sugieren que rechazar una tasa de cumplimentación ≤ 50% y aceptar una tasa de cumplimentación ≥ 75% debería ser una estrategia conservadora para evaluar el suplemento nutricional estudiado. En este sentido, el tamaño de la muestra se basó en un diseño binomial de un brazo y una etapa 17. Con este diseño, si al menos 21 pacientes, de 30 reclutados, son cumplidores, los resultados abalarán la investigación de esta estrategia en siguientes estudios.

Con esta metodología hay una probabilidad del 80% de encontrar un resultado positivo si la tasa de cumplimentación real es ≥ 75% y una probabilidad del 2,5% de encontrar un falso positivo si la tasa de cumplimentación real es ≤ 50%.

METODOLOGÍA ESTADÍSTICA

Se presentaron las frecuencias absoluta y relativa para los pacientes cumplidores. Las variables de cumplimentación y aceptabilidad se estimaron mediante porcentajes y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%), calculado mediante el método Wilson 18. La correlación entre las variables de aceptabilidad, antropométricas y nutricionales se analizó mediante la correlación no paramétrica de Spearman y su IC 95%. La evolución de las variables antropométricas y nutricionales se estudió mediante la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas y las medianas de la diferencia, con su IC 95%. El nivel de significación utilizado fue del 0,05 bilateral. El análisis se ha realizado con el programa estadístico R V3.0.

RESULTADOS

BASALES

En la Tabla I se describen las características clínicas más importantes de los pacientes incluidos en el estudio. La mediana de edad fue de 62 años (32 a 79). El 70% fueron hombres. Las neoplasias malignas más comunes fueron el cáncer de pulmón en 13 pacientes (43,3%), el cáncer otorrinolaringológico (ORL) en ocho pacientes (26,7%) y el cáncer de mama en cuatro pacientes (13,3%). El 56,7% de los pacientes presentaron estadios II-IV. Los tipos de tratamientos antineoplásicos recibidos fueron radioterapia (93,3%), quimioterapia (60%) y cirugía (16,7%).

La mayoría de los pacientes (90%) presentaron un diagnóstico de desnutrición moderada o en riesgo nutricional según la escala de Valoración Global Subjetiva generada por el paciente (VSG-GP).

La mediana del peso habitual fue de 72 kg, peso inicial 70,2 kg e IMC 25,6 kg/m2. La mediana de masa de grasa fue de 18 kg, 52,6 kg de masa magra y 38 kg de agua corporal.

ANÁLISIS DE LA VARIABLE PRINCIPAL

CUMPLIMENTACIÓN

Todos los pacientes (100%, IC 95%: 88,6-100%) cumplieron con la pauta de suplementación oral prescrita (tres veces al día). En tres pacientes se suspendió la suplementación por acontecimientos adversos (ver apartado de seguridad); sin embargo, durante el periodo en que fueron tratados cumplieron con la pauta prescrita.

El número de pacientes cumplidores, cuando consideramos como no adherentes a los pacientes discontinuados, es de 27 (90%, IC 95%: 74,4 a 96,5%), mayor que el límite de éxito predefinido en el tamaño de muestra (21 pacientes). Este resultado indica que el suplemento nutricional es una estrategia prometedora que debería ser estudiada en nuevos trabajos.

ANÁLISIS DE LAS VARIABLES SECUNDARIAS

ACEPTABILIDAD

Todos los pacientes aceptaron el suplemento nutricional. La opinión general fue "me gusta" en un 70% (IC 95%, 52,1-83,3%) y "ni bueno ni malo" en un 30% (IC 95%, 16,6 a 47,9%) (Fig. 1).

La apariencia, el olor, el sabor, el sabor después de tragar y el dulzor también contaron con la aceptación de los pacientes (valoración positiva o no negativa en más del 90%). La saciedad y la textura fueron valoradas positivamente por el 77% y el 54% de los pacientes, respectivamente (Fig. 1).

Figura 1 Descripción de la adherencia y aceptabilidad (escala Madrid). El gráfico A describe la adherencia al tratamiento durante el estudio. Los gráficos B1 a B8 describen las puntuaciones de aceptabilidad obtenidas en la escala Madrid, para la evaluación global y para cada ítem. En el gráfico A se observa que el nivel de cumplimentación fue del 100%. En el gráfico B1 se observa que ningún paciente indicó que no le gustaba el suplemento. 

Las puntuaciones totales de aceptabilidad en la primera y última visita del estudio tuvieron una mediana de 20,5 (rango: 15 a 24) y 20 (rango: 15 a 24). Estas dos puntuaciones mostraron una correlación muy elevada (correlación: Rho Spearman = 0,98; p < 0,001) (Fig. 2A) y no se diferenciaron estadísticamente (diferencia de medianas = 0, IC 95% 0 a 0, p = 0,655), lo que sugiere que la aceptabilidad del producto en primera toma se mantuvo relativamente constante en el resto de tomas. Por otra parte, se observó que en los pacientes discontinuados la mediana de aceptabilidad del producto fue menor que en el resto de pacientes (18,5 frente a 20,7).

Figura 2 Correlación entre las puntuaciones de aceptabilidad y la evolución de las variables antropométricas y de ingesta. Valores del estadístico Rho: de 0 a 0,1, ausencia total de correlación; de 0,1 a 0,25, correlación muy baja; de 0,25 a 0,5, correlación baja o moderada; de 0,5 a 0,75, correlación moderada o buena; de 0,75 a 1, correlación buena o excelente. Los valores negativos indican una correlación inversa. Se consideran correlaciones no debidas al azar las que presentan un p-valor < 0,05 (IMC: índice de masa corporal; g: gramos; IC 95: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; Rho: coeficiente de correlación de Spearman). 

TOLERANCIA GASTROINTESTINAL

Once pacientes (36,7%) presentaron AA gastrointestinales durante el estudio. Los más frecuentes fueron la distensión abdominal, la diarrea y las náuseas o vómitos en cinco (16,7%), cuatro (13,3%) y tres (10%) pacientes, respectivamente. Ninguno fue clasificado como grado III/IV por el investigador y solamente tres pacientes (10%) fueron considerados grado II. En estos tres pacientes se produjo la discontinuación del suplemento nutricional el segundo día (un paciente con distensión abdominal y náuseas) y el cuarto día (dos pacientes con diarrea). En dos casos (6,7%) se relacionaron los AA con la suplementación nutricional (distensión abdominal con náuseas y diarrea). Estos dos pacientes tendían a presentar una mayor ocurrencia de trastornos gastrointestinales previos a la suplementación (cáncer de colon y hernia umbilical) que el resto (p = 0,08).

VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y NUTRICIONAL

El peso, el IMC y la ingesta de proteínas se incrementaron significativamente tras seis días de suplementación nutricional (0,2 kg, 0,1 kg/m2 y 6,2 g, respectivamente), lo que indica una detención de la pérdida de peso y del deterioro del estado nutricional. La ingesta de calorías y lípidos también aumentó, aunque no significativamente. Tampoco se observaron diferencias respecto a la ingesta de carbohidratos. Por tanto, los resultados no sugieren desplazamiento de la ingesta (Tabla II). Por otra parte, se observó que en los pacientes discontinuados la mediana del incremento de peso fue menor que en el resto de pacientes (0 kg frente 0,26 kg).

Tabla II Características basales 

g: gramos; kg: kilogramos; IMC: índice de masa corporal; rango (máximo a mínimo). *Pacientes con malnutrición moderada o en riesgo de malnutrición. **Incluye: neoplasias de laringe (tres pacientes), orofaringe (tres pacientes) y nasofaringe (dos pacientes)

ANÁLISIS DE SUBGRUPOS

De acuerdo al tipo de tumor, la puntuación total de aceptabilidad del suplemento nutricional en la primera visita fue de 21 (IQR: 18 a 23) para el cáncer de pulmón, 20,5 (IQR: 19 a 22) para el cáncer ORL, 20 (IQR: 18,5 a 21,5) para el cáncer de mama, 20 (IQR: 17 a 23) para el linfoma no Hodking, 22 (IQR: 20 a 24) para el cáncer de colon y recto y 20 (IQR: 20 a 20) para el cáncer de cuello uterino. La aceptabilidad del suplemento nutricional no se diferenció significativamente entre diferentes tipos de tumor.

La cumplimentación con la toma del soporte nutricional en todos los tipos de tumor fue del 100%.

ASOCIACIÓN ENTRE ACEPTABILIDAD Y DATOS ANTROPOMÉTRICOS

La aceptabilidad del primer día de suplementación alimentaria correlacionó significativamente con la ganancia de peso (Rho = 0,52; p < 0,05) e IMC (Rho Spearman = 0,37; p < 0,05). No se observaron correlaciones significativas entre la aceptabilidad y el incremento de la ingesta de proteínas (Fig. 2).

Los ítems de la escala Madrid que presentaron una mayor correlación con la ganancia de peso fueron: el aspecto del suplemento (Rho = 0,46; p < 0,05), el sabor (Rho = 0,41; p < 0,05), el sabor después de tragar (Rho = 0,38; p < 0,05), la sensación de saciedad (Rho = 0,39; p < 0,05) y la valoración global del suplemento (Rho = 0,31; p < 0,1).

ANÁLISIS DE SEGURIDAD

Diecisiete pacientes (56,7%) presentaron AA durante el estudio. Según lo indicado previamente, en once pacientes (36,7%) fueron gastrointestinales y en diez pacientes (33,3%) se observaron no gastrointestinales. Solo en dos casos (6,7%) estos AA estuvieron relacionados con la suplementación y se trató de AA gastrointestinales (distensión abdominal con náuseas y diarrea). Todos los acontecimientos no gastrointestinales estuvieron relacionados con la enfermedad de base o el tratamiento antineoplásico (bajo recuento de linfocitos, hipoalbuminemia y hipercolesterolemia). Ningún paciente falleció durante el estudio y solo en un paciente se observó la progresión de la enfermedad.

DISCUSIÓN

Los pacientes mostraron un nivel de cumplimentación con el suplemento nutricional hiperproteico, hipercalórico, rico en omega 3 y de bajo volumen del 100% (IC 95%: 88,6 a 100%). Revisiones sistemáticas recientes han descrito niveles de cumplimentación media con suplementos nutricionales orales del 78% (rango: 37% a 100%) 16, lo que sugiere que el suplemento estudiado presenta unos niveles de cumplimentación superiores a lo observado en la mayor parte de estas publicaciones.

Tabla III Evolución de las variables antropométricas y de ingesta 

En la tabla se observa que la mediana del peso, el IMC, el % de pérdida de peso y las proteínas fueron estadísticamente diferentes (p < 0,05) en el periodo de suplementación respecto al periodo previo. Para peso, IMC y proteínas se observa un incremento en el periodo de suplementación. Para el % de pérdida peso se observa un decremento en el periodo de suplementación, lo que significa un aumento de peso. g: gramos; IC 95: intervalo de confianza del 95%; kcal: kilocalorías; kg: kilogramos; IMC: índice de masa corporal; IQR: rango intercuartil (percentil 25 a percentil 75). El análisis se ha realizado con la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas. *% pérdida de peso respecto al peso habitual: (p. habitual-p. actual)/p. habitual*100. **Los valores del periodo previo corresponden a la mediana de los tres días previos a la suplementación. Los valores en el periodo de suplementación corresponden a la última medición de este periodo.

Los resultados de cumplimentación fueron coherentes con el elevado grado de aceptación del suplemento (ningún sujeto realizó una valoración negativa respecto a su sabor, olor, apariencia o evaluación global) y la mejora del estado nutricional de los pacientes (aumento de peso, IMC e ingesta de proteínas). No se observó desplazamiento de la dieta.

Por otra parte, la suplementación presentó un buen perfil de tolerabilidad en el estudio. Solo se observaron dos acontecimientos gastrointestinales relacionados. Estos pudieron ser revertidos modificando la pauta de la suplementación, sin prescribir medidas terapéuticas adicionales. Estos dos pacientes padecían trastornos gastrointestinales previos clínicamente relevantes (tributarios de tratamiento quirúrgico), lo cual sugiere que este tipo de pacientes debe tener un seguimiento especial durante la suplementación con el producto.

Nuestro estudio tuvo un periodo de tratamiento máximo de seis días. Algunos autores han relacionado un mayor tiempo de suplementación con una disminución de la aceptabilidad del suplemento 19, lo que sugeriría que esta disminución podría conllevar también un menor cumplimiento de la pauta del suplemento. Sin embargo, diferentes publicaciones 16) (20 con seguimientos máximos de entre cuatro y 365 días no encontraron una relación entre la duración de la suplementación y la cumplimentación. En este sentido, nuestros resultados revelan que la adherencia al suplemento fue igual durante todo el seguimiento del estudio. Además, se observó una elevada correlación entre la aceptabilidad del suplemento al inicio y al final (r = 0,98).

Respecto a las diferencias con la bibliografía, la mayor parte de estudios oncológicos revisados fueron en pacientes con cánceres de cabeza y cuello y del sistema digestivo 16) (21) (22, mientras que los estudios no oncológicos fueron en ancianos pluripatológicos 16. Aunque el riesgo de malnutrición se ha asociado en mayor medida con este tipo de patologías 2) (23) (24, no se han observado diferencias en la adherencia a la suplementación entre los diferentes tipos de pacientes (e.g., ancianos, oncológicos, enfermedades respiratorias, fracturas, enfermedades renales) 16, en la línea de los resultados que observamos. También se sugiere que los pacientes oncológicos presentan un elevado cumplimiento de los tratamientos orales debido a la gravedad de su enfermedad 25. Las características que se han asociado a una buena cumplimentación con suplementos orales son: ser tratado en un marco asistencial comunitario (respecto al hospitalario [67% frente a 80%]), la elevada motivación en pacientes oncológicos (mediana de cumplimentación entre estudios del 85%, rango: 72-93% 25)), una menor edad en el momento de la suplementación y el alto contenido calórico de la suplementación con un mejor cumplimiento de la pauta de suplementación oral 16. Sin embargo, el grado de cumplimiento de nuestros resultados fue superior al cumplimiento en estudios previos realizados en el mismo marco asistencial y con población oncológica (67% y 85%).

Es destacable que la aceptabilidad del suplemento en la primera toma correlacionó significativamente con el aumento de peso en el estudio, observándose que los ítems que mostraron una mayor asociación con la ganancia de peso fueron el aspecto general de la bebida y su sabor. De acuerdo con otros estudios 11) (14) (26, este resultado enfatiza la importancia de factores como la presentación y la palatabilidad del suplemento en su eficacia para revertir la malnutrición del paciente, aunque nuestra hipótesis es que esta correlación observada es debida a un fenómeno de aversión condicionada al gusto 27 en el que el malestar gastrointestinal del paciente se asocia al suplemento administrado. Los tres pacientes discontinuados fueron los que presentaron acontecimientos gastrointestinales más severos y un menor grado de aceptabilidad del producto, recibieron una menor dosis del mismo y mostraron una menor ganancia de peso. Estos resultados subrayan la relación entre el malestar (o bienestar) experimentado por el paciente en el momento de la toma y su percepción del producto 27. En este sentido, existe la recomendación de que el paciente coma en un entorno muy placentero, en el cual se preste atención a la presentación de la comida 28.

Diferentes autores han indicado la importancia que tienen para la mejora de la cumplimentación las estrategias de comunicación del equipo médico 29. En este estudio no es posible descartar que el elevado nivel de cumplimentación observado esté relacionado con las características específicas del equipo investigador. También cabe subrayar que los beneficios de la suplementación no se han comparado con otros suplementos nutricionales existentes en una misma cohorte de pacientes con cáncer. Por lo tanto, los resultados del estudio sugieren que el suplemento nutricional hiperproteico, hipercalórico, rico en omega 3 y de bajo volumen analizado presenta una elevada cumplimentación y aceptabilidad en pacientes con cáncer, aunque es necesaria la realización de futuros estudios controlados multicéntricos para valorar su eficacia en comparación con otros productos nutricionales y bajo diferentes prácticas clínicas.

CONCLUSIÓN

La aceptabilidad y cumplimentación elevadas observadas con el suplemento nutricional específico resultaron estar asociadas con la mejora del estado nutricional de los pacientes de cáncer, logrando, además, recuperar la pérdida de peso sin presentar problemas gastrointestinales severos y sin que se diera desplazamiento de la ingesta.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a Scienco Klinico su soporte en los aspectos estadísticos y de redacción médica y a Nestlé Health Science la subvención de la investigación.

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Recibido: 17 de Mayo de 2016; Aprobado: 19 de Enero de 2017

Correspondencia: José M. García Almeida. UGC de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Hospital Regional de Málaga. Campos de Teatinos, s/n. 29010 Málaga e-mail: jgarciaalmeida@gmail.com

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