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Nutrición Hospitalaria

versión On-line ISSN 1699-5198versión impresa ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. vol.34 no.4 Madrid jul./ago. 2017

http://dx.doi.org/10.20960/anh.1089 

ARTÍCULO ESPECIAL

 

Cuatro décadas de la cirugía bariátrica en un hospital comarcal

Four decades of bariatric surgery in a community hospital of Spain

 

 

Aniceto Baltasar, Rafael Bou, Marcelo Bengochea, Carlos Serra, Lirios Ferri, Nieves Pérez, Francisco Arlandis, Rosa Martínez and Luis Cipagauta

Servicio de Cirugía General. Hospital Virgen de los Lirios y Clínica San Jorge. Alcoy, Alicante

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: los cambios en la práctica de cirugía bariátrica en un hospital comarcal han sido muy importantes. Presentamos la evolución en el Hospital Comarcal de Alcoy desde su origen en 1977 hasta el presente.
Métodos: se revisan retrospectivamente las técnicas quirúrgicas bariátricas empleadas en un entorno comarcal a lo largo en cuatro décadas.
Resultados: los cirujanos Alcoy, han estado involucrados en la evolución de la gestión de los pacientes de cirugía bariátrica y las técnicas quirúrgicas desde 1977 hasta la actualidad. Durante los 40 años trascurridos, 1.475 pacientes fueron tratados en nuestras clínicas comenzando con la derivación gástrica (DG) en la década de 1970, la gastroplastia vertical anillada (GVA) en la década de 1980, el cruce duodenal (CD) bilio-pancreático en la década de 1990, y con el acceso por vía laparoscópica desde la década de 1990. Los resultados y los enfoques para la prevención y el tratamiento de las complicaciones de la cirugía bariátrica así como la contribución en la nomenclatura de cirugía bariátrica y la notificación de pérdida de peso son revisados desde una perspectiva comarcal.
Conclusiones: la práctica de la cirugía bariátrica en el entorno comarcal debe ser actualizada continuamente. Los cirujanos bariátricos pueden contribuir con sus experiencias en el ámbito comarcal con actualizaciones y publicaciones.

Palabras clave: Cirugía de la obesidad. Cirugía bariátrica. Hospital comarcal. Tendencias bariátricas.


ABSTRACT

Introduction: Bariatric surgical practice changes in the community setting may be under-reported. We present the developments in a Spanish bariatric surgical practice in the community setting of Alcoy from its origin in 1977 through the present.
Methods: Bariatric surgical techniques employed in a country community setting over the course of nearly four decades were reviewed retrospectively and qualitatively.
Results: Surgeons and medical professionals from Alcoy, Spain were involved in the evolution of bariatric surgery patient management and surgical technique from 1977s through 2017. During the last 40 years, 1,475 patients were treated in our clinics. Spanish bariatric surgeons contributed to advances in gastric bypass in the 1970s, vertical banded gastroplasty in the 1980s, bilio-pancreatic diversion/duodenal switch in the 1990s, and innovations associated with laparoscopy from the 1990s onward. Outcomes and approaches to prevention and treatment of bariatric surgical complications are reviewed from a community perspective. Contributions to the bariatric surgical nomenclature and weight-loss reporting are noted.
Conclusions: The practice of bariatric surgery in the community setting must be updated continuously, as in any human and surgical endeavor. Medical professionals in community bariatric practices should contribute their experiences to the fi eld through all avenues of scientifi c interaction and publication.

Key words: Obesity surgery. Bariatric surgery. Community setting. Trends.


 

Introducción

La Obesidad Mórbida (OM) es una pandemia que afecta a los seres humanos de todos los países, razas y continentes desde el siglo XX. La causa es multifactorial y uno de los factores más influyentes son cambios medio-ambientales y estilo de vida que apoya el consumo por los seres humanos de más calorías de las que necesitan.

El término Cirugía Bariátrica (CB) proviene del griego "baros", que significa "peso", y "iatrein", que significa "tratamiento" - tratamiento de la obesidad a través de la cirugía. Y "Cirugía Metabólica" (CM) representa una expansión del concepto de CB y trata las condiciones metabólicas, tales como la dislipemia o la diabetes.

Cuando se emplea la CB para tratar la obesidad, los órganos que se utilizan, el estómago y el intestino delgado, están sanos y no son la causa directa de la enfermedad. El cirujano bariátrico opera en el estómago para reducir la ingesta calórica (restricción), y/o en el intestino delgado, para causar mala-absorción de nutrientes al acortar la longitud del intestino útil para la absorción plena (desviando una parte). En técnicas mixtas, se combinan los componentes restrictivos y malabsortivos.

1950S-ORÍGENES DE LA CB Y CM

Henriksson (1) realizó en Gotemburgo, Suecia la 1a Derivación Yeyuno Ileal (DYI) aislada en 1952, pero el campo de CB realmente se inicia en 1953 en la Universidad de Minnesota por dos grupos, Varco y Buchwald y Kremen y Linner (2).

Payne (3) y otros cirujanos realizaban operaciones de malabsorción a partir de 1956. Buchwald en 1964, deriva el tercio distal del intestino delgado para tratar la hipercolesterinemia (4,5) e inicia la CM. Edward Mason describe la Derivación Gástrica (DG) en 1967 (6).

 

Método

Este artículo especial revisa los cambios que han ocurrido en cuatro décadas en la práctica de CB en un hospital comarcal de España.

La comarca de Alcoy está al sureste de España, en Alicante. La población de la ciudad es de 60.000 habitantes, y con la comarca suman un total de 140.000. Alcoy cuenta con un HC de 300 camas, con UCI, TAC y radiología intervencionista y el quirófano bien dotado para la cirugía laparoscópica. Todos los pacientes fueron tratados por el mismo personal quirúrgico.

 

Resultados

DESARROLLO DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN ALCOY, ESPAÑA

1970 - Los comienzos

Realizamos el 19 de junio de 1977, la 1a DG en España, con la técnica de Mason (6) y una experiencia en 1980 de 18 pacientes (7). Más tarde, en 2013 (8), conocimos que el Prof. Sebastián García de Sevilla había realizado con técnica Scott (9) las 1as operaciones de DYI malabsortiva (10-13) en 1973.

1980 a los 90. La Gastroplastia Vertical Anillada (GVA)

Mason (14), en 1982, publicó la 1a GVA. En 1986, publicamos nuestras 1as experiencias con GVA utilizando grapadoras (15). El Dr. Andreo, nuestro radiólogo, describió "la deformidad del cacahuete" típica de la GVA (16).

La fístula gastro-gástrica (FGG), una comunicación entre la bolsa gástrica y el fundus gástrico, es la principal complicación de la GVA. Cinco de nuestros primeros 10 pacientes presentaron esta complicación que aunque no es mortal, destruye la pretendida restricción de la operación. En 1985, ideamos la "división vertical con grapadora lineal y sutura de línea de grapas", separando ambas líneas de corte con una sutura serosa continua (17). La técnica fue presentada en la 1a Semana Quirúrgica de Milán-1988 y ganó el Premio al mejor póster. Operamos 130 pacientes con esta técnica sin una sola FGG. McLean publica en 1993 la misma técnica (18).

En 1990 informamos de la altas expectativas de nuestras GVA (19) pero revisando los pacientes 5 años más tarde, comentábamos que "la GVA era una experiencia frustrada" (20,21) y en menos de 2 años la GVA desapareció del armamento bariátrico.

Baltasar (22) publica en 1987 la 1a experiencia nacional de cirugía de hipercolesterinemia derivando el tercio distal del intestino delgado, y es también la 1a publicación española de CM. La operación ha sido abandonada por el uso de estatinas.

En 1984 realizamos con RTVE la 1a operación de cirugía de la obesidad trasmitida en España, en la prestigiosa serie Vivir cada día. Fue una GVA a un obeso de 148 kg y IMC-52, "JJ Soriano, más moral que el Alcoyano" www.youtube.com/watch?v=pQtW3H9B. Y hay que destacar que los teléfonos del hospital se bloquearon.

El 25 de septiembre de 1995, asistimos a Favretti (23) en la realización de la 1a Anilla Gástrica Ajustable Laparoscópica (AGAL) en el Hospital La Paz de Madrid y Carbajo (24) publicó la 13 experiencia nacional. Sin embargo, pronto se abandonó primero en Europa y luego en el resto del mundo.

1990 - Cruce duodenal (CD)

Hess hizo el 1er Cruce duodenal abierto (CDA) en 1988 (25) y Marceau comenzó en junio de 1990 e hizo la 1a publicación del CDA en 1993 (26). Ambos deberían ser considerados "padres del CD".

Realizamos el 1er CDA nacional el 17 de marzo de 1994, y 527 pacientes fueron intervenidos con 5 fallecidos y 0,9% de mortalidad (27-31). En la reunión de la American Society of Bariatric Surgery (ASBS) en Seattle en junio de 1995, presentamos un video (27) que muestra la división completa de la gastrectomía vertical y la sutura de la línea de grapado. Cuando Hess (25) vio el video, comenzó a usar la división y sutura continua, señalando que "después de ver un video de Baltasar en la reunión anual de la ASBS, modificamos nuestro procedimiento para los siguientes 188 casos y solo tuvimos una fuga". La sutura de la línea de grapas verticales evita fugas que pueden ocurrir con el tubo gástrico (la primera parte del CD).

Una segunda contribución del video de CDA fue el uso de la incisión abdominal supraumbilical transversa (Fig. 1A). Este enfoque resultó en menos hernias incisionales, 10%, en comparación con la incisión en la línea media de laparotomía (tasas de hernia de 31% a 39%). La incisión transversa tiene otras dos ventajas. La primera es cosmética: cuando los pacientes pierden peso, el tamaño de la cicatriz abdominal transversa se reduce un tercio (Fig. 1B). El segundo beneficio es que facilita la cirugía plástica post-bariátrica de contorno corporal, ya que las transposiciones del ombligo se realizan fácilmente con una sola cicatriz justo encima del pubis (Fig. 1C). Nuestro grupo publicó estudios: a) sobre vaciado gástrico (32); y b) estudio intermedio sobre el CD (33,34), y comparativos entre GVA y CD (35,36).

En 1990, la ASBS inició la publicación oficial Obesity Surgery (OS), para divulgar la investigación académica y fue incluido en el Index Medicus en 1995. Fueron un logro y reconocimiento importantes convirtiéndose en la revista de la International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). A. Baltasar (AB) fue el 1er miembro español de ASBS 1997 y 1er en IFSO en 1998 y sirvió en el Comité de Normas de la ASBS bajo la presidencia de George Cowan 1998-2004.

Deitel y Cowan además de su contribución a la CB dirigiendo OS, publicaron tres libros siendo muy influyentes como cirujanos y editores bariátricos (37-40). El aclamado libro de 1989 de Deitel inspiró a AB a especializarse en el campo de la cirugía bariátrica (37).

Mediados de los 90 - CB y Derivación Gástrica Laparoscópica (DGL)

Wittgrove y Clark (41-43) dirigen la transición de la laparotomía a la CB laparoscópica. Quedamos impresionados por la 1a DGL mundial con una experiencia de 5 casos en 1993. A principios de 1996, publicaron su segundo trabajo con 27 casos y en el verano de 1996 OS le pidió a AB que revisara su tercer manuscrito con 75 pacientes (43). AB viajó a San Francisco a hacer dos presentaciones (44,45) y luego a San Diego informándole de que él era el 1er cirujano mundial que les visitaba.

Nuestro grupo en Alcoy realizó el 1er DGL en España el 14 de enero de 1997, se presentó en la 2a Reunión de SECO-Granada, diciembre 1998 y se publicaron los resultados de 16 casos (46). En Brujas IFSO-1998 solo hubo 2 películas quirúrgicas sobre DGL, una de Suecia por Gustavsson (47) y la nuestra (48) y estos son los dos 1os informes de DGL fuera de Estados Unidos. En nuestra presentación concluíamos algo profético que "es una operación bellamente diseñada, con una curva de aprendizaje muy difícil, pero que probablemente se convertirá en el patrón oro de la CB".

Serra (49), en 1999, describió la 1a hernia interna mundial tras la DGL, así citado también por Higa en 2003 (50). Baltasar (51) publicó los primeros 27 casos de DGL y recibió el Premio Nacional de la Revista Española de Enfermedades del Aparato Digestivo (REEAD)-2000.

Wittgrove utilizaba un trocar #33 para introducir el vástago de la grapadora circular y AB sugirió usar la grapadora sin trocar (Fig. 2). Más tarde, Wittgrove (52) reconoció que este era el enfoque factible y práctico, y se convirtió en la aceptada técnica estándar (Fig. 2).

 

 

Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO)

Fundamos SECO con 26 miembros en Alicante (Fig. 3), el 11.12.1997 con AB como 1er Presidente. La segunda reunión de SECO se celebró en Granada en 1998 y los Dres. Rafael Capella de NJ y Rafael Álvarez Cordero de México fueron nombrados primeros miembros honorarios. SECO se convirtió en la 13a sociedad de IFSO, aceptada como sección en la Asociación Española de Cirujanos (AEC) en 2002, y AB nombrado Presidente Honorario de la SECO. Organizamos el VIII Congreso Mundial de IFSO-Salamanca 2003 y las 1as reuniones iberoamericanas de CB. En 2004 SECO era el segundo país con más publicaciones después de Estados Unidos, y siguió ocupando esa posición en 2005-2007 y la tercera posición en 2009.

 

 

SECO tiene una estructura operacional efectiva y los 7 presidentes cambiaron cada 2 años, ha creado sub-marcas, por ejemplo, Fun-SECO, Campus-SECO y Multi-disciplinar-SECO (http://www.seco.org/) y ahora son 420 miembros y distinguidos cirujanos bariátricos del mundo como miembros honoríficos.

Antonio Torres, ex Presidente de SECO e IFSO, Organiza con AB como Presidente Honorario, el próximo Congreso Mundial de IFSO-2019 en Madrid. España es el tercer país (con Austria y Brasil) que organiza dos congresos mundiales, y el segundo país con dos presidentes de IFSO.

Los miembros de nuestro grupo han operado como cirujanos invitados en Portugal (1997, 1a GVA; 2001, 1er CDA, y en 2005, 1a GVL); en Brasil (1998-Sao Paulo, 1er CDA, 2004-Itajai, 2o CDL); en Buenos Aires, Argentina-2002, 1a DGL), en Ahmedabad, India-2005, 2o CDL), en Jerusalén-2008, 1er CDL) y en Noruega (Forde-2002, 1er CDL, y Tonsberg-2002 1a GVL). Invitados conferenciantes a varios hospitales nacionales y orador en la 1a Reunión de ACS-ASBS en Nueva York-2003 (primavera), en la 1a Reunión en ACS-ASBS de otoño en Chicago-2003 y en el Palacio de la Ciencias Médicas de Moscú 2009. Ha sido un privilegio acoger a 71 cirujanos visitantes que han viajado a Alcoy para aprender las técnicas de CDL y GVL.

Principios del 2000 - Cruce duodenal laparoscópico (CDL)

Estuvimos presentes en 1999 cuando M. Gagner realizó el 1er CDL en Tarrasa, antes de que Ren (54) y él describieran en el 2000 la técnica más compleja en CB. Realizamos 1er CDL europeo el 5.10.2000 (55-60) y así lo considera Weiner (61). Hemos hecho 413 CDL (con 2 muertes, 0.48% mortalidad). El CDL lo realizamos 3 cirujanos con 6 trocares (un #12 "de trabajo" en el cuadrante superior derecho, un # 10 para cámara en línea media y 4 puertos de 5 mm). Las divisiones intestinales se realizan con endo-grapadoras y todas las anastomosis manuales.

Publicamos el 1er libro en español de CB con 2 ediciones (62) y aunque destinado al público en general, fue ampliamente leído por los profesionales médicos españoles.

SOARD, una revista par con OS en CB, publicó su 1er volumen en 2005. Hemos descrito el vaciamiento gástrico después de CD (63), fístula pancreato-cutánea (64), taponamiento cardíaco por catéter central (65), el deterioro hepático (66,67), fallo hepático con trasplante (68), gastrectomía total (69) y diferentes tipos de conversión tras CD (70). Treinta pacientes (3,2%) de los 940 pacientes CD necesitaron alargamiento intestinal por desnutrición. Describimos (71) 1er caso mundial de hernias mucosas de pared de yeyuno a través de la delgada pared muscular del intestino en pacientes con desnutrición y se sugiere que aquí la laparotomía puede ser más segura que la laparoscopia. Las conversiones laparoscópicas de DGL a DBP son una terapia fácil y exitosa (72-74).

Mediados 2000s - La gastrectomía vertical laparoscópica (GVL) y otras innovaciones

Hicimos la 1a GVL el 12 de diciembre de 2002 y lo informamos como 1a mundial a la vez que otros cuatro grupos europeos en 2005 (75). Este artículo fue el más citado en OS ése año y ha sido clasificado por Ahmad (76) como el 61 más citado en toda la historia de la CB. Hemos publicamos artículos adicionales sobre GVL (77-80) y uno de los 1os mundiales en re-gastrectomías (81,82).

Hemos realizado 342 GVL. Tres de ellos experimentaron sangrado, 3 requirieron una traqueotomía operatoria de emergencia por intubación imposible (83), y hubo 3 fugas de la unión esófago-gástrica (UEG) con 2 muertes (0.6%) (1a hemorragia en el trocar #12 y 2a por fuga-UEG). El grupo de GVL tuvo un Porcentaje de Sobrepeso perdido (PSP) de 93% a los 2 años, quizás debido al uso sistemático de manguitos muy estrechos y antrectomía al comenzar el grapado justo en píloro (84).

La prevención, detección y manejo de fugas de la GVL y las fístulas en el UEG han sido una de nuestras principales preocupaciones. En IFSO-Génova-2000, presentamos el uso de 1a endoprótesis mundial no-extraíble (85). En ese momento no había extraíbles, por lo que la endoprótesis no-extraíble salvó la vida del paciente y duró 6 meses hasta que la hipertrofia de la mucosa esofágica causó obstrucción y necesitó una gastrectomía total con anastomosis intratorácica (69). Serra publica nuestra experiencia en endoprótesis extraíbles (86) en 2007.

Nuestro trabajo en 2006 de "1.000 operaciones bariátricas" (87), fue Premio Nacional en Cirugía Española.

Cirugía de rescate para fístulas crónicas de UEG

En 2007 utilizamos la 1a derivación Y-de Roux mundial para corregir las fístulas crónicas de la UEG (88-90) y fuimos invitados para su discusión en las 2a y 3a conferencias cumbres mundiales sobre GVL organizadas por Gagner et al y Deitel (91,92). Esta técnica de derivación se ha convertido en el manejo estándar de esta grave condición (Fig. 4).

Cirugía de la diabetes

Realizamos el 10 de febrero de 2004 (93,94) la 1a cirugía de la diabetes en España en un sujeto obeso no mórbido (IMC-33 kg/m2) utilizando la DBP sin gastrectomía. Marceau et al. (95) han descrito esta técnica posteriormente en 2014. Bou (96) publica nuestra técnica de GVL con derivación duodeno-ileal (DDI) para la diabetes.

Cirugía laparoscópica de la obesidad en niños y adolescentes (CLONA)

Un niño de 10 años, 1,4 m altura, 88 kg e IMC-44,9, con enfermedad de Blount, fracturas en rodillas y en silla de ruedas se le hizo una GVL en 2008 (97). El paciente fue el 1er CLONA operado en España y uno de los más jóvenes del mundo en aquel momento. Ahora, nueve años más tarde (98) mide 1,57 m (ha crecido 17 cm), pesa 64 kg, y con IMC-26 y no tiene ningún deterioro en su crecimiento.

Programa de Centros Europeos de Excelencia

En 2009, los Dres. Scopinaro, Melissas, Fried y Baltasar crearon el Capítulo Europeo de IFSO del Programa de Centros de Excelencia (ECEP) (99). Somos socios fundadores y actualmente, varios centros y cirujanos europeos utilizan este programa.

2010s - Publicaciones y mejoras técnicas

Fundamos BMI-Latina (Bariátrica y Metabólica Ibero-Americana) www.bmilatina.com en 2011 como revista en-línea publicada en español, inglés y portugués. La revista fue adoptada por SECO en 2015 y creemos que desempeñará un valioso papel en CB en las sociedades de habla española, portuguesa e inglesa ya que desde el año 2018 volverá a publicarse en inglés (100-103).

Recientemente, Serra et al. (104) recomienda 2 nuevas mejoras técnicas en la GVL, incluyendo el "punto de auto-bloqueo deslizante" y el "nudo de Cuschieri-Aberdeen". Además Baltasar (105) usa la GVL con antrectomía asociada a un parche de epiplón comenzando en el píloro, para cubrir la línea de grapas y prevenir la rotación del manguito. También llamamos la atención sobre la necesidad de evitar el grapado de la sonda-tutora (106), así como una simple solución de telemedicina bariátrica (107) con WhatsApp para detectar las complicaciones precoces después del alta hospitalaria (108).

En 2013, España fue el 5o país con más publicaciones en SOARD. En 2017, nuestro grupo tiene 119 publicaciones en CB, revisando artículos para OS y SOARD. En la reunión de IFSO-2009 en París, AB recibió el IFSO-Lifetime Membership Award. En junio de 2011, en la reunión de ASMBS en Orlando, Florida, AB fue finalista al prestigioso premio ASMBS-Outstanding Achievement Award (el "Oscar de bariatría").

 

Discusión

Alcoy ha contribuido a establecer conceptos claves en la nomenclatura de CB e informar sobre pérdidas de peso (109).

NOMENCLATURA

CB es una especialidad relativamente nueva con su nomenclatura. Nuestro grupo (110-115) bajo la dirección de la Real Academia Española de Medicina, estuvo de acuerdo en que el nombre correcto en español para la técnica GVL es el de "gastrectomía vertical laparoscópica" (113), y que el resultado final de la operación debe denominarse "tubo gástrico" y no denominaciones extrañas como "sleeve" o "manga" y así fue aprobado en la Asamblea General de la reunión SECO 2010 en Valencia.

También publicamos que el término inglés "sleeve gastrectomy" (SG) es un término equivocado (114), ya que el significado de "gastrectomía" es "amputación y eliminación" de cualquier parte del estómago. Como la colectomía derecha significa la eliminación del colon derecho, no el izquierdo, y una nefrectomía izquierda es la extirpación del riñón izquierdo y no del derecho, el uso del término SG significa precisamente "retirada o extracción del tubo gástrico", aunque de hecho, el tubo no se retira, pues es la porción del estómago que queda. Por lo tanto, en inglés es "sleeve-forming gastrectomy" (SFG) (115), es lo correcto. Pero el término "SG" está tan arraigado que probablemente prevalecerá. Los cirujanos, además de realizar procedimientos excelentes, también debiéramos tratar de hablar y escribir correctamente.

CÓMO INFORMAR SOBRE LA PÉRDIDA DE PESO

Informar sobre la pérdida de peso es controvertido. El IMC, que tiene en cuenta la altura del paciente, es mejor que el uso de la medición del PSP (116). Los pacientes con IBMI tan variables no bajarán todos a IMC-25, más aún los súper-obesos. El Dr. Borrás, matemático, ideó una fórmula para calcular el "IMC Final esperado" = IMCFes = meta de IMC, utilizando 7,410 pacientes reales de múltiples centros (117,118). La fórmula matemática IMCFes para cada paciente es IMCF = IMCI * 0,4 +12. Usando el % IMCFes ideal de 100%, cualquier IMCFes por encima es éxito, y menos un fracaso. En nuestros CD a los 5, 10 y 15 años, PPIMC del 85% e IMCFes del 96% sugieren que la mayoría tenían resultados óptimos. Molina (119) ha confirmado recientemente estos resultados.

COMENTARIOS FINALES

El IMC debe ser la medida estándar de la obesidad. El CD es la operación más eficaz de CB porque combina reducción en la ingesta y malabsorción como se muestra en la figura 5 de una paciente con un IMC Inicial-100 (posiblemente el más alto operado en España) con IMC Final-34.

En total, 1.494 pacientes con obesidad fueron operados. El CD se utilizó en 987 (515 CDA y 472 CDL) con 0,7 de mortalidad, una de las series más grandes del mundo (de los cuales 376 eran de Estados Unidos y Canadá, 73 de Noruega y 25 de Inglaterra operados en la Clínica San Jorge).

Las revisiones laparoscópicas de CB pueden ser muy complejas. Hemos sido testigos, en cirugías de rescate, que los informes operativos iniciales eran incompletos o inadecuados. Recomendamos encarecidamente que todos los informes operativos sean detallados. Y nuestros pacientes reciben el CD digital completo de su intervención, para que sirva como control de calidad y referencia para impredecibles re-intervenciones.

 

Conclusión

Durante las últimas cuatro décadas en HC hemos seguido los cambios en la práctica de CB en el mundo y participado en la evolución de la especialidad. Ha sido extremadamente importante y satisfactorio compartir y discutir continuamente la evidencia con nuestros compañeros a través de la literatura científica en persona y en interacciones y reuniones locales, nacionales e internacionales. Creemos que los HC pueden proporcionar atención quirúrgica bariátrica de alta calidad a los pacientes y hacer contribuciones científicas significativas.

 

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Dirección para correspondencia:
Aniceto Baltasar.
e-mail: baltasarni@gmail.com

Recibido: 07/03/2017
Aceptado: 11/04/2017

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